CC BY
40
УДК 616.97
О НОВОМ АСПЕКТЕ В ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ
© 2013 г. С.В. Мураков, А.В. Молочков, З.Е. Константинова, М.А. Козьменко, Г.Э. Баграмова, И.Г. Образцов, О.А. Майков, В.В. Фисенко, С.А. Попков
Мураков Станислав Вячеславович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением дерматологии, Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД», Спортивный пр., 3, г. Москва, 109386, e-mail: dr.stanislav@list.ru.
Молочков Антон Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии, Российский университет дружбы народов, ул. Миклухо-Маклая, 6, г. Москва, 117198.
Константинова Зоя Евгеньевна - ординатор, Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД», Спортивный пр., 3, г. Москва, 109386, e-mail: zoe4ka@bk.ru.
Козьменко Марина Александровна - ординатор, Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД», Спортивный пр., 3, г. Москва, 109386, e-mail: marina_kozmenko@mail.ru.
Баграмова Гаянэ Эрнстовна - кандидат медицинских наук, доцент, кафедра дерматовенерологии, Российский университет дружбы народов, ул. Миклухо-Маклая, 6, г. Москва, 117198.
Murakov Stanislav Vyacheslavovich - Candidate of Medical Science, Head of the Dermatology Department, N.A. Se-mashko Railway Clinical Hospital on Lublino Station OAS «RR», Sportivniy pr., 3, Moscow, 109386, e-mail: dr.stani-slav@list.ru.
Molochkov Anton Vladimirovich - Doctor of Medical Science, Professor, Head of the Department of Dermatovenerology, Peoples' Friendship University of Russia, Miklukho-Maklay St., 6, Moscow, 117198.
Konstantinova Zoya Evgen 'evna - Ordinator, N.A. Semashko Railway Clinical Hospital on Lublino Station OAS «RR», Sportivniy pr., 3, Moscow, 109386, e-mail: zoe4ka@bk.ru.
Koz'menko Marina Aleksandrovna - Ordinator, N.A. Semash-ko Railway Clinical Hospital on Lublino Station OAS «RR», Sportivniy pr., 3, Moscow, 109386, e-mail: marina_koz-menko@mail.ru.
Bagramova Gaiane Ernestovna - Candidate of Medical Science, Associate Professor, Department of Dermatovenero-logy, Peoples' Friendship University of Russia, Miklukho-Maklay St., 6, Moscow, 117198.
Образцов Олег Геннадьевич - врач, Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД», Спортивный пр., 3, г. Москва, 109386.
Майков Олег Александрович - аспирант, Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖЖД», Спортивный пр., 3, г. Москва, 109386, e-mail: may-kov2012@yandex. ru.
Obraztsov Oleg Gennadievich - Doctor, N.A. Semashko Railway Clinical Hospital on Lublino Station OAS «RR», Sportiv-niy pr., 3, Moscow, 109386.
Maykov Oleg Aleksandrovich - Post-Graduate Student, N.A. Semashko Railway Clinical Hospital on Lublino Station OAS «RR», Sportivniy pr., 3, Moscow, 109386, e-mail: may-kov2012@yandex. ru.
Фисенко Владимир Владимирович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением, Азовская центральная районная больница, ул. Ленина, 266, г. Азов, Ростовская обл., 346783, e-mail: Vladmir_md@hotbox.ru.
Fisenko Vladimir Vladimirovich - Candidate of Medical Science, Head of Department, Azov Central Regional Hospital, Lenin St., 266, Azov, Rostov Region, 346783, e-mail: Vladi-mir_md@hotbox.ru.
Попков Сергей Александрович - доктор медицинских наук, профессор, Дорожная клиническая больница им. НА. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД», Спортивный пр., 3, г. Москва, 109386, e-mail: popkov1000@gmail.com.
Popkov Sergey Aleksandrovich - Doctor of Medical Science, Professor, N.A. Semashko Railway Clinical Hospital on Lublino Station OAS «RR», Sportivniy pr., 3, Moscow, 109386, email: popkov1000@gmail. com.
Отражены данные по динамике местных иммунологических показателей при комплексном лечении хронических хламидийных цервицитов на фоне рубцовой деформации шейки матки с применением реконструктивно-пластических операций и физиотерапевтических методов. В исследование было включено 112 пациенток. Критериями, определяющими эффективность проводимого лечения, служили динамика клинических проявлений, микробиологическая диагностика и определение цитокинового профиля и иммуноглобулинов слизистой пробки шейки матки. Комплексное лечение больных включало этиотропное, патогенетическое, симптоматическое лечение и местное воздействие на очаги поражения. В качестве основного этапа патогенетической (иммунокор-ригирующей) терапии применялись пластические операции методом расслоения. В случае развития персистирующего цервицита после пластических операций на шейке матки больным назначалось физиотерапевтическое лечение. Полученные результаты позволяют рекомендовать применение реконструктивно-пластических операций и физиотерапии в комплексном лечении хронических хламидийных цервицитов на фоне рубцовой деформации шейки матки.
Ключевые слова: цитокины воспаления, иммуноглобулины, шейка матки, хронический хламидийный цервицит, реконструктивно-пластическая операция, вильпрафен®, физиотерапия.
The article gives data on the dynamics of local immunological parameters during the complex treatment of chronic chlamydial cervicitis in patients with the scar deformation of cervix uteri. 112 patients were included in the clinical trial. Effectiveness criteria were clinical dynamics, microbiological investigations and determination of immunoglobulin and cytokine levels in cervical mucus. Complex therapy included etiotropic, pathogenetic, symptomatic and local treatment. The main step of pathogenic treatment was plastic surgery. If chronic persistent cervicitis developed after plastic surgery, physiotherapy methods were prescribed. The results obtained in the present study allow us to recommend inclusion of plastic surgery and physiotherapy methods in the combined treatment of chronic chlamydial cervicitis in case of cervix deformity.
Keywords: inflammatory cytokines, immunoglobulins, cervix uteri, chronic chlamydial cervicitis, restorative plastic surgery, wilprafen®, physiotherapy.
Изучение состояния половых органов у рожавших женщин или прерывавших беременность продемонстрировало, что после родов и прерывания беременности часто возникают разрывы шейки матки (ШМ) [1]. При их заживлении вторичным натяжением наружный зев ШМ приобретает щелевидную форму с различной степенью рубцовой деформации. В международной классификации кольпоскопических терминов (Рио-де-Жанейро, 2011, №СРС), также в международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) термин «рубцовая деформация ШМ» не представлен, что может приводить к диагностическим ошибкам. Установлено, что каждая вторая обследованная пациентка с рубцовой деформацией ШМ подвергается длительному, нередко неэффективному лечению [2].
При травмах, возникающих после родов, нарушаются кровоснабжение, микроциркуляция и обменные процессы в тканях ШМ. Травматическая деформация и гипертрофия ШМ приводят к нарушению её иммунологического гомеостаза, обеспечиваемого за счёт взаимодействия комплекса факторов, включающего защитные свойства слизистой пробки,
биофизику ее движения и иммунологическую защиту цервикального канала. В результате создаются условия для длительной персистенции условно-патогенной микрофлоры [3]. Присоединение хлами-дийной инфекции приводит к рецидивированию патологического процесса при применении стандартных схем лечения хламидийного цервицита, что ставит вопрос о совершенствовании методов лечения в данных случаях.
Эффективность консервативного лечения хронических хламидийных цервицитов (ХХЦ) у больных с рубцовой деформацией ШМ составляет 56 % [4], что определяет необходимость разработки тактики лечения ХХЦ у больных с рубцовой деформацией ШМ.
Целью проведённого нами исследования явилось повышение эффективности лечения ХХЦ у больных с рубцовой деформацией ШМ.
Клинические наблюдения включали 112 женщин, больных ХХЦ на фоне рубцовой деформации ШМ, в возрасте от 21 до 35 лет. Обследуемым женщинам проводили оценку менструальной и детородной функций, пальпацию живота, области придатков мат-
ки, бимануальное исследование матки и осмотр наружных гениталий. Выполнялось инструментальное обследование ШМ с осмотром ШМ в зеркалах и кольпоскопией ШМ. Всем пациенткам проведено комплексное клинико-микробиологическое обследование по принятым алгоритмам. Chlamydia trachomatis была идентифицирована с применением полимераз-ной цепной реакции (ПЦР) с использованием специфических праймеров в сочетании с методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами до лечения и при клинико-лабораторном контроле излеченности. На момент обследования были исключены такие инфекции, как сифилис, гонококковая инфекция, трихомониаз, микоплазмоз, гард-нереллёз, ВПЧ-инфекция, вирус простого герпеса 2-го типа, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты B и C.
Критериями, определяющими эффективность проводимого лечения, служили динамика клинических проявлений и определение цитокинового профиля и иммуноглобулинов слизистой пробки ШМ. Уровень цитокинов (ИЛ-ip, ИЛ-6, ФНО-а) определяли с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), используя иммуноферментные тест-системы ProCon (Санкт-Петербург) и Amersham Pharmacia Biotech (Букин-гемшир, Великобритания). Иммуноглобулины церви-кальной слизи (sIg A, Ig A, Ig G, IgE, IgM) определяли с помощью твердофазного ИФА, используя биотини-лированные антитела. Данные показатели определяли до лечения и через 1 мес. после его окончания.
Комплексное лечение больных включало этио-тропное, патогенетическое, симптоматическое лечение и местное воздействие на очаги поражения.
В качестве средства этиотропной терапии применялся препарат вильпрафен® (МНН: джозамицин). Антибиотик джозамицин относится к группе макро-лидов. Он представляет собой препарат с 16-членным лактоновым кольцом. Концентрация джозамицина в клетках более чем в 20 раз выше, чем во внеклеточной жидкости, поэтому он обладает высокой активностью в отношении инфекций с внутриклеточной перси-стенцией возбудителя, включая хламидийную инфекцию. Препарат является малотоксичным и характеризуется хорошей переносимостью. Джозамицин включён в действующие российские и европейские стандарты при лечении хламидийной инфекции. Препарат назначался в дозировке 500 мг 3 раза в сутки в течение 21 дня, начиная за 7-10 дней до проведения ре-конструктивно-пластических операций.
Системная антибиотикотерапия комбинировалась с назначением в профилактических целях антимико-тика пимафуцина® (МНН: натамицин). Ната-мицин обладает фунгицидным действием. Он связывает стеролы клеточных мембран, нарушая их целостность и функции, что приводит к гибели микроорганизмов. К натамицину чувствительно большинство патогенных дрожжеподобных грибов, особенно Candida albicans. Он не всасывается из желудочно-кишечного тракта, с поверхности кожи, слизистых оболочек. В отличие от многих других * p<0,05;
противогрибковых средств, этот препарат не угнетает нормальную микрофлору и не имеет значимых побочных эффектов [5]. Пимафуцин® выпускается в различных лекарственных формах для местного (вагинальные свечи, крем, суспензия в виде капель) и энте-рального (кишечно-растворимые таблетки) применения, что облегчает его использование.
В качестве основного этапа патогенетической, а именно иммунокорригирующей, терапии применялись пластические операции методом расслоения, восстанавливающие архитектонику цервикального канала и создающие условия для ликвидации хронического воспаления, проводимые на фоне консервативной терапии. В случае развития персистирующего цервицита после пластических операций на ШМ больным назначалось физиотерапевтическое лечение.
В результате проведённого исследования в послеоперационном периоде клиническая реконвалесцен-ция была достигнута у 93 больных из 112 (83 %). 19 больным в послеоперационном периоде были назначены физиотерапевтические методы лечения, в результате также была достигнута клиническая ре-конвалесценция. Развитие персистирующего церви-цита после пластических операций на ШМ - результат выраженных изменений взаимодействия между нарушенными защитными свойствами слизистой пробки, биофизикой её движения и иммунной защитой цервикального канала. Рациональным методом реабилитационной терапии в таких случаях является назначение физиотерапии [3].
При анализе уровней цитокинов воспаления и иммуноглобулинов слизистой пробки ШМ до проведённого лечения были выявлены выраженные изменения анализируемых показателей (табл. 1, 2). Из представленных в таблицах данных следует, что воспалительный процесс в слизистой оболочке ШМ у обследуемых пациенток до лечения характеризовался повышением уровней ИЛ-1Р, ИЛ-6 и ФНО-а и выраженными изменениями показателей иммуноглобулинов шеечной слизи (^ А, slg A, IgG, IgM, IgE).
Таблица 1
Содержание цитокинов воспаления, пг/мл, в цервикальной слизи обследуемых пациенток
ИЛ-lß ИЛ-6 ФНО-а
До лечения 152±21** 290±32** 62±12*
После лечения 22±4 31±6 40±4
Норма 20±5 30±4 40±3
* - p<0,05; **-p<0,01.
**p<0,01.
Данные, приведённые в табл. 1, 2, свидетельству-
Таблица 2
Содержание иммуноглобулинов, мкг/мл, в цервикальной слизи обследуемых пациенток
Ig A slg A IgG IgM IgE
До лечения 45,5±32,8** 35,5±21,0* 64±33,5** 6,3±3,2* 0,2±0,1**
После лечения 185,0±70,5 68,0±20,5 17,2±8,0 1,4±0,4 0,03±0,03
Норма 187,1±72,6 70±22,6 16±7,5 1,3±0,3 0,03±0,02
ют, что через 1 мес. после окончания лечения содержание цитокинов воспаления и иммуноглобулинов в слизистом секрете цервикального канала у всех пациенток соответствовало норме, что отражает высокую эффективность разработанного метода.
Таким образом, в случае рубцовой деформации ШМ пластическая операция, выполняемая методом расслоения, является иммунокорригирующей хирургией, лежащей в основе восстановления иммунологического гомеостаза ШМ. Данный метод способствует восстановлению функциональной полноценности ШМ, нормализации микрофлоры влагалища и восстановлению противоинфекционной резистентности репродуктивного тракта в целом, что делает перспективным его включение в комплексную терапию при цервицитах любой этиологии. В случае развития пер-систирующего цервицита после пластических операций на ШМ рациональным методом реабилитационной терапии является назначение физиотерапевтических методов лечения. Планом наших научных исследований является изучение возможности хирурги-
Поступила в редакцию
ческой иммунокоррекции в лечении всех заболеваний, передающихся половым путём, на фоне деформации ШМ.
Литература
1. Ячменев Н.П. Состояние шейки матки после ее разрыва в родах : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2008. 26 с.
2. Кузнецова Л.Э. Особенности состояния шейки матки у женщин перименопаузального периода : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Душанбе, 2004. 24 с.
3. Кравцов Н.Г. Клинико-патогенетическое обоснование оптимизации лечения персистирующего эндоцервицита после пластических операций на шейке матки : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005. 28 с.
4. Мураков С.В. Оптимизация лечения рецидивирующего хламидийного цервицита на фоне деформации шейки матки : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2011. 25 с.
5. Шевяков М.А., Мирзабалаева А.К. Диагностика и лечение кандидоза слизистых оболочек пищеварительного и урогенитального трактов // Антибиотики и химиотерапия. 2004. Т. 49, № 10. С. 26 - 29.
19 февраля 2013 г.
