CC BY
336
О ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕФЛЕКСАХ (СООБЩЕНИЕ ВТОРОЕ)
Ю. С. МАРТЫНОВ, Н. А. ШУВАХИНА, М. С. МАЛКИНА,
X. И. ЕРУСАЛИМЧИК, Н.Ю.МАНСУР
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии РУДН.
Москва, 117198, ул. Миклухо-Маклая, 8
В статье дается описание хорошо известных патологических рефлексов как разгибательной группы (р. Бабинского, р. Шеффера, р. Чадока, р. Оппенгейма, р .Мартынова I, р. Мартынова П, р. Мартынова-Шувахиной I, р. Мартынова-Шувахиной II, так и сгибательной группы (р. Россолимо, р. Якобсона - Ласке, р. Бехтерева I и II, р. Якоба, р. Якоба - Корнилова, р. Бинга I, р. Нойка, р. Иошимура, р. Мартынова I, р. Мартынова II).
Дается метод вызывания патологических рефлексов, степень надежности и время появления каждого их них у острых неврологических больных (нарушение мозгового кровообращения, опухоли мозга, общие интоксикации и др).
Дается описание патологических псевдорефлексов.
Как следует из предыдущего сообщения, среди симптомов центрального паралича или центрального пареза (в зависимости от глубины поражения 1 двигательного пирамидного неврона - количества выпавших клеток или волокон его аксона более 60-75% и около 25 - 40% и менее соответственно) особое место занимают патологические рефлексы. Считается, что патологические рефлексы являются наиболее надежным симптомом среди других признаков пирамидного паралича или пареза (гиперрефлексии, мышечной гипертонии, клонусов, защитных рефлексов, аддукторных феноменов, синкинезий) или даже быть единственным семиотическим проявлением центральных нарушений, т.к. наблюдаются при выпадении всего 10-15% клеток или волокон.
Большая протяженность пирамидного пути обуславливает частое проявление патологических рефлексов при локализации процесса (ОНМК, опухоли, травмы, остеофит или грыжа диска, миелит, арахноидит, рассеянный склероз и др.) на разных уровнях нервной системы (кора мозга, подкорка, ствол, спинной мозг). Все патологические рефлексы рассматриваются как одно из проявлений спинального автоматизма. Вследствие поражения пиралидного пути выпадает контроль коркового двигательного центра над соответствующими центрами в спинном мозгу.
В зависимости от ответной реакции на раздражение (разгибание большого пальца ноги или сгибания пальцев ноги или руки) патологические рефлексы разделяются на две группы: разгибательные и сгибательные. В свою очередь каждая группа в зависимости от зоны вызывания рефлекса (а это строго определенные участки кожи вместе с подкожной клетчаткой, мышцами, сухожилиями) разделяется на отдельные симптомы (патологические рефлексы, признаки, феномены), называемые по имени авторов, их впервые описавших.
Формула всех разгибательных и сгибательных рефлексов одинакова: тоническое (непроизвольное, рефлекторное) разгибание большого пальца стопы или непроизвольное рефлекторное сгибание всех (нескольких, даже одного) пальцев стопы или кисти на стороне паралича.
Разгибательные рефлексы требуют достаточно интенсивного воздействия на зону его вызывания (проведение фалангой пальцев или рукояткой молоточка, сдавлевание рукой, укол иголкой).
Сгибательные рефлексы требуют короткого и не очень сильного удара по области вызывания того или иного рефлекса. Зона вызывания разгибательных рефлексов очень обширна и захватывает едва ли не всю сторону паралича (пареза). Зона вызывания сгибательных рефлексов ограничивается областью стопы или кисти. Получить рефлексы сгибательной группы при раздражении более удаленных зон на стороне паралича (пареза) не удается. Все рефлексы разгибательной группы лучше вызывать в положении полного разгибания ног в тазобедренном и коленном суставах.
Все рефлексы сгибательной группы лучше вызывать в положении, когда нога или рука слегка согнута в коленном или локтевом суставах.
Использование врачами того или другого рефлекса зависит от частоты их выявления у больных. Эти закономерности (примерная «надежность симптома») отражены в цифрах 5,4, 3,2,1 - вниз по мере убывания частоты выявления.
Начало изучению патологических рефлексов было положено профессором неврологии Бабинским (1857 - 1932), учеником основоположника неврологии Шарко, который в 1896 году впервые описал патологический рефлекс разгибательной группы - непроизвольное разгибание большого пальца стопы в ответ на раздражение наружного края стопы путем проведения пальцем, рукояткой молоточка или другим достаточно жестким предметом.
Ряд патологических рефлексов описал российский психоневролог В.М. Бехтерев (1857- 1927).
Рефлекс Бабинского - один из самых надежных среди патологических рефлексов [5].
Рефлекс Шеффера-непроизвольное разгибание большого пальца стопы при сдавливании ахиллова сухожилия (1899 г.) - [3].
Рефлекс Оппенгейма - непроизвольное разгибание большого пальца стопы при проведении средними фалангами сжатой в кулак руки по большой берцовой кости сверху вниз (1902 г.)-[4].
Рефлекс Гордона - непроизвольное разгибание большого пальца стопы в ответ на сжатия рукой дистального отдела икроножной мышцы (1904 г.) - [4].
Рефлекс Бехтерева - непроизвольное разгибание большого пальца стопы в ответ на надавливание кулаком на мышцы передней поверхности бедра (1910 г.) - [2].
Рефлекс Чадока - непроизвольное разгибание большого пальца стопы в ответ на проведение рукояткой молоточка вокруг наружной лодыжки сзади - вверх - вниз (1911 г.) — [4].
Рефлекс Тремнера - непроизвольное разгибание большого пальца стопы в ответ на надавливание пальцем или рукояткой молоточка на середину подошвы (1911 г.) - [3].
Рефлекс Бинг И- непроизвольное разгибание большого пальца стопы в ответ на болевое раздражение тыла стопы (1918 г.) - [4].
Рефлекс Пуусепа - непроизвольное отведение мизинца стопы в сторону, иногда в содружестве с разведением остальных пальцев (знак веера) и разгибанием большого пальца стопы при проведении пальцем или рукояткой молоточка вдоль наружного края стопы (1922 г.)-[2].
Рефлекс Гроссмана-непроизвольное разгибание большого пальца стопы при сдавливании мизинца на той же стороне(1926 г.) - [3].
Рефлекс Эдельмана - непроизвольное разгибание большого пальца стопы в ответ на сгибание головы - прижатие подбородка к груди (1938 г.) - [1]. Иногда выявляется при поражении верхнего отдела спинного мозга (опухоль, травма).
Рефлекс Мартынова I - непроизвольное разгибание большого пальца стопы в ответ на надавливание пальцем или рукояткой молоточка на пятку больного (1958 г.) - [4].
Рефлекс Мартынова II - непроизвольное разгибание большого пальца стопы в ответ на надавливание пальцем на наружный или внутренний мыщелки или их болевое раздражение (1958 г.) - [2].
Рефлекс Мартынова-Шувахиной I - непроизвольное разгибание большого пальца стопы в ответ на проведение тыльной стороной сжатой в кулак руки по передней поверхности бедра сверху вниз (1958 г.) - [3].
Рефлекс Мартынова-Шувахиной II - непроизвольное разгибание большого пальца стопы в ответ на проведение сжатой в кулак рукой по задней или заднебоковой поверхности бедра сверху вниз (1958 г.) - [2].
Описание патологических рефлексов сгибательной группы шло в следующем порядке.
Впервые патологический рефлекс сгибательной группы был описан профессором Г.И. Россолимо (1860 - 1928), учеником основоположника российской неврологии А.Я. Кожевникова, в 1902 году.
Формула рефлекса - непроизвольное сгибание пальцев стопы или кисти (всех или нескольких) в ответ на легкий удар - разгибание по пальцам. Рефлекс Россолимо - один из самых надежных среди патологических рефлексов сгибательной группы [5].
Рефлекс Якобсона - Ласке - непроизвольное сгибание пальцев кисти в ответ на удар молоточком по шиловидному отростку предплечья (1908 г.) - [4].
Рефлекс Бахтерева I - непроизвольное сгибание пальцев стопы или кисти в ответ на удар молоточком по наружной стороне тыла стопы или кисти в области плюсневых или пястных костей(1910 г.)—[4].
Рефлекс Бахтерева И - непроизвольное сгибание пальцев стопы или кисти в ответ на удар молоточком по пятке или тенору кисти (1910 г.) - [4].
Рефлекс Жуковского - непроизвольное сгибание пальцев стопы или кисти в ответ на удар молоточком по середине подошвы или ладони (1910 г.) - [5].
Рефлекс Жуковского - Корнилова - непроизвольное сгибание пальцев стопы или кисти в ответ на удар молоточком под пальцами (1910 г.) - [4].
Рефлекс Бинга I - непроизвольное сгибание пальцев стопы в ответ на удар молоточком по голеностопному суставу спереди (1918 г.) - [2].
Рефлекс Нойка - непроизвольное сгибание пальцев стопы в ответ на удар молоточком по наружному мышелку (1930 г.) - [2].
Рефлекс Иошимура-нспроизвольное сгибание пальцев стопы и всей стопы на удар молоточком по ахиллову сухожилию (1940 г.) - [2].
Рефлекс Мартынова I - непроизвольное сгибание пальцев стопы в ответ на удар молоточком по внутреннему мыщелку (1958 г.) - [2].
Рефлекс Мартынова II - непроизвольное сгибание пальцев кисти в ответ на удар молоточком по лучезапястному суставу с ладонной [4] или тыльной [2) стороны (1958 г.).
На примере острых неврологических больных (ОНМК, травма черепа или позвоночника, энцефалит, миелит и др.) следует, что на ранней стадии (когда тонус мышц и сухожильные рефлексы на стороне поражения могут быть еще понижены - состояние диашиза - спинального шока) обычно появляются патологические рефлексы разгиба-тельной группы, прежде всего рефлексы Бабинского и Чадока. Несколько позже (когда мышечная гипотония и гипоарефлексия сменяются повышением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов) появляются патологические рефлексы сгибательной группы, прежде всего рефлексы Россолимо и Жуковского.
У больных ОНМК прослеживается следующая динамика - в первые сутки появляются рефлексы разгибательной группы (р. Бабинского, р. Оппенейма, р. Чадока р. Мартынова I и др. - до 90%); на 3-6-е сутки, а иногда и позже, появляются рефлексы сгибательной группы (р. Россолимо, р. Жуковского, р. Бехтерева I, р. Мартынова II - ладонный и др. -- до 75%).
По-видимому, имеет значение и локализация очага. В эксперименте удаления 4-го поля коры чаще сопровождается появлением рефлексов группы Бабинского, а удаление 6-ого поля (премоторная зона) - рефлексов группы Россолимо.
Чаще всего в острой и по дострой стадиях болезни удается вызвать несколько (1-3) патологических рефлекса, в хронической стадии и при очень массивных очагах в больших полушариях, подкорковых узлах, стволе, и, особенно, в верхнешейном и нижнегрудном отделах спинного мозга - значительную или даже большую часть известных патологических рефлексов разгибательной и сгибательной групп.
Патологические рефлексы могут появляться не только при органическом поражении ЦНС, но и общих заболеваниях - прежде всего, интоксикациях (отравлении снотворными, транквилизаторами и нейролептиками, алкогольной энцефалопатии, уремии, гипог-лекимии или гипергликемии, эклампсии) и других состояниях, сопровождающихся расстройством сознания (оглушение, сомноленция, сопор, кома I-II).
Следует помнить о существовании ложных патологических рефлексов (псевдорефлексов), которые могут наблюдаться при поражении мышц или переферических нервов - миопатии, миастении и, особенно, неврите большеберцового нерва, когда в связи со слабостью сгибателей пальцев их разгибание (в том числе и большого пальца - псевдо-рефлекс Бабинского) является единственно возможным ответом на раздражение подошвы.
Спонтанные или индуцированные раздражением рефлексогенной зоны псевдорефлексы (преимущественно р.Бабинского) изредка отмечаются при гипопаратиреозе (тетании), гипертиреозе, гипотиреозе, адисеонизме, миотонии, коллагенозах, экстрапирамид-ной патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аствацатуров М.И. О биологической сущности рефлекса Россолимо. //Сб. поев. Г.И Россолимо. М., 1925, с.ЗОО-ЗОЗ.
2. Бехтерев В.М. Общая диагностика болезней нервной системы. Ч.1-И. Спб.;1911 и 1915, с.80.
3. БМЭ. Рефлексы М. 1962 т.28 с.591-594.
4. Болезни нервной системы (руководство для врачей). Нарушение двигательных функций М 1982 с.39-63.
5. Мартынов Ю.С. Неврология. Учебник. М. 1988. с. 38 - 39.
6. Мартынов Ю.С., Шувахина Н.А., Малкина М.С., Иерусалимчик Х.И. О патологических рефлек-сах//Весгник РУДН. Серия Медицина. 1999. № 1. с. 39-42.
7. Многотомное руководство по неврологии. Патологические рефлексы. 1-11 М. 1962 с. 180-182.
8. Россолимо Г.И. К патологии спинальных рефлексов. Журн. неврологии и психиатрии.кн.1-2, 1902,с.239.
9. Русецкий И И. К50-легию признака Бабинского. Журн.неврологии и психиатрии. 1946.1 с.76-78.
10. Справочник по невропатологии. Параличи и парезы. М.1981 с.116, 118,162, 163.
11. Филимонов И.Н. О т.н. патологических рефлексах их сущности, рациональной классификации и номенклатуре. Журн. неврологии и психиатрии. 1946,3, с.3-6
12. Babinski IC.R. Soc biol. 1896,10,р.207
PATHOLOGE REFLEXES (PART II)
Ju. S. MARTYNOV, N.A. SCUVACHINA, M.S. MALKINA, Ch.I. ERUSAUMTSHIK
Department of Neurology and Neurosurgery RPFU. 117198, M-Maklaya st., 8. Medical faculty
This article describes the well-known pathologic reflexes as extensor groups (r. Babinsky, r. Sheffera, r. Oppen-haim, r. Gordona, r. Bechterefa. r. Chadoca, r. Edelmana, r. Martynova I, r. Martynova II, r. Martynova-Shuwachina I, r, Martynova-Shuwachina It) and fleksor groups (r. Rossolimo, r. Jakobsona - Laske, r. Bechtereva I and II, r. Sucov-sky, r. Sucovsky - Kornilova, r. Bing I, r. Noika, r. Joshimura, r. Martynov I, r. Martynov II).
Emphasis was given to the methods of testing the Pathological reflexes and degrees of appearance each of them, as well as the time of appearance in acute neurological patients. Attention was focused not nearly on the problems of appearance of Pathological reflexes in organic deseases of the central nervous system (acute Brain circulatory disorders tumors of the Brain etc.) but in general intoxication, as well as socalled Pseudopathologic reflexes or Pseudoreflexes.
