CC BY
28
ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕГИСТРА ОСТРЫх КОРОНАРНЫх СИНДРОМОВ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ
Е. Д. Космачева, О. А. Позднякова, Л. К. Круберг, В. А. Порханов, П. А. Павленко, А. А. Шелушенко, Е. А. Шелушенко, И. А. Белан, Н. В. Кижватова
Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С. В. Очаповского, Центр грудной хирургии, г. Краснодар Кафедра кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС, Кубанского медицинского университета, г. Краснодар
Несмотря на очевидные успехи, связанные с развитием интервенционной кардиологии и применением фибринолитиков, сердечно-сосудистые заболевания остаются одной из главных причин высокой смертности в России. При своевременном выявлении острого коронарного синдрома (ОКС) максимально эффективными методами лечения являются ангиопластика с имплантацией стента или тромболизис (при соблюдении оптимальных сроков выполнения вмешательств) [1-3], поэтому медицинская система должна быть организована таким образом, чтобы обеспечить проведение ре-перфузии в максимально сжатые сроки.
Официальная медицинская статистика не всегда в состоянии предоставить органам здравоохранения достоверную информацию об истинной распространённости острых коронарных событий среди населения. В то же время эти данные совершенно необходимы для разработки мер совершенствования и внедрения современных стандартов оказания медицинской помощи больным с указанной патологией. Разработка и внедрение различных регистров, анализ их результатов позволяют оценить точность диагностики, применяемость и эффективность различных методов лечения. Ранее проведённые наблюдения [4-6] позволили выявить существенные различия в оказании помощи при ОКС, инфаркте миокарда в различных регионах, что делает необходимым проведение собственных исследований в данном направлении.
Цель исследования: оценить сроки госпитализации и качество оказания медицинской помощи при ОКС в различных стационарах Краснодарского края для определения путей совершенствования организационной и медицинской составляющей при данной патологии.
Материал и методы
За основу протокола регистра, схемы регистра были взяты документы регистра острых коронарных синдромов РЕКОРД, проводившегося лабораторией клинической кардиологии НИИ ФХМ [7]. Изучались жалобы, данные анамнеза, вероятные факторы риска развития ОКС, данные обследования, лечение до госпитализации, во время пребывания в стационаре, рекомендации при выписке, диагностические мероприятия на этапах оказания медицинской помощи, исход госпитализации.
В краевой регистр было включено 776 пациентов с ОКС из 6 районов Краснодарского края: Вы-селковский район — 91 пациент, Гулькевичский район — 92 пациента, Красноармейский район — 124 пациента, Усть-Лабинский район — 153 пациента, Северский район — 139 пациентов, г. Новороссийск — 177 пациентов. Период проведения регистра — с января 2008 по декабрь 2008 года. Данные, получаемые в стационаре, заносились в электронную таблицу формата Excel и по электронной почте присылались в Центр грудной хирургии, где была создана объединённая база данных.
ЩЕКОЛ|КОМ1БШ№11«ОШ
109
РЕГИСТР
Результаты
Общая характеристика больных, включённых в регистр. Характеристика больных, включенных в регистр, приведена в табл. 1.
Мужчин было 489 (63 %), женщин — 287 (37 %), средний возраст составил 59,5 лет.
При поступлении в стационар основными клиническими проявлениями ОКС были боль в грудной клетке (84 %), одышка (9,4 %); реже встречались слабость (4,4 %), другие жалобы (1,2 %), отсутствие жалоб (1,0 %).
В первые 6 часов от начала заболевания госпитализировано 27,6 % пациентов, в течение 6-24 часов — 32,4 %, позднее 24 часов — 40 %.
Таблица 1
характеристика больных ОКС, вошедших в регистр
Характеристика больных, вошедших в регистр, представлена в табл. 1. У подавляющего большинства пациентов в анамнезе имели место гипертоническая болезнь (70 % больных), стенокардия (53 %), ХСН (30 %), у 24,2 % из них ранее был как минимум один инфаркт миокарда.
478 (61,8 %) пациентов систематически принимали рекомендованные ранее по поводу ИБС и гипертонической болезни лекарственные препараты, 298 (38,2 %) — не придерживались терапии или не обращались ранее за медицинской помощью по поводу сердечно-сосудистой патологии.
Из числа госпитализированных больных с ОКС с подъёмом сегмента ST (ОКС П ST) составили 51 % случаев, без подъёма сегмента ST — 49 %.
Диагностические исследования в стационаре. На исходной ЭКГ, зарегистрированной в связи с симптомами, послужившими причиной включения в регистр, в 51 % случаев отмечены подъёмы сегмента ST, в 7,7 % — блокада левой ножки пучка Гиса. В остальных случаях (41,3 %) имели место депрессия сегмента ST или инверсия зубца Т. У 423 больных (54,5 %) локализацией изменений на ЭКГ являлась передняя стенка левого желудочка.
В связи с симптомами, ставшими поводом для госпитализации в стационар, хотя бы один из рекомендуемых маркёров некроза миокарда был определён у 38 % больных. При этом в основном оценивались: уровень тропонина Т — у 294 больных (37,9 %), активность КФК — у 252 больных (32,5 %), повышение указанных маркёров некроза зарегистрировано у 22,2 % и 13,1 % пациентов соответственно. Общий холестерин в крови был определён в 98 % случаев, его уровень > 5 ммоль/л отмечался у 67,3 % больных.
Лечение. Антикоагулянтная терапия (АКТ) на догоспитальном этапе начата лишь у 30 % больных, 10,6 % пациентов получили первую дозу антикоагулянта в приёмном отделении; оставшимся 51,2 % больных АКТ назначена лишь в условиях стационара. Всем больным, получавшим АКТ (719 человек, 92,7 %), лечение начато в первые сутки с момента установления диагноза. 57 пациентов (7,3 %) не получали АКТ. Спектр использованных препаратов был представлен нефракционирован-ным гепарином (64,6 % случаев), клексаном (10 %), другим низкомолекулярным гепарином (17,5 %).
При ОКС П ST тромболизис был выполнен у 32 больных (8 %), преимущественно использовалась стрептокиназа, тканевой активатор плаз-миногена применили у 4 пациентов. Клопидогрел
Показатель Число больных (n=776) %
Заболевание/состояние
Стенокардия 411 52,9
Инфаркт миокарда в анамнезе 188 24,2
Хроническая сердечная недостаточность 233 30,0
Периферический атеросклероз 68 8,8
ОНМК в анамнезе 67 8,6
Факторы риска
Артериальная гипертония 545 70,2
Сахарный диабет 55 7,1
Курение 299 38,5
Семейный анамнез ИБС 288 37,1
Гиперхолестеринемия 383 49,4
в этой группе был назначен каждому второму пациенту (49,5 %), аспирин — практически всем больным (97,2 %), при этом в 82,5 % приём начат на догоспитальном этапе. Нефракционированный гепарин использован у 64,1 % больных, а низкомолекулярные гепарины — у 30,5 % больных ОКС П ST.
48 первоначально поступивших в районные больницы пациентов (6,2 %) были направлены в краевую клиническую больницу для проведения коронарной ангиографии и определения возможности выполнения коронарной ангиопластики (сведения о данной группе больных будут представлены в последующей публикации).
До поступления в стационар ингибиторы АПФ принимали 49,5 % больных, в стационаре — 77,7 % пациентов. Нитраты на догоспитальном этапе применяли в качестве лечения у 39,2 % пациентов, в условиях стационара — 90 %. Также в стационаре 11,5 % пациентов назначены блокаторы рецепторов ангиотензина, 10 % пациентов — блокаторы кальциевых каналов.
Исходы заболевания. К моменту выписки из стационара диагноз Q-позитивного инфаркта миокарда был установлен 48,1 % пациентов, О-негативный инфаркт миокарда — 28,9 % больных, у 16,1 % пациентов ОКС явился проявлением нестабильной стенокардии. У 7 % больных данных за ИБС не выявлено.
Осложнения, возникшие на момент лечения больных в стационаре, в виде умеренной сердечной недостаточности (II класс по ЮШр) имели 68 % госпитализированных, отёк лёгких — 5,4 %, кар-диогенный шок — 2 % больных. Рецидивирующее течение инфаркта миокарда в стационаре отмечено у 7 пациентов (0,1 %), 2 из которых — с летальным исходом.
Госпитальная летальность от ОКС в изученной группе составила 8,5 % (66 человек), из них 37 пациентов (4,8 %) умерли в первые 24 часа. При ОКС П ST летальность составила 11,6 %.
Обсуждение
Ведение регистра ОКС врачами, работающими в районных больницах края, — это первый опыт в России, поэтому, с одной стороны, потребова-
лось много усилий участников регистра для его внедрения и проведения, с другой, как всякий первый опыт, он не свободен от некоторых упущений и неточностей. Однако уже первое обобщение результатов позволило выявить ключевые проблемы ведения больных ОКС в районах края. Прежде всего, это большой временной промежуток от появления симптомов до поступления пациента в стационар — в первые шесть часов заболевания госпитализировано менее трети пациентов. Недостаточно полно оказывается помощь на догоспитальном этапе — лечение проводилась менее чем в половине случаев (антикоагулянтная терапия — у 30 % больных, антиагрегантная — у 48,2 %), тромболизис на догоспитальном этапе также не выполнялся. Ограниченно использовались в диагностике маркёры повреждения миокарда. На госпитальном этапе тромболизис использовался существенно реже, чем у пациентов в регистре РЕКОРД (8 % и 32,1 % соответственно, табл. 2.). Это, вероятно, обусловлено тем, что в Российском регистре участвовали клиники преимущественно крупных городов, существенно шире использующие современные технологии реперфузии, в отличие от стационаров районного уровня. Также врачи районов недостаточно пользовались возможностью транспортировать пациентов с ОКС БП ST в краевую больницу для выполнения ин-вазивных методов лечения. При столь очевидных упущениях в оказании помощи пациентам с ОКС достаточна неожиданным оказался показатель летальности как в целом по группе, так и среди больных ОКС П ST — 8,55 и 11,6 %, что ниже по-
Таблица 2
Использование антитромботической терапии у больных ОКС П ST в регистре ОКС Краснодарского края и регистре РЕКОРДА
Препарат Регистр Краснодарского края ( % больных) Регистр РЕКОРД ( % больных)
Тромболитики 8 32,1
Клопидогрел 49,5 44,9
Аспирин 97,2 93,9
Гепарин 94,7 94,6
ЩЕКОЛ|КОМ1БШ№11«ОШ
111
РЕГИСТР
казателей, полученных в регистре РЕКОРД (7,0 % и 16,7 % соответственно). Это, вероятнее всего, можно трактовать как следствие не всегда чёткого знания врачами диагностических критериев ОКС, прежде всего без подъёма ST, и, возможно, включение в регистр пациентов с болевым синдромом неишемического генеза.
Полученные факты позволяют более чётко определить основные направления работы по улучшению оказания помощи пациентам с ОКС: необходима как целенаправленная образовательная работа с врачами догоспитально-
го и госпитального этапов, так и мероприятия по формированию приоритетов в медикаментозном обеспечении скорой помощи и стационаров. Необходима также активная работа со средствами массовой информации и непосредственно с больными, имеющими факторы риска и выработка стереотипа вызова скорой помощи в течение 5 минут при любом приступе стенокардии, длящемся более 20 минут. Продолжение работы регистра позволит наиболее объективно оценить динамику в качестве оказания помощи при данной патологии.
Литература
1. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъёма сегмента ST на ЭКГ. В: Национальные клинические рекомендации. Москва, 2008. с. 412-440.
2. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007; 28: 1598-1660
3. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST на ЭКГ. В: Национальные клинические рекомендации. Москва, 2008. с. 240-326.
4. Явепов И. С., Грацианский Н. А. Российский регистр острых коронарных синдромов: лечение и исходы в стационаре при остром коронарном синдроме с подъёмами сегмента ST. Кардиология, 2004;4:4-13
5. Явепов И. С., Грацианский Н. А. Российский регистр острых коронарных синдромов: лечение и исходы в стационаре при остром коронарном синдроме без подъёмов сегмента ST. Кардиология, 2003;12:16-29
6. Зябпов Ю. И., Округин С. А., Орлова С. Д. Многолетние тренды заболеваемости, смертности и летальности от острых коронарных катастроф в открытой популяции Томска. Результаты наблюдения по программе «Регистр острого инфаркта миокарда» (1984-1998 гг.). Кардиология, 2001;7:54
7. Эрпих А. Д., Грацианский Н. А. и участники регистра РЕКОРД. Независимый регистр острых коронарных синдромов. Характеристика больных и лечение до выписки из стационара. Атеротромбоз, 2009; 1 (2):105-122
