CC BY
26
© Аристархов В.Г., Фурсов А.А., Пузин Д.А., 2004 УДК 616.441-008.64-02:616.441-003.822-089-06
О ПРИЧИНАХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ГИПОТИРЕОЗА У БОЛЬНЫХ УЗЛОВЫМ КОЛЛОИДНЫМ ЗОБОМ
В.Г. Аристархов, А.А. Фурсов, Д.А. Пузин
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова
Узловой зоб составляет до 70% заболеваний щитовидной железы. В Рязанской области за 16 лет прооперировано 7815 человек с узловыми образованиями щитовидной железы, из них 6107 человек (80%) авторами статьи. Резкий рост уровня узловой патологии щитовидной железы наблюдается с 1992 года, т.е. через 6 лет после аварии в Чернобыле. Наиболее часто оперируются больные узловым коллоидным зобом. В работе отмечено, что развитие послеоперационного гипотиреоза зависит не только от количества оставляемой ткани, но и от наличия лимфоидной инфильтрации в ткани железы. Для профилактики послеоперационного гипотиреоза у больных узловым коллоидным зобом авторы предлагают ряд приемов, которые помогут уменьшить его %.
По данным C. Wang, L.M. Crapo (1997) - до 50% людей, населяющих нашу планету, имеют узловые образования в ЩЖ, большинство из которых до 1 см в диаметре. Главной причиной активной хирургической тактики по отношению к больным этой группы является онкологическая настороженность.
По данным многих авторов узловой зоб составляет до 70% заболеваний ЩЖ. Такая достаточно частая патология, осо-
бенно в эндемичной зоне, в присутствии радиоактивного загрязнения большинства районов Рязанской области не может не волновать хирургов вообще и хирургов-эндокринологов, в частности.
С 1985 по 2000 годы включительно в Рязанской области прооперировано 7815 человек с узловыми образованиями щитовидной железы. Из них, 6107, то есть 80%, в нашей клинике (табл. 1).
Таблица 1
Опухолевые заболевания щитовидной железы в Рязанской области
1985 1986 1988 1990 1992 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Аден 44 70 64 57 116 201 232 207 212 218 233 359 355 317 321
Рак 28 29 49 33 62 82 57 49 56 60 79 59 41 52 38
УКЗ 142 166 167 135 281 347 455 436 431 468 406 384 322 300 219
Как видно из табл. 1, резкий рост уровня узловой патологии ЩЖ наблюдается с 1992, т.е. через 6 лет после аварии на ЧАЭС. Из той же таблицы видно, что наиболее часто оперируются больные узловым коллоидным зобом. По данным лите-
ратуры, УКЗ составляет до 79% от всех узловых образований ЩЖ. По нашим данным, операции по поводу УКЗ составляют до 51% от общего количества операций на ЩЖ и до 54% от всех оперативных вмешательств по поводу узловых форм
зоба. За последние 16 лет имеет место увеличение количества сочетанной патологии щитовидной железы. Из табл. 2 видно, что
манифестация сочетанной патологии также начинается через шесть лет после аварии в Чернобыле.
Таблица 2
Сочетанная патология щитовидной железы
1985 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Рак+КУ 1 1 2 2 8 6 6 12 9 14 8 7 5
Рак+АИТ 0 0 4 1 4 9 8 4 11 12 3 4 1
Рак+Аден 0 1 1 0 4 11 6 7 8 8 3 4 5
Аден.+КУ 2 3 7 4 15 23 16 21 26 31 54 76 101
Аден.+ АИТ 2 3 6 3 29 58 76 82 92 92 26 27 18
Всего 5 8 20 10 60 107 112 126 146 157 121 137 148
Где К.У.- коллоидные узлы, А.И.Т. - аутоиммунный тиреоидит, аден. - аденома.
Представленная в табл. 2 динамика сочетанной патологии щитовидной железы волнообразна, но с тенденцией к росту. Обращает на себя внимание неуклонный рост узловой патологии ЩЖ в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом, а аутоиммунный тиреоидит является одной из наиболее вероятных причин гипотиреоза.
Самым частым осложнением в послеоперационном периоде является гипотиреоз. Мы провели анализ причин возникновения и развития ПОГ у больных многоузловым коллоидным зобом.
Известно, что одной из основных
причин ПОГ у таких больных является недостаточное количество оставленной после операции неизмененной и полноценно функционирующей ткани ЩЖ. Объем оперативного лечения зависит от распространенности патологического процесса в ткани ЩЖ. То есть заболевание представлено солитарным узлом, или множественным поражением, узлы находятся в одной или обеих долях.
В отделении эндокринной хирургии с 1992 по 2001 годы включительно при узловом коллоидном зобе произведены следующие операции (табл. 3).
Таблица 3
Виды и количество операций при УКЗ
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Всего
Тиреоидэктом. 7 7 9 14 14 11 4 5 4 5 80
Субтотал. резекция ЩЖ 66 71 109 132 127 144 159 149 104 134 1058
Гемитиреоидэктомия или субтотал. рез. одной доли 103 127 106 135 122 140 147 81 119 114 1194
Экономная резекция ЩЖ 61 58 86 113 109 55 56 95 152 98 883
Из приведенной выше табл. 3 видно, объема (тиреоидэктомия, субтотальная
что процент операций довольно большого резекция щитовидной железы) составляет
35,4% от общего количества операций у больных УКЗ. В послеоперационном периоде у больных этой группы высока вероятность развития ПОГ, обусловленного недостаточным количеством оставляемой неизменной ткани ЩЖ. Для профилактики возникновения и развития послеоперационного гипотиреоза имеет важное значение не только учет количественных характеристик оставляемой ткани, но и качественная оценка функциональной активности. Мы придерживаемся принципа «щадящих», органосохраняющих операций при данной патологии и максимального сохранения неизмененной ткани железы.
При оценке тиреоидного статуса у пациентов, прооперированных в отделении эндокринной хирургии в 1992 году, т.е. в год открытия нашего отделения, оказалось, что у больных, которым произведена резекция одной доли гипотиреоз составляет 23%. У больных, которым выполнена резекция обеих долей ЩЖ, -достигает 70%.
Точно такое же исследование мы провели у больных, которым оперативное вмешательство проведено в 1995 году. Оказалось, что гипотиреоз развился в 10% случаев у пациентов, которым выполнена односторонняя резекция ЩЖ, и в 55% случаев у больных, перенесших резекцию обеих долей ЩЖ.
При ретроспективном гистологическом исследовании препаратов удаленных щитовидных желез оказалось, что во всех случаях, когда гипотиреоз развился у больных, которым произведена экономная резекция ЩЖ, в окружающей ткани имели место признаки лимфоидной инфильтрации различной степени выраженности. Но, вследствие того, что во время интраопера-ционного гистологического исследования внимание окружающей узел ткани стало уделяться только с 1994 года, мы не смогли своевременно принять меры для пре-
дотвращения развития ПОГ у больных, оперированных в 1992 году.
Сочетания УКЗ и аутоиммунного ти-реоидита, по нашим данным, встречается в среднем в 10,4% случаев. Также замечено, что у ряда пациентов с достаточно большим объемом оставленной после операции ткани ЩЖ, в которой на момент выполнения оперативного вмешательства признаков аутоагрессии не было, через некоторое время также развивается ПОГ. При обследовании этих больных выявляются признаки аутоиммунного тиреоиди-та. Данный вариант встречается в 7,3% случаев. Все это подтверждает уже известный факт того, что само оперативное вмешательство на ЩЖ является провоцирующим фактором развития аутоагрессии в оставшейся ткани железы.
Учитывая все вышеизложенное, в нашей клинике разработан и применяется на практике комплекс мероприятий по профилактике возникновения и лечения ПОГ у больных с УКЗ. По нашему мнению, меры профилактики возникновения и развития ПОГ у больных с УКЗ должны осуществляться на всех этапах общения хирурга с больным. На дооперационном этапе - это правильное определение показаний к оперативному вмешательству; во время операции - технические приемы выполнения операции; в послеоперационном периоде - диспансеризация больных и проведение консервативных мероприятий.
Показаниями к оперативному лечению больных УКЗ, по алгоритму, выработанному в нашем отделении, являются следующие: во-первых, узлы больших размеров, вызывающие явление компрессии соседних органов и сосудистонервных пучков шеи; во-вторых, наличие множества узлов от 1 см в диаметре, так как среди них может оказаться рак. Обязательным условием является проведение всем этим больным перед операцией пункционной биопсии узлов с последую-
щей цитологической диагностикой полученного материала.
При выявлении у больного одного или нескольких узлов диаметром до 1 см, с наличием характерных для них признаков при УЗИ, а также при подтверждении диагноза пункционно-цитологическим методом исследования, эти больные в операции не нуждаются. За ними осуществляется активное динамическое наблюдение (повторные осмотры с контролем УЗИ через 3-6 месяцев) с назначением небольших доз тиреоидных препаратов. В процессе динамического наблюдения, в случае увеличения в размерах одного или нескольких узлов, изменения характера эхогенности по данным УЗИ, то есть появления признаков прогрессирования патологического процесса и возрастания риска в отношении онконастороженности - этим больным производится операция.
В ходе выполнения оперативного вмешательства у больных этой группы, с целью профилактики развития ПОГ, мы придерживаемся принципов органосберегательного подхода. Выполняя операции, мы применяем следующие технические приемы:
1. При поверхностном расположении узлов проводится резекция щитовидной железы в пределах здоровых тканей с сохранением максимального количества неизмененной ткани.
2. При расположении узлов в толще
ткани железы неизмененная ткань снимается в виде «плаща», с последующим ее сохранением.
3. В случае выявления при интраопе-рационном гистологическом исследовании признаков аутоиммунного поражения окружающей узел (узлы) ткани железы, больным в раннем послеоперационном периоде (на 2-3 день) назначается курс лазеротерапии на область оставленной ткани ЩЖ, с целью подавления лимфоидной аутоагрессии и стимуляции функции и регенерации оставшихся клеток тиреоид-ного эпителия. Если объем оперативного вмешательства достаточно велик, то сразу же после операции, не дожидаясь признаков гипотиреоза, больному назначаются тиреоидные препараты. Окончательная коррекция дозы производится в процессе диспансерного наблюдения за пациентом, которое осуществляется оперирующим хирургом в течение года, и по необходимости далее.
В послеоперационном периоде исследуются и контролируются размеры и структура остатков тиреоидной ткани с помощью УЗИ, состояние иммунитета: Ти В-лимфоциты, титр антимикросомаль-ных аутоантител; гормональный статус: ТТГ, Т4.
По данным нашей клиники ПОГ у больных УКЗ на 2000 год составляет
18,4%.
ABOUT THE CAUSES OF THE POST-OPERATION HYPOTISEOSIS IN THE PATIENTS WITH
THE NODAL COLLOID GOITRE
V.G. Aristarkhov, А.А. Fursov, DA. Pusin
Nodal goitre accounts up to 70% of thyroid gland diseases. During last 16 years 7815 patients with nodal thyroid glands were operated in Ryazan region, 6107 of them (80%) were operated by the authors of this article. The sharp rise of thyroid glands nodal pathology level is observed since 1992 that is 6 years later after the accident in Chernobyl. Most frequently patients with nodal colloid goitre are operated. In the work it is painted out that post-operation hypotireosis development depends not only on the quantity of the retained tissue, but on the availability of lymphoid infiltration in the gland tissue. For the preventive measures of the post-operation hypotireosis in the patients with nodal colloid goitre the authors suggest some measures, which will help to seduce its %.
