CC BY
18О РОЛИ ТОПИЧЕСКОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО СРЕДНЕГО ОТИТА У ДЕТЕЙ
Е. П. Карпова, Д. А. Тулупов
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва, Россия
(Зав. каф. детской оториноларингологии - проф. Е. П. Карпова)
A ROLE OF TOPICAL ANTIBACTERIAL THERAPY IN COMPLEX TREATMENT OF SUPPURATIVE OTITIS MEDIA IN CHILDREN
E. P. Karpova, D. A. Tulupov, O. G. Naumov
Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, Russia
(Head of Department. Pediatric Otorhinolaryngology - prof. E. P. Karpova)
В открытое рандомизированное сравнительное исследование было включено 70 детей в возрасте от 3 до 15 лет с диагнозом острый средний гнойный отит. Группа 1 (основная) - 35 пациентов, которые получали внутрь препарат амоксициллина в течение 7 дней и ушные капли на основе 0,3% раствора офлокса-цина; группа 2 (контрольная) - 35 пациентов, которые получали только внутрь препарат амоксициллина. Уже на 2-й день наблюдения выраженность отореи составила 2,5±0,5 балла в основной группе и 6,8±0,4 балла (p < 0,05) в группе контроля. На 3-й день лечения: в основной группе данный показатель составил 0,8±0,1 балла, в группе контроля - 3,6±0,6 балла (p < 0,05). На 3-й день лечения оторея сохранялась у 4 (11,4%) пациентов основной группы и у 12 (34,3%) пациентов группы контроля. Выводы: доказана высокая эффективность комбинированной терапии амоксициллина в сочетании с применением 0,3% раствора офлоксацина в виде ушных капель в лечении острого среднего гнойного отита у детей.
Ключевые слова: острый средний гнойный отит, дети, офлоксацин.
Библиография: 12 источников.
In an open randomized comparative study included 70 children aged 3 to 15 years with a diagnosis of acute suppurative otitis media. Group 1 - 35 patients who received the amoxicillin within 7 days and ear drops of 0,3% ofloxacin; group 2 (control) - 35 patients who received only amoxicillin . Already on the 2nd day of observation severity otorrhea was 2,5±0,5 points in the 1-st group and 6,8±0,4 (p < 0,05) in the control group. On the 3rd day of treatment: this figure was 0,8±0,1 in the 1st group, and 3,6±0,6 (p < 0,05) in the control group. On the 3rd day of treatment otorrhea persisted in 4 (11,4%) patients of the main group and 12 (34,3%) patients in control. Conclusions: the high efficiency of the combination therapy with amoxicillin and ear drops of 0,3% ofloxacin in the treatment of acute suppurative otitis media in children.
Key words: acute suppurative otitis media, children, ear drops of 0,3% ofloxacin.
Bibliography: 12 sources.
Острый средний отит (ОС О) - это острое воспаление слизистой оболочки среднего уха. Согласно последним данным в Канаде ежегодно к врачу с подозрением на ОСО обращается более 1,8 миллиона детей в возрасте до 5 лет, что является самым частым показанием к назначению системной антибактериальной терапии (McWilliams C. J., Goldman R. D., 2009) [8]. ОСО также является самым частым осложнением ОРВИ у детей дошкольного возраста. Так, по данным североамериканских авторов, ОСО у детей раннего возраста развивается в 37% случаев [12]. По данным М. Р. Богомильского и В. С. Минасяна (2007), 44% детей переносят хотя бы 1 эпизод ОСО на первом году жизни, а 7-8% 3 эпизода и более [1]. При этом следует отметить, что по числу осложнений ОСО занимает 2-е место среди ЛОР-патологии, у 30% детей приобретает затяжное течение и склонность к рецидивированию [4].
По данным отечественных авторов, у детей старше 1 месяца и взрослых основными возбудителями ОСО (80%) являются или Streptococcus pneumoniae (пневмококк), или нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae (гемофильной палочки), реже - Moraxella catarrhalis. Менее чем в 10% случаев острый средний отит вызывается Streptococcus pyogenes (ß-гемолитическим стрептококком группы А), Staphylococcus aureus (золотистым стафилококком) или ассоциацией микроорганизмов. На долю вирусов приходится около 6% всех случаев острого среднего отита. У новорожденных детей гнойный средний отит вызывают грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae (Echerichia coli, Klebsiella pneumoniae и др.), а также Staphylococcus aureus [3]. По данным зарубежных авторов, на фоне применения пневмококковой конъюгированной вакцины частота выделения Streptococcus pneumoniae
Российская оториноларингология № 3 (70) 2014 :
у детей с ОСО за последние 11 лет снизилась с 3348 до 23-31%. При этом возросла роль нетипиру-емых штаммов Haemophilus influenzae с 41-43 до 56-57% [6]. Так, согласно последним зарубежным данным, у детей первых месяцев жизни важную роль в развитии ОСО играет Moraxella catarrhalis, обусловливая 15-20% эпизодов данного заболевания [9].
Основное направление в современном лечении ОСО - это проведение системной антибактериальной терапии. Серьезные осложнения ОСО (мастоидит, бактериальный менингит, абсцесс мозга, бактериемия и т. п.) возникают редко, менее чем у 1% пациентов. Поэтому в настоящее время большинство педиатров и оториноларингологов рекомендуют выжидательную тактику: применение симптоматической терапии (анальгетиков) и динамическое наблюдение за состоянием пациента в течение 48 ч. Подобная тактика позволяет снизить частоту нерационального применения антибиотиков и предупредить возникновение и распространение антибиотикорези-стентности [5, 7, 8, 11].
Согласно большинству зарубежных позиционных документов, показаниями к назначению системной антибактериальной терапии при ОСО являются:
• возраст ребенка до 6 месяцев;
• возраст ребенка младше 2 лет и двусторонний ОСО;
• оторея;
• сильная боль в ухе и температура 39 °С и более (среднетяжелое и тяжелое течение ОСО);
• врожденные аномалии челюстно-лицевой области (дефекты твердого неба);
• отсутствие положительной динамики в течение 48 ч наблюдения [5, 7, 8, 11].
Стартовым препаратом антибактериальной терапии при ОСО у пациентов, не получавших антибактериальную терапию в предшествующие 3 месяца, в регионах с низкой частотой анти-биотикорезистентности является амоксициллин (в дозе 1,5-3 г в сутки у взрослых и 45-60 мг/кг в сутки у детей). Однако есть данные, что у 15-35% детей, получавших стандартные дозы амоксициллина при лечении ОСО, в жидкости среднего уха отмечаются пиковые концентрации, не обеспечивающие бактерицидный эффект [10]. Другой проблемой могут стать штаммы грамотрицательных бактерий, продуцирующие ß-лактамазу (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Echerwhia coli, Klebsiella pneumoniae) и Staphylococcus aureus, разрушающие пеницил-лины, не комбинированные с ингибиторами ß-лактамаз [2, 3].
Возможным решением обеих проблем в случае наличия перфорации барабанной перепонки (спонтанной или после проведения тимпаноцен-
теза) или установленной тимпаностомической трубки может стать использование ушных капель, содержащих раствор неототоксичного антибиотика. У пациентов старше 12 лет при перфора-тивной форме острого среднего отита в практике оториноларингологов широко распространено применение ушных капель на основе фторхино-лоновых антибиотиков (ципрофлоксацина и оф-локсацина).
В России официально зарегистрирован препарат «Данцил» глазные и ушные капли (0,3% раствор офлоксацина), разрешенный к применению у детей старше 1 года. С учетом субтерапевтической активности фторхинолоновых препаратов II поколения в отношении Streptococcus pneumoniae большой интерес представляет исследование возможности комбинирования ушных капель на основе фторхинолоновых антибиотиков с перо-ральным приемом амоксициллина в случае наличия перфорации барабанной перепонки или установленной тимпаностомической трубки для достижения максимального антибактериального воздействия на всех ключевых возбудителей ОСО. А также изучение безопасности применения этого препарата.
В связи с выше изложенным на кафедре детской оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования было проведено открытое рандомизированное сравнительное исследование, целью которого явилось повышение эффективности терапии острого среднего гнойного отита у детей.
Пациенты и методы исследования. В исследование было включено 70 детей в возрасте от 3 до 15 лет, находящихся на стационарном лечении в оториноларингологическом отделении с диагнозом острый средний гнойный отит (при наличии спонтанной перфорации барабанной перепонки или после проведения тимпаноценте-за), которые были распределены на две группы: группа 1 (основная) - 35 пациентов, которые получали внутрь препарат амоксициллина (из расчета 50 мг/кг в сутки на трехкратных прием) в течение 7 дней, а также после проведения туалета наружного слухового прохода им проводили интратимпанальное нагнетание в среднее ухо ушных капель на основе 0,3% раствора офлок-сацина (препарат Данцил производства Promed Exports, Индия) при наличии признаков состоятельной перфорации барабанной перепонки; группа 2 (контрольная) - 35 пациентов, которые получали только внутрь препарат амоксицилли-на (из расчета 50 мг/кг в сутки на трехкратных прием) в течение 7 дней.
Критериями исключения из исследования были приняты:
- осложненное течение острого среднего гнойного отита;
Школа фармакотерапии и инновационных технологий
- наличие в анамнезе острого среднего отита в течение последних 3 месяцев;
- наличие в анамнезе факта применения антибактериальных препаратов в течение последних 3 месяцев;
- хронический гнойный средний отит;
- клинические данные о наличии у пациента экссудативного среднего отита на момент начала заболевания;
- наличие у пациента тимпаностомической трубки в больном ухе;
- гипоплазия наружного уха;
- наличие у ребенка состояний, оговоренных в разделе «противопоказаний» в аннотации препарата Данцил (для пациентов основной группы);
- наличие сопутствующих заболеваний, изменяющих, по мнению исследователя, естественное течение заболевания и влияющих на результат терапии (сахарный диабет, заболевания крови, онкологические заболевания, иммунодефицитные состояния, инфекционные заболевания и т. д.);
- несоответствие пациента исследованию (по усмотрению исследователя).
Контрольные осмотры ежедневно проводили в течение первой недели с последующим контрольным осмотром на 14-й день от начала терапии. Оценку эффективности лечения проводили на основании 10-балльной визуально-аналоговой шкалы, отражающей выраженность отореи в течение первых 3 дней лечения, оценки сроков закрытия перфорации барабанной перепонки (на основании данных отопневмоскопии) и оценки выраженности тубарной дисфункции на 14-й день от начала терапии (с помощью акустической тимпанометрии).
При сохранении у пациента отореи на 3-и сутки от начала лечения по согласованию с клиническим фармакологом принимали решение о кор-
рекции системной антибактериальной терапии (с последующим исключением пациента из исследования). При закрытии перфорации на фоне сохранения отоскопической картины активно текущего воспаления в среднем ухе [выбухание барабанной перепонки, выраженная гиперемия и инфильтрация, сопровождающаяся болевыми ощущениями и (или) лихорадкой] пациентам проводили тимпаноцентез с последующей коррекцией антибактериальной терапии согласно общепринятым стандартам. Анализ побочных эффектов, связанных с применением препарата оф-локсацина (Данцил) проводили ретроспективно при контрольных осмотрах.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica у.6.0. Для сравнения количественных признаков использовали ¿-критерий Стьюдента, для сравнения качественных признаков - х2 Пирсона. Разницу считали статистически достоверной при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. На стадии скрининга у пациентов основной и контрольной групп исследования не отмечали статистически достоверной разницы (р > 0,05) по выраженности отореи, составившей 8,4±0,4 балла и 8,2±0,4 балла соответственно. В ходе динамического наблюдения уже на 2-й день наблюдения отмечали достоверную разницу по выраженности отореи. Так, у детей основной группы выраженность отореи составила 2,5±0,5 балла, а в группе контроля 6,8±0,4 балла (р < 0,05). Достоверная разница (р < 0,05) в выраженности отореи сохранилась и на 3-й день лечения: в основной группе данный показатель составил 0,8±0,1 балла, в группе контроля 3,6±0,6 балла (рис. 1).
На 3-й день лечения оторея сохранялась у 4 (11,4%) пациентов основной группы и у 12 (34,3%) пациентов группы контроля, что потре-
2-й день 3-й день
Дни лечения
Рис. 1. Динамика выраженности отореи.
Российская оториноларингология № 3 (70) 2014
группа 1 (основная) Группа 2 [контрольная) Дннцил + ЭМОН^ЦИЛЛПН ЗМ0к£ициЛЛнн
Рис. 2. Оценка состоятельности перфорации на 3-й день исследования.
Группа 1 (основ на я) Группа 2 (кон трольна я (
Да нцил + лмонс нци л лм и амонс ици л лм н
Рис. 3. Оценка биурального полного восстановления функции среднего уха (тимпанограмма типа А) на 14-й день исследования.
бовало у данных детей коррекции системной антибактериальной терапии. Состоятельная перфорация на 3-й день наблюдения сохранялась у 29 (82,9%) детей основной группы и у 14 (40%) детей группы контроля (рис. 2).
При этом оценка отоскопической картины и жалобы некоторых пациентов на боль в ухе обосновали необходимость проведения тимпа-ноцентеза у 5 (14,3%) детей группы контроля. В основной группе ни у одного пациента не потребовалось проведения тимпаноцентеза.
При оценке данных акустической тимпано-метрии на 14-й день исследования у пациентов основной группы отмечали биуральное полное восстановление функции среднего уха (тимпано-грамма типа А) в 31 (88,6%) случае, в группе контроля - у 18 (51,4%) детей (рис. 3).
В течение периода наблюдения ни у одного пациента основной группы не отмечали каких-либо побочных эффектов, связанных с применением 0,3% раствора офлоксацина (Данцил) в виде ушных капель.
Выводы
1. Исходя из выше изложенных данных, можно сделать заключение о высокой клинической эффективности лечения острого гнойного отита у детей, если к пероральному приему амоксициллина добавлено применение ушных капель Данцил (офлоксацин 0,3%).
2. Данная комбинированная терапия существенно снижает необходимость коррекции антибактериальной терапии по сравнению с системным использованием амоксициллина.
3. Применение ушных капель Данцил у детей является высоко безопасным методом лечения, ни у одного из пациентов основной группы не отмечалось побочных эффектов, связанных с применением данных ушных капель.
= ^^
Школа фармакотерапии и инновационных технологий
ЛИТЕРАТУРА
1. Богомильский М. Р., Минасян В. С., Самсыгина Г. А. Острый средний отит у новорожденных и грудных детей. - М., 2007. - 190 с.
2. Карпова Е. П., Тулупов Д. А. Острый средний отит у детей: пособие для врачей. - М.: Петроруш, 2012. - 24 с.
3. Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. - Смоленский: Смоленский полиграфический комбинат, 2007. - 350 с.
4. Тарасова Г. Д. Современная тактика терапии воспалительных заболеваний среднего уха // РМЖ. - 2008. -Т. 16, № 22. - С. 1530.
5. Current management of pediatric acute otitis media / E. Leibovitz [et al.] // Expert Rev. Anti. Infect. Ther. - 2010. -Vol. 8, N 2 - P. 151-161.
6. Diagnosis, Microbial Epidemiology, and Antibiotic Treatment of Acute Otitis Media in Children A Systematic Review / T. R. Coker [et al.]. // JAMA. - 2010. - Vol. 304, N 19. - P. 2161-2169.
7. Management of children with otitis media: A summary of evidence from recent systematic reviews / H. Gunasekera [et al.] // Journal of Paediatrics and Child Health. - 2009. - N 45. - Р. 554-563.
8. McWilliams C. J., Goldman R. D. Update on acute otitis media in children younger than 2 years of age // Canadian Family Physician. - 2011. - Vol. 57. - P. 1283-1285.
9. Murphy T. F., Parameswaran G. I. Moraxella catarrhalis, a Human Respiratory Tract Pathogen // Clin. Infect. Dis. 2009. - Vol. 49. - P. 124-131.
10. Pichichero M. E., Reed M. D. Variations in amoxicillin pharmacokinetic /pharmacodynamic parameters may explain treatment failures in acute otitis media // Paediatr Drugs. - 2009. - Vol. 11, N 4. - P. 243-249.
11. Spiro D. M., Arnold D. H. The concept and practice of a wait-and-see approach to acute otitis media // Curr. Opin. Pediatr. - 2008. - Vol. 20, N 1. - P. 72-78.
12. Wald E. R. Acute otitis media and acute bacterial sinusitis // Clin. Infect. Dis. - 2011. - Vol. 52 (suppl 4). - P. 277-283.
Тулупов Денис Андреевич - канд. мед. наук, ассистент каф. детской оториноларингологии Российской МАПО. Россия. 123995, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; тел.: 8(495)490-89-79; 8(905)715-66-54; е-mail: tulupovdenis@ yandex.ru
Карпова Елена Петровна - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. детской оториноларингологии Российской МАПО. Россия. 123995, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; тел.: 8(495)490-89-79
