О применении энтеросорбции в лечении туберкулеза легких Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ФТИЗИАТРИЯ

ШВНУЦ

шч

О ПРИМЕНЕНИИ ЭНТЕРОСОРБЦИИ

В ЛЕЧЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

В. Я. Джугостран, д.м.н., доцент, зав. лабораторией лимфологии, Институт Фтизиопневмологии

им. К. Драганюк, г. Кишинев; Ю. Н. Шариков, к.м.н., ФПК РУДН, г. Москва;

Ф. А. Куриева, н.с. кафедры лимфологии и эндоэкологии РУДН, г. Москва;

О. В. Евстигнеев, к.м.н., заведующий лабораторией специфических энтеросорбентов

ОАО «Институт инженерной иммунологии», Московская обл.

Энтеросорбция — метод лечения путем введения в желудочно-кишечный тракт больного препаратов сорбционного действия. В настоящее время энтеросорбция признается одним из методов эфферентной медицины, к которой относятся также гемосорбция, плазмаферез и др., и широко используется в различных клинических областях [1—3]. Будучи неин-вазивным и практически лишенным противопоказаний или побочных эффектов методом, энтеросорб-ция обеспечивает многообразные положительные изменения, регистрируемые как клинически, так и констатируемые биохимическими, функциональными, иммунологическими и др. методами.

Подтверждены различные лечебные эффекты энтеросорбции: дезинтоксикационный, иммуномо-дулирующий, антиатерогенный; она оказывает нормализующее влияние на гемокоагуляцию, стабилизацию клеточной мембраны, активацию синтетической способности гепато-цитов и др. [1, 4—6]. В основе этих

положительных влияний находятся следующие механизмы: очищение гастроинтестинального сока, стимуляция висцеро-интестинальной рециркуляции, нормализация липид-ного и аминокислотного спектров крови и др. [1, 2].

Благодаря веским аргументам, появившимся в последние годы, эн-теросорбция может рассматриваться и как один из методов общеклинической (лечебной) лимфологии и эн-доэкологической реабилитации [7, 8]. Это объясняется тем, что вводимый в просвет кишечника сорбционный препарат эффективно детоксицирует кишечный сок, вырабатывающийся в организме в количестве 6—9 литров в сутки. По многим характеристикам он близок к центральной лимфе (лимфе грудного лимфатического протока) и так же, как она, в условиях патологии содержит значительное количество токсических веществ [1, 2]. Исключение с помощью энтеро-сорбции токсических метаболитов из висцеро-интестинальной рециркуляции существенно способствует

детоксикационным системам организма в поддержании гомеостаза.

Выполнение данного исследования было обусловлено необходимостью поиска новых возможностей эффективной коррекции нарушений гомеостаза у больных туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких неинвазивными терапевтическими методами. В числе упомянутых нарушений одними из самых важных являются нарушения, обусловленные поражением функции печени и наличием синдрома специфической интоксикации [9]. Эти и другие нарушения осложняют клиническую ситуацию не только в фтизиопнев-мологической, терапевтической, но и в хирургической практике, поскольку представляют собой важный фактор операционного риска, так как отрицательно влияют на прогноз хирургических вмешательств [10].

Проведено сравнительное контролируемое моноцентровое открытое исследование для изучения клинической эффективности энтеросорбции как метода неинвазивной детоксика-ции в лечении впервые выявленных

Таблица 1

Динамика индексов интоксикации и уровня трансаминаз в группах до и после энтеросорбции

Группы и показатели Индексы интоксикации Трансаминазы

ЛИИк ЛИИo ГПИв АЛТ АСТ

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Основная группа (M±m) 2,42±0,2 0,85±0,1 3,34±0,4 1,98±0,13 6,1±0,8 1,4±0,46 1,62±0,14 0,68±0,14 0,86±0,05 0,33±0,05

Критерий Стьюдента р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

Контрольная группа (M±m) 1,68±0,28 1,51±0,27 2,72±0,26 2,45±0,18 4,3±0,4 3,3±0,01 1,38±0,17 1,86±0,19 0,59±0,07 0,83±0,08

Критерий Стьюдента р>0,1* р>0,1* р<0,2 р<0,1 р<0,05

р1 <0,05 - <0,05 - <0,05 - <0,1 - >0,1* -

р2 <0,05 - <0,02 - <0,02 - <0,001 - <0,001

Примечание: р1 — различие показателей между группами до лечения; р2 — различие показателей между группами после лечения;

* — достоверное различие отсутствует; ЛИИк — лейкоцитарные индексы интоксикации по Кальф-Калифу; ЛИИо — лейкоцитарные индексы интоксикации по Островскому; ГПИв — гематологический показатель интоксикации;

АЛТ — аланинаминотрансферазы; АСТ — аспартатаминотрансферазы.

■ гв равен

взрослых больных с туберкулезом легких.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В тематическую основную группу вошли 73 пациента, в том числе 49 мужчин и 24 женщины, в контрольную группу — 47 пациентов, в том числе 32 мужчины и 15 женщин. Группы были сопоставимы по основным клинико-биологи-ческим, анамнестическим и социальным характеристикам, а также по частоте сопутствующих заболеваний; деструктивных форм туберкулеза легких и его осложнений было больше в основной группе. Проводилось клинико-рентгенологическое и лабораторное наблюдение, определялись лейкоцитарные индексы интоксикации [11—13].

Энтеросорбция осуществлялась с использованием препаратов: крем-нийорганического (Энтеросгель), угольного гранулированного (условное обозначение УС) и кремния диоксида коллоидного (Аэросил, условное обозначение А-ПС). Эффективность детоксикации и коррекции некоторых показателей функции печени изучаемыми препаратами на примере динамики индексов интоксикации и содержания трансаминаз (алани-наминотрансферазы — АЛТ и аспар-татаминотрансферазы — АСТ) в сыворотке крови показана в таблице 1. Из нее следует, что по исходному уровню большинство показателей в основной группе сильнее отличалось от нормы, чем в контрольной группе, то есть патологические отклонения были более выраженными.

Так, значения индексов интоксикации в основной группе превышали норму в 3,5—7 раз, а уровня трансаминаз — более чем в 2 раза.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На момент окончания курса энте-росорбции индексы интоксикации значительно и статистически достоверно уменьшились и почти достигли нормальных значений. Концентрация трансаминаз у всех больных в основной группе нормализовалась. В контрольной группе индексы интоксикации хотя и понизились, но статистически достоверно не все, и остались существенно превышающими норму. Активность трансаминаз в крови в контрольной группе статистически достоверно повысилась. В результате на момент окончания курса энтеросорбции все показатели в основной группе стали существенно лучше, чем в контрольной, и это заключение статистически достоверно.

До лечения концентрация билирубина в крови больных в основной группе была повышена у 16 больных (21,9%). После лечения их число уменьшилось до 4 (5,5%), уровень билирубина в крови статистически достоверно понизился. В контрольной группе концентрация билирубина до лечения была повышена у 7 больных (14,9%); после лечения, сопоставимого по сроку с продолжительностью лечения в основной группе, она стала повышенной уже у 8 пациентов (17%). Различие концентраций билирубина в крови между группами до лечения статистически недостоверно,

после лечения — слабо достоверно, и это сравнение — в пользу основной группы. Здесь следует отметить, что в статистическую обработку включались только наблюдения с исходно повышенным уровнем этого показателя.

Выше были представлены данные в целом по всей основной группе, но все ли использованные препараты обладают положительным детоксика-ционным и нормализующим содержание трансаминаз действием? С целью выяснения этого был проведен специальный анализ данных (табл. 2).

Выяснено, что все использованные сорбенты обладают данными свойствами и могут с успехом применяться во фтизиатрической практике для указанных целей, хотя имелись и некоторые особенности. Статистическая достоверность вывода о нормализующем действии УС наиболее высока. А-ПС менее достоверно снижает интоксикацию, но превосходит УС в способности коррекции уровня трансаминаз. Аналогично выглядит и кремнийорганический препарат Эн-теросгель. Интересно, что кремний-содержащие сорбенты достоверно снижают уровень трансаминаз даже в тех случаях, когда он незначительно (до 2 раз) превышает норму. При использовании УС такая ситуация слабее поддавалась коррекции. В целом все препараты достаточно эффективны, а проведенный сравнительный статистический анализ выраженности влияния каждого из них на изучаемые показатели только подтверждает сказанное. Можно лишь добавить, что Энтеросгель несколько

Таблица 2

Динамика средних величин индексов интоксикации и уровня трансаминаз до и после лечения

в зависимости от использованного сорбента

Сорбент

Энтеросгель (M±m)

Критерий Стьюдента

УС (M±m)

Критерий Стьюдента

А-ПС (M±m)

Критерий Стьюдента

Индексы интоксикации Трансаминазы

ЛИИк ЛИИо ГПИв АЛТ АСТ

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

2,25±0,4 0,67±0,2 3,16±0,5 2,0±0,2 6,3±1,9 1,2±0,4 1,4±0,4 0,6±0,1 0,6±0,1 0,3±0,02

р<0,001 р<0,05 р<0,02 р<0,05 р<0,01

2,6±0,4 0,7±0,1 3,4±0,3 1,7±0,1 5,1±1,0 0,8±0,1 2,0±0,2 0,9±90,2 0,8±0,1 0,4±0,04

р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

2,4±0,4 1,1±0,2 3,5±0,4 2,2±0,2 6,8±1,5 2,1±0,4 1,6±0,3 0,5±0,1 0,6±90,1 0,3±0,03

р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,001 р<0,01

Примечание: УС — угольный гранулированный сорбент; А-ПС — Аэросил, кремния диоксид коллоидный; ЛИИк — лейкоцитарные индексы интоксикации по Кальф-Калифу; ЛИИо — лейкоцитарные индексы интоксикации по Островскому; ГПИв — гематологический показатель интоксикации; АЛТ — аланинаминотрансферазы; АСТ — аспартатаминотрансферазы.

www.akvarel2002.ru

ШВНУЦ

ЖРАЧ "

Таблица 3

Динамика средних величин индексов интоксикации и уровня трансаминаз до и после лечения больных

туберкулезом с сопутствующим хроническим гепатитом

Индексы интоксикации Трансаминазы

Сорбент ЛИИк ЛИИo ГПИв АЛТ АСТ

до лечения после лечения до лечения после лечения до после лечения лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Энтеросгель (M±m) 2,03±1,04 0,44±0,32 2,75±1,1 1,44±0,18 3,05±1,62 0,72±0,42 1,93±0,49 0,79±0,24 0,79±0,34 0,40±0,03

Критерий Стьюдента р>0,1* р>0,1* р>0,1* р<0,1 p<0,05

УС (M±m) 3,5±0,75 0,82±0,22 2,85±0,49 1,79±0,15 4,92±0,94 0,93±0,23 2,72±0,44 1,6±0,52 0,99±0,1 0,61±0,19

Критерий Стьюдента р<0,01 р<0,05 р<0,001 р>0,1* р<0,1

А-ПС (M±m) 0,74±0,12 1,12±0,29 1,53±0,48 2,2±0,55 1,1±0,54 1,2±0,34 1,43±0,62 0,94±0,38 0,83±0,29 0,48±0,14

Критерий Стьюдента р>0,1* р>0,1* р>0,1* р>0,1* р>0,1*

Примечание: УС — угольный гранулированный сорбент; А-ПС — Аэросил, кремния диоксид коллоидный; * — достоверное различие отсутствует; ЛИИк — лейкоцитарные индексы интоксикации по Кальф-Калифу; ЛИИо — лейкоцитарные индексы интоксикации по Островскому; ГПИв — гематологический показатель интоксикации;

АЛТ — аланинаминотрансферазы; АСТ — аспартатаминотрансферазы.

превосходит А-ПС в общем деток-сикационном действии, но уступает ему в коррекции уровня трансаминаз.

Полученные сведения побудили провести уточнение эффективности изучаемых сорбционных препаратов в различных клинических ситуациях, актуальных для фтизиатрии: хронический гепатит, сопутствующий туберкулезу; токсический (медикаментозный) гепатит; туберкулезная (специфическая) интоксикация.

Выявлено, что при хроническом гепатите действие Энтеросгеля проявляется, главным образом, в нормализации содержания трансами-наз в крови, что подтверждается

и статистически на этапах лечения (табл. 3).

УС проявляет более выраженное общее детоксикационное действие, чем Энтеросгель и А-ПС, он эффективно нормализует уровень билирубина в крови, но слабее влияет на повышенный уровень трансаминаз. Несмотря на применение А-ПС, у больных туберкулезом и хроническим гепатитом отмечено статистически недостоверное увеличение общей интоксикации и такое же снижение уровня трансаминаз. Вывод о статистической недостоверности отмеченных эффектов сорбентов относится к различиям средних величин (применен критерий Стьюдента)

и может быть пересмотрен по мере увеличения наблюдений в группах. Что же касается тенденций, то есть достоверности направленности перемен, то снижение уровня концентрации печеночных метаболитов во всех случаях статистически достоверно.

При токсическом гепатите применение всех изучаемых сорбентов нормализует концентрации транса-миназ и билирубина. УС, кроме того, проявляет себя как высокоэффективный детоксикант общего действия (табл. 4). Следует подчеркнуть, что у пациентов данной подгруппы химиотерапия не прерывалась, и только в редких случаях отменялся

Таблица 4

Динамика средних величин индексов интоксикации и уровня трансаминаз до и после лечения больных

туберкулезом, осложненным токсическим гепатитом

Индексы интоксикации Трансаминазы

Сорбент ЛИИк ЛИИo ГПИв АЛТ АСТ

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Энтеросгель (M±m) 1,31±1,08 0,67±0,32 2,98±0,4 2,43±0,99 2,49±2,.31 1,54±1,22 2,57±0,12 0,55±0,21 0,86±0,28 0,24±0,16

Критерий Стьюдента р>0,1* р>0,1* р>0,1* р<0,001 р<0,001

УС (M±m) 1,9±0,39 0,62±0,14 2,88±0,38 1,77±0,17 3,75±1,52 0,67±0,15 1,97±0,23 0,54±0,08 0,63±0,09 0,26±0,07

Критерий Стьюдента р<0,01 р<0,05 р<0,1 р<0,001 р<0,01

А-ПС (M±m) 1,19±0,45 1,05±0,34 2,64±0,55 2,14±0,43 2,8±1,14 1,4±0,49 2,87±0,81 0,63±0,29 1,13±0,29 0,26±0,05

Критерий Стьюдента р>0,1* р>0,1* р>0,1* р<0,05 р<0,02

Примечание: УС — угольный гранулированный сорбент; А-ПС — Аэросил, кремния диоксид коллоидный; * — достоверное различие отсутствует; ЛИИк — лейкоцитарные индексы интоксикации по Кальф-Калифу; ЛИИо — лейкоцитарные индексы интоксикации по Островскому; ГПИв — гематологический показатель интоксикации;

АЛТ — аланинаминотрансферазы; АСТ — аспартатаминотрансферазы.

■гд paoDBi

Таблица 5

Динамика средних величин индексов интоксикации до и после лечения пациентов с туберкулезной

интоксикацией без патологии печени

Сорбент Индексы интоксикации

ЛИИк ЛИИо ГПИв

до лечения 2,62±0,85 после лечения 0,82±0,32 до лечения 3,60±0,57 после лечения 2,17±0,43 до лечения 7,59±2,79 после лечения 1,52±0,63

Энтеросгель (M±m)

Критерий Стьюдента р<0,1 р<0,1 р<0,1

УС (M±m) 2,50±1,07 0,60±0,19 5,13±2,54 1,58±0,42 6,27±2,12 0,81±0,21

Критерий Стьюдента р<0,2 р>0,1* р<0,1

А-ПС (M±m) 3,67±0,50 1,12±0,16 4,78±0,60 2,20±0,26 10,9±1,63 2,80±0,62

Критерий Стьюдента р<0,001 р<0,001 р<0,001

р1 <0,1 - <0,1

Примечание: УС — угольный гранулированный сорбент; А-ПС — Аэросил, кремния диоксид коллоидный;

р-i — различие индексов между УС и А-ПС; * — достоверное различие отсутствует; ЛИИк — лейкоцитарные индексы интоксикации по Кальф-Калифу; ЛИИо — лейкоцитарные индексы интоксикации по Островскому; ГПИв — гематологический показатель интоксикации; АЛТ — аланинаминотрансферазы; АСТ — аспартатаминотрансферазы.

самый гепатотоксичный препарат на срок не более 5—10 дней.

При наличии у больных только туберкулезной интоксикации (то есть при отсутствии патологии печени) все препараты быстро уменьшают выраженность этого синдрома, что проявляется как в выраженности его клинических проявлений, так и в динамике вычислительных гематологических индексов (табл. 5). И в этой клинической ситуации УС превосходит А-ПС при выраженной интоксикации или хронических сопутствующих заболеваниях.

Анализ результатов применения данных препаратов при перечисленных патологиях выявляет их эффективность и некоторые особенности действия каждого из них, что делает возможным более рациональный выбор сорбента для различных

клинических ситуаций. Поскольку эффективность противотуберкулезного лечения не снижается, можно полагать, что энтеросорбция при условии ее рационального и правильного применения не отражается негативно на концентрации антибактериальных препаратов в организме больного и, благодаря восстановлению кишечного биоценоза, десенсибилизации, иммуномодулирующему действию, увеличивает вероятность излечения туберкулеза легких.

ВЫВОДЫ

• Применение энтеросорбции в лечении туберкулеза легких полезно и необходимо, так как при этом обеспечивается снижение индексов интоксикации, устранение клинических

симптомов и отклонений лабораторных показателей. Все изученные сорбционные препараты оказывают положительное влияние на общее состояние больных и достоверное нормализующее действие на показатели гомеостаза.

Энтеросорбция препаратами Энтеросгель и др. весьма полезна при химиотерапии больных туберкулезом легких, так как обеспечивает выраженный, статистически достоверный дезинтоксикационный эффект и, защищая неинвазивным способом функцию печени, предотвращает вынужденные перерывы химиотерапии пациентов с сопутствующей патологией этого органа.

ЛИТЕРАТУРА

1. Беляков Н. А. Энтеросорбция. — Л., 1990. — 256 с.

2. Николаев В. Г., Стрелко В. В., Коровин Ю. Ф. и др. Теоретические основы и практическое применение метода энтеросорбции / Сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции в медицине. — Тезисы докл. 1 Всес. конф. Харьков, 1982. — С. 112—114.

3. Николаев В. Г. Метод гемокарбоперфузии в эксперименте и клинике. — Киев, 1984. — 359 с.

4. Джугостран В. Я. Коррекция функции печени у больных туберкулезом методом энтеросорбции // Проблемы туберкулеза. — 1987. — №5. — С. 38—39.

5. Джугостран В. Я., Нямцу Э. Т. Способ лечения аллергических заболеваний / Авт. свид. №1715359, А61К33/00. — Бюлл. №8 от 29.02.1992.

6. Джугостран В. Я., Нямцу Э. Т., Злепка В. Д., Марченко Ю. Г. Энтеросорбция и лечебное голодание в терапии больных бронхиальной астмой // Клиническая медицина. — 1991. — №4. — С. 54—55.

7. Бородин Ю. И. Лимфология как наука: некоторые итоги и перспективы / Проблемы клинической и экспериментальной лимфоло-гии. — Материалы международной конференции. Новосибирск, 1996. — С. 31—42.

8. Левин Ю. М. Основы лечебной лимфологии. — М., 1986. — 286 с.

9. Вильдерман А. М., Евграфова З. А., Бусыгина Р. Н. Поражение печени у больных туберкулезом. — Кишинев, 1977. — 164 с.

10. Джугостран В. Я. Прогностическая информативность факторов хирургического риска при резекции легких по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза / Дисс. ... к.м.н. — М., 1980.

11. Кальф-Калиф Я. Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его клиническом значении. Сообщение первое // Врачебное дело. — 1941. — №1. — С. 31—36.

12. Островский В. К., Свитич Ю. М., Вебер В. Р. Лейкоцитарный индекс интоксикации при острых гнойных и воспалительных заболеваниях легких // Вестн. хир. им. Грекова. — 1983. — №11. — С. 21—24.

13. Васильев В. С., Комаров В. И. Критерии оценки тяжести болезни и выздоровления при скарлатине // Здравоохранение Белоруссии. — 1983. — №2. — С. 38—40.

www.akvarel2002.ru