CC BY
210
О роли Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки была и остается актуальной проблемой здравоохранения. Жан Крювелье, впервые подробно описавший это заболевание (1830 год), отмечал, что его причина «покрыта мраком неизвестности». В дальнейшем предлагались многочисленные теории этиологии и патогенеза этой болезни: механическая, сосудистая, гастритическая, вегетативная, кор-тико-висцеральная... Каждая из них несла в себе определенное рациональное зерно, но не объясняла «глубинную сущность» заболевания.
В России популярен термин «язвенная болезнь», предложенный М.П. Кончаловским, подчеркнувшим этим не локальный (органный) характер этого заболевания, а патологию всего организма.
В последние десятилетия доминирует инфекционная теория этиологии язвенной болезни. Еще в середине прошлого века известный отечественный профессор С.М. Рысс больным тяжелой, часто рецидивирующей язвой назначал курсы инъекций пенициллина. В 1983 году австралийские ученые Warren и Marshall обнаружили в слизистой
желудка грамположительные спиралевидные бактерии со жгутиками на одном полюсе, получившие в дальнейшем наименование Helicobacter pylori (Hp). Начался период интенсивного изучения свойств этого микроорганизма и подбор антибиотиков для его уничтожения (эрадикации). Стремление уничтожить Нр значительно опережало накопление научных сведений об его биологических свойствах и характере взаимоотношений с организмом человека. Возникло утверждение: «Лучший Нр - это мертвый Нр». Эрадикация Нр была предложена не только при язвенной болезни, но и при хроническом гастрите В, раке и мальтоме желудка. Предлагали даже уничтожать Нр здоровым носителям Нр «по их желанию!».
Первые впечатления об эффективности эрадикации Нр при язвенной болезни были обнадеживающими. Появились сообщения о сокращении сроков заживления язв, уменьшении частоты рецидивов и осложнений заболевания. Однако в последующем с каждым годом эффективность эрадикации уменьшалась, нарастала частота побочных эффектов антибиотикотерапии (дисбактериоз кишечника, антибиотикоассоциированная диарея, учащение
и утяжеление гастро-эзофагального рефлюкса и др.).
Появились и продолжаются до сего времени многочисленные предложения по преодолению резистентности Нр к мерам эрадикации и профилактике осложнений. Увеличивались дозы антибиотиков, их сочетания, кратность приема, продолжительность курсов лечения. Предложенные «Группой Маастрихта» комплексы антибиотиков (кла-ритромицин, метронидазол, амок-сициллин, тетрациклин и др.) теряют свою эрадикационную активность. Их пытаются заменить азитроми-цином, фторхинолонами, рифабу-тином («антибиотик спасения!?») и многими другими. Не учитывается, что все это приводит к еще большей резистентности Нр (панрезистентности) и формированию более опасных осложнений (гепатотоксичность, гематологические синдромы, тяжелые варианты аллергии и др.).
Возникает вопрос - правильным ли мы следуем путем, все увеличивая интенсивность эрадикации Нр? Нельзя не согласиться с известным отечественным терапевтом и гастроэнтерологом профессором Я.С. Циммерманом, что стратегия, направленная на тотальную и недифференцированную эрадикацию Нр была «преждевременной, ошибочной и нереальной».
Не1юоЬас1ег по своей природе не является вирулентным микробом. В течение многих тысячелетий он благополучно сосуществовал с человеком, найдя себе «нишу» в кислой
среде желудка. Выполняя роль комменсала («сотрапезника»), гелико-бактеры, вероятно, в определенной степени даже полезны для человека. Лишь некоторые штаммы Нр под влиянием еще не уточненных факторов приобрели гены цитотоксичности. Причиной этого, по-видимому, является и все расширяющееся применение антибиотиков в мире. Использование комплексов разнообразных антибиотиков для эрадикации Нр еще более усиливает их резистентность и агрессивность. Становится очевидной высокая способность Нр противостоять средствам их подавления; вероятно, это обеспечивает их выживаемость в кислой среде желудка.
Не решен основной вопрос обсуждаемой проблемы: является ли Нр этиологическим фактором язвенной болезни?
В свое время были выдвинуты три основных условия признания того или иного микроорганизма возбудителем рассматриваемой болезни (триада, или постулаты, Коха):
Микроб-возбудитель должен обнаруживаться во всех случаях данного заболевания, но не должен встречаться у здоровых людей;
Микроб-возбудитель должен быть выделен из организма больного в чистой культуре;
Введение чистой культуры в чувствительный организм должно вызывать данную болезнь.
По данным литературы, до 60% населения земного шара инфицировано Нр, а гастродуоденальные
язвы встречаются не чаще чем у 10-15%. В развивающихся странах Африки, Азии и Латинской Америки инфицировано Нр 90-95% жителей, а язвенная болезнь редка. В России Нр выделяют у 80% взрослого населения, а страдают язвой не более 10%. Больше 30% больных язвой не инфицированы Нр.
В 1985 году Барри Маршал с целью оценить агрессивность Нр принял внутрь чистую культуру гелико-бактера (более 100 млн микробных тел). Он заболел острым гастритом, потребовавшим интенсивного лечения. Однако ни Маршаллу, ни его последователям не удалось таким образом вызвать типичную язвенную болезнь с характерными периодами обострения и ремиссии.
Совершенно ясно, что нет оснований говорить о прямой этиологической роли Нр при язвенной болезни. По современным представлениям, язвенная болезнь - это мультифак-ториальное заболевание, в этиологии которого участвуют наследственные (генетические) факторы, нарушение образа жизни, режима питания, постоянные стрессы и психоэмоциональные расстройства, отрицательные факторы внешней среды. В механизмах собственно язвообразования подчеркивается преобладание факторов агрессии (в частности, высокий ацидопепти-ческий потенциал) над факторами защиты (оптимальный качественный состав слизи, достаточное кровос-набже-ние, полноценные регенера-
торные свойства слизистой оболочки гастродуоденальной зоны). Присутствие в слизи Нр, точнее цитотокси-ческих штаммов этого микроба, также может быть отнесено к факторам агрессии, иными словами не к этиологии заболевания, а в части случаев к его патогенезу.
Существующие рекомендации предлагают проводить эради-кацию Нр в каждом случае «Нр-ассоциированной» язвенной болезни. По нашему мнению, подобное утверждение требует пересмотра. Практикующий врач знает, что ремиссия язвы во многих, если не в большинстве, случаях наступает в результате использования принятого комплекса рациональных врачебных мероприятий и без применения антибиотиков. По-видимому, целесообразно различать «Нр-ассоциированные» и «Нр-зависимые» варианты язвенной болезни. Последние характеризуются клиническими и микробиологическими особенностями. Речь идет о тяжело протекающих язвах, часто рецидивирующих, длительно нерубцую-щихся, с повторными язвенными кровотечениями. Клинические показания к эрадикации Нр могут подкрепляться высокой степенью контаминации микроорганизма, обнаружением генов цитотоксичности (СадА, VacA, 1сеА и др.), доказанной чувствительностью выделенного микроба к выбираемым антибиотикам.
По нашему мнению, эрадикация Нр в будущем все чаще должна заменяться методами ограничения его
активности и неблагоприятного влияния на желудочно-кишечный тракт. В комплекс лечебных мероприятий целесообразно включать иммуномодулирующие средства (имунофан, Т-активин, ликопид, гепон и др.). Проводятся работы по созданию специфической геликобактерной вакцины с целью усиления направленного иммунитета. Перспективно использование против Нр эндосимбионтных микроорганизмов - штаммов лакто- и бифидобактерий, продуцирующих антимикробные субстанции. Заслуживают внимания предложения по улучшению качества и повышению защитных свойств гастродуоденальной слизи.
За последние годы становятся все более актуальными проблемы психонейроиммунологии. Обнаружена обусловленность иммунной системы и возможность влиять на нее через центральную нервную систему посредством приемов психотерапии. При этом открывается своего рода тесное переплетение и взаимодействие трех регуляторных систем организма, осуществляющих гомеостаз и адаптацию, - нервной, эндокринной и иммунной. Купирование нервнопсихических расстройств способствует улучшению иммунитета.
В течение последних пяти лет мы наблюдали в центре психотерапии
группу больных язвенной болезнью с психосоматическими расстройствами, у многих из них ранее были обнаружены Нр в биоптатах слизистой желудка. Наряду с сеансами психотерапии пациенты получали по показаниям ноотропы, антидепрессанты, нейролептики, анксиолитики. Проведение эрадикации Нр в этот период исключалось. Почти у половины пациентов наряду с отчетливым клиническим улучшением при повторных исследованиях Нр в биоптатах не были обнаружены.
Таким образом, в комплексном лечении больных язвенной болезнью существенное значение приобретает дифференцированное отношение к нередкому спутнику этого заболевания - геликобакте-ру. Возникший в свое время призыв «Лучший Нр - мертвый Нр» утопичен и не выдерживает критики. Вероятно, это еще один современный вариант «рабства передовым идейкам» (Ф. Достоевский). На смену еще предлагаемой в настоящее время обязательной эра-дикации Нр целесообразно все чаще вводить в практику индивидуальную оценку его роли в патологии, при необходимости отдавая предпочтение приемам ограничения его агрессивности.
По публикации А.А. Крылова, Г.С. Крыловой // Новые Санкт-Петербургские врачебные новости. - 2011. - Ns 1. - С. 68-69.
