CC BY
117
ЭКОНОМИКА И УПРАВЛЕНИЕ В СФЕРЕ УСЛУГ
13. Фармацевтический рынок России. Итоги 2010 года: аналитический отчет. — М.: ЗАО Группа «ДСМ», 2011. — 74 с.
14. Фармацевтический рынок России. Итоги 2008 года: аналитический отчет. — М.: ЗАО Группа «ДСМ», 2009. — 72 с.
15. Лин А.А., Слепнев Д.М., Румянцева М.С. Тотальная импортозависимость фармацевтического рынка — угроза национальной безопасности России // Экономическое возрождение России. — 2014. — № 1. — С. 141-149.
16. Федеральная служба государственной статистики Российской Федерации. — http://www.gks.ru.
17. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19.10.2007 г. № 657 «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по исполнению государственной функции по государственной регистрации впервые внедряемых в производство и ранее не использовавшихся химических, биологических веществ и изготавливаемых на их основе препаратов, потенциально опасных для человека (кроме лекарственных средств); отдельных видов продукции, представляющих потенциальную опасность для человека (кроме лекарственных средств); отдельных видов продукции, в том числе пищевых продуктов, впервые ввозимых на территорию Российской Федерации». — http://44.rospotrebnadzor.ru/administrativnye_reg/326/.
18. Попова Н. Фармацевты используют граждан РФ в качестве подопытных. — http://newsland.com/news/detail/id/433083/.
19. Мишина Е. Вот БАДы // Российская газета. — 2013 г. — № 5987 (22 янв.). — С. 3.
О ПЕРСПЕКТИВНОЙ МОДЕЛИ ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОГО ПАРТНЁРСТВА В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ С ПРИВЛЕЧЕНИЕМ УПРАВЛЯЮЩИХ КОМПАНИЙ
Г.С. Галстян,
соискатель кафедры финансового менеджмента Северо-Западного института управления — филиала РАНХиГС,
генеральный директор ООО «Медиус и К»(г. Санкт-Петербург)
В статье рассмотрены предпосылки и аспекты применения перспективной модели государственно-частного партнерства в здравоохранении, связанной с внедрением медицинских управляющих компаний в систему обязательного медицинского страхования.
Ключевые слова: направления государственно-частного партнерства, экономика здравоохранения, управляющие компании, система обязательного медицинского страхования.
УДК 338.242.4, 338.46 ББК 65.05
Организация эффективной системы здравоохранения и финансирования медицинской помощи является насущной экономической проблемой, подходы к решению которой становятся предметом управленческих решений и инноваций во многих странах мира. В рамках так называемой «рыночной модели здравоохранения», на которую ориентируются во многих развитых странах, одним из ключевых направлений повышения эффективности здравоохранения считается интеграция возможностей государственной и частной систем [1]. В связи с этим элементы взаимодействия государства и бизнеса в сфере здравоохранения получает всё большее развитие. Цель государственно-частного партнерства в здравоохранении заключается в объединении ресурсов, возможностей и квалификации партнеров с тем, чтобы гарантировать достижение наилучших материальных и финансовых результатов с максимальной взаимной выгодой.
Исходя из анализа, произведённого в ряде работ [2-4], можно заключить, что на сегодняшний день в России проекты ГЧП в сфере здравоохранения не оказывают достаточного влияния на повышение эффективности системы здравоохранения в целом.
Происходит это, как минимум, по следующим причинам:
1. В российской практике используется только часть возможных направлений ГЧП. В частности, не используется направление ГЧП, связанное с привлечением управляющих компаний (формы O&M-operate and maintain и S&M-service and maintain в принятой мировой классификации ГЧП).
2. Во многих случаях реализуемые проекты ГЧП в здравоохранении являются уникальными, а механизмы их реализации не могут быть с достаточной простотой заимствованы для использования в аналогичных проектах (данная особенность считается характерной для крупных проектов во всём мире).
3. Используемые в России подходы к государственно-частному партнерству в здравоохранении не устраняют существующих проблем, воспроизводя их в новой форме.
По нашему мнению, следует упомянуть о следующих характерных для российских условий проблемах.
1) Непрозрачность условий возмещения затрат инвесторов по контрактам ГЧП концессионной формы, предусматривающим компенсацию за счет средств бюджетов затрат на создание / реконструкцию объекта. Если государственные контракты находятся в публичном доступе, то по проектам ГЧП очень сложно найти информацию о составе и порядке возмещения произведённых частным партнёром инвестиций. (Пример: строительство компанией «Евромед» в Санкт-Петербурге кабинетов врачей общей практики, которые начали работу в 2013 г.).
2) Большинство реализуемых проектов ГЧП в здравоохранении предполагает выполнение государственного задания на оказание определенного объема медицинской помощи, однако, способом получения преимущественной доли доходов инвестором становится оказание платных медицинских услуг. Таким образом, государство может содействовать росту объема платных услуг в целом, сокращая объёмы финансирования в рамках ОМС. (Исключение в данном случае составляют так называемые «квази ГЧП проекты», при которых практически весь объём оказываемой частным партнёром медицинской помощи впоследствии оплачивается по госзаданию. В частности к «квази ГЧП» относят проекты по созданию центров гемодиализа).
3) Планирование сети государственных медицинских учреждений и распределение мощностей не может производиться на основании «чисто» рыночных принципов и из соображений только экономической эффективности. В проектах ГЧП частные инвесторы заинтересованы в проектах с высокой отдачей, в частности, инвесторы предпочитают выбирать те регионы, где выше тарифы, установленные для территориальных программ ОМС и т.д. [5]. На данный момент не отработан механизм вовлечения частных партнёров в проекты по здравоохранению, предполагающий комплексные обязательства партнёра — и по отношению к экономически высокоэффективным, и по отношению к низкоэффективным, но необходимым для населения данной территории объектам сети здравоохранения.
302
ЭКОНОМИКА И УПРАВЛЕНИЕ В СФЕРЕ УСЛУГ
Объекты (используемые и перспективные) частно-государственного партнёрства в российском здравоохранении достаточно разнообразны [6]:
1. Практическое здравоохранение (оказание первичной медико-санитарной помощи, развитие амбулаторного звена, оказание специализированной помощи).
2. Развитие медицинской и фармацевтической промышленности, медицинского приборостроения.
3. Медицинское постдипломное образование, целевая подготовка кадров.
4. Проведение стажировок в ведущих мировых клиниках, создание обучающих центров с привлечением зарубежных специалистов.
5. Развитие высокотехнологичной медицинской помощи.
6. Проведение экспертных исследований и совершенствование нормативно-правовой базы.
7. Развитие добровольного медицинского страхования.
Основными формами государственно-частного партнерства в российском здравоохранении на данном этапе являются следующие [7]:
— создание новых частных медицинских центров при содействии государства;
— передача инвестору территориально выгодно расположенных зданий медицинских учреждений с условием строительства новых зданий для этих медицинских учреждений в других местах;
— реконструкция зданий для перемещения в них медицинских учреждений из других зданий, привлекательных для частных инвесторов;
— реорганизация государственных медицинских учреждений в акционерные общества с государственным капиталом и возможным последующим созданием совместного государственно-частного предприятия с участием частного инвестора.
Отметим, что при реализации данных форм привлечение частного инвестора осуществляется для модернизации (реконструкции), либо создания (строительства) и последующего управления объектом.
Чтобы оценить особенности среды, в которой сейчас действуют медицинские организации — как государственные, так и частные — необходимо осознавать особую роль страховых медицинских организаций (СМО) в существующей системе обязательного медицинского страхования. Через СМО государством оплачивается медицинская помощь в рамках территориальной
программы государственных гарантий, однако данные организации на самом деле не являются ни страхователями, ни плательщиками, а своего рода посредниками между территориальными фондами ОМС и непосредственно медицинскими организациями (МО), оказывающими медицинскую помощь..
Основная функция СМО — контроль качества и объема медицинской помощи, оказываемой МО, при этом ими взимается плата в виде «расходов на ведение дела», которая составляет 1,4—1,6% от общей суммы расходов СМО по государственным программам [8]. Через частные СМО проходят средства государственных заказчиков — ТФОМС (территориальных фондов обязательного медицинского страхования) — в пользу «подрядчиков» — медицинских организаций, являющихся государственными учреждениями. «Сама система ОМС пока не дотягивает до современного уровня, так и не став страховой в полном смысле этого слова. Страховые медицинские организации, в основном используют лишь функции посредников при передаче финансовых средств. Кроме того, они не мотивированы на повышение качества медицинской помощи и практически не несут за нее никакой ответственности»— В.В. Путин, Президент РФ [9].
Для повышения эффективности системы в целом, по нашему мнению, необходимо коренным образом изменить существующую систему организации и финансирования медицинской помощи на основе использования направлений и механизмов ГЧП, не задействованных в данный момент.
В первую очередь, представляется целесообразным начать применять механизмы ГЧП в сфере эксплуатации существующих объектов здравоохранения с использованием управляющих компаний. В данной перспективе наиболее оправданным может быть территориальный принцип передачи объектов в управление. При этом, чтобы исключить неоказание медицинской помощи на конкретной территории, частному партнёру целесообразно предлагать приемлемую социальную нагрузку по принципу сохранения в системе оказания помощи как экономически эффективных, так и отдельных экономически неэффективных медицинских объектов (фельдшерско-акушерский пункт на удалённой территории и т.п.) Можно отметить, что возложение социальной нагрузки на бизнес не является новинкой и применяется, например, в соглашениях на инвестиционных условиях, заключаемых региональными властями с девелоперами при строительстве объектов жилой и коммерческой недвижимости и т. д.
Согласование приемлемого уровня социальной нагрузки является одним из ключевых элементов предлагаемой системы
I. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС)
Оплата услуг «медаудита»
Заключения о проверках III
II. Бюро / агентство по оценке качества медицинской помощи (профессиональные медэксперты)
Информация о деятельности в рамках «медаудита»
Информация об оказанных услугах застрахованным (через централизованную информационную систему ЕИС ТФОМС), доступная также пациентам
Управляющая медицинская компания
III. Медицинские / организации - частные и государственные -вовлечённые в оказание услуг НАСЕЛЕНИК системе ОМС
^ ДОПОЛНЕНИЯ В СТАНДАРТНЫЙ ПОЛИС ОМС ЗАСТРАХОВАННОГО: ^ МЕДИЦИНСКИЕ ЛИЦЕНЗИИ:
- частным и государственным
1. Услуги ведомственных клиник. управляющим компаниям по организации
2. Специализированные медицинские услуги (психиатрия, фтизиатрия и здравоохранения;
т. п.) - бюро /агентствам по оценке качества
3. Стоимость ДМС, оформляемых работникам работодателями. медицинской помощи
4. Медицинские услуги, оплачиваемые государством инвалидам,
малоимущим
Рис. 1. Принципиальная схема перспективной модели государственно-частного партнёрства в сфере здравоохранении с привлечением управляющих компаний.
303
ЭКОНОМИКА И УПРАВЛЕНИЕ В СФЕРЕ УСЛУГ
ГЧП в сфере эксплуатации существующих объектов здравоохранения с использованием управляющих компаний. Согласование и поддержание данного уровня для каждого конкретного проекта означает обеспечение возможности выполнения одной из основных функций государства, состоящей в охране здоровья нации, при сохранении материальной заинтересованности частного партнёра.
Исходя из данного положения, институт ГЧП логично не рассматривать как средство только экономии бюджетных средств и уменьшения расходов на здравоохранение. Наиболее естественным предназначением ГЧП видится функция содействия государству в обеспечении наиболее качественной и доступной медицинской помощи для населения в условиях ограниченных ресурсов.
Принципиальная схема перспективной модели государственно-частного партнёрства в сфере здравоохранения с привлечением управляющих компаний представлена на рис. 1.
Предлагаемая перспективная модель государственно-частного партнёрства в сфере здравоохранения с привлечением управляющих компаний предполагает реализацию следующих ключевых положений:
1. В системе финансирования государственных гарантий здравоохранения через ТФОМС контрольные функции частных страховых медицинских организаций (СМО) передаются специализированным бюро / агентствам по оценке качества и полноты оказания медицинской помощи (обозначены на схеме как элемент II). За данными структурами остаётся только контрольная функция («медицинский аудит»), в то время как финансирование медицинским организациям (МО) начинает поступать напрямую от фондов ОМС, исключая функции финансового посредничества, характерные для работы СМО в существующей системе ОМС. Услуги по оценке качества медицинской помощи, оказываемые специализированными агентствами, должны быть лицензированы. Возможность исключения посредничества СМО в настоящее время обусловлена наличием работающей ЕИС ТФОМС (единой информационной системы ТФОМС), которая отражает основные параметры медицинской помощи, оказываемой МО: сроки, объём, согласованную стоимость в рамках территориальных программ государственных гарантий.
2. С точки зрения развития направлений и механизмов государственно-частного партнёрства в сфере здравоохранения в перспективной модели предлагается внедрение управляющих медицинских компаний (обозначены на схеме как надстройка над элементом III), которые по территориальному принципу и на определённый срок должны будут заключать договора с ТФОМС (территориальным фондом обязательного медицинского страхования) или с комитетом по здравоохранению региональной администрации на управление рядом медицинских организаций — государственных и частных, вовлечённых в оказание услуг населению по системе ОМС.
В интересах управляющих медицинских компаний оптимизировать расходы вверенного ей комплекса учреждений здравоохранения, одновременно снижая количество нареканий со стороны населения и бюро / агентств по оценке качества медицинской помощи, регулярно производящих «медицинский аудит» деятельности подобных управляющих компаний.
3. Базовая стоимость полиса ОМС пациента (застрахованного) в рамках территориальной программы госгарантий и, соответственно, доступный данному пациенту набор медицинской помощи дополняются за счёт включения в единый полис стоимостной оценки ряда медицинских услуг, которые могут быть гарантированы пациенту при наличии у него доступа к соответствующим источникам:
— услуги ведомственных клиник (если застрахованный по ОМС является работником организации, имеющей ведомственную медицину);
— специализированные медицинские услуги — психиатрия, фтизиатрия и. т. п. (если застрахованный по ОМС принадлежит, согласно государственным стандартам, к группе лиц, которым должны оказываться специализированные медицинские услуги);
— стоимость ДМС (полисов добровольного медицинского страхования), оформляемых работникам работодателями по условиям трудовых договоров;
— медицинские услуги, оплачиваемые государством инвалидам и малоимущим (если застрахованный по ОМС принадлежит, согласно государственным стандартам, к данной группе лиц).
За счёт включения в единый полис стоимостной оценки ряда дополнительных медицинских услуг достигается максимальная свобода выбора пациентом тех учреждений здравоохранения, где он имеет возможность получать медицинскую помощь.
Наличие в рамках единого полиса у каждого застрахованного определённой доли стоимостной оценки медицинской помощи, гарантированной в рамках государственных территориальных программ, а также оказываемой дополнительно, даёт возможность распоряжаться пациенту данными резервами по своему усмотрению. При этом наибольшую сложность представляет из себя справедливая оценка индивидуальной стоимости полиса ОМС каждого застрахованного — в зависимости от возраста и иных особенностей. В настоящий момент в программе территориальных государственных гарантий применяется «котловой» принцип, по которому утверждается общая стоимость программы на год на всё застрахованное население региона без выделения индивидуальной стоимости полисов.
4. Застрахованному предоставляются права и технические возможности самостоятельно «отслеживать» информацию о своих обращениях за медицинской помощью по системе ОМС (Обеспечивается доступ в ЕИС ТФОМС).
Предложенная модель является принципиальной и может рассматриваться как основа для разработки более детальных моделей государственно-частного партнёрства в сфере здравоохранения с привлечением управляющих компаний на региональном и муниципальном уровне, в зависимости от выявленных направлений развития в данном регионе [10].
Основные выводы. По ряду причин на сегодняшний день в России проекты ГЧП в сфере здравоохранения не оказывают достаточного влияния на повышение эффективности системы здравоохранения и не устраняют существующих проблем, воспроизводя их в новой форме.
Для повышения эффективности системы в целом необходимо изменить существующую систему организации и финансирования медицинской помощи на основе использования направлений и механизмов ГЧП, не задействованных в данный момент, в первую очередь, начать применять механизмы ГЧП в сфере эксплуатации существующих объектов здравоохранения с использованием управляющих медицинских компаний.
Предлагаемая автором перспективная модель государственно-частного партнёрства в сфере здравоохранения с привлечением управляющих компаний предполагает реализацию ряда ключевых положений, связанных с внедрением управляющих медицинских компаний в систему ОМС и передачей контрольных функций частных страховых медицинских организаций (СМО), с возможностью дополнений базовой стоимости полиса ОМС пациента (застрахованного) в рамках территориальной программы госгарантий и др.
Литература
1. Лабудин А.В., Галстян Г.С. Актуальные проблемы реформирования бюджетных организаций в РФ // Управленческое консультирование. — 2013. — № 9 (57). — С. 77-90.
2. Исследование возможных форм государственно-частного партнерства в целях повышения качества оказания медицинской помощи (произведено по заказу ФФОМС, 2013).
3. Ершов Д.Л. Разработка проектов стратегического партнерства государства и бизнеса в здравоохранении // Российское предпринимательство. — 2013. — № 22 (244). — С. 205-214.
304
ЭКОНОМИКА И УПРАВЛЕНИЕ В СФЕРЕ УСЛУГ
4. Куватов В.Г., Окольнишникова И.Ю. Внедрение механизмов государственно-частного партнерства как фактор развития регионального бизнеса и экономик регионов // Вестн. Южно-Уральского гос. ун-та. Сер. Экономика и менеджмент. — 2009. Вып. 10. — №21 (154). — С. 4-10.
5. Илюшкина О.В. Государственно-частное партнерство как элемент инвестирования в сферу здравоохранения // Национальные интересы: приоритеты и безопасность. — 2013. — № 18. — С. 16-21.
6. Добрусина М.Е., Завьялова Г.Н., Тулупова О.Н., Хлынин С.М. Государственно-частное партнёрство как инновационная форма развития российского здравоохранения // Вестн. Томского гос. ун-та. Сер. Экономика. — 2011. — № 1. — С. 142-147.
7. Щербук Ю., Кадыров Ф., Хайруллина И. Проблемы взаимодействия государственного и частного здравоохранения // Менеджер здравоохранения. — 2008. — № 2.
8. Система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации URL: http://www.ffoms.ru/portal/page/portal/ top/about (дата обращения 30.06.2014).
9. Заседание президиума Госсовета о повышении доступности и качества медицинской помощи в регионах 30.07.2013 г. URL: http://www.kremlin.ru/news/18973 дата обращения 22.07.2014).
10. Радушинский Д.А. Выявление полюсов развития муниципальной экономики // Вестник ИНЖЭКОНа. Сер. Экономика. — №3 — 2012 — С. 82-90.
ИМПЕРАТИВЫ ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫХ ПРЕОБРАЗОВАНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
С.М. Таова,
аспирант Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова (г. Нальчик)
В статье рассмотрены основные проблемы российского здравоохранения. В медицинских учреждениях республики выявлен кадровый голод, решение которого видится в целевом наборе абитуриентов. Рассмотрены основные меры социальной поддержки специалистов в сельской местности.
Ключевые слова: кадры, кадровая политика, целевой набор, социальная поддержка.
УДК 61:33 ББК 5:65
Здравоохранение как институт государства находится в стадии активных институциональных преобразований, целью которых являются качественное повышение эффективности и доступности системы оказания медицинской помощи, в приоритетном развитии первичной медико-санитарной помощи населению, обеспечивающей улучшение состояния здоровья населения.
Следует отметить, что в настоящее время мы сталкиваемся, во-первых, с несовершенством управления уровнем обеспечения здравоохранения медицинским персоналом, во-вторых, отсутствием четкой системы планирования кадровых ресурсов в регионах, в-третьих, с недостаточной эффективностью мероприятий по улучшению качества подготовки медицинских кадров. В России проблемы системы последипломного образования заключаются в следующем: оценка уровня подготовки специалиста по наличию сертификата и квалификационной категории проводится не во всех регионах, уровень обучения не всегда соответствует современным требованиям, наблюдается низкий уровень профессиональной подготовки руководящих кадров здравоохранения. Перед системой здравоохранения стоят несколько основных задач: оптимизация использования имеющихся кадровых ресурсов, изменение принципов работы в медицинских коллективах, формирование кадровой политики на уровне каждого учреждения, развитие системы подготовки специалистов и руководителей, создание резерва руководящих кадров, продвижение работников по службе в зависимости от их профессионального и личностного потенциала.
Становится очевидной острая необходимость возрождения на новом научном уровне организации кадровой работы по всем основным компонентам, обеспечивающим высокую эффективность труда, получение качественных результатов, рациональное использование потенциальных возможностей работников на основе непрерывного социального и профессионального развития коллективов.
Проблемы в области управления кадровыми ресурсами в здравоохранении следующие: низкая заработная плата, уравнительные подходы к оплате труда медицинского персонала, отсутствие системы непрерывного медицинского образова-
ния, несоответствие федеральных государственных образовательных стандартов высшего и среднего профессионального образования современным потребностям образования, недостаточная социальная защищенность работников сферы здравоохранения, информационная ассиметрия медицинских работников, слабая подготовка управленческих кадров в здравоохранении.
Проблема низких зарплат медиков остается актуальной и в наши дни. СМИ информируют о повышении заработной платы медикам, однако, отчеты Минздрава не соответствуют реальной картине. Для того чтобы приблизиться к средней заработной плате по стране, врачам приходится работать на полторы-две ставки, по совместительству, брать дополнительные дежурства и т.д. Это, несомненно, отражается как на качестве жизни сотрудников медучреждений, так и на качестве их работы. Медики в России получают зарплату не ниже средней по региону, но работают примерно в полтора раза больше. Значительно затрудняет объективную оценку реальное изменение зарплат медицинских работников и выбранный для этого показатель «среднее значение» по региону. Более правильным было бы наравне со средним значением использовать медианные значения заработной платы. Смею предположить, что медианные значения заработных плат при их оценке будут значительно ниже средних. Но зато эти цифры будут отражать разброс значений заработных плат.
Для решения проблемы кадрового обеспечения учреждений здравоохранения муниципальных районов республики, Департаментом здравоохранения КБР разработана программа «Развитие кадрового потенциала здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики на 2013-2017 годы». В рамках программы «Развитие кадрового потенциала здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики на 2013-2017 годы» врачам дефицитных специальностей — анестезиологам-реаниматоло-гам, фтизиатрам, наркологам, психиатрам, рентгенологам — положены ежемесячные доплаты к основной заработной плате в размере 5000 рублей.
За последние годы в России происходят принципиальные изменения в системе профессиональной подготовки медицин-
305
