CC BY
160
история медицины
© В.И. КОБЬШЯНСКИИ, 2014 Удк 61:93:92достоевский
О причине смерти ф.м. достОЕВскОгО (ЧАсть II)
В.И. Кобылянский
ФГУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии» Федерального медико-биологического агентства России, Москва
В продолжение части I настоящей статьи рассмотрим заболевания, которые могут сопровождаться смертельным «горловым кровотечением», включая характеризующиеся локализацией патологического процесса в легких, верифицированной нами у писателя в процессе работы.
В первую очередь рассмотрим туберкулез легких, исходя из некоторой вероятности туберкулеза периферических лимфатических узлов в юношеские годы с возможностью очагов отсева в легкие и учитывая эпидемиологическую обстановку в мире на тот период, когда туберкулез являлся наиболее распространенным заболеванием («бичом» жизни) и самой частой причиной легочного кровотечения и летального исхода, а также плохие санитарно-эпидемиологические, бытовые и профессиональные условия жизни писателя на каторге и отсутствие должных знаний об эти-патогенезе туберкулеза и соответствующих возможностей его диагностики и тем более лечения. Особенно это касается фибринозно-кавернозной формы туберкулеза, являющейся наиболее частой причиной смертельного кровотечения и встречающейся и в настоящее время в 19,5% случаев и более, нередко на фоне ателектаза при явлениях фиброза, цирротических изменениях [1].
Патогенетически эта форма туберкулеза является следствием инфильтративной или гематогенно-диссе-минированной формы, каждая из которых имеет четкую и достаточно выраженную симптоматику, отсутствовавшую у писателя. При этом необходимо подчеркнуть, что средний период выживания таких больных ограничивался всего лишь 2—3 годами, а Ф.М. Достоевский, несмотря на многолетнюю легочную болезнь, дожил до 60 лет при значительно более низкой средней продолжительности жизни у мужчин на тот период и пережил многих своих сверстников, находящихся в более благоприятном состоянии здоровья. В связи с этим версия туберкулеза весьма сомнительна. Соответственно не удивительно, что ни жена, ни дети писателя не страдали этим заболеванием, хотя в противном случае вероятность их заражения высокая, так как экспекторированная мокрота, как правило, содержит огромное количество возбудителей туберкулеза. Следует заметить, однако, что в нормальных социальных условиях, в каких находилась семья Ф.М. Достоевского, сам он мог страдать этим заболеванием, а жена и дети могли быть инфицированы от него, но не болеть клинически.
Имеющиеся данные о состоянии здоровья писателя не укладываются в клиническую картину туберкулеза легких, для которого характерно наличие длительной интоксикации и воспалительных изменений в бронхолегочной системе. Так, кашель в последнем случае сопровождается значительным отделением слизисто-гнойной, а затем гнойной мокроты со зловонным запахом на протяжении всего дня, а у Ф.М. Достоевского он возникал преимущественно по утрам и носил «спазмодический» характер, периодически сопровождаясь отделением мокроты (ее характеристики отсутствуют), или же был сухим с трудноотделяемой мокротой, по всей видимости слизистого характера, так как других указаний на ее характер нет. При специфическом процессе лихорадка сопровождается «ознобами», «лихорадочным состоянием», часто инициированными переездами, изменением места жительства, сырым климатом, с проявлениями аллергии (вазомоторным ринитом, удушливым утренним кашлем и т. д.). При этом необходимо учитывать, что писатель часто употреблял этот термин в переносном смысле вне связи с состоянием здоровья.
Всегда хороший аппетит, отсутствие специфических изменений кожных покровов не свидетельствовали в пользу туберкулеза. Для легочного туберкулеза характерно кровохарканье нередко с начала заболевания, с разной динамичностью, часто приводящее к гибели. У писателя вплоть до самой смерти ни разу не было эпизодов кровохарканья, лишь за 3 дня до нее возникло остро «горловое кровотечение».
Имеют место физикальные симптомы, связанные с формой и фазой заболевания, особенностями патологического процесса. В целом наличие небольшой и не столь уж характерной и выраженной легочной симптоматики, значительная длительность патологического процесса (до эры антибактериальной терапии средняя продолжительность жизни больных туберкулезом ограничивалась 2—3 годами, а писатель дожил до 60 лет) не дают оснований считать, что причиной легочного кровотечения был специфический процесс в легких. Это подтверждается и отсутствием в изученных источниках объективных данных или каких-либо упоминаний о наличии у писателя туберкулеза легких, хотя врачи XIX века и без рентгенологического исследования достаточно хорошо умели диагностировать это заболевание, по крайней мере в стадии распада и формирования каверны. Наоборот, врач Орт при очень внимательном осмотре писателя констатиро-
вал лишь наличие временного катара и ничего «похожего на чахотку». При этом он указывал на то, что «болезнь довольно важная, потому что без лечения чем дальше, тем менее будет способности дышать», особенно «расстроена наиболее задняя часть груди», хотя сам пациент ничего особенного не чувствовал.
Исключение составило указание врача Я.Б. Бретцеля на наличие туберкулезных каверн в легких, приведших к кровотечению, в воспоминаниях, опубликованных через много лет после смерти Ф.М. Достоевского, однако убедительных данных с какими-либо объективными показателями он не предоставил.
Заканчивая раздел, хочется подчеркнуть, что наша страна в период СССР входила в число самых благополучных государств по туберкулезу, занимая 67-е место среди всех стран мира и 20-е среди стран Европы. Начиная с 90-х «перестроечных» годов прошлого века, произошло резкое увеличение заболеваемости туберкулезом, являющимся «патологией стран третьего мира» и напрямую отражающим состояние социальной сферы, за которую так ратовал Ф.М. Достоевский. Даже несмотря на некоторый рост экономики за последние годы, показатель заболеваемости туберкулезом в России к 2011 г., по данным ВОЗ, составляет 83 больных на 100 тыс. населения [2]. Это ставит Россию на 13-е место среди стран с наибольшей распространенностью туберкулеза, таких как Руанда, Бангладеш, Афганистан и др. (93 больных на 100 тыс. населения). К счастью, несмотря на высокие показатели заболеваемости туберкулезом, они отмечаются все же на фоне некоторого улучшения ситуации: распространенность туберкулеза снизилась к 2010 г. на 12%, смертность от него — на 38% [3], что подает надежду на ее дальнейшее улучшение. В ходе председательства в «группе восьми» в 2006 г. Россия приняла решение об отказе от статуса страны-реципиента, став полноценной страной-донором. Хочется упомянуть о необоснованной с технико-экономической позиции дороговизне противотуберкулезных препаратов в наших аптеках. Так, стоимость одной упаковки ПАСК по 1 г № 500 составляет на сегодняшний день 400 долларов и более, тогда как, например, зарплата старшего научного сотрудника, доктора медицинских наук примерно 400 долларов. И это при том, что туберкулез является главной причиной смерти от инфекционных заболеваний в мире. Значительная часть — 1 200 000 из 3 178 900 больных туберкулезом, однако, лечится за счет бюджетов субъектов Российской Федерации [4].
В этой же связи необходимо подчеркнуть и резкое ухудшение ситуации в нашей стране с алкоголизмом и курением (последнее является существенным фактором, способствующим развитию инфекционных заболеваний и прежде всего туберкулеза). Именно за последние 20 лет наша страна стала одной из самых пьющих и курящих стран мира. Бытующее мнение о том, что Россия всегда была одной из самых пьющих стран, является неверным. Так, проведенный нами анализ литературы показывает, что в середине XIX века она наряду с Нидерландами занимала последнее место по потреблению
17 17
14 14
10 10
4 1/3
3 1/2
| Г1 Гт Гт Г1 Гт Гт 1Л Гт~I гт гт гп / / / / / / / /// / * /
* * * f * * / /// * /
^ О О -в
21,5 ^
ГПТП водка
Пиво
Виноградное вино
Количество алкоголя, потребляемого в разных странах в XIX и XX веках.
а — количество алкоголя (спирта), содержащегося в водке, виноградном вине и пиве, выпиваемых в среднем одним жителем в год в различных государствах в 1900—1905 гг.; б — среднегодовое потребление на душу населения (в литрах абсолютного алкоголя) в разных странах в 1948—1950 гг.
алкоголя среди стран Европы и США (см. рисунок, а) [5, 6], однако, к сожалению, по культуре пития Россия отличалась от Европы, что способствовало достаточно высокой смертности. Правда, к концу XIX века потребление алкоголя стало нарастать, с чем и пытался бороться Ф.М. Достоевский через свою публицистику, встречая значительное сопротивление. СССР по потреблению алкоголя стоял лишь на последнем, 13-м, месте и существенно меньшее количество в этом относительно многих высокоразвитых стран занимали крепкие напитки (см. рисунок, б) [7].
С позиции легочного кровотечения, произошедшего на фоне длительных, по всей видимости с отрицательной динамикой, локальных изменений в правом легком, регистрируемых в одном и том же месте и соответствующих
проекции средней доли, возможно с явлениями ателектаза (смещением легкого и верхушечного толчка сердца), а также с учетом многолетней периодической и относительно скудной манифестации катаральных явлений и предполагаемого наличия признаков полостных образований, проявляющихся усилением кашля и выделения мокроты при изменении положения тела, можно думать о наличии брон-хоэктазий, в соответствии с выявленными нами и отраженными выше данными (см. часть I статьи) локализовавшихся в средней доле правого легкого, и/или, возможно, хронического абсцесса, которые и обусловили кровотечение. Указанное заболевание как нозологическая форма было выделено еще при жизни писателя, когда хроническое воспаление в легких уже дифференцировалось как простое (не бугорчатка) и специфическое (бугорчатка, или чахотка, туберкулез). При бронхоэктазиях, составляющих среди других заболеваний легких от 10 до 30% и, очевидно, наблюдаемых значительно чаще до появления антибиотиков, локальные необратимые изменения в бронхиальном дереве с последующим нарушением дренажа и развитием ателектаза характеризуются формированием ограниченного пневмосклероза, карнификацией легочной ткани и нарушением мукоцилиарного клиренса в результате не разрешившейся полностью острой пневмонии. Анатомические особенности бронха, вентилирующего среднюю долю (длинный и узкий), предрасполагают к нарушению дренажа, в силу чего подобную совокупность наряду с рентгенологическими изменениями называют синдромом средней доли. Этот синдром встречается довольно часто, составляя 20—30% случаев воспалительных заболеваний легких и до 50% случаев неопухолевых ателектазов. Предполагаемая специфическая аденопатия внутригрудных лимфатических узлов в юношеские годы писателя могла явиться существенным дополнительным, а возможно, и ведущим фактором, способствовавшим нарушению проходимости и без того уязвимого бронха в результате их увеличения или/и рубцового перерождения. Относительно небольшая площадь патологического процесса при локализованных бронхоэктазиях, возможность медленного их развития и незначительная динамика хронического воспалительного процесса могут объяснить скудность объективных данных, которые начинают локально проявляться со временем, как это и было у писателя.
Описанные локальные изменения, особенно в случае развития хронического абсцесса легких, в свою очередь могут впоследствии вызывать кровохарканье и кровотечение. Пароксизмы лающего кашля, боль в грудной клетке, лихорадка, озноб и потливость ночью, увеличение количества мокроты при изменении положения тела или при так называемом дренажном его положении, длительное течение патологического процесса и др. укладываются в клиническую картину хронического абсцесса. Подобного рода симптомы в значительной мере могут относиться и к бронхоэктазам, нередко сопровождающимся кровотечением, но чаще — кровохарканьем. На возможность наличия полостного образования и его преимущественную локализацию справа указывают как записи писателя, сделанные со слов наблюдавших его врачей, так и дневники
А.Г. Достоевской, свидетельствующие о том, что если ее супруг спал на левом боку, то «очень кашлял».
Известно, что развитию хронического абсцесса, как правило, предшествуют острые воспалительные изменения в паренхиме легкого и деструкция легочной ткани, соответствующие острой пневмонии и острому абсцессу. Они являются ведущими этиопатогенетическими факторами, обусловливающими формирование бронхоэктазий или/и хронического абсцесса. Вместе с тем полученные из всех изученных нами источников сведения, в том числе и о локальных изменениях в легких, выявленных С.П. Боткиным (1865 г.), не позволяют думать о наличии этих факторов из-за отсутствия необходимой совокупности клинических данных, тем более, что Ф.М. Достоевский нередко скрупулезно описывал свое состояние, особенно в тех случаях, когда оно подвергалось острым изменениям. Не совсем укладывается в картину хронического абсцесса и отсутствие упоминаний о более выраженных аускультативных изменениях, а также их яркой динамике, обычно имеющих место в фазе обострения. Необходимо учитывать, что мы располагаем только записями Ф.М. Достоевского, которые он делал со слов врачей. Возможно, когда он писал свои заметки, эти изменения и комментарии были минимальными в силу, например, ремиссии процесса, или же сам пациент отразил их слишком скудно. Явных клинических данных, свидетельствовавших о развитии острого абсцесса в последние дни жизни, могущего привести к внезапной застойной сердечной недостаточности и скоротечной смерти, в изученном материале не найдено.
Сомнения по поводу наличия полостных образований, способствующих кровотечению, вызывает также отсутствие указаний на «историю» мокроты, имеющей место при абсцессах и бронхоэктазиях, тем более что на тот период времени, когда рентгенологического исследования не было и пропедевтические признаки играли значительную, а порой и ведущую роль в формировании диагноза, а Ф.М. Достоевского наблюдали достаточно опытные врачи. Еще одним аргументом не в пользу указанной бронхолегочной патологии служит отсутствие как в письменных свидетельствах, так и на портретах, включая портрет кисти В.Г. Перова (1872 г.), где на фоне темной одежды четко выписаны руки писателя, признаков хронической гипоксемии (деформации концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек»), часто имеющих место в таких случаях.
Наряду с туберкулезом частой причиной легочного кровотечения является рак легкого и вероятность его наличия у Ф.М. Достоевского требует рассмотрения, особенно с учетом имеющихся признаков ателектаза легкого, часто являющегося следствием опухолевого процесса, ведущего к локальному нарушению бронхиальной проходимости. При этом одышка может отсутствовать, равно как и аускультативные изменения, или быть незначительной при наличии всей остальной симптоматики, которая имелась у писателя. Причиной кровохарканья и легочного кровотечения при раке является деструкция слизистой оболочки бронха и/или ткани легкого опухолью с
повреждением кровеносных сосудов. Учитывая, однако, значительную длительность заболевания и отсутствие явных признаков интоксикации, характерных для этой патологии, достаточно активный образ жизни вплоть до последних дней как в физическом, так и в творческом плане, наличие нормального аппетита, периодов неплохого самочувствия, вряд ли можно думать о первичном раке легкого. Против этого свидетельствует длительное течение заболевания, отсутствие симптоматики рака (интоксикация и пр.) и сохранение жизненного тонуса вплоть до смерти. Картина скорее была обратной: писателя отличала достаточно высокая работоспособность, он не жаловался на заметную утомляемость, апатию, ослабление интереса к происходящим событиям и пр. Он вынашивал планы написания следующей, наиболее ответственной и, возможно, самой сложной части романа «Братья Карамазовы», посвященной Алеше, вернувшемуся к светской жизни, и думал о создании других произведений, в том числе, кстати, и о медиках. Даже фон, на котором наступила кульминация (легочное кровотечение), нехарактерен для рака легкого, так как в тот момент Федор Михайлович, как обычно, работал, причем в ночное время.
В целом, если говорить о динамике состояния Ф.М. Достоевского на основании его писем и дневников, то явной отрицательной тенденции, по крайней мере до конца 1880 г., не было. Незадолго до кончины писатель с оптимизмом говорит о своих планах на будущее («Все только еще начинается»), а за несколько дней до смерти (25 января 1881г. по старому стилю) сдает в типографию номер «Дневника» для набора и подачи в цензуру с тем, чтобы он вышел в свет в последний день месяца. Буквально за несколько часов до первого кровотечения в ночь с 25 на 26 января 1881г. он работал как обычно, а на следующий день после него чувствовал себя неплохо и даже спорил с гостем о статье, предполагаемой в будущий номер «Дневника».
Примечательно, что в 1967 г. именно в Санкт-Петербурге (тогда еще Ленинграде) благодаря инициативе и усилиям акад. Ф.Г. Углова было создано уникальное учреждение, занимающееся проблемами бронхолегоч-ной патологии: Всесоюзный научно-исследовательский институт пульмонологии Министерства здравоохранения СССР. Там было разработано немало приоритетных направлений и предложено большое число новых уникальных методов диагностики и лечения болезней органов дыхания, включая хирургические, бронхологиче-ские, рентгеноконтрастные, радионуклидные и многие другие, на уровне мировых стандартов.
Потенциал этого учреждения, которое с 90-х годов ХХ века вошло подразделением в Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, к большому сожалению, во многом утрачен.
На других возможных болезнях, включая тромбоэмболию легочной артерии, грибковой природы, генетически детерминированные заболевания и др. останавливаться не будем в силу ограниченного объема статьи и отсутствия соответствующей клинической картины у писателя.
Результаты проведенного анализа истории болезни
Ф.М. Достоевского и версий танатогенеза свидетельствуют о том, что они в значительной мере противоречивы и не имеют под собой достаточной основы. Допуская некоторую вероятность прямой роли заболеваний легких в смерти писателя , описанной очевидцами как «горловое кровотечение», мы можем лишь очертить круг возможных диагнозов с современных позиций, ранжировав их в порядке убывающей вероятности, и предложить сценарий этиопатогенеза патологического процесса, могущего привести у писателя к легочному кровотечению, отмеченному как «горловое», и, возможно, к летальному исходу.
Из числа таких заболеваний легких следует прежде всего выделить хроническую неспецифическую брон-холегочную патологию: бронхоэктатическую болезнь с преимущественной локализацией в средней доле правого легкого или хронический абсцесс на фоне ателектаза.
Вторым возможным вариантом представляется фи-брозно-кавернозный туберкулез той же локализации, особенно с учетом неблагоприятной эпидемиологической обстановки того времени, или рак легкого в этой же области, осложненный ателектазом. Учитывая наличие признаков катаральных изменений воздухоносных путей по типу хронического простого бронхита и, вероятно, гиперреактивности бронхов, а также, по всей очевидности, аллергического ринита, можно предположить, что у писателя, кроме патологического процесса, обусловившего летальное кровотечение, имелась бронхиальная астма. На ее наличие указывала и А.Г. Достоевская. При анализе истории болезни не был упущен из виду и тот факт, что сочетание признаков бронхита и эмфиземы имеет место и при хронической обструктивной болезни легких. Описание клинического состояния Ф.М. Достоевского в динамике, довольно высокий уровень его жизненной активности и деятельности и др., однако, не позволяют говорить с достаточной степенью вероятности о наличии этого заболевания, тем более осложненного каким-либо патологическим процессом, могущим обусловить легочное кровотечение, так как сама по себе хроническая об-структивная болезнь легких не может явиться причиной кровотечения (см. более подробно в части I статьи).
Единым звеном, которое могло наличествовать при всех перечисленных заболеваниях и даже привести к летальному исходу, является легочное кровотечение, считавшееся на тот момент причиной смерти. Оно, однако, как известно, редко бывает столь обильным, чтобы непосредственно угрожать жизни больного. Смерть в таком случае обусловливается гиповолемическим шоком, данных о котором у писателя не было: пульс, по утверждению его жены, прослушивался практически до последних минут, суммарный объем кровопотери, констатированный консилиумом, составлял около 400 мл, что соответствует, по современным представлениям, кровотечению средней тяжести [9]. Чаще всего внезапная смерть при кровотечении вызывается асфиксией в результате обтурации воздухоносных путей сгустками крови. При этом необходимо иметь в виду, что объективно оценить величину кровопотери ретроспективно
невозможно; не исключено, что она могла быть более значительной, хотя упомянутый факт наличия пульса, определяемого женой, игнорировать нельзя.
Все заболевания, включенные в приведенный перечень, за исключением тромбоэмболии легочной артерии, вызывают легочное кровотечение преимущественно за счет деструкции бронхолегочных структур с вовлечением в зону распада бронхиальных и легочных сосудов, часто аневризматически расширенных. Процесс, как правило, проходит через этапы образования полостей (абсцессов или бронхоэктазий), что обычно сопровождается достаточно выраженной и во многом однотипной «историей» мокроты, количественной и качественной оценке которой уделялось большое внимание, особенно в тот период, когда отсутствовали другие методы исследования. Имеющиеся описания никак не соответствуют требуемым характеристикам мокроты, перечисленным ранее, что дополнительно ставит под сомнение весь рассматриваемый круг заболеваний.
Стоит отметить, что, помимо «горлового кровотечения», встречаются указания и на носовое кровотечение. Так, в статье А.С. Суворина говорится, что «в понедельник показалась кровь из носа, потом пошла горлом». Подобный факт был отмечен и Н.Н. Страховым: «Предсмертная болезнь началась в ночь с 25 на 26 января небольшим кровотечением из носа, на которое Федор Михайлович не обратил никакого внимания. 26 января он был, по-видимому, совершенно здоров, но хотел посоветоваться с докторами насчет кровотечения. В 4 часа пополудни сделалось первое кровотечение горлом. Тотчас привезли всегдашнего доктора Федора Михайловича Я.Б. Бретцеля. Уже при нем, часа через полтора после первого кровотечения, произошло второе более сильное, причем больной потерял сознание». Остается неясным, действительно ли врачи наблюдали носовое кровотечение или же сделали запись о нем по предоставленной информации, поскольку в их воспоминаниях этот факт не фигурирует. Если носовое кровотечение действительно наличествовало, то это может во многом изменить представление о танатогенезе писателя. Можно, например, предполагать его связь с повышением артериального давления (гипертоническим кризом), обусловленным, возможно, гипертонической болезнью. В изученных документах, однако, нет никаких указаний на это заболевание, да они вряд ли могли быть, поскольку тогда еще не было аппарата для измерения артериального давления, как и не существовало диагноза «гипертоническая болезнь». Кроме того, это не объясняет должным образом наличие «горлового кровотечения». Тем не менее уместно отметить, что за день до смерти писателя навещали родственники в связи с вопросом наследства и возникший по этому поводу конфликт мог спровоцировать подъем артериального давления. При этом еще одно событие, связанное с приходом в соседнюю квартиру народовольца-террориста в тот же день, могло значительно усилить стрессорную ситуацию у автора «Бесов». Через месяц после описываемых событий погибает Александр II в результате взрыва бомбы
на Екатерининском канале (ныне канал Грибоедова) недалеко от Летнего сада.
Значительные противоречия наблюдаются и в описании состояния писателя, которое ухудшилось на фоне кровотечения, а также прогноза заболевания. Так, А.Г. Достоевская писала, что все врачи, лечившие ее мужа, в те дни надеялись на выздоровление. Например, проф. Д.И. Кошлаков, опытный клиницист, практик, на второй день после первого кровотечения давал благоприятный прогноз и говорил, что «все скоро будет налажено». В противовес этому из воспоминаний Я.Б. Бретцеля видно, что доктора считали положение пациента безнадежным. Сам он отмечал, что «объективное же исследование не оставляло сомнения, что это был туберкулезный процесс. В обоих легких были значительные разрушения (каверны), и разрыв легочной артерии в одну из каверн дал столь сильное кровотечение, остановить которое было не в силах, и вызвало смертельный исход». Без рентгенологического и патолого-анатомического исследования такое, однако, можно лишь предполагать, а не утверждать.
Не совсем соответствует описание состояния мужа, оставленное А.Г. Достоевской в воспоминаниях и в записи, сделанной ею же со слов больного в день его смерти и приведенных в ответе на письмо председательнице 5-го Санкт-Петербургского комитета Российского общества Красного Креста графине Е.Н. Гейден [10]. В этих документах, в частности, говорится, что наряду с потерей крови имело место «задушение», а в последующем дыхание поправилось, кровь унялась и писатель находился в полной памяти и в силах. Тут же делается предположение о вероятности повторного кровотечения и смерти от него, что через 2 ч действительно и произошло. Этим же словом «задушение» характеризует состояние писателя перед смертью в своих воспоминаниях и человек, служивший у Достоевских [11].
Несколько иначе описывают последние часы жизни писателя врач Я.Б. Бретцель и литературный сотрудник, прозаик, публицист, критик Б.М. Маркевич. Последний пишет: «...был в полном забытьи. Дыхание каким-то слабым свистом прорывалось из его горла сквозь судорожно раскрывшиеся губы».
Говоря о перечне заболеваний, подозреваемых у Ф.М. Достоевского и подлежащих дифференциальной диагностике, хочется упомянуть о таком важном начинании, возникшем в родном для него Санкт-Петербурге (тогда Ленинграде), как дифференциально-диагностическая комиссия (ДДК), организованная в 1972 г. ДДК была создана для верификации трудно диагностируемых по тем или иным причинам заболеваний и/или оптимизации их лечения, что сокращало сроки временной нетрудоспособности и избавляло больных от «хождения» по врачебным кабинетам и немалых необоснованных затрат времени и денег. В составе ДДК предусматривались пульмонолог, фтизиатр, рентгенолог, торакальный хирург и/или хирург-онколог, представлявшие ведущие профильные медицинские учреждения. Такая форма работы представляется весьма актуальной и в настоящее время, несмотря на большое количество частных клиник, обслуживание в
которых проводится чаще всего менее квалифицированно при несравненно больших расходах пациента, чем в государственных учреждениях. Ранняя диагностика является залогом своевременного и эффективного лечения, проводимого при необходимости в условиях специализированных клиник или отделений стационаров и поликлиник по месту жительства по направлению или рекомендации специалистов-участников ДДК. Опыт деятельности подобной комиссии, подробно описанный нами ранее, свидетельствует о ее целесообразности особенно в сегодняшних условиях при высокой и постоянно нарастающей распространенности бронхолегочной патологии [10]. Четко спланированная организация и безвозмездность труда членов ДДК за счет выделения им одного рабочего дня в месяц при несомненном повышении вероятности установления более четкого диагноза и целенаправленной госпитализации в соответствующее лечебное учреждение делают ее вполне доступной широким слоям населения независимо от экономического уровня и обеспечивают поток больных, нуждающихся в специализированном лечении, принося медицинским учреждениям соответствующую пользу и прибыль. Подобная консультативная помощь в связи со снижением культуры, важность которой, в том числе и духовной, настоятельно подчеркивал Ф.М. Достоевский, к великому сожалению, не нашла должного места в нашей сегодняшней жизни, хотя для этого ничего особого не требуется.
Заканчивая анализ танатогенеза, отметим, что мы постарались рассмотреть всю патологию, которая могла бы привести к летальному исходу, если на то имелись хотя бы некоторые основания. Мы не будем касаться туманных и нелепых предположений о наличии каких-то других болезней у писателя, не имеющих под собой никакой почвы и высказываемых непрофессионалами и людьми, далекими от медицины.
Таким образом, изученный документальный материал не позволил четко идентифицировать причину и механизмы, приведшие Ф.М. Достоевского к «горловому кровотечению» и летальному исходу, несмотря на достаточно конкретно очерченный круг заболеваний, могущих обусловливать его, в первую очередь бронхолегочных. Нет прямых доказательств, для подтверждения предложенной нами версии о гипертонической болезни. Тем не менее ретроспективная дифференциальная диагностика возможной бронхолегочной патологии в наибольшей степени склоняет к наличию у писателя локального хронического неспецифического воспалительного процесса, бронхоэктазии и/или абсцесса, которые могли бы обусловить смертельное легочное кровотечение, но по рассмотренным выше причинам утверждать это окончательно нельзя.
Наряду с этим следует учитывать, что «горловое кровотечение» — это по сути проявление, могущее быть следствием разных патологических состояний и при этом не только каких-либо заболеваний, но и непосредственного воздействия различных экзогенных патогенных факторов, например отравляющих веществ. В этой связи определенного внимания заслуживает факт наличия у писателя повторных носовых кровотечений, не харак-
терных для бронхолегочной патологии, но наблюдаемых при гипертонической болезни, особенно при сочетании их с «горловым кровотечением», что может иметь место при той же гипертонической болезни, а также при отравлениях, в частности растительными антикоагулянтами, деструктивными ядами и пр.
Все это наряду с внезапностью смерти, неопределенностью и противоречивостью имеющихся в нашем распоряжении сведений и обстоятельствами, касающимися ее, наличием «неувязок», в том числе во мнениях и описаниях клинической картины, обязывает исключить насильственный характер смерти. В соответствии с представлениями судебной медицинской экспертизы исключение насильственного характера внезапной (скоропостижной) смерти требуется главным образом в трех случаях: при смерти среди кажущегося полного здоровья во время такого заболевания, которое по внешним проявлениям казалось легким, или от болезни, считавшейся тяжелой, но не дававшей оснований предполагать близость смерти [13]. Однако в те времена патолого-анатомическое и тем более судебно-медицинское исследование не проводилось, по крайней мере если человек скончался в домашних условиях1 . Не сохранилась, как уже подчеркивалось, и медицинская документация, касающаяся всех этапов жизни Ф.М. Достоевского. Все это серьезно затрудняет конкретизацию летального исхода, особенно с позиции его насильственного характера.
Если исходить из общих представлений о наиболее частых причинах насильственной смерти у лиц такого ранга и учитывать анамнез жизни Ф.М. Достоевского, следует проанализировать его взаимоотношения с властью, отношение к финансово-экономической ситуации и вовлеченность в политику. Что касается первого пункта, то вероятность насильственной смерти можно практически исключить. Участник социалистического кружка 40-х годов, где обсуждались вопросы о цареубийстве, Ф.М. Достоевский в 70-е годы входит в придворные круги [14] и находится в близких отношениях с виднейшими представителями царствующего дома, тесно общается с идеологом самодержавной реакции К.П. Победоносцевым2, который очень ценил писателя, и молодыми Романовыми. В своей публицистике он вплотную приблизился к высшей государственной политике, активно проповедовал «почвенничество» [15], противоречившее взглядам революционеров-террористов из «Народной воли» на насилие как средство решения политических и социальных проблем и монархию. Тем не менее обращает на себя определенное внимание тот факт, что писатель был снят с учета в царской «охранке» лишь незадолго до своей кончины, а, согласно некоторым гипотезам, имел отношение к народовольцам [16]. Вряд ли какую-то зловещую роль могло сыграть его отношение, нашедшее отражение в его творчестве (например, в «Дневнике писателя»), к финансово-экономической ситуации в
1 В России патолого-анатомические исследования в небольшом количестве стали проводиться с 1870 г. по предложению С.П. Боткина, но лишь в больницах Санкт-Петербурга.
2 Константин Петрович Победоносцев (1827—1907) — государственный деятель, ученый-правовед, писатель, переводчик, историк церкви, действительный тайный советник. Занимал пост обер-прокурора Святейшего Синода; член Государственного совета, почетный член Императорской академии наук. Преподавал законоведение и право будущему императору Александру III и имел на него большое влияние. После похорон писателя написал о нем М.Н. Каткову: «В паршивом стаде нашей литературы это был человек единственный. Влияние его было великое и благодетельное».
России и в мире в целом, к банкирам, к алкогольному бизнесу, который из крупных городов проникал в деревни, однако это могло быть не по душе соответствующим лицам, особенно с учетом существенного влияния Ф.М. Достоевского на общественное мнение и политические процессы, происходившие в России, близости его к верховной власти и вхождения в круги столичной аристократии, стремившейся стать выразителем его социально-политических воззрений, сближения писателя в качестве редактора «Гражданина» с рядом крупных правительственных деятелей, сотрудничавших в этом издании и принадлежавших к политическим салонам столицы [14]. Что же касается причастности политических событий, то следует упомянуть о его соседстве с одним из самых видных революционеров, в квартире которого базировались другие террористы-наро-
Сведения об авторе:
Кобылянский Вячеслав Иванович — e-mail: kobylyansky@mail.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Жамборов Х.Х. Анализ смертности больных туберкулезом легких. Пробл. туб. 1999; 4: 12—13.
2. Global tuberculosis control: World Health Organization report. 2011.
3. В Росии снижаются показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза. (evricka.ru). 2010.
4. Распространенность туберкулеза в России (http://tbpolicy.ru/ topics/?id=6) .2012.
5. Алкоголизм, как народное бедствие. Большая энциклопедия: Общедоступная медицина и гигиена. Б.м. СПб [189-?]. С 2—40.
6. Алкоголизм, как болезнь и как народное бедствие: Ст. из мед. отд. Нар.энциклопедии научн. и прикл. знаний Харьк. о-ва грамотности. М.: Народная энциклопедия. 1909.
7. Алкоголизм. Большая медицинская энциклопедия. М.; 1956: 726—34.
8. Митрофанов В.С., Чернопятова Р.М. Аспергилемы легких. Проблемы медицинской микологии. 2000; 2 (4): 13—20.
9. Кровотечения легочные. Первый московский государственный университет им. М.А. Сеченова. (http://mma.ru/article/id35822).
довольцы, участвовавшие в убийстве царя, и об их возможном агрессивном отношении к писателю, проповедовавшему на тот момент идеи ненасилия. Кроме того, он мог являться невольным свидетелем готовившегося теракта [16, 17], однако сколь-либо значимые аргументы в пользу насильственной смерти писателя, равно как и против нее, отсутствуют.
Можно проследить некоторую аналогию со сложностями и противоречиями, которые были свойственны писателю во всех аспектах его интереснейшей, насыщенной и плодотворно прожитой жизни с четким, что крайне важно для человека, идейным и духовным путем в кругу интересных людей и получили отражение в его столь современных и по сей день произведениях, поднимающих извечные вопросы бытия.
10. Письмо Ф.М. Достоевского к Графине Елизавете Николаевне Гейден. 1881. Ф.83.РЛ, карт. 4, е. х. 2.
11. Кузнецов П.Г. На службе у Достоевского в 1879—1881 гг. Публ. и предисл. И.С. Зильберштейна Лит. наследство. Т. 86. М.; 1973: 332—6.
12. Кобылянский В.И., Рапис Ю.Л., Галкин В.Б. и др. Деятельность пульмонологической дифференциально-диагностической комиссии в современных условиях. Клин. мед. 2000; 9: 62—6.
13. Прозоровский В.И., ред. Судебная медицина. М.; 1968.
14. Гроссман Л. Достоевский и правительственные круги 1870-х годов. Литературное наследство. 1934; 15: 83—120.
15. Васильев А.А. Мировоззрение почвенников (Ф.М. и М.М. Достоевских, А.А. Григорьева и Н.Н. Страхова: забытые страницы русской консервативной мысли. Отв. ред. О.А. Платонов. М.: Институт русской цивилизации. 2010.
16. Волгин И.Л. Последний год Достоевского: Исторические записки. М.; 1991.
17. Волгин И.Л. Последний год Достоевского. М.; 2010.
Поступила 26.12.12
д-р мед. наук, ст. науч. сотр. лаб. генетики мультифакториальных заболеваний;
