CC BY
46
УДК 616.89 - 08 - 053.9(470.55) ББК 56.14
О ПРОБЛЕМАХ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ СТАРШЕГО ЗРЕЛОГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА В УРАЛЬСКОМ РЕГИОНЕ
В.В. КОЛМОГОРОВА, ГБОУВПО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия
e-mail: kolmogorova_v@mail.ru В.М. ПОЛЕЦКИЙ, ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
e-mail: vpoletskiy@rambler.ru
Аннотация
Обследованные больные основной группы составили 441 пациент старшего зрелого и пожилого возраста (52 - 69 лет, средний возраст 60,5+0,9 года). В основную группу вошли три подгруппы. В первую подгруппу вошли 268 человек, облученных и проживающих на радиоактивно загрязненных территориях. Вторую подгруппу представили обследованные пациенты, пострадавшие в результате токсического действия тяжелых металлов и опасных химических веществ - 144 человека. Третью подгруппу составили больные с дегенеративно - атрофическими нарушениями головного мозга - 29 человек. Выявлены экзогенно - органические нарушения головного мозга (психоорганический синдром), сосудистая деменция, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, смешанная деменция. Разработаны медицинские превентивные мероприятия.
Ключевые слова: старший зрелый и пожилой возраст, экологические антропогенные факторы, когнитивные нарушения, сосудистая деменция, дегенеративно - атрофические нарушения головного мозга, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсoна, медицинские превентивные мероприятия.
Актуальность. Проведение
психопрофилактических (превентивных) мер на Южном Урале обусловлены сложными экологическими антропогенными факторами воздействия на здоровье людей и продолжительность их жизни. Рассматривая экологические антропогенные факторы в г. Челябинске и Челябинской области, следует отметить, что загрязнителями атмосферы, почвы, водных ресурсов значительное место занимают радионуклиды, тяжелые металлы, опасные токсические вещества, выбрасываемые промышленными предприятиями и
автотранспортом. Тяжелые металлы - это группа химических элементов, имеющих плотность 5 г/см3. К ним относятся медь, железо, цинк, молибден, кобальт, марганец. К опасным веществам, загрязняющим
окружающую среду, относятся также сернистый газ, оксид и диоксид углерода, оксиды азота, ртуть, свинец, кадмий, нефть, магний, нитраты, аммиак, радиоактивные вещества и др. Отмечается прямая зависимость между загрязнителями природной среды ингредиентами антропогенного характера и формированием у населения области тяжелых и хронических заболеваний. Это, прежде всего
заболевания центральной нервной системы и болезни внутренних органов у лиц старшего зрелого и пожилого возраста [1, 2, 3, 6].
Целью исследования была разработка медицинских превентивные мер, направленных на предупреждение и снижение психических заболеваний у лиц старшего зрелого и пожилого возраста, проживающих на экологически неблагоприятной территории Южного Урала.
Материалы и методы. Обследованные больные основной группы составили 441 пациент старшего зрелого и пожилого возраста (52-69 лет, средний возраст 60,5+0,9 года). Обследование проводилось на базе ГУЗ ОКСПНБ №1, ФГУН уральского научно -практического центра радиационной медицины на протяжении трех летнего периода. В основную группу вошли три подгруппы. В первую подгруппу вошли 268 человек, облученных и проживающих на радиоактивно загрязненных территориях, среди них мужчин -164 чел. (61,2%), женщин - 104 (38,8%). Вторую подгруппу представили обследованные пациенты, пострадавшие в результате токсического действия "тяжелых" металлов и опасных химических веществ - 144 человека,
из них мужчин 86 человек (59,7%), женщин -58 (40,3%). Третью подгруппу составили больные с атрофическими нарушениями головного мозга - 29 человек, из них мужчин 18 человек (62,1%), женщин - 11 (37,9%). В основную группу вошли больные, которым диагностировали экзогенно - органические нарушения головного мозга
(психоорганический синдром) (Б 06.3-Б 06.9; Б 07.0-Б 07.9 по МКБ-10); сосудистые поражения головного мозга (сосудистая деменция - Б 01-Б 01.9 по МКБ-10); болезнь Альцгеймера (Б 00-Б 00.9); болезнь Паркинсона (Б 02.3); смешанная деменция (Б 002). Иные нервно - психические заболевания (болезнь Пика, деменция при болезни Гентингтона, деменция с тельцами Леви и др.) ними в клинической практике не встречались. Представителями группы сравнения (200 человек), проживающие на экологических чистых территориях
Челябинской области в возрастном, национальном, половом и других отношениях соответствовали основной группе. При изложении результатов исследования проводились только достоверные отличия (р < 0,05) основной группы и группы сравнения. Клинико - психологическое обследование всех пациентов включало: клиническую
рейтинговую шкалу деменции, краткую шкалу оценки психического статуса, ишемическую шкалу Хачинского, Гиссеновский опросник, методику САН.
В исследовательской работе использовали комплекс статистических методов: 1. Методы непараметрической статистики (метод ранговой корреляции Спирмена, и-тест Манна-Уитни, тест Крускала-Уоллиса, х2; 2. Параметрические методы математической статистики,
коэффициент линейной корреляции Пирсона и 1;-критерий Стьюдента. Взаимосвязь между показателями считали достоверным при значениях критерия р < 0,05.
Психопрофилактические мероприятия во всех обследованных группах начинали с доклинического уровня. Так при экзогенно -органических заболеваниях головного мозга и сосудистых заболеваниях независимо от острых или хронических отравлениях перечисленными выше химическими веществами [4,5]. Хронизация ряда заболеваний нередко нарастала стремительно с формированием выраженных когнитивных или дементных состояний. В этих случаях начало терапии обычно проводилось с форсированного
диуреза, гемодиализа, перитониального диализа. При этом строго учитывалось патогенетическое формирование заболевания [7, 8, 9].
1. В период доклинического формирования экзогенно - органических заболеваний активно начинали применять препараты, относящиеся к группе ноотропов, которые стимулируют метаболизм нервных клеток, оказывая прямое позитивное воздействие на патологическую симптоматику. Ноотропы повышают активность механизмов памяти, перцепции и особенно эффективны при астенической форме психоогранического синдрома. С
профилактической целью в этих случаях исходили из общих принципов казуальности, симптоматичности, стадийности, длительности течения и т.д. На начальных этапах профилактики назначались неспецифические психостимуляторы (алое, женьшень,
элеутерокок и др.), небольшие дозы ноотропов (фенибут, пантогам, аминолон), витамины группы В. При отсутствии выраженных профилактических результатов от проводимой терапии увеличивали дозы ноотропов (осторожно - пирацетам, ноопепт и др.), присоединяя к ним ангиопротекторы (кавинтон, кавинтон - форте, церебролизин, актовегин). В дальнейшем при отсутствии терапевтического эффекта применяли парентерально кортексин, энцефабол, увеличивали дозы
ангиопротекторов. На этом фоне лучшие превентивные результаты отмечались при присоединении к указанной терапии а-токоферола ацетата (витамин Е), апилака, фезама. В этой группе пациентов при наличии в клинике заболеваний депрессивной
симптоматики назначали вальдоксан, флувоксамин (феварин), флувоксетин (прозак), циталопрам (ципрамил), эсциталопрам (ципралекс). Если у больных наблюдались агрессивные тенденции, галлюцинаторные расстройства и бредовые идеи применяли рисролепт (рисперидон). С профилактической целью в первой подгруппе основной группы назначали отечественный препарат -фенотропил (карфедон). Препарат обладает широким спектром ноотропного действия. Применяя его при различных астенических, энцефалопатических и вегетативных расстройствах в клинике экзогенно -органических заболеваниях, следует особо отметить его адаптогенные свойства и при различных стрессовых воздействиях
(психогенных и физиогенных). В результате применения семакса и карфедона в сочетании с ангиопротекторами, витаминотерапией и др. препараптами былы в целом получены убедительные положительные терапевтические и профилактические результаты, которые позволили 37% обследованных пациентов перевести на амбулаторное лечение со стационарного, хотя течение заболевания, обусловленных токсическими (опасными для здоровья) веществами, "тяжелыми" металлами или радионуклидами носило затяжной характер. В отделениях реабилитации и клинических психоневрологических больницах области у пациентов с экзогенно-органической патологией стали применяться разработанные нами следующие лечебно-превентивные подходы: 1. Гипобаротерапия в комплексной терапии больным старшего зрелого возраста; 2. Психотерапевтические подходы в комплексной терапии (ноотропы, ангиопротекторы и др.). Отмечались вполне удовлетворительные результаты в доклиническом периоде заболевания и в начальной стадии формирования психоорганического синдрома; 3. По показаниям применяли анкиолитики (небензодиазепиновые - стрезам, атаракс и бензадиазепиновые - феназепам, диазепам и т.д.), антидепрессанты (вальдоксан,
флувоксамин и т.д.), малые нейролептики (тералиджен, сонапакс и т.д.) атипичные нейролептики (рисполепт).
Вышеперечисленные подходы, проводимые пациентам в амбулаторных и стационарных условиях, давали реальную основу для решения превентивных и лечебных мероприятий в урежении обострения психических расстройств, создавая благоприятные условия для восстановления определенной трудовой деятельности, социальной адаптации и реадаптации больных в изменившихся социально - экономических, экологических и семейных условиях [10, 11].
2. Наиболее эффективными мерами первичной профилактики при сосудистой деменции (при сосудистых заболеваниях головного мозга) являются разъяснительные меры о важности контроля за состоянием сосудистых факторов, в первую очередь за артериальной гипертензией. Если первые признаки сосудистого заболевания начинали проявляться достаточно отчетливо, то предпринимали следующие профилактические меры: 1. Активное лечение основного
заболевания (гипертоническая болезнь); 2. Коррекция факторов риска
цереброваскулярного заболевания
(прекращение курения); 3. Предупреждение повторных ишемических эпизодов (строго следить за состоянием артериального давления в течение суток, исключить употребление алкоголя, жирной пищи и т.д.); 4. С профилактической целью применение ангиопротекторов и ноотропов: 5. Своевременное лечение сопутствующих соматических заболеваний; 6. Проведение с профилактической целью социально-психологических реабилитационных
мероприятий. Ключевое значение в профилактике сосудистых заболеваний головного мозга имела адекватная коррекция сосудистых факторов риска. Назначали в этих случаях ингибиторы АПФ - париндоприла в сочетании с диуретиками индапамидом, вследствие чего снижался риск развития когнитивных расстройств и предотвралось формирование дементных проявлений у пациентов, перенесших инсульт. С профилактической целью во избежании когнитивных расстройств применяли фолиевую кислоту и витамины В1 и В6. Для оптимизации кровоснабжения головного мозга и для избегания появления начальных признаков когнитивных расстройств рекомендовали обследованным пациентам различные вазоактивные средства (кавинтон, актовегин, сермион, пентоксифиллин). Для
предупреждения и профилактики клинических и субклинических повторных ишемических эпизодов назначали антиагреганты. Препаратом первого выбора являлся аспирин (50-100 мг в сутки). Нередко прибегали в своей практике к приему клопидогреля или кардиомагнила (75150 мг в сутки). Переодически комбинировали применению малых доз аспирина с дипиридамолом. В качестве средств вторичной профилактики положительный эффект отмечался от препаратов, относимых к группе статинов: аторвастатина, симвастигмина и др. В лечебной и профилактической практике при цереброваскулярных заболеваниях также достигали положительный лечебный результат при назначении ингибиторов холинэстеразы (галантамина, пластырь с ривостигмином) [12, 13].
3. При болезни Альцгеймера
профилактические мероприятия практически не разработаны. Под нашим наблюдением было 9
пациентов с легкими и умеренными когнитивными расстройствами. Назначение ингибиторов холинэстеразы - галантамина, донепезила (алзепил), ривастигмина, давали умеренные и легкие послабления дементных проявлений, особенно в начальный период, а также применение такрина (когнекса). Способность замедлять прогрессирование болезни Альцгеймера было нами получены положительные результаты при применении а -токоферона (витамин Е), селегилина, идебенона, препарата Ginkgo biloba и некоторых других. В последнее время стал находить терапевтическое и некоторое профилактическое применение в
доклиническом периоде отечественный ингибитор ацетилхолинэстеразы - ипидокрин. Препарат улучшал интеллектуально -мнестические функции, повышал способность к активной деятельности, уменьшал
раздражительность и суетливость. При легкой и средней степени деменции при болезни Альцгеймера, а также в доклиническом периоде проявления был достаточно эффективен препарат церетон, обладающий комплексным нейротрофическим и антиоксидантным действием. На фоне терапии церетоном пациенты начинали отмечать проявление ощущения легкости, ясности в голове, "облегчение процессов запоминания", повышение умственной работоспособности. В лечебно - профилактическом подходе к терапии болезни Альцгеймера отдавали предпочтение акатинолу мемантину, который был эффективен не только в стадии легкой и умеренной степени тяжести болезни Альцгеймера, но и при умеренно - тяжелой деменции. Под нашим наблюдением находилось 8 пациентов с болезнью Паркинсона, при выявлении которой проводили терапию препаратами L-ДОФА, уменьшающим дефицит дофамина. К этим препаратам добавляли препараты антихолинэргического действия - амантадин и блокаторы моноаминооксидазы (селегимин). С целью послабления симптомов болезни Паркинсона препараты L-ДОФА комбинировали с препаратами антихолинергического действия: мидантоном, акинетоном, паркопаном, циклодолом и др. Такое сочетание не только замедляло развитие деменции, но и послабляло другую ведущую и характерную для болезни Паркинсона симптоматику. Кроме
вышеперечисленных препаратов, с успехом
применяли гимантан, который обладает широким спектром противопаркинсонической активности - уменьшает выраженность олигокинезии, ригидности, тремора. Этот препарат не только уменьшал симптоматику болезни Паркинсона, но и замедлял формирование его клинических проявлений. Особые надежды возлагались на протекторную терапию, которая могла замедлить или предупредить прогрессирование деменции. Положительные результаты в терапии и замедлении симптомов паркинсонизма также отмечались при применении ингибиторов секретаз, агонистов - М 1, статинов. Положительный результат в послаблении клинических симптомов паркинсонизма наблюдался при назначении ривастигмина. Дофаминергические средства (леводопа, агонисты дофаминовых рецепторов) на ранней стадии заболевания (в доклинический период) способствали регрессу легких и умеренных признаков болезни, также применялся ингибитор ацетилхолинэстеразы - акатинола мемантин, который уменьшал выраженность сопряженных с деменцией поведенческих и психотических расстройств [14, 15, 16, 17].
4. Смешанные деменции встречались чаще, чем чисто сосудистые дементные состояния. Профилактических мер при этих дементных состояниях практически еще не выработано. Однако комплексное применение ингибиторов холинэстеразы и акатинола мемантина улучшали некоторые когнитивные функции. Процент пациентов благоприятно ответивших на применение галантамина примерно такой же, как и при болезни Альцгеймера (12%). Для повышения терапевтической эффективности и определенных профилактических мер при смешанной деменции к ингибиторам холинэстеразы и акатинолу мемантина добавлялись препараты нейротрофического действия (например - церебролизин), а также цитиколин [18, 19, 20].
Таким образом: 1. В обследованных группах больных отмечалась прямая зависимость между экологически неблагоприятной обстановкой и формированием тяжелых заболеваний центральной нервной системы, которые отличались хронизацией заболеваний и сложными профилактическими подходами; 2.Следует отметить, что современные лекарственные препараты у обследованных пациентов замедляли течение заболевания, а переодически (при психоорганическом
синдроме и сосудистой деменции) и устраняли целый ряд патогенных факторов; 3. Наиболее часто основной группе больных встречались экзогенно - органические заболевания и сосудистые деменции. При этих заболеваниях с успехом применялись лечебные и
профилактические мероприятия. При болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, смешанной деменции отчетливых профилактических мер до настоящего времени не выработано, что также подтвердило наше исследование.
Список литературы
1. Бережнова Т.Я. Актуальные вопросы гигиенической безопасности урбанизированных регионов. Тюмень: Лаконика. - 2010. - С. 162-164.
2. Буйков В.А., Балашов П.П., Аклеев А.В. Психическое здоровье населения Южного Урала, подвергшегося радиационному облучению //М., 2007. - 302 с.
3. Буйков В.А., Колмогорова В.В. Анализ клинико - психологического статуса облученного населения в отдаленном периоде радиационного воздействия // Вестник Южно - Уральского государственного университета. Серия: Психология. 2011. № 42 (259). С. 69-72.
4. Буйков В.А., Балашов П.П., Колмогорова В.В., Аклеев А.В. Психическое здоровье населения Южного Урала, подвергшегося радиационному облучению (клинико-динамический, реабилитационный, превентивный аспекты). - М., 2007. - С. 146-128.
5. Буйков В.А., Колмогорова В.В. ЭЭГ-исследования и клинические особенности у пострадавших в результате радиационных инцидентов на Южном Урале // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2006. № S. С. 55-57.
6. Зобков Д.Н. Экологические проблемы Челябинской области // Вестник Челябинского Государственного университета. "Экология". - 2012. - №4. - С. 196-104.
7. Левин О.С. Диагностика и лечение деменций в клинической практике. М.: Медпресс - информ. 2012. 255 с.
8. Левин О.С. Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии. М.: Медпресс - информ. 2009. 351 с.
9. Левин О.С., Батукаева Л.А., Смоленцева И.К. Диагностика и лечение при болезни при деменции при болезни Паркинсона // Журнал им. С.С. Корсакова. 2008. № 6. (Т. 108). С. 91-97. Зобков Д.Н. Экологические проблемы Челябинской области //Вестник Челябинского Государственного университета. "Экология". - 2012. - №4. - С. 196104
10. Рудницкий В.А., Экологические факторы, влияющие на психическое здоровье: региональный аспект // Российский психиатрический журнал. - 2009. - № 2. - С. 26-29.
11. Руководство по гериатрической психиатрии. Под ред. С.И. Гавриловой. М.: Пульс. 2011. 380.
12. Семке В.Я., Рудницкий В.А. Клинические и реабилитационные аспекты экологической психиатрии // Экология человека. 2010. № 6. С. 46-51.
13. Фролова Е.В., Гурина Н.А., Корыстина Е.М., Зеленуха Д.Н., Дегриз Я.М. Комплексная гериатрическая оценка в первичном звене здравоохранения: цель и перспективы //Клиническая геронтология. 11 - 12 - 2010. Т. 16. С. 41-45.
14. Aarsland D., Larsen J.P/, Tandberg E., Laake K. Predictors of nursing home piacement in Parkinson's disease: a population - baserd, prospective study. J An Geriatric Soc 2000; 48: 938-942.
15. Antonanas F.< Badenas J., Francois C/ et al. Cost effectiveness of memantine in the tritment of moderately severe and severe Alzheimers disease in Spein // Value Health. - 2003. - Vol. 6, N 6. - P. 765.
16. Burn D.J. Parkinsons disease dementia: whats in a Lewy body? II J. Neural. Transm.- 2006 (supl. 70) - P. 165-361.
17. Snjwdon D.A., Grenier L., Mortimer J. et al. Brain infarction and the clinical expression of Alzheimer disease the Nun Study. JAMA 1997; 227: 813-817.
18. Sommer U., Hummei T., Cormann K. et al. Detection of presymptomatic Parkinsons disease: combining smell tests, transcranial sonography, an<SPECT. Mov Dis 2004; 19: 1196-1202.
19. Finkel SI. Behevioral and psychological of symptoms of dementia: a current focus for clinicians, researchers, and caregivers, of Clin Psychiatry 2001; 62 (Suppl. 21): 3-6.
20. Fox S.N., Chuang R., Brotchie J.M. Serotonin and Parkinsons disease. Movement Disorders 2009; 24: 1255-1266.
ON THE PROBLEMS PSYCHIATRIC CARE FOR PERSONS OLDER THEN MATURE AND
ELDERLY IN THE URAL REGION
V.V. KOLMOGOROVA, SUSMU, Chelyabinsk, Russia e-mail: kolmogorova_v@mail.ru V.M. POLETSKIY, SUSMU, Chelyabinsk, Russia e-mail: vpoletskiy@rambler.ru
Abstract
Examine the patient study group comprised 441 patients over the age of mature and elderly (52 - 69 years, mean age 60.5±0.9 years). The study group included three subgroups. The first subgroup included 268 people, irradiated and living in the contaminated areas. The second subgroup of patients surveyed
reported affected by the toxic effect of heavy metals and hazardous chemicals - 144 people. The third subgroup consisted of patients with degenerative - atrophic brain disorders - 29 people. Identified exogenous - organic brain disturbances (psycho-organic syndrome), vascular dementia, Alzheimer's disease, Parkinson's disease mixed dementia. Developed medical preventive measures.
Keywords: senior mature and advanced age, environmental anthropogenic factors, cognitive impairment, vascular dementia medical, degenerative - atrophic brain disorders, Alzheimer's disease, disease Parkinsona, preventive measuresmt.
