CC BY
43
Л ЕКЦИЯ
О рецидивирующей инфекции респираторного тракта и диспансерной группе часто болеющих детей
Г. А. Самсыгина
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Лекция посвящена различию группы диспансерного наблюдения часто болеющих детей и рецидивирующей респираторной инфекции у детей. Даны международно принятые определения нозологических форм рецидивирующей респираторной инфекции у детей. Особое внимание обращено на фоновые состояния у детей с рецидивирующей респираторной инфекцией: парциальные иммунодефициты, незрелость иммунной системы, генетические факторы.
Ключевые слова: часто болеющие дети, рецидивирующая респираторная инфекция верхних и нижних дыхательных путей
On Recurrent Respiratory Tract Infections and Dispensary Group of Sickly Children
G. A. Samsygina
Research Center of Children 's Health of Russian Academy of Medical Science
The lecture is devoted to the differentiation of clinical observation of sickly children with recurrent respiratory infections. The internationally accepted definitions of nosological forms of recurrent respiratory infections in children are given. Particular attention is drawn to the background of health condition in children with recurrent respiratory infections: partial immunodeficiency, immaturity of the immune system, genetic factors. Key words: sickly children, recurrent respiratory infection of the upper and lower respiratory tract
Контактная информация: Самсыгина Галина Андреевна — д.м.н., проф., отдел социальной педиатрии НЦЗД РАМН; г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 3; 8 (495) 728-43-49
УДК 615.37.616
Часто болеющие дети (ЧБД) — это группа детей, выделяемая при диспансерном наблюдении, характеризующаяся более высоким, чем у их сверстников, уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями [1]. Известно, что уровни инфекционной заболеваемости ОРЗ и гриппом детей в возрасте 0—17 лет являются высокими на протяжении всех лет слежения за заболеваемостью этими инфекциями. Так, в 2008 году заболеваемость ОРЗ и гриппом детей превысила показатели заболеваемости взрослых людей в 8,3 раза. А максимальная заболеваемость ОРЗ и гриппом в детской популяции приходится на возраст от 2 до 6 лет и составляет в среднем до 6—8 заболеваний в год. Среди школьников заболеваемость ОРЗ снижается до 2—4 случаев в год, а среди взрослых — не превышает 2—3 заболеваний на протяжении года [2]. Это обусловлено несколькими факторами: наибольшая заболеваемость респираторными инфекциями с 2 до 6-летнего возраста приходится у детей на смену периода преобладания Th 2 иммунного ответа (а он преобладает у ребенка, начиная с рождения) на Th 1 ответ, который играет решающую роль в сопротивляемости организма вирусной инфекции. Только в период полного становления Th 1 ответа (6—8 лет) как преобладающего, дети начинают болеть вирусными инфекциями реже. Кстати, дети с аллергическими заболеваниями, у которых Th 2 иммунный ответ доминирует, зачастую относятся к группе ЧБД.
Вторым немаловажным фактором, усиливающим снижение сопротивляемости к вирусной и вирусно-бактериальной инфекции детей 2—6 лет, является то, что в этот период развивается и начинает функционировать лимфоэпителиальная ткань глоточного кольца в носоглотке ребенка, осуществляющая местную проти-воинфекционную защиту респираторного тракта. Так, известно, что внутриэпителиальные ходы «дозируют» поступление антигенов в лимфоэпителиальную глоточную систему (ЛЭГС), обеспечивая адекватную антигенную нагрузку на лимфоидный аппарат глотки ребенка. При нарушении целостности эпителия антигенная нагрузка на ЛЭГС неизмеримо возрастает. Это может сопровождаться перенапряжением, истощением или расстройством защитных механизмов, как это наблюдается у ЧБД.
И, кроме того, немаловажное значение придается расширению контактов ребенка и влиянию окружающей среды. Эти факторы ведут к тому, что дети, причем в основном дети раннего и дошкольного возраста, болеют острыми респираторными заболеваниями значительно чаще, чем взрослые. Этому способствуют факторы окружающей среды (эпидемиологически опасные сезоны года, внутрисемейные контакты со старшими детьми, контакты со сверстниками в дошкольных и школьных учреждениях и т. д.), атопические заболевания самого ребенка, недоедание и т. д. И у ЧБД нередко отмечается рецидивирующая инфекция респираторного тракта (табл. 1). Чаще всего это рецидивирующие ринофарингиты.
Под рецидивирующем понимается ринофарингит, которым ребенок любого возраста болеет свыше 6—8 раз в году, т. е. каждые месяц — полтора. Такое определение рецидивирующего ри-нофарингита для детей старше 3-х лет дали французские авторы, они считают, что нормальный ребенок до 3-х летнего возраста может переносить ринофарингит до 10 раз в год [3]. Отечественная школа педиатрии считает, что эпизодически болеющие дети от 2 до 6 лет болеют респираторной инфекцией не более 6 раз в год, а если в этом возрасте дети болеют большее количество раз, то они включаются в группу диспансерного наблюдения ЧБД и им проводится профилактика респираторной инфекции, включая вакцинацию против гриппа. Таким образом, понятие рецидивирующего ринофарингита и острой респираторной инфекции у ЧБД в этом случае совпадают. И наверное не случайно, что термин «рецидивирующий ринофарингит» у нас в стране не прижился. Его подменяет понятие респираторные заболевания у ЧБД. Но это не значит, что во всех остальных случаях понятие рецидивирующей респираторной инфекции совпадает с понятием часто болеющий ребенок. Например, наиболее общепринятое международное определение рецидивирующего острого отита — это три эпизода острого среднего отита у ребёнка в течение шести месяцев или четыре эпизода за год [3, 4]. Причем, эта частота рецидивирующего среднего отита не зависит от возраста ребенка и может наблюдаться как в раннем возрасте, так и в дошкольном или в школьном возрасте. Острый средний отит у детей вызывает особую озабоченность из-за высокой заболеваемости. Пик заболеваемости приходится на возраст от семи до девяти месяцев жизни. Около 17% всех детей в возрасте до двух лет имеют рецидивирующие отиты (т. е., три и более эпизодов в течение шести месяцев). А это означает не только частые рецидивы отита, но и серьезные последствия, например, потерю слуха.
Так же отличается определение заболеваемости ОРЗ в группе ЧБД от международного определения рецидивирующих острых тонзиллофарингитов (ангин). Это семь или более острых тонзил-лофарингитов в течение года или десять тонзиллофарингитов в течение двух последних лет [3]. И тоже диагноз рецидивирующего тонзиллофарингита устанавливается в таком случае независимо от возраста ребёнка (эта частота заболеваемости острым тон-зиллофарингитом может отмечаться как у ребёнка 4-х летнего возраста, так и у 14-тилетнего подростка) и независимо от этиологии тонзиллофарингитов: вирусная или стрептококковая, или микоплазменная.
Еще одна нозологическая форма острой респираторной инфекции — острый синусит. Под рецидивирующим острым синуситом подразумевают развитие острого синусита, которое повторяется три — четыре раза в год на фоне ОРЗ независимо от возрас-
Г. А. Самсыгина. О рецидивирующей инфекции респираторного тракта и диспансерной группе часто болеющих детей
та ребенка [5]. Диагностика острого синусита вначале его развития, как правило, затруднена из-за относительно неспецифических признаков и симптомов, которые пересекаются с вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, его вызвавшей, и аллергией. Вирусные ОРЗ, как представляется, являются наиболее распространенным предрасполагающим фактором острых синуситов. При рецидивирующем остром синусите у пациентов, которые имеют стойкие синуситы, несмотря на антибактериальную терапию, нормальную мукоциллярную и вентиляционную активность или необычные патогены из верхних дыхательных путей, или склонность к развитию бронхолегочных осложнений ОРЗ, необходимо провести иммунологический скрининг, т. к. у таких детей могут существовать парциальные иммунные дефекты, в основном IgG2 и 1дА, в значительном проценте случаев [о].
У детей возможны и рецидивирующие заболевания нижних дыхательных путей. Это рецидивирующие стенозирующие ларингиты и ларинготрахеиты, рецидивирующие бронхиты и рецидивирующие пневмонии. Под рецидивирующими стенозирующими ларингитами и ларинготрахеитами понимают ситуацию, когда на фоне ОРЗ развиваются два и более эпизодов стенозирующего ларингита/ларингот-рахеита в год [5]. О рецидивирующих бронхитах можно говорить в тех случаях, когда в течение года отмечается не менее трех эпизодов острого бронхита [7]. Но надо сказать, что принятых международных определений рецидивирующих синуситов, ларингитов и бронхитов пока не существует. Это определения, которые приняты и используются в практическом здравоохранении в нашей стране в течение последнего десятилетия. В отношении рецидивирующей внебольничной пневмонии как наиболее тяжелой формы респираторной инфекции у детей, международно принятое определение — это два эпизода пневмонии в течение года. Причем, пневмонии как рецидивирующие, рассматриваются только тогда, когда между пневмоническими эпизодами данные рентгенографических исследований легких были неизмененными [3, 4].
Дети с нормальной иммунной системой достигают полного выздоровления от рецидивирующего воспаления легких или бронхита, даже если острое заболевание было очень тяжелым. У детей с нарушенной функцией иммунитета, будь то вторичная иммунологическая недостаточность или парциальный первичный иммунодефицит, могут развиться необратимые повреждения дыхательных путей, такие как обл итерирующий бронхиолит, ателектаз, бронхоэктазии.
В таблице 1 приведены критерии выделения рецидивирующих инфекций респираторного тракта у детей. Таким образом очевидно, что группа детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта не идентична диспансерной группе ЧБД. Под рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта понимаются различные нозологические формы респираторных заболеваний, которые повторяются в зависимости от нозологической формы заболевания различное количество раз в году, независимо от возраста ребенка. И хотя у значительной части ЧБД рецидивирующие заболевания респираторного тракта могут регистрироваться довольно часто, надо помнить, что рецидивирующие инфекции респираторного тракта встречаются и у эпизодически болеющих детей.
Дети с рецидивирующими инфекциями дыхательных путей являются в большинстве нормальными детьми, однако необходимо учитывать, что у них может быть атопия и именно при рецидивирующей респираторной инфекции встречаются задержка созревания иммунной системы и первичные парциальные иммунодефициты [8—10].
Комплексное медицинское обследование и семейный анамнез (потери плодов во время предыдущих беременностей, младенческая смертность от инфекций у братьев и сестер, кроме того, респираторные повторяющиеся инфекции, требующие назначения антибактериальной терапии или плохой ответ самого больного на антибактериальную терапию) имеют важное значение в оценке пациентов с рецидивирующей инфекцией и подозрением на имму-нодефицитное состояние. Так, X. Воээиу! и соавт. [10] приводят данные, что из 55 детей в возрасте от 4 до 14 лет с рецидивирующими инфекциями верхних и нижних дыхательных путей у 49 (т. е. в 89% случаев) был обнаружен парциальный иммунодефицит или комбинированный парциальный иммунодефицит, тогда как из 43 детей контрольной группы лишь у 16 (37%) был выявлен парциальный иммунодефицит, как правило, более легкий. Поэтому при обследовании ребенка с рецидивирующей респираторной инфекцией надо проконсультировать его у иммунолога и определить содержание иммуноглобулинов (IgG и 1дА), а у детей старше двухлетнего возраста определить содержание подклассов IgG, т.к. дети часто имеют первичные нарушения гуморального иммунитета или задержку
Таблица 1. Критерии выделения рецидивирующих инфекций респираторного тракта у детей
Нозологическое название заболевания Частота эпизодов в год
Ринофарингит 6 и более
Острый средний отит 3 и более в течение 6 месяцев или 4 эпизода в году
Острый тонзиллофарингит 7 и более в год или 10 за два последних года
Острый синусит 3 и более
Острый стенозирующий ларингит 2 и более
Острый бронхит 3 и более
Острая внебольничная пневмония 2 и более
созревания иммунной системы. Иммунодефицит, обусловленный дефицитом IgA, встречается наиболее часто (с частотой от 1 : 396 до 1 : 2170). Пациенты с дефицитом IgA подвержены риску рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей. Ассоциации из одного или более дефицитов подклассов IgG предрасполагают пациентов к более серьезным и частым инфекциям верхних и нижних дыхательных путей, в частности, к рецидивирующим отитам, синуситам и пневмониям, и бронхиальной астме. Кроме того, рецидивирующая пневмония часто наблюдается у детей с синдромом приобретенного иммунодефицита [11]. Возможны и другие причины иммунодефицита, например, злокачественные опухоли, лечение стероидами или другими иммунодепрессантами, недоедание и др. Кстати, среди рецидивирующих заболеваний респираторного тракта встречаются и заболевания, ассоциированные c генетически обусловленными факторами, например, муковисцидоз, врожденные аномалии легких.
Таким образом, очевиден тот факт, что в основе рецидивирующей респираторной инфекции в части случаев могут лежать парциальные первичные иммунодефициты или незрелость иммунной системы ребенка, а также генетические факторы. Все это делает необходимым привлекать к обследованию детей, страдающих рецидивирующей респираторной инфекцией, не только педиатров и оториноларингологов, но и врачей других специальностей: иммунологов, аллергологов, генетиков, — для осуществления мер, направленных на поддержание здоровья, лечение и профилактику заболеваний.
Литература:
1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинические и социальные аспекты. Пути оздоровления. — Саратов: Изд-во Саратовского университета, 1986. — 186 с.
2. Распространение гриппа и ОРВИ в мире и РФ в эпидсезоне 2007— 2008 гг. // Вакцинация. — 2008. — №5. — С. 3-5.
3. Gaudelus Infections respiratoires recidivantes: quel bilan, quels traitements? / R. Cohen et al. // Archives de pediatrie. — 2005. — №12. — Р. 183 — 190.
4. Kilic S.S. Recurrent respiratory tract infection / Recent Advances in Pediatrics, Jaypee Brothers Medical Publishers. — New Delhi, 2004. — Р. 1—18.
5. Богомильский М.Р., Самсыгина Г.А. Инфекции верхних дыхательных путей / Педиатрия. Национальное руководство. В двух томах. Т. II, гл. 73. — Изд-во ГЕОТАТ-Медиа, 2009 . — С. 55—85.
6. Goldsmith A.J. Treatment of pedatric sinusitis / A.J. Goldsmith, R.M. Rosenfeld // Pediatr Clin North Am. — 2003. — V. 50. — Р. 413—426.
7. Информационное письмо МЗ РФ. Использование МКБ-10 в практике отечественной медицины. Здравоохранение. — 2002. — V. 10 . — Р. 99—133.
8. Bellanti J.A. Recurrent respiratory tract infections in paediatric patients // Drugs. — 1997. — 54 (Suppl 1). — Р. 1—4.
9. West J.V. Acute upper airway infections // Br. Med. Bull. — 2002. — 61. — Р. 215—230.
10. Coexistence of (Partial) Immune Defects and Risk of Recurrent Respiratory Infections / Х. Bossuyt et al. // Clinical Chemistry. — 2007. — 53. — Р. 124—130.
11. Lindegren M.L. Epidemiology of HIV/AIDS in children / M.L. Lindegren, S. Steinberg, R.H. Byers // Pediatr. Clin. North Am. — 2000. — 47. — Р. 1—20.
