CC BY
41
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
В.М. Шилин, Э.М. Перкин, М.В. Шилин
МЛПУ Городская клиническая больница № 1, Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
Кафедра хирургии, г. Новокузнецк
О ПЕРСПЕКТИВНОСТИ КОМПРЕССИОННЫХ МЕЖКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ
Для анастомозирования толстой кишки используется новое компрессионное устройство, где привод выполнен пружиной из никелид титана, что обеспечивает плавное развитие дозированного усилия компрессии тканей, не приводящее к ударным перегрузкам. Вследствие этого достигается качественное формирование кишечного соустья, сокращается время операции. Данное устройство позволяет стандартизировать технику анастомозирования толстой кишки. При применении компрессионного устройства формируется нежный рубец без угрозы рестеноза.
Ключевые слова: межкишечный анастомоз, аппаратный шов, компрессионный шов.
A newly developed compressive device, where the drive is made of Ni-Ti alloy, is used for colon anastomosis providing smooth development of dosed out compression tissue effort, not resulting in stress overloads. The more physiologically potent formation of intestinal anastomosis is achieved, and operation time is reduced. This device enables to standardize technical methods for colon anastomosis. The application of this compressive device results in tissue-free scar formation with no further threat for stenosis recurrence.
Key words: intestinal anastomosis, compressive mechanical scar
С учетом особой вирулентности микробной флоры толстой кишки, ее анатомо-физиологичес-кого строения, труднодоступности некоторых отделов, лучшим способом анастомозирования является компрессионный. Идеальное сопоставление серозных поверхностей сшиваемых сегментов, равномерное сдавливание по всей линии обеспечивает достаточную физическую прочность и надежную биологическую герметичность анастомоза.
Этого невозможно добиться при использовании лигатурного способа анастомозирования толстой кишки. Высокий процент осложнений в виде несостоятельности анастомоза (до 9,5-22,7 %) с высокой степенью летальных исходов (3-7 %) заставляет искать другие пути решения этой проблемы.
Внедрение в практику сшивающих аппаратов позволило значительно улучшить результаты в хирургии толстой кишки. Применение аппаратного шва привело к стандартизации техники анастомозирова-ния, к уменьшению времени оперативного вмешательства, к возможности выполнения низких колоректальных анастомозов
Применение в конструкции металла с памятью формы (нитинола) позволило выполнять аппараты для компрессионного анастомозирования компактными, не зависящими от внешнего привода. Возмож-
ность дозирования силы компрессии с плавным нарастанием усилий позволило значительно снизить травматичность стенки кишки в зоне анастомозиро-вания, что качественно повлияло на формирование межкишечного анастомоза.
Созданное нами устройство апробировано в эксперименте на животных для решения нескольких вопросов безопасности и эффективности применения компрессионного устройства авторской конструкции; выбора адекватного удельного усилия для компрессионного устройства с клиническими и морфологическими методами оценки в сроки 10, 20, 30 суток; отработки методики анастомозирования авторской конструкцией.
Удельные нагрузки в компрессионных устройствах для животных имели параметры: для устройств с диаметром компрессирующих колец 22 и 25 мм удельные усилия при зазоре 0,8 мм и температуре +37°С было 0,035 МПа; 0,045 МПа; 0,055 МПа с абсолютными усилиями при этом зазоре 6,30 ± 0,10 Н и 7,20 ± 0,10 Н.
Абсолютные усилия при зазоре 2 мм для компрессионного устройства с диаметром 22 мм составили 11 ± 0,1 Н, для устройства с диаметром колец 25 мм при зазоре 2 мм между ними абсолютное усилие было 12 ± 0,1 Н. Соответственно, и животные
О ПЕРСПЕКТИВНОСТИ КОМПРЕССИОННЫХ МЕЖКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ
были распределены на три группы по удельным нагрузкам в компрессионных устройствах при зазоре колец 0,8 мм. Для эксперимента были отобраны 15 беспородных собак в возрасте 5-7 лет и весом 9-14 кг.
Во время операции визуально оценивалась адекватность нагрузок на сдавливаемые ткани кишки по динамике развития ишемии кишечной стенки к периферии от зоны сдавливания. Зона нарушения кровообращения замерялась полосками миллиметровой бумаги с привязкой по времени полного сжатия стенок кишки.
Динамика развития ишемии в зоне сдавливания отображена на графике (рис. 1).
Рисунок 1
График зависимости зоны ишемии от удельной нагрузки сдавливающих элементов и времени перестройки (адаптации) микроциркулярного русла в зоне компрессии
каши и супы — с четвертых суток, т.е. обычный пищевой рацион. Ухудшений в состоянии животных не наблюдалось. Было отмечено, что активность поведения животных с течением времени возрастала.
В зависимости от усилия, применяемого в компрессионных устройствах, сроки выхода компрессионных устройств у животных трех групп отражены в таблице.
Таблица
Сроки выхода компрессионных устройств в группах животных в зависимости от усилий компрессионных устройств
Группы Сроки (сутки)
животных 6 7 8 9 Итого
I группа - 1 4 5
II группа - 2 3 - 5
III группа 3 1 1 - 5
Всего: 3 3 5 4 15
1 - удельная нагрузка 0,035 МПа; 2 - удельная нагрузка 0,045 МПа; 3 - удельная нагрузка 0,055 МПа.
Визуальная оценка состояла в замере зоны бледности серозного покрова и ее изменении во времени. Было отмечено, что максимальное увеличение зоны ишемии наступало к 7-10 минуте от начала сдавливания, этот отрезок времени соответствовал периоду полного согревания термопреобразующего силового элемента и развитию максимальных усилий сдавливания тканей. Максимальная зона ишемии (2,5-3 мм) сохранялась до 14-16 минуты и затем постепенно уменьшалась к 17-20 минутам до минимальной (1-1,5 мм), что соответствовало временному динамическому равновесию упруго-эластических характеристик ткани и имплантата с перестройкой микроциркуляторного русла в зоне сдавливания. Причем, в группе с удельным усилием компрессии
0,045 МПа (при зазоре колец 0,8 мм) зона ишемии развивалась медленнее, чем в группе с большим усилием и уменьшалась до минимального быстрее, чем в группе с меньшим усилием. По этому факту можно предположить, что удельное усилие в 0,045 МПа (при зазоре колец 0,8 мм) в компрессионном устройстве более благоприятно и вызывает меньшие расстройства кровообращения в зоне компрессии тканей.
Клинические методы оценки включали в себя: способность принимать животными воду и жидкую пищу, общее состояние животных, их поведение, особенно во время приема пищи, контрольные взвешивания в течение месяца. Воду животным давали с первых суток, жидкую пищу — со вторых, и густые
Как видно из таблицы, выход устройств на 78 сутки происходит, в основном, во второй группе животных, где компрессионное устройство развивало усилие 0,045 МПа (при зазоре колец 0,8 мм). По литературным источникам [1, 3, 4], компрессионный анастомоз к седьмым суткам достигает уровня физической герметичности первых суток и уже не является опасным в плане развития несостоятельности.
Для морфологической оценки качества срастания в зоне компрессионного анастомоза животные выводились из эксперимента в 10, 20 и 30 сутки. Из каждого препарата было изготовлено по 10 микросрезов, которые были окрашены по Ван-Гизону гематоксилином и эозином. Макроскопически на 10-е сутки со стороны серозного покрова анастомоз выглядел строго равномерно-линейным соединением, со стороны слизистой в виде валикообразного утолщения 2 мм с нитевидным втяжением посередине, где определяется местами частичный диастаз слизистой до 1 мм шириной. Микроскопически со стороны серозного покрова определялось полное закрытие линии анастомоза однорядным эпителием (рис. 2а). Собственная пластинка слизистой содержит узкий дефект из молодых клеток соединительной ткани. Мышечные пластинки адаптированы по уровню относительно друг друга и разделены соединительнотканой прослойкой с переплетающими коллагеновыми волокнами.
К 20-м суткам дефект слизистой почти полностью закрывается, мышечные пластинки сближаются за счет уменьшения соединительно-тканой прослойки со стороны серозного покрова, идет замещение эпителия склерозирующей тканью (рис. 2б).
К 30-м суткам серозная оболочка в зоне анастомоза была полностью склерозирована, мышечные пластинки гипертрофированы, разделяющая их соединительно-тканая прослойка истончена, слизистая в области стыковки полностью регенерировала и содержала ворсинчатую структуру.
Мп т оппс СууШтна
14 № 2 2006 в Кузбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Рисунок 2
Гистологические срезы зоны анастомоза толстой кишки
Причем, во всех периодах гистологических исследований пролиферативные процессы преобладали над альтеративными с малым проявлением эксуда-тивных изменений с хорошо выраженными сосудами в толще анастомоза (рис. 2в).
Таким образом, данные гистологических исследований подтверждают, что в условиях равномерной компрессии регенерация кишки отличается слабой воспалительной реакцией, отсутствием грубого соединительно-тканого рубца в месте анастомоза, достаточным развитием сосудистой зоны, адекватным сопоставлением слоев кишечных стенок. При сравнительной оценке морфологической картины ручного шва [2, 5, 6], компрессионный способ соединения имеет явные преимущества по условиям регенерации тканей, минимальным воспалительным проявлениям, а также по срокам заживления, что, несомненно, влияет на частоту послеоперационных осложнений, функциональную полноценность соустья, ранние сроки функциональной реабилитации.
Все это говорит в пользу идеальности компрессионного метода создания соустий на желудочно-кишечном тракте и, особенно, в толстокишечном отделе.
ВЫВОДЫ:
1. Согласованность упруго-эластичных свойств ткани кишки и силового элемента, плавное нарастание усилий при согревании нитиноловой пружины не вызывает ударных перегрузок в процессе компрессии, способствует адаптации и перестройке микроциркуляторного русла в условиях медленно нарастающей ишемии тканей, качественно влияет на репаративные процессы в зоне соустья.
2. Эксперимент на животных, морфологическая оценка зоны анастомоза показали безопасность применения компрессионного устройства с дозированной нагрузкой привода из нитинола, доказали качественное формирование соустья в четырехнедельный срок.
3. Применение компрессионного устройства позволяет стандартизировать метод анастомозирования.
4. При применении компрессионного устройства формируется нежный рубец без угрозы рестеноза.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Джалагония Р.А. Компрессионные бесшовные анастомозы в хирургии желудочно-кишечного тракта Р.А. Джалагония: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1979. - 24 с.
2. Земляной, А.Г. Морфологическая оценка однорядного и двухрядного швов на ободочной кишке /Земляной А.Г., Глушков Н.И., Левашова Н.В. //Вестн. хирургии. - 1992. - № 11-12. - С. 332-326.
3. Новая технология создания компрессионного анастомоза в желудочно-кишечной хирургии сверхэластичными имплантатами с памятью формы /Зиганьшин Р.В., Гюнтер В.Э., Гиберт Б.К. и др. -Томск, 2000. - 176 с.
4. Разработка и применение устройств из сплава с памятью формы в хирургии желчевыводящих путей /Зиганьшин Р.В., Гиберт Б.К., Гюнтер В.Э. и др. //Эффекты памяти формы и сверхэластичности и их применение в медицине: Матер. Всес. конф. - Томск, 1989. -С. 97-98.
5. Тоскин, К.Л. Анализ ошибок и осложнений при применении сшивающих аппаратов в абдоминальной хирургии /Тоскин К.Л. //Хирургия. - 1978. - № 9. - С. 131-134.
6. Улитин, В.А. К обоснованию преимуществ аппаратного шва при резекциях толстой кишки /Улитин В.А. //Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: Сб. науч. тр. - Харьков, 1988. -С. 88-90.
НАУЧНАЯ СЕССИЯ «АТЕРОСКЛЕРОЗ: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ» -Санкт-Петербург, 8-10 ноября 2006 г.
Прием заявок и тезисов до 15 сентября 2006 г.
