CC BY
13
Многочисленные ученики В. А. Левицкого будут до конца своей жизни с любовью и благодарностью вспоминать своего учителя, сумевшего в своей жизни сНрдь ярко сочетать черты крупного ученого-гигиениста и разностороннего деятеля санитарной практики, зся жизнь которого являет собой пример страстного и преданного служения Родине.
Поступила 29/V 1956 г.
-¿г -й- -й-
О ПАТОГЕНЕЗЕ ПНЕВМОКОНИОЗОВ
Проф. М. А. Ковнацкий Из Ленинградского института гигиены труда и профессиональных заболеваний
Настало время тщательно проанализировать все имеющиеся материалы о патогенезе пневмокониозов, так как отставание в изучении указанного вопроса может затормозить нашу борьбу с этими серьезными заболеваниями. Нужно считать своевременным опубликование в журнале «Гигиена и санитария» интересной статьи «Некоторые вопросы патогенеза пневмокониоза» Миклоша Тимар, который ставит ряд вопросов, имеющих существенное значение в изучении пневмокониозов. Однако автор ее не коснулся ряда важных сторон механизма развитая данного патологического процесса. Экспериментальные исследования и клинические наблюдения последних лет значительно расширили наши представ-летя о силикозе, доказали существование силикатозов как отдельной формы пневмокониоза и показали возможность развития пылевого фиброза легких в результате вдыхания пыли, не содержащей кремния. Эти данные требуют пересмотра ряда наших представлений и серьезного всестороннего обсуждения вопроса о патогенезе пневмокониоза.
Прежде всего необходимо условиться, что мы понимаем под словом «пневмокониоз». Как правильно указывает Миклош Тимар, по этому вопросу в литературе имеются резкие противоречия. Некритическое отношение к экспериментальным данным, имеющим отношение к так называемому некварцевому пневмокониозу, привело к тому, что ряд исследователей стал причислять к пневмокониозам незначительные локальные изменения в легких около пылевых очагов, развивающиеся у животных при вдыхании некоторых видов пыли, а также явления, не сопровождающиеся фиброзом легких (например, отложения пыли в легких). Такое представление о пневмокониозе отбрасывает нас далеко назад и может затруднить дальнейшую эффективную разработку этой проблемы.
Под пневмокониозом следует понимать не отложения пыли в легких, а диффузное разрастание соединительной ткани как реакцию легких на внедрение агрессивной пыли. Речь идет о двустороннем распространенном разрастании соединительной ткани в легких, а не о некотором склерозе вокруг отдельных пылевых очажков. Когда мы говорим о пневмокониозе как с болезни, мы представляем себе, что морфологическим субстратом развивающихся клинических явлений является ясно выраженный, обычно прогрессирующий при продолжении пылевой работы фиброз легких. Когда мы теперь утверждаем, что существуют более или менее доброкачественные пневмокониозы, то это означает, что одни виды пневмокониозов склонны к более быстрому прогрессированию, чаще осложняются туберкулезным процессом (например, силикоз и асбестоз), а другие менее опасны в этом отношении (некоторые виды силикатозов и т. д.). Но это вовсе не/'означает, что в группу доброкачественных пневмокониозов можно включать изменения, выражающиеся лишь в отложении пыли в легких, или в незначительном локальном разрастании соединительной ткани, дающем только рентгенологические явления. Как
показывают многочисленные клинические наблюдения, они не имеют какого-либо значения для здоровья работающих.
Пневмокониозом следует считать профессиональный пылевой фиброз легких с характерной для него клинической картиной общего заболевания организма.
Хотя мы сейчас признаем существование различных пневмокониозов, тем не менее общепризнано, что наиболее частым и опасным и, следовательно, наиболее важным видом пневмокониоза является силикоз, которому, естественно, посвящено наибольшее число экспериментальных и клинических исследований. Важно подчеркнуть, что наши представления о силикозе в отличие от других видов пневмокониозов в значительной степени базируются на большом секционном материале. Недостаток, а иногда полное отсутствие секционного материала, нередко малоквалифицированная интерпретация морфологических изменений, наблюдаемых в эксперименте, значительно ограничивают наши знания о некоторых других видах пневмокониоза.
Результаты комплексного изучения силикоза, богатые экспериментальные клинико-рентгенологические и секционные данные дают возможность относительно полно осветить вопрос о патогенезе силикоза. Анализ имеющихся в нашем распоряжении материалов заставляет считать, что токсико-химическая теория силикоза делается все более и более обоснованной. Прежде всего необходимо остановиться на данных, которые подтверждают важную роль растворимости кварцевой пыли в развитии силикоза. Исследованиями И. С. Шерешевской, В. С. Козловского, Кинга и др. показано, что кварц хотя и медленно, но растворяется в биологических средах. В пользу этого указывают также данные, характеризующие количество и величину пылевых частиц в различных отделах легких при силикозе. Как указывает Зигмунд, быстрота появления соединительнотканных изменений в легких существенно зависит от размеров пылинок. Чем меньше отдельные пылинки кварца, тем скорее они ведут к развитию Рубцовых изменений. Самые плотные рубпы содержат только небольшое количество зернистого кварца (в виде тончайшей и мельчайшей ультрамикроскопической пыли). Об этом же говорят и исследования Вальтера, который показал, что в старых силикотических узлах содержится значительно меньшее количество пылинок, чем в свежих. Бейнткер и Мельден, изучая легкие, пораженные силикозом, при помощи электронного микроскопа выяснили, что в отличие от частичек угля, которые остаются в легких неизмененными, пылинки кварца сильно изменяются. Вокруг некоторых пылинок кварца имеется много мелких капелек (коллоидальный раствор кремния?). Авторы считают, что изменение кварцевых частичек обусловлено воздействием соков организма. П. П. Движков, пользуясь методами микросжигания (озоления), показал, что пылевые частицы д^у-^ окиси кремния под влиянием тканевых жидкостей теряют свои первоначальные очертания, уменьшаются в размерах, т. е. постепенно растворяются с образованием в тканях коллоидального раствора двуокиси кремния, вызывающего прогрессирующий склеротический процесс, а в дальнейшем очаговые некробиотические и некротические изменения. На растворение кварца в биологических средах указывают также экспериментальные и клинические данные, которые установили увеличенное содержание кремния в крови и других биологических средах при вдыхании кварцевой пыли (А. Л. Юделис, В. Гербст и Н. Вазилло, 3. К. Беглова и А. М. Алексеева и др.). В настоящее время прямыми опытами показано развитие экспериментального силикоза в результате воздействия коллоидального раствора кремневой кислоты (опыты Е. Н. Городенской, вызвавшей экспериментальный силикоз путем интратрахеального введения животным коллоидального раствора кремневой кислоты).
В недавно опубликованной работе М. И. Китаев сообщил, что ему удалось получить экспериментальный силикоз при подкожном введении
суспензий кристаллической кремневой кислоты. Интерес представляют данные В. Ф. Соломиной, которая получила силикотические изменения в различных органах при кормлении собак пищей, содержащей растворимые соединения кремния.
Все приведенные данные не только указывают на растворимость кварца в биологических средах и развитие силикоза под влиянием образующихся токсических растворов кремневой кислоты, но доказывают возможность получения экспериментального силикоза при полном исключении какого-либо механического влияния на легочную ткань. Но этим мы не отрицаем какого-либо значения механических или физических факторов в развитии силикоза. Наоборот, имеются данные, которые показывают, что указанные выше моменты могут играть известную роль в развитии заболевания. Напомним об опытах Гарднера, который выявил, что различные виды свободной двуокиси кремния обладают неодинаковым действием.
В. С. Козловский в отличие от других авторов утверждает, что кремневая кислота, образующаяся при гидратации кварцевой пыли, в биологических средах быстро переходит в метасиликаты, которые и оказывают токсическое влияние на ткани.
Для понимания многих вопросов патогенеза силикоза и других видов пневмокониозов значительный интерес представляют экспериментальные, клинико-физиологические и секционные данные, характеризующие состояние нервной системы при силикозе.
М. Г. Иванова показала, что можно существенно повлиять на развитие экспериментального силикоза, меняя при помощи фармакологических средств состояние центральной нервной системы. Исследования В. И. Федоровой и Н. Н. Шаталова выявили значение рецепторов легких в развитии силикоза. Опыты В. И. Успенского указывают на нарушение гистаминного обмена при силикозе. Данные В. И. Успенского и И. А. Гель-фон перекликаются с важными клиническими материалами С. М. Ме-шенгиссер я Г. С. Конннковой о нарушении проницаемости капиллярной стенки при силикозе. Морфологические исследования Гивер, П. П. Движ-кова, М. И. Китаева, С. Ф. Серова подтверждают значительные изменения сосудистой стенки при разбираемом заболевании.
Сотруднице нашей клиники Г. С. Конниковой удалось показать, что у лиц, страдающих силикозом, наряду с повышением проницаемости сосудистой стенки, отмечается повышение активности фермента гиалурони-дазы. Нарушение при силикозе медиаторных процессов (системы гис^га-мин — гистаминаза, гиалуроновая кислота — гиалуронидаза) позволяет считать, что нарушение проницаемости капиллярной стенки при силикозе имеет нейро-гуморальное происхождение. Экспериментальные исследова-нк! С Н. Кремневой и соавторов подтвердили, что при силикозе отме-гется закономерное изменение медиаторных процессов, сопровождающихся отчетливым нарушением функционального состояния центральной нервной системы.
Теперь уже многочисленные клинико-физиологические работы (Д. М. Зислин, С. И. Левин, А. Л. Морозов, Н. П. Разумов, И. Г. Охиян-ская, Г. Э. Розенцвит, И. М. Великсон и М. А. Ковнацкий) показали нарушения высшей нерЕной деятельности и раннее развитие изменений со стороны центральной нервной системы при силикозе. Клинические данные находят подтверждение в исследованиях П. П. Движкова, Б. Н. Серафимова и С. Ф. Серова, описавших серьезные морфологические изменения со стороны нервной системы, в частности, нервного аппарата легких при интересующем нас заболевании. Наблюдения многих клиник указывают, что, наряду с изменениями со стороны центральной нервной системы, при силикозе уже в начальной стадии заболевания отмечаются явные сдвиги со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, печени и интермедиарного обмена. Изменения со сторо-
ны различных органов л систем при силикозе, как это выяснено работами кашей и других клиник, развиваются задолго до возникновения легочной артериальной гипоксемии, появляющейся обычно лишь в выраженных стадиях заболевания.
Таким образом, силикоз в современном представлении должен рассматриваться как общее заболевание организма, обусловленное токсическим воздействием образующихся растворов кремневой кислоты, в развитии которого существенную роль играют нарушения нейро-гумораль-ного характера.
По мнению многих исследователей, изменение сосудистой проницаемости лежит в основе ряда важных явлений, наблюдаемых при силикозе. В тесной связи с нарушением сосудистой стенки находятся, в частности, изменения состава белков крови, имеющие место при силикозе. Исследования В. С. Козловского, А. Л. Юделиса и А. И. Казанцевой и других авторов показали денатурирующее влияние раствора кремневой кислоты на белки. Изменениям белков крови при силикозе ряд исследователей придает важное значение в патогенезе заболевания.
Представляется уместным остановиться здесь на интересных данных Миклоша Тимара об изменениях белковых фракций крови при пневмо-кониозе. Действительно, у больных силикозом альбумино-глобулиновый показатель понижается. Однако, как показывают исследования Г. С. Кон-никовой, при некоторых силикатозах (особенно при асбестозе) задолго до появления клинико-рентгенологических данных, указывающих на развитие фиброза легких, отмечается повышение проницаемости капиллярной стенки и уменьшение альбумнно-глобулииового показателя. Поэтому необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы судить, действительно ли можно на основании изучения белковых фракций диференци-ровать пневмокониозы, фпровождающиеся развитием фиброза, от не сопровождающихся его развитием (кстати, пневмокониозов без развития фиброза не существует).
Мы сейчас значительно больше знаем о силикатозах, существование которых может считаться теперь общепризнанным, и прежде всего об асбестозе. Как известно, асбестовый пневмокониоз долгое время не считался доказательством существования силикатоза, так как, по мнению ряда авторов, развитие асбестоза связано'с травматизацией легких игольчатой пылью асбеста. Гарднер, например, указывал, что в отличие от силикоза асбестоз не прогрессирует после прекращения запыления. Из исследований Ф. М. Когана и Н. П. Анашкиной стало известно, что так называемый змеевик неволокнистого строения, по химическому составу аналогичный асбесту, вызывает в эксперименте фиброз легких. Вместе с тем наблюдения нашей клиники показывают, что существует и так называемый поздний асбестоз, т. е. прогрессирование асбестоза и после прекращения контакта работающего с пылью. Проведенные нами сравнительные клинические наблюдения над лицами, страдающими различными оиликатозами, показали, что при асбестозе наиболее демонстративно представлены характерные для клинической картины силикатоза черты (более раннее развитие и более выраженные по сравнению с силикозом общие изменения в организме). Следовательно, асбестоз является наиболее ярким представителем группы силикатозов. Можно лишь допустить, что характерная для асбестоза выраженность катарральных явлений со стороны бронхов и особенности рентгенологической картины асбестоза в какой-то степени связаны с особенностями асбестовой пыли (волокнистое, игольчатое строение).
Теперь уже хорошо известно, что многие силикаты разлагаются в организме с освобождением двуокиси кремния. По данным В. С. Козловского, растворимость, например, асбеста и талька оказалась даже выше, чем кварца. Как указывает В. С. Козловский, запыление подопытных животных силикатной пылыо дало через 4—8 месяцев увеличение в кро-
ви, мышцах и печени содержания кремния, что свидетельствует о разложении силикатов в организме с освобождением двуокиси кремния. Указанные выше данные показывают, что при вдыхании ряда силикатов происходит их разложение в биологических средах с высвобождением двуокиси кремиия, которая вызывает фиброз легких, а также изменения со стороны других органов и систем. Следовательно, у нас имеется в настоящее время достаточно оснований рассматривать силикатоз как разновидность силикоза.
Нужно-сказать, что эта точка зрения не разделяется рядом авторов. Так, М. Г. Иванова полагает, что при воздействии силиката алюминия имеет место комбинированное влияние кремнезема и алюминия, вследствие чего заболевание возникает в более ранние сроки и носит более тяжелый характер. Однако наблюдения нашей клиники показывают, что, например, такой вид силикатоза, как нефелиноз, вызванный воздействием алюменсиликата нефелина, отличается относительно доброкачественным течением. Точно так же исследования В. С. Козловского показывают, что вдыхание силикатов, не содержащих в своей структуре атомов алюминия, представляет значительно большую опасность в отношении силикоза.
Таким образом, сейчас, безусловно, доказано существование различных видов силикатозсв, в развитии которых, очевидно, основную роль играет высвобождающаяся в биосредах двуокись кремния. Особенности в клинико-рентгенологической картине различных силикатозов могуг быть, в частности, обусловлены неодинаковой растворимостью отдельных силикатов. Совершенно не разработан вопрос о патогенезе так называемых некварцевых нневмокониозов. Это объясняется прежде всего отсутствием достаточных экспериментальных, секционных и клинических данных. Не располагая сейчас соответствующими наблюдениями и материалами о заболеваемости рабочих, мы не можем также судить о практической значимости тех данных, которые указывают на возможность развития пневмокониоза при вдыхании некоторых еидов пыли, не содержащей кремния. Мы полагаем, что в настоящее время (если не считать антракоза, вопрос о котором требует специального обсуждения) правомерно говорить лишь о двух видах так называемого некварцевого пневмоко-пиоза: алюминозе и апатитозе. В частности, нам представляется совершенно недоказанным существование сидероза как вида пневмокониоза.
Необходимо упомянуть о данных М. Г. Ивановой, которая указывает, что пылевые частицы могут вызывать двоякого рода реакцию со стороны легких. Начальная реакция — одинаковая для частиц различного происхождения — это реакция на инородное тело. По мере растворения пыли начинает действовать иной по качеству раздражитель, вызывающий уже другую в качественном отношении реакцию. Мы хотели бы лишь отметить, что, например, апатит, содержащий фтор и фосфор, может оказывать токсическое влияние на легочную ткань, подобно бериллию, криолиту и другим токсическим веществам, вызывающим пневмосклероз. Таким образом, проблема так называемых некварцевых пневмокониозов делает еще более своевременным четкое разграничение понятий «пнев-мокониоз» и «токсический пневмосклероз».
Исключительная практическая важность так называемых некварцевых пневмокониозов заставляет считать научную разработку этой проблемы важнейшей задачей гигиенистов труда и патологов, изучающих профессиональные заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
Вальтер А. В., в кн.: Промышленная пыль и борьба с ней, ч. 2, стр. 46—70, Л., 1934. — Городенская Е. Н., в кн.: Силикоз, стр. 12—29, М., 1951. — Гер бет В. В. и Вазилло Н. А., Клин, мед., 1951, № 4, стр. 58—60. — Гель-фон И. А., Клин., мед., ¡953, № 12, стр. 75—76. — Движков П. П., Гиг. и сан., 1954, № 9, стр. 26—32. — О н ж е, Архив пат., 1953, т. 15, №. 1, стр. 33—41. — Он же, в кн.: Борьба с силикозом, Сб. 1, стр. 244—283, М., 1953. — Зислин Д. М.,
Вольф Н. И., Бунимович Г. И. и др., там же, стр. 213—221.— Иванова М. Г., в кн.: Пневмокониоз, стр. 17—29, Киев, 1954. — Козловский В. С., Бюлл. экспе-рим. биол. и мед., 1954, т. 38, № 7, стр. 41—45. — Он же, Врач, дело, 1955, № 9, стр. 889—890,—К и т а е в М. И., Сов. злравоохр. Киргизии, 1953. № 2, стр. 30—35,— Он же, Сов. здравоохр. Киргизии, 1955, № 1, стр. 19—23. — Левин С. И., е. кн.: Борьба с силикозом. Сб. 1, стр. 240—243, М., 1953. — Мешенгиссер С. М., в кн.; Силикоз, стр. 84—98, М., 1951.—Морозов А. Л., в кн.: Борьба с силикозом, Сб. 1, стр. 199—212, М., 1953. — Серафимов Б. И., Журн. невропатол. и психиатр, им. Корсакова, 1952, в. 8, стр. 39—45. — Серов С. Ф., Здравоохр. Казахстана, 1951, № 5, стр. 22—31. — Успенский В. И., в кн.: Научные работы аспирантов и клинич. ординаторов Центр, ин-та усов, врачей, в. 1. стр. 6—29, М., 1952. — Ш е р е ш е в-ская И. С., в кн.: Труды Акад. мед. наук СССР, т. XVII, стр. 77—84, М„ 1951. — Юделес А. Л. и Казанцева Т. И., в кн.: Борьба с силикозом, стр. 301—308, 1953.—King Е. a. oth., J. Path. a. Bact., 1945, v. 57, p. 491—493. — К i n g E. J., Occup. Med. 1947, v. 4, p. 26—49. — King E. J., Wright B. M„ Ray S. C. a. Harrison С. V., Brit. J. Ind. Med., 1950, v. 7, p. 27—36. — Siegmund H„ Arch. f. Gewerbepath. u. Gewerbebyg., 1935, Bd. 6, H. 1, S. 1—7. — G a r d n e г L. U., J. Am. Med. Ass., 1938, v. Ill, p. 1925—1936. — G e e v e r F. F., Am. J. Med. Sc., 1947, v. 214, p. 292—304.
Поступила 9/XI 1955 r.
* ft ft
НОВАЯ УСТАНОВКА ДЛЯ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕЙСТВИЯ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПЫЛИ
НА ОРГАНИЗМ
Научный сотрудник В. Б. Латушкина
Из Московского института охраны труда ВЦСПС и кафедры гигиены труда 1 Московского ордена Ленина медицинского института имени И. М. Сеченова
Современная гигиена труда широко использует метод экспериментального исследования для характеристики разных видов производственной пыли. Особенно значительно число работ, посвященных изучению фиброгенного действия производственной пыли, а также направленных на установление степени токсичности различных аэрозолей. Одной из основных трудностей постановки подобных исследований является создание условий для обеспечения нормального респираторного поступления изучаемых веществ в органы дыхания.
Пылевые камеры, предложенные разными авторами, технически сложны, дороги и к тому же имеют и существенные с точки зрения достоверности эксперимента недостатки.
Во все описанные в литературе камеры, служащие для запыления животных, осуществляется подача полидисперсной пыли. Получение в этих камерах монодисперсной пыли или пыли с небольшим диапазоном дисперсности представляет большие трудности. К тому же запыление животных производится большей частью групповым способом, при котором животные бывают свободно размещены в запыленном пространстве камеры. При этом они сбиваются в группы в наименее пыльных участках камеры, прячут мордочки в шерсть и дышат как бы через «фильтр», и таким образом защищают себя от пыли, поступающей в органы дыхания. Мы поставили перед собой задачу разработать такой тип камеры, в которой можно длительно поддерживать постоянную концентрацию и желательную дисперсность пыли, обеспечив равномерное ее распределение в потоке воздуха. При этом зона дыхания должна постоянно находиться в этом потоке. С этой целью нами приспособлен так называемый воздушный классификатор1, предложенный Гонелем в 1928 г. Принцип действия
1 Консультация по устройству и работе воздушного классификатора была нам оказана в лаборатории промышленной вентиляции Московского института охраны труда ВЦСПС Г И. Красиловым и В. В. Кучеруком.
