Научная статья на тему 'О необходимости и возможности количественной оценки уровня здоровья человека'

О необходимости и возможности количественной оценки уровня здоровья человека Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

CC BY
518
77
Читать
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ / СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД / ЭФФЕКТИВНОСТЬ / ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ / СИСТЕМА ПОКАЗАТЕЛЕЙ / ПРОГНОЗ / ЗДОРОВЬЕ / ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ / ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ / САМООЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ / SYSTEM ANALYSIS / SYSTEM APPROACH / DATA WARE / EFFECTIVENESS / EFFECTIVENESS OF MEDICAL TREATMENT / SYSTEM OF INDICES / FORECAST / HEALTH / SELF-APPRAISAL OF HEALTH / PASSPORT OF HEALTH

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Калужский А. Д.

В статье показываются целесообразность и возможность применения современных информационных технологий для формализации оценки эффективности работы организма человека, рассматривается вопрос аппарата такой оценки, приводятся система показателей и основные соотношения для их расчета, ставится задача разработки Паспорта здоровья человека с использованием предлагаемого метода.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Предварительный просмотр
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

About necessity and possibility of quantity evaluation of level of human health

This article presents expediency and possibility of use of information technologies to formalize evaluation of effectiveness of organism operation, produces systems of indices and basic figure for its calculation, pose a problem to develop a Passport of Health with using of presented method.

Текст научной работы на тему «О необходимости и возможности количественной оценки уровня здоровья человека»

Системы поддержки принятия врачебных решений

А.Д. КАЛУЖСКИЙ,

sakak@mail.ru, г. Санкт-Петербург

гоав, № г

■щ

О НЕОБХОДИМОСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ УРОВНЯ ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА

УДК 5J9.7JJ.3

Калужский А.Д. О необходимости и возможности количественной оценки уровня здоровья человека

(Санкт-Петербург)

Аннотация: В статье показываются целесообразность и возможность применения современных информационных технологий для формализации оценки эффективности работы организма человека, рассматривается вопрос аппарата такой оценки, приводятся система показателей и основные соотношения для их расчета, ставится задача разработки Паспорта здоровья человека с использованием предлагаемого метода.

Ключевые слова: системный анализ, системный подход, информационное обеспечение, эффективность, эффективность лечения, система показателей, прогноз, здоровье, самооценка здоровья, Паспорт здоровья

UDC 5J9.7JJ.3

KaluzhskiyA.D. About necessity and possibility of quantity evaluation of level of human health (Sankt-Peter-burg)

Abatract: This article presents expediency and possibility of use of information technologies to formalize evaluation of effectiveness of organism operation, produces systems of indices and basic figure for its calculation, pose a problem to develop a Passport of Health with using of presented method.

Keywords: system analysis, system approach, data ware, effectiveness, effectiveness of medical treatment, system of indices, forecast, health, self-appraisal of health, passport of health

1. Введение

J.J. О необходимости. Современный алгоритм лечения человека, индивида можно представить как последовательность ряда операций: фиксируются общие характеристики индивида, сведения о заболеваниях, жалобах индивида, результаты осмотров врачей, обследований и пр., после чего врачи соответствующих специализаций, обобщая результаты осмотра, анализов и т.п., ставят диагноз и дают свои рекомендации пациенту. Такой алгоритм лечения индивида существует с давних времен — когда объем информации, обобщая которую врач выносит свой вердикт, был мал, несравненно меньше современного. Естественно, что сегодняшние возможности для проведения анализов и обследований человека существенно возросли, соответственно резко возрос объем информации, число факторов, показателей состояния организма человека,

требующих одновременного учета; удержать мысленно большое число факторов разной величины, разной векторной направленности, разной значимости и, наконец, соотнести их между собой для принятия решения достаточно сложно — соответственно принятие решений издавна принятым интуитивным способом чревато серьезными ошибками.

Оценка состояния здоровья человека достаточно часто необходима в различных ситуациях: до и после нагрузок и при оценке эффективности лечения, при оценке динамики изменения здоровья за определенный промежуток времени и при введении ограничений по уровню здоровья для определенных профессий, наконец, при разработке и использовании Паспорта здоровья человека (ПЗЧ); такая оценка является одним из необходимых элементов грядущей (надо надеяться) компьютеризации медицинских учреждений.

© А.Д. Калужский, 2009 г.

■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 49 ■

brill

Системы поддержки принятия врачебных решений

и информационные

технологии

%

>1.2. О возможности. В то же время практика системного подхода к работе в области информационных технологий применительно к сложным многопараметрическим системам (к которым, безусловно, относится организм человека) показывает возможность разработки методов формализации оценки, формализованного учета всего многообразия действующих факторов и значимости каждого из них; применяя такие методы, которые, наряду с опытом врача, являются его инструментом, надежным помощником, можно существенно сократить риск принятия неверных решений.

Разработке количественных методов оценки сложных систем посвящено достаточно много работ и в том числе работы В. Дильмана, Е. Сервинского (метод «дискретного синтеза»), Д. Клиланда и В. Кинга [1-3] и др., а также работы Л. Заде [4] в области теории нечетких множеств, аппарат которой позволяет хорошо описывать сложные большие системы.

2. Подход к решению задачи методом «дискретного синтеза

2.1. Общие положения. Аппарат количественной оценки состояния здоровья человека может быть разработан на основе использования метода «дискретного синтеза» с элементами теории нечетких множеств: метод «дискретного синтеза» предусматривает формирование целевой функции, адекватной поставленной задаче, и описание объекта (организма человека) рядом показателей, характеризующих его всесторонне с точки зрения поставленной цели, в то время, как теория Л. Заде позволяет трансформировать высказывания с качественной оценкой в конкретные числовые величины в заданном числовом интервале.

Процедура подхода состоит в определении перечня показателей рассматриваемой в данный момент времени сложной иерархической системы — организма человека в целом или подсистемы организма, расчете их значений, приведении их к безразмерному виду, придании весовых коэффициентов и далее

приведении к функционалу, определение которого и будет составлять величину эффективности работы (например, оценка уровня здоровья пациента при диспансеризации либо динамика изменения состояния больного в процессе лечения и т.п., результирующий функционал — эффективность работы организма).

Расчет сравнительной эффективности работы системы (организма человека) у проводится путем сопоставления величин показателей в рассчитываемый, настоящий момент времени системы по отношению к соответствующим величинам в предыдущий момент времени при условии оценки системы одинаковым набором показателей и их одинаковыми приоритетами; в результате расчета определяются величины эффективности в предыдущий момент времени упр и в настоящий момент времени ун; отмечая, что расчетов эффективности работы организма на протяжении жизни человека может быть достаточно много, величину эффективности обозначим как уп, где индекс п — дата проведения расчета для данного значения эффективности, а состояние системы в момент расчета определим как «состояние системы, фиксированное по дате» (СФД).

2.2. Последовательность расчета и основные соотношения. Процесс проведения расчета включает в себя следующие этапы:

1) составление перечня показателей а^ представляющих интерес с точки зрения выполнения поставленной цели;

2) определение методики расчета и расчет каждого показателя;

3) расчет коэффициентов успеха п каждого показателя;

4) определение приоритета (весового коэффициента Pi) каждого показателя и каждой группы показателей;

5) расчет величин эффективности работы организма урпоп и прогноза эффективности его работы Упрпоп для каждой даты проведения расчета.

50 ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■

Системы поддержки принятия врачебных решений

Далее соотношения для расчета:

1. Расчет эффективности урпоп (УпрпОп) для каждой даты расчета проводится по формуле:

УРПОп = 1 Pm Tm, (1)

где Pm, Ym — весовые коэффициенты, величины эффективности m-й группы показателей.

2. Расчет эффективности ym каждой из m-групп, подгрупп для каждого n проводится по формуле:

Ym = 1 Р| Yj + 1 Pi П (2)

где Pj, Yj — весовые коэффициенты, величины эффективности j-й подгруппы показателей m-й группы; Pi, ni — весовые коэффициенты, коэффициенты успеха i-го показателя ai m-й группы.

3. Коэффициенты успеха ni i-го показателя определяются соотношениями:

д =1 - ai мин /ai; ni=1 - ai макс/а, (3) где a^^, aiмакс — минимальная, максимальная (но всегда наихудшая) величина i-го показателя, взятая по гамме его значений для всех рассматриваемых дат расчета эффективности системы.

Сделаем замечание относительно формулы оценки эффективности (1). В случаях, когда к моменту расчета (например, сразу после лечения) появилось весьма небольшое улучшение отдельных показателей на фоне постоянных других показателей, требуется нелинейная оценка эффективности, позволяющая выявить и не потерять эти изменения. В качестве такой оценки целесообразно использовать позиномы — нелинейную оценку, предложенную Р. Даф-финым и др. [5] и применяемую в таких случаях для оценки эффективности сложных систем (графики функции приведены в Приложении 1). Частное выражение такой оценки (используемого на участке Z больше 1) имеет вид:

YpnOn = П nZmmrn 3 (4)

где Zm— коэффициент, определяемый весовым коэффициентом m-го показателя СИС.

3. Уровень здоровья индивида

3.1. Общие положения. Состояние здоровья человека, уровень его здоровья могут быть охарактеризованы рядом показателей, определяющих возможность нормальной дея-

www.idmz.ru

гоав, № г

тельности индивида (генетическая наследственность, питание, условия труда и отдыха, мочеполовая система, слух, зрение и т.п.) [6, 7]; в работах Калужского А.Д. [8,9] определены группы показателей, по поводу формирования которых сделаем следующее замечание.

При формировании групп и расчете показателей необходимо учитывать следующие факторы, влияющие как на величину, так и на степень важности, вес показателя:

— жалобы пациента;

— осмотр врача;

— результаты анализов;

— результаты обследований;

— индивидуальные данные пациента: возраст, масса тела, рост и т.п.;

— медицинская история пациента (МИП): наследственность, хронические заболевания, травмы и т.п.

Заметим, что первые пять факторов относятся к характеристикам работы организма в настоящем — в период обращения к врачу, в то время как показатель медицинская история пациента характеризует работу организма пациента в достаточно протяженный прошлый период времени и свидетельствует о серьезности, важности заболевания, его повышенной значимости; заметим также, что наличие жалоб у пациента в момент проведения осмотра концентрирует внимание врача, приводит к увеличению числа анализов, более внимательному осмотру, то есть оказывает влияние на результаты осмотра, анализов, обследований опосредованно.

3.2. Группы показателей эффективности. Состояние здоровья человека в общем случае может быть охарактеризовано следующими группами показателей:

1. Показатель работы подсистем организма индивидуума (РПО) — интегральный показатель, характеризующий состояние сердечно-сосудистой, мочеполовой, нервной и других подсистем организма индивида путем обследования врачами разных специальностей: терапевт, невролог, эндокринолог, хирург, офтальмолог и т.д. с учетом всех вышеуказанных факторов.

■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■■ ■■■ ■ ■ ■■ Si ■ ■■■ ■ ■

brill

Системы поддержки принятия врачебных решений

и информационные

технологии

%

> Величина РПО зависит также от показателей МИП, которые, характеризуя уровень хронических заболеваний индивидуума и возможные проблемы наследственности (хронические заболевания человека с учетом влияния генетики, протекание беременности матери и т.п.), увеличивают степень важности соответствующего заболевания; кроме того, необходимо отметить, что при наличии в МИП заболеваний, которые проявляются за последнее время и по которым соответственно предъявляются индивидуумом жалобы, в соотношениях по расчету эффективности работы организма необходимо учесть их наличие и степень влияния путем увеличения степени важности заболевания по такой жалобе.

2. Показатель уровня последствий травм, хронических заболеваний (ТХЗ) — интегральный показатель, характеризующий заболевания, которые имеются в МИП, но за последнее время не проявляются и по которым соответственно индивидуум жалоб не предъявляет, должны учитываться при расчете уровня здоровья в случае возможного попадания пациента в экстремальные для него условия — влияние этой группы заболеваний ведет к постановке задачи прогнозирования уровня здоровья индивида в условиях, отличных от нормальных.

3. Показатель уровня наследственных заболеваний (НЗ) — интегральный показатель, характеризующий заболевания близких родственников 1,2-го колена и учитывающийся как при осмотре индивида, так и при расчете прогноза эффективности работы организма.

4. Показатель уровня самооценки здоровья (СЗ) — величина самооценки индивидуумом состояния своего здоровья.

5. Показатель уровня комфортности жизни индивидуума (УКЖ) — интегральный показатель, характеризующий уровень комфортности работы (отсутствия вредных условий труда), питания, бытовых условий индивидуума, уровень его эмоционального состояния, включает в себя подгруппы комфортности работы, пригодности условий проживания и

психоэмоциональной самооценки (уровень комфортности самочувствия, востребованности) на момент расчета; эти факторы могут быть представлены в виде трех подгрупп показателей: комфортности работы (КР) уКР, пригодности условий проживания (ПУП) Упуп и психоэмоциональной самооценки (ПЭС) Упэо

Однако надо отметить, что собственно уровень здоровья индивидуума в момент его обращения к врачу определяется результатами обследований, осмотра, медицинской историей и т.п., то есть величиной эффективности РПО; самооценка здоровья, а также питание, востребованность и другие составляющие комфортности жизни показывают и индивиду, и наблюдающим за ним медикам степень влияния этих показателей на уровень его здоровья, на какую величину оно может улучшиться или ухудшиться при существующих обстоятельствах, тенденцию ближайшего изменения функционирования организма (ближайшее прогнозирование); степень влияния (при ее отрицательной величине) акцентирует внимание на необходимости принятия мер для улучшения здоровья индивида в ближайшее время.

Таким образом, уровень здоровья человека в момент обследования и расчета определяется эффективностью работы всех подсистем его организма — эффективностью РПО, обозначаемой Урпо. Если говорить о прогнозе уровня здоровья, то его эффективность, обозначаемая Упрпо, определяется как эффективностью РПО, так и величиной показателей групп НЗ, ТХЗ, СЗ и УКЖ. При синтезе оценки эффективности прогноза уровня здоровья Упрпо необходимо учесть, что оптимизм (пессимизм) при самооценке так же, как и условия жизни, играет большую роль в самочувствии человека и соответственно отражается на уровне его здоровья; однако, отметим, что при самой завышенной самооценке так же, как и при самой комфортной жизни каждая из этих составляющих не может увеличить уровень здоровья больше, чем на 15-20% (и соответственно уменьшить в обратном случае). Учиты-

1 52 ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■

Системы поддержки принятия врачебных решений

вая, ЧТО при отсутствии ВЛИЯНИЯ Упрпо = YpnO' а Упрпо = [°; 1] выражение для расчета эффективности ПРПО может быть записано в виде:

Упрпо = (Урпо)1/СнСзСсзСукж, (5) где GH, G3, Gсз, Gукж — коэффициенты влияния групп НЗ, ТХЗ, СЗ, УКЖ, соответственно.

Отметим, что приведенные выше соображения по поводу влияния каждой из составляющих прогноза работы организма индивида и анализ графика (Приложение 1) определяют интервалы изменения величин коэффициентов влияния Gm:

Gh = [0,5; 1,0]; G3 = [0,6; 1,0];

GC3, ^кж = [0,4; 1,6].

В таблице 1 представлен перечень показателей и их групп для расчета эффективности работы организма и прогноза эффективности его работы.

3.3. Расчет эффективности работы организма [8]

3.3.1. Предмет расчета. по «к»-результатам: анализы aAi, обследования ао, и осмотры врачами аов, пациента — расчету подлежат величины:

— показателей а,;

— коэффициентов успеха показателей п

— эффективности групп показателей у,;

— весовых коэффициентов показателей и групп показателей в,.

— эффективности Рпо уРпо.

3.3.2. Основные соотношения.

1 Урпо = Е Рп Урпоп

2* Урпоп = Е р Л:

3. Oi _1 а1/а1макс

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

4. а, = Е ак/к

5. оцен ка результатов анализов аА|, обследований а0:, осмотра врачами а0в, пациента и показателей а, производится путем «высказываний».

Примечание. Степень положительности данного параметра оценивается пятью основными высказываниями — от «очень хорошо» до «очень плохо», также по степени влияния — от «не влияет» до «очень сильно влияет».

www.idmz.ru

гоав, № 5

3.4. Расчет прогноза эффективности работы организма [9]

3.4.1. Предмет расчета. по результатам оценки эффективности рпо и высказываний пациентов, расчету подлежат величины:

— коэффициента влияния GH и коэффициента эффективности ун группы НЗ;

— коэффициента влияния G;, и коэффициента эффективности уз группы ТХЗ;

— коэффициента влияния Ga и коэффициента эффективности Усз группы СЗ;

— коэффициента влияния Gyi<x и коэффициента эффективности Уукж группы УКЖ. Коэффициенты эффективности ym и соответственно коэффициенты влияния Gm каждой группы определяются величинами:

— первичных показателей а,;

— коэффициентов успеха показателей п

— эффективности и групп показателей у,;

— весовых коэффициентов показателей и групп показателей Р,.

3.4.2. Основные соотношения.

1. Упрпо = (Урпо)1/°н’(5з’С5с' i • Gy^

2. Gm G/^H. + (Gмакс. G/mhJ • Ym

3. Ym = Epk Yk

4. Yk =

5. П = 1 а1/а1макс

6. оценка показателей а, и степени влия-

ния производится путем «высказываний».

Примечание. Степень положительности данного параметра оценивается пятью основными высказываниями — от «очень хорошо» до «очень плохо», также по степени влияния — от «не влияет» до «очень сильно влияет».

4. Информационная поддержка уровня здоровья человека: Паспорт здоровья

Внедрение в практику расчетов эффективности работы организма и прогноза его работы требует не только разработки методики расчетов, но и создания документа с результатами расчетов и возможностью их сравнения. Таким документом может быть паспорт здоровья человека (пЗЧ), разработанный на основе

■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 53 ■

технологии

Системы поддержки принятия врачебных решений

Таблица 1

Показатели составляющих эффективности работы организма и прогноза

эффективности его работы

№ п/п Группа, показатель Что характеризует показатель

Эффективность работы подсистем Интегральный показатель урпо, характеризующий рабоорганизма и организма в целом ту организма и его обследуемых подсистем

1 Наименование i-й подсистемы, /-го органа Интегральный показатель у,, характеризующий работу /-й подсистемы организма

1.1 Сердечно-сосудистая система

1.2 Желудочно-кишечный тракт

1.3 Нервная система

Другие подсистемы

Прогноз эффективности работы организма

1 Группа наследственных заболеваний Интегральный показатель ун, характеризующий уровень влияния наследственности (заболеваний близких родственников)

2 Группа последствий травм, хронических заболеваний Интегральный показатель У3, характеризующий уровень влияния каждого хронического заболевания индивида

3 Группа самооценки здоровья Показатель Усз, характеризующий величину самооценки индивидом состояния своего здоровья

4 Группа показателей уровня комфортности жизни индивидуума Интегральный показатель Уукж, характеризующий уровень воздействия неблагоприятных факторов (отсутствия вредных условий труда), питания, бытовых условий индивидуума, уровень его эмоционального состояния

4.1 Группа профвредности Уровень воздействия неблагоприятных факторов

4.2 Группа пригодности условий проживания Питание, бытовые условия

4.3 Группа психоэмоциональной самооценки Комфортность самочувствия, уровень востребованности

Приказа Минсоцздравразвития РФ № 67н от 24.02.09 (у.ф. № 025/у-ПЗ) и ряда публикаций. Материал по разработке ПЗЧ будет опубликован в следующей статье автора; там же будет приведен ПЗЧ с примером, иллюстрирующим предлагаемые в данной работе методики.

5. Заключение

Предлагаемый в работе метод расчета эффективности работы организма, являясь инструментом, помощником врача, позволяет получить интегральную величину изменения уровня здоровья человека за определенный промежуток времени, определить причины и степень влияния каждого изменения. Расчет прогноза эффективности функционирования организма дает воз-

можность определить изменение уровня здоровья человека в определенных жизненных условиях, позволяя тем самым принять решение о необходимости их изменения.

Внедрение количественной оценки уровня здоровья индивида ведет к повышению заинтересованности врача и лечебного учреждения в целом в качестве лечения, так как наглядно показывает в цифрах эффективность лечения конкретных пациентов.

Данная методика имеет серьезный практический смысл в платной медицине [10]. Платные медицинские услуги, предлагаемые в большом количестве на сегодняшнем рынке, к большому сожалению, не являются свидетельством качества. Отчасти это происходит от

54 ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■

Системы поддержки принятия врачебных решений

того, что руководитель такой клиники одновременно заинтересован как в помощи пациенту, так и в получении прибыли; достаточно часто такая ситуация приводит к необоснованным обещаниям и соответственно к финансовым, временным и моральным потерям пациента. Задача решается путем расчета и фиксации уровня здоровья пациента в начале лечения, при составлении прогноза врача и в конце лечения; сравнение этих величин выявляет адекватность результата прогнозу, степень улучшения здоровья пациента в результате лечения и необходимость компенсационной выплаты (и ее величину) пациенту; отметим, что такое решение позволяет также оградить пациента от разного рода псевдоврачей, псевдоцелителей и т.п. (маловероятно, что последние будут готовы зафиксировать свои прогнозы документально).

Рассмотренный подход может быть положен в основу разработки методик оценки КМП — качества медицинской помощи как лечебного учреждения, так и медицинских работников.

Предлагаемый метод может явиться основой для разработки и внедрения в практику Паспорта здоровья человека, назначением

www.idmz.ru

гоав, № 5

которого является сохранение его здоровья, предотвращение необходимости его лечения.

Социально-экономический эффект метода состоит в улучшении здоровья горожан, в экономии бюджетных средств путем проведения платежей лечебным учреждениям в зависимости от эффективности проведенного лечения (а не по факту обращения пациента) и соответственно в уменьшении числа низкоквалифицированных медицинских работников.

Приложение 1

Семейство графиков позиномиальной функции у^л = Pxf

ЛИТЕРАТУРА

1. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. — ЛО: «Медицина», 1983.

2. Сервинский Е.Г. Оптимизация систем передачи дискретной информации. — М.: «Связь», 1974.

3. КлиландД.И., КингВ.Ф. Системный анализ и целевое управление. — М.: «Сов. Радио», 1974. — 340 с.

4. ЗадеЛотфиА. Основы нового подхода к анализу сложных систем и процессов принятия решений//В сб. статей «Математика сегодня», пер. с англ., «Знание», 1974. — C. 5-48.

5. Даффин Р. и др. Геометрическое программирование. — М.: Мир, 1972.

6. КалужскийА.Д. Об эффективности работы организма человека//Врач и информационные технологии. — 2008. — № 2. — C. 38-42.

7. Калужский А.Д. Количественная оценка состояния здоровья человека//Тезисы доклада на Третьем Международном форуме «MedSoft-2007».

8. Калужский А.Д. Состояние здоровья человека: оценка эффективности работы организма. «Успехи геронтологии» (в печати).

9. Калужский А.Д. Состояние здоровья человека: прогноз эффективности работы организма. «Успехи геронтологии» (в печати).

10. Калужский А.Д. О целесообразности материальной ответственности лечебного учреждения перед пациентом//Медицина Петербурга. — 2007. — №4. — С. 7.

■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 55 ■

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.