CC BY
233
Health Care Reforms
Реформы здравоохранения
© Коллектив авторов,2019 УДК 614.2:616-08-039.75
Щепин В. О., Тельнова Е. А., Карпова О. Б., Проклова Т. Н. О ПРОБЛЕМАХ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ
ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н. А. Семашко» Министерства науки и высшего
образования России, 105064, г. Москва
Паллиативная помощь определяется как «комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан» (ст. 36 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323Ф3) на этапе неконтролируемого прогрессирования заболевания.
Проведен анализ современного состояния и доступности паллиативной помощи, а также изучено состояние и развитие данного вопроса в Российской Федерации и ряде зарубежных стран. По данным Всемирной организации здравоохранения, в России в паллиативной помощи нуждаются 360—460 человек из 100 тыс. населения, из них 200 — с онкологией, 150 — с незлокачественными заболеваниями, 12 — со СПИД/ВИЧ. Перед органами здравоохранения стоит задача значительного увеличения объемов паллиативной помощи, чтобы сделать ее более доступной. За последние годы вопросам оказания паллиативной помощи уделялось большое внимание на уровне пациентов, общественных организаций и законодателей, а также на уровне врачей, чиновников Минздрава и т. д.
Несмотря на большое внимание исследователей к вопросам оказания паллиативной помощи, большинство медиков подтверждают ее низкую доступность для пациентов, о чем свидетельствуют данные опроса медицинских работников Фондом независимого мониторинга медицинских услуг «Здоровье».
Уделено внимание в статье вопросам нормативной базы, регламентирующей оказание паллиативной помощи, и применению наркотических обезболивающих лекарственных препаратов.
В результате проведенного анализа можно сделать заключение, что, при значительном внимании к паллиативной помощи, вопрос о ее доступности остается весьма актуальным.
Ключевые слова: паллиативная помощь; нормативно-правовые акты; хоспис; центр паллиативной помощи; наркотические обезболивающие лекарственные препараты.
Для цитирования: Щепин В. О., Тельнова Е. А., Карпова О. Б., Проклова Т. Н. О проблемах паллиативной помощи. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019;27(1):36—40. DOI: http://dx.doi.org/ 10.32687/0869-866X-2019-27-1-36-40
Для корреспонденции: Проклова Татьяна Николаевна, канд. мед. наук, ст. научный сотрудник Национального НИИ общественного здоровья им. Н. А. Семашко, е-mail: tnproklova@mail.ru
Schepin V. O., Telnova E. A., Karpova O. B., Proklova T. N.
ABOUT PROBLEMS OF PALLIATIVE CARE
The Federal State Budget Scientific Institution "The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health",
105064, Moscow, Russia
The palliative care is determined as "a complex of medical interventions targeted to deliverance from pain and relief of other severe manifestations of disease, for improving quality of life of terminally ill citizens" (Art. 36 of the Federal Law of 21.11.2011 № 323FZ) on the stage of uncontrolled progression of disease.
The actual status and accessibility of palliative care was analyzed, including development of this issue in both the Russian Federation and number of foreign countries. According to the WHO, in Russia, 360—460 out of 100,000population need palliative care. Out of them, 200 individuals with oncologic diseases, 150 individuals with non-malignant diseases and 12 individuals with AIDS/HIV. The health authorities face the task of significant increasing of scope of palliative care to make it more accessible. In recent years, issues of palliative care were intensively considered at the level of patients, of public organizations and legislators, as well as at the level of physicians, the Ministry of Health Care officials and others. Despite the great attention of researchers to issues of palliative care, the majority of physicians confirm its low accessibility to patients, as testify the results of survey of health workers carried out by the Foundation of Independent Monitoring of Medical Services "Zdorovie".
The article also considers issues of normative base regulating palliative care provision and application of narcotic analgesics.
The analysis of study results permits to conclude that despite considerable attention to palliative care, the issue of its accessibility continoue to be very actual.
Keywords: palliative care; normative legal acts; hospice; center of palliative care; narcotic analgesics; oncologic patients.
For citation: Schepin V. O., Telnova E. A., Karpova O. B., About problems of palliative care. Problemi socialnoi gigieni, zdra-vookhranenia i istorii meditsini. 2019; 27(1):36—40 (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-1-36-40 For correspondence: Proklova T. N., candidate of medical sciences, senior researcher of the Federal State Budget Scientific Institution "N. A. Semashko National Research Institute of Public Health". e-mail: tnproklova@mail.ru Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support
Received 30.06.2018 Accepted
Реформы здравоохранения
За последние годы вопросам оказания паллиативной помощи уделялось большое внимание на различных уровнях: уровне пациентов, общественных организаций и законодателей, врачей, чиновников Минздрава и т. д. Подготовлен значительный пакет нормативных документов, определяющих порядок оказания медицинской помощи паллиативным пациентам, выписки, отпуска и применения наркотических обезболивающих препаратов. Правительством выделены дополнительные средства на развитие паллиативной помощи в России. В Росздравнад-зоре работает горячая линия для пациентов. В настоящее время в стране создается государственная система оказания паллиативной помощи.
Всемирная организация здравоохранения определяет паллиативную помощь как подход, который способствует улучшению качества жизни пациентов и их семей, сталкивающихся с проблемами, связанными с угрожающей жизни болезнью, благодаря предупреждению и облегчению страданий посредством раннего выявления, точной оценки и лечения боли и других страданий — физических, психосоциальных и духовных (World Health Organization, 2002)
Истоки современной паллиативной помощи следует искать в первых домах сестринского ухода, а также хосписах (домах для странников), богадельнях и домах приюта (богоугодных заведениях для асоциальных лиц), которые возникали в Средневековье при костелах и монастырях, поскольку во врачебной практике было не принято иметь дело с проблемами умирающих.
По результатам исследования 2011 г., охватившего 234 страны, территории и района, был сделан вывод о том, что услуги паллиативной медицинской помощи были успешно интегрированы лишь в 20 странах, тогда как в 42% стран они отсутствуют и еще в 32% носят эпизодический характер.
Мировой опыт свидетельствует о том, что эффективная паллиативная помощь основана на коллективной работе медиков различных специальностей, (онколог, терапевт, психотерапевт, медицинские сестры и др.), социальных работников, родственников, друзей больного, служителей церкви и на высоком уровне преемственности в их совместной деятельности.
Основным нормативным актом в России, регулирующим оказание паллиативной помощи, является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323 «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», в котором паллиативная помощь отнесена к видам медицинской помощи (ст. 32). Паллиативная помощь характеризуется как «комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан» (ст. 36), в том числе при онкологических заболеваниях, пострадавшим в результате травмы, при другой тяжелой патологии, на этапе неконтролируемого прогрессирования заболевания.
Паллиативное лечение включает все необходимые виды медицинской помощи, которые могут по-
надобиться больному на данном этапе, в том числе специальные (лучевая терапия как метод обезболивания при метастазах в кости, головной мозг, мягкие ткани, химиотерапия с целью обезболивания или уменьшения опухоли), хирургические (наложение свищей, дренирование, иммобилизация и т. д.), лекарственная терапия, психологическая помощь больному, членам его семьи и ухаживающим, а также элементы социальной реабилитации, направленные на поддержание максимально возможной физической и духовной активности больного на всех этапах течения заболевания.
Паллиативное лечение не продлевает и не укорачивает жизнь, оно избавляет пациента от боли и страданий, помогает семье больного и ухаживающему персоналу, обеспечивает приемлемое качество жизни и достойный уход из нее.
Нами проведен анализ состояния и доступности паллиативной помощи на сегодняшний день, а также изучено состояние и развитие данного вопроса в Российской Федерации и в ряде зарубежных стран.
В результате проведенного анализа можно заключить, что при значительном внимании к паллиативной помощи вопрос о ее доступности остается весьма актуальным.
Большинство медиков подтверждают низкую доступность паллиативной помощи для пациентов, о чем свидетельствуют данные опроса медицинских работников Фондом независимого мониторинга медицинских услуг «Здоровье». Подавляющее большинство (85,2%) респондентов заявили, что в государственных и муниципальных медицинских организациях их региона не хватает паллиативных коек. Более половины (56,7%) участников опроса сообщили, что в их регионе право на паллиативную помощь для нуждающихся пациентов не реализовано в полном объеме. Противоположной точки зрения придерживаются лишь 16,1% респондентов, остальные затруднились с ответом.
Паллиативная служба, патронажная помощь активно развиваются в Москве и отсутствуют сегодня в Брянской, Вологодской, Новгородской, Сахалинской областях, Ненецком и Чукотском автономных округах, г. Севастополе, республиках Дагестан, Ингушетия, Кабардино-Балкария, Мордовия, Северная Осетия-Алания, Крым, в Чеченской Республике, Забайкальском, Камчатском и Приморском краях.
По данным ВОЗ, в России в паллиативной помощи нуждаются 360—460 человек из 100 тыс. населения, из них 200 — с онкологическими, 150 — с незлокачественными заболеваниями, 12 — со СПИД/ВИЧ. Таким образом, перед органами здравоохранения стоит задача значительного увеличения объемов паллиативной помощи, чтобы сделать этот вид медицинской помощи более доступным.
Классическим учреждением по оказанию паллиативной помощи неизлечимым больным является английский хоспис, 95% пациентов которого имеют онкологические заболевания. Хоспис — это паллиативное медицинское учреждение для постоянного и
Health Care Reforms
дневного пребывания в нем пациентов с терминальной стадией заболевания.
Типичный хоспис включает стационар, поликлинику с дневным стационаром, службу консультативной и лечебной помощи на дому и, в ряде случаев, учебный и исследовательский отделы. В дневном стационаре, кроме медицинских процедур, оказываются парикмахерские услуги, проводятся водные процедуры и т. д. Созданы условия для организации общения и досуга больных. Это дает возможность улучшить психоэмоциональное состояние пациентов и продлить их пребывание дома, давая отдых семье на дневное время. При ухудшении состояния больных госпитализируют.
Число хосписов в РФ невелико: от 21 больничного учреждения в 2011 г. до 23 в 2015 г. Средняя коечная мощность хосписов в период 2011—2015 гг. выросла на 12,2% и составила 37,7 койки, а средняя продолжительность пребывания больных снизилась за 5 лет на 17,7%.
Число больных, поступивших в хосписы, выросло за анализируемый период на 46,2% и составило 15 778. Число сельских жителей, лечившихся в хосписах, выросло на 20,1%.
В последние годы для оказания паллиативной помощи открываются центры паллиативной медицинской помощи. В 2015 г. было два крупных центра паллиативной помощи, средняя коечная мощность которых составляла 152 койки. Всего в центры паллиативной помощи в 2015 г. поступило 3615 больных. Для оказания качественной помощи необходимо, чтобы в них было достаточное число квалифицированных врачей и среднего медицинского персонала. Кроме этого, нужно, чтобы персонал был адаптирован для работы в данных учреждениях. Однако в настоящее время число врачей в хосписах составляет около половины требуемого по штатному расписанию, при этом коэффициент совместительства составляет 1,7.
Для среднего медицинского персонала хосписов приводится отношение занятых и штатных должностей. В 2015 г. число штатных должностей среднего медицинского персонала составило 987, а физических лиц было только 487. Общее число койко-дней, проведенных больными в хосписах, в 2015 г. составило 264 142, а в центрах паллиативной медицинской помощи — 60 545. Кроме того, хосписы и центры паллиативной медицинской помощи осуществляли помощь пациентам на дому, число посещений на дому в 2015 г. составило 7081 и 1639 соответственно.
Основная доля паллиативной помощи больным падает на хосписы и центры паллиативной помощи, однако и другие больничные учреждения имеют в своем составе койки паллиативной помощи. Хотя число паллиативных коек и обеспеченность населения выросли за 4 года более чем в 6 раз, этого явно недостаточно.
Важным достижением в совершенствовании паллиативной помощи является то, что в номенклатуру должностей работников сферы здравоохранения
была введена должность врача паллиативной медицинской помощи. При участии Российской ассоциации паллиативной помощи и Комитета Госдумы по охране здоровья подготовлены методические рекомендации по оказанию такого рода помощи. В регионах была сформирована вертикаль главных внештатных специалистов. В стране была введена должность главного внештатного специалиста по паллиативной медицинской помощи при Министерстве здравоохранения. Разработаны учебные пособия по фармакотерапии хронического болевого синдрома, в том числе у детей. Разрабатываются и совершенствуются Национальные клинические рекомендации по этому направлению.
В настоящее время острой проблемой является низкий уровень применения обезболивающих лекарственных препаратов, большинство из которых представляют собой наркотические средства и попадают в сферу государственного регулирования оборота наркотических средств и психотропных веществ. Существующее законодательство сводит к минимуму риск их применения в немедицинских целях, однако создает чрезмерные барьеры для медицинских работников и затрудняет оказание качественной и оперативной паллиативной помощи (ФЗ от 08.01.1998 № 3 «О наркотических средствах и психотропных веществах» с изменениями и дополнениями, вступившими в силу с 30.06.2015 г.).
В настоящее время существенно упрощены требования по обороту наркотических и психотропных лекарственных препаратов.
В целях реализации прав граждан на облегчение боли, связанной с заболеваниями или медицинскими вмешательствами, Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Росздрав-надзором и федеральными органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации внесены изменения в нормативно-правовые акты в части назначения, выписки и отпуска обезболивающих лекарственных препаратов:
— Федеральный закон от 31.12.2014 № 501-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах»;
— постановление Правительства Российской Федерации от 06.08.2015 № 807 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации по вопросам, связанным с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, их прекурсоров, и признании утратившим силу п. 3 Положения об использовании наркотических средств и психотропных веществ в ветеринарии»;
— приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения».
Реформы здравоохранения
Указанные нормативно-правовые акты:
—упрощают требования перевозки наркотических лекарственных препаратов;
— увеличивают срок действия рецепта на наркотические лекарственные препараты до 15 дней;
— дают право отпуска наркотических и психотропных лекарственных препаратов обособленным подразделениям медицинских организаций, расположенных в сельских и удаленных населенных пунктах;
— вводят новые понятия «отпуск наркотических средств и психотропных веществ» и «реализация наркотических средств и психотропных веществ»;
— вводят запрет на требование о возврате использованных первичных упаковок наркотических и психотропных лекарственных препаратов при выписке новых рецептов;
— упрощают требования к хранению наркотических и психотропных лекарственных препаратов;
— предоставляют право медицинским и аптечным организациям перевозить наркотические и психотропные лекарственные препараты без специальной охраны;
— увеличивают нормативы запасов для аптечных и медицинских организаций;
— упрощают требования к лицензированию;
— снижают сроки хранения журналов регистрации;
— предоставляют право врачам самостоятельно выписывать рецепты на наркотические лекарственные препараты;
— предоставляют право выдачи наркотических лекарственных препаратов на 5 дней при выписке из стационара;
— увеличивают норму выписки наркотических лекарственных препаратов на один рецепт;
— увеличивают норму выписки наркотических лекарственных препаратов для пациентов, которым требуется длительная лекарственная терапия.
Разработаны и утверждены порядки оказания паллиативной помощи:
— приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.04.2015 № 187н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению»;
— приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.04.2015 № 193н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи детям».
С целью повышения квалификации и компетентности медицинских сотрудников по актуальным вопросам терапии болевых синдромов у онкологических пациентов, выписки и применения обезболивающих лекарственных препаратов авторским коллективом ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. П. А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации разработаны Методические рекомендации «Фармакотерапия
хронического болевого синдрома у онкологических пациентов».
В настоящее время на территории Российской Федерации находятся в обращении следующие неин-вазивные современные формы наркотических лекарственных препаратов для снятия хронического болевого синдрома: таблетки тримеперидина, фен-танил-трансдермальные терапевтические системы, бупренорфин-трансдермальный пластырь, таблетки дигидрокодеина пролонгированного действия, таблетки оксикодон+налоксон пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой, капсулы морфина пролонгированного действия, таблетки морфина пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой, таблетки пропионил-фенил-этоксиэтилпиперидин защечные, таблетки бупре-норфин+налоксон сублингвальные.
Обеспечить доступность обезболивающих наркотических средств для нуждающихся пациентов позволяет новый принцип государственной политики в сфере оборота наркотических средств и психотропных веществ. Устанавливается Федеральный закон от 31.12.2014 № 501-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах». В частности, до 15 дней увеличен срок действия рецепта на наркотические анальгетики, предоставлены полномочия медицинским организациям, в том числе обособленным подразделениям медицинских организаций, расположенным в сельской и удаленной местности, при отсутствии соответствующих аптек осуществлять отпуск наркотических препаратов нуждающимся пациентам. В целях реализации Федерального закона от 31.12.2014 № 501-ФЗ подготовлен ряд подзаконных актов постановлений Правительства Российской Федерации и изменений в некоторых актах Правительства РФ по вопросам, связанным с оборотом наркотических средств, психотропных веществ. Принятие постановления связано с расширением возможностей аптечных и медицинских организаций по созданию условий для работы с наркотическими анальгетиками и обеспечению ими нуждающихся пациентов. Упрощены процедуры назначения и выписки наркотических препаратов при повторном обращении пациента, врачам предоставлено право увеличивать норму выписки наркотических анальгетиков не только пациентам при оказании паллиативной помощи, но и другим пациентам, которым требуется длительная лекарственная терапия. Одновременно приказом Минздрава были внесены изменения в приказ № 54 об утверждении формы бланков рецептов. Вопросы обезболивания включены в программу подготовки всех врачей вне зависимости от специальности на додипломном и постдипломном этапах. Немаловажно, что работа по обеспечению доступности анальгетиков для нуждающихся проводится совместно с общественными организациями, которые выполняют функцию обратной связи, сообщая о тех проблемах в правоприменительной практике, которые возникают в регионах.
Health Care Reforms
Заключение
В результате проведенного анализа можно сделать вывод, что работа по организации паллиативной помощи в Российской Федерации требует комплексного системного подхода, который должен включать организационные, финансовые, кадровые мероприятия, а также усиление контроля за их реализацией.
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Департамент анализа, прогноза и инновационного развития здравоохранения. ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава. Статистические материалы. Официальный сайт Минздрава РФ static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/ attaches/000..._
2. Сайт ВОЗ. Доклад ВОЗ Global atlas of Palliative Care 2014. Атлас мира по паллиативной помощи. hospicefund.ru>wp-content.. ,2017/09/Global-Atlas
3. Невзорова Д. В. Важнейшие аспекты оказания паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации. Вестник Росздравнадзора. 2015;(4):33—9.
4. Крупнова И. В., Константинова О. А. Контроль за порядком назначения и выписывания наркотических средств в целях обезболивания: современное состояние. Вестник Росздравнадзора. 2015;(4):5—9.
5. Прыткин А. В., Шаронов А. Н. Об оказании паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации. Вестник Росздравнадзора. 2015;(4):9—12.
6. Таубкина С. И. Работа горячей линии Росздравнадзора по вопросам назначения, выписки и предоставления обезболивающих препаратов. Вестник Росздравнадзора. 2015;(4):13—5.
7. Захарочкина Е. Р. Обзор нормативных правовых актов по общим вопросам оказания паллиативной медицинской помощи. Вестник Росздравнадзора. 2015;(4):16—23.
8. Власов Я. В., Синеок Е. В., Долнов Н. П. Анализ основных проблем доступности оказания паллиативной медицинской по-
мощи онкобольным. Вестник Росздравнадзора. 2015;(4):24— 32.
9. Стельмах О. В., Галкин А. А. Паллиативная помощь в онкологии: краткий обзор. Вестник Росздравнадзора. 2015;(4):39—43.
Поступила 30.06.2018 Принята в печать.
REFERENCES
1. Ministry of Health of the Russian Federation, Department of health analysis, prognosis and innovative development. FGBI «Central research Institute of organization and Informatization of health care» of the Ministry of health. Statistical materials (official website of the Ministry of health of the Russian Federation) [Ministerstvo zdra-voohraneniya Rossijskoj Federacii Departament analiza, prognoza i innovacionnogo razvitiya zdravoohraneniya. FGBU «Centralnyj nauchno-issledovatel'skij institut organizacii i informatizacii zdravoohraneniya» Minzdrava. Statisticheskie materialy] Oficial'nyj Sajt Minzdrava RF: static-0.rosminzdrav.ru./system/attachments/attach-es/000..._ (in Russian).
2. The who website .Who report Global atlas of Palliative Care in 2014. World Atlas of palliative care. [Sajt VOZ .Doklad VOZ Global atlas of Palliative Care 2014. Atlas mira po palliativnoj pomoshchi]. hospice-fund.ru>wp-content...2017/09/Global-Atlas (in Russian).
3. Nevzorova D. V. The most important aspects of palliative care in the Russian Federation. Vestnik Roszdravnadzora. 2015;(4):33—9 (in Russian).
4. Krupnova I. V., Konstantinov O. A. Control of the order of appointment and discharge of drugs for the purpose of anesthesia: current state. Vestnik Roszdravnadzora. 2015;(4):5—9 (in Russian).
5. Taubkin S. I. The hotline of the health Ministry on the appointment, discharge and the provision of painkillers. Vestnik Roszdravnadzora. 2015;(4):13—5 (in Russian).
6. Pritkin A. V., Sharonov A. N. On the provision of palliative care in the Russian Federation. Vestnik Roszdravnadzora. 2015;(4):9—12 (in Russian).
7. Zakharechnya E. R. Overview of normative legal acts on General issues of providing palliative care. Vestnik Roszdravnadzora. 2015;(4):16—23 (in Russian).
8. Vlasov Y. V., Blue-Eyed E. V., Debt N. P. Analysis of the main problems of access to palliative care for cancer patients. Vestnik Roszdra-vnadzora. 2015;(4):24—32 (in Russian).
9. Stelmakh O. V., Galkin A. A. Palliative care in Oncology: a brief overview. Vestnik Roszdravnadzora. 2015;(4):39—43 (in Russian).
