CC BY
15
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 614.89: 615.246.9 DOI: 10.22141/2224-0586.8.87.2017.121326
1ващенко О.В., Услнова Л.А., Курдль Н.В., Падалка В.М., Андрющенко В.В. Нацональна медична академя п1слядипломно/ осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Ки/в, Укра/на Укра/нська вйськово-медична академя, м. Ки/в, Укра/на
ДП «Науковий центр превентивно/ токсикологI/, харчово/ та Х1м1чно/ безпеки ¡мен1 академка Л.1. Медведя Мнстерства охорони здоров'я Укра/ни», м. Ки/в, Укра/на
ДЗ «Укра/нський науково-практичний центр екстрено/ медично/ допомоги та медицини катастроф Мнстерства охорони здоров'я Укра/ни», м. Ки/в, Укра/на
КЗ «Ки/вська м1ська кл1н1чна л1карня швидко/ медично/ допомоги», м. Ки/в, Укра/на
Про необждшсть розробки системи центра^зованого забезпечення засобами антидотноТ терапи
Резюме. Сучасна mоксuкологiчна ситуащя в УкраЫ характеризуеться рiзким тдвищенням рiв-ня хiмiчноi небезпеки. 1снуючий формат вшськових дш антитерористичного спрямування значною мiрою об'еднав завдання медичноi служби Збройних сил УкраЫи та цивльних лжувальних закладiв у забезпечент захисту особового складу вшськових формувань та цивльного населення вiд теро-ристичних загроз. У цьому асnектi важливим компонентом системи хiмiчноi безпеки держави мае бути наявтсть науково обtрунтованоi номенклатури та економiчно обрахованого обсягу центра-лiзованого резерву засобiв антидотноi терапи, передбаченого для лiквiдацii налд^в надзвичайних ситуацш та техногенних катастроф хiмiчноi природи. Разом iз тим практичт лiкарi в УкраМ постшно висловлюють занепокоетсть iз приводу труднощiв в отримант антидотiв. Розгляну-тi питання нормативно-правового забезпечення антидотами та Ышими речовинами, що засто-совуються при отруеннях в УкраМ. Обговорюються невиршет питання забезпечення засобами антидотноi терапи спецiалiзованих токсикологiчних вiддiлень та вiддiлень екстреноi медичноi допомоги, що надають медичну допомогу при гострих отруеннях у рiзних регюнах УкраЫи. Авторами робиться акцент на необхiдностi невiдкладного формування нащонального перелку засобiв антидотноi терапи вiдповiдно до сучасних потреб Збройних сил УкраЫи та лжувальних установ системи Мшстерства охорони здоров'я Украши. Пропонуються шляхи виршення задач щодо забезпечення засобами антидотноi терапи з урахуванням мiжнародних рекомендацш iз питань розробки нащонального перелку антидотiв. Ключовi слова: антидоти; токсикологiя
Вступ
Пройшло бшьше 50 роюв iз того часу, як Все-свггня оргашзац1я охорони здоров'я (ВООЗ) офь цшно визнала антидоти як терапевтичш речовини, що застосовуються для протидп токсичному ефекту вщповщного ксенобютика. Експертами свггового рiвня був складений попереднш список антидопв та шших речовин, що використовуються для запо-бпання абсорбцп отрути, прискорення елiмiнацli та протидп токсичному впливу на функцп оргашзму.
Базова класифiкацiя цих терапевтичних речовин була заснована на ступеш невщкладносп лiкування та практичнш ефективность
Вщповщно до концепци ВООЗ про основш ль карсью засоби деяю з антидопв включеш до Мгжна-родного перел^ основних лжарських засобiв. Цей список став широко вщомим, що сприяло застосу-ванню антидопв у багатьох крашах свиу, а також шдвищенню шформованосп лiкарiв щодо реально! ефективносп окремих антидопв у клтчнш прак-
© «Медицина невщкладних стаыв», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: 1ващенко О.В., Нацюнальна медична академия пклядипломно'Т ocBi™ iMeHi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. Ки'Тв, 04112, Укра'Тна; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: Ivashchenko O.V., Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
тицi. бдиний державний перелiк засобiв антидотно! терапп е важливим компонентом едино! сучасно! щеологп лiкування гострих отруень, що викладена в медичних протоколах iз токсикологи в багатьох розвинутих кра!нах свiту. Саме розробка такого ш-струмента та його втГлення в клiнiчну практику до-зволяють ефективно використовувати лiкувальнi заходи при наданш медично! допомоги, зменшити кiлькiсть помилок медичних працiвникiв та тдви-щити ефективнiсть лiкування гострих отруень, що викликаш рiзними токсичними речовинами.
Сучасна токсикологiчна ситуацiя в Украш ха-рактеризуеться рiзким попршенням стану хгмГчно! небезпеки. Сьогоднi значш територп держави опи-нилися в умовах прямо! хГмГчно! загрози, що по-требуе негайного створення ефективного резерву засобГв антидотно! терапп вщповщно до сучасних потреб Збройних сил Укра!ни та лГкувальних уста-нов системи Мшютерства охорони здоров'я (МОЗ) Укра!ни.
Вищевикладене стало шдГрунтям для узагаль-нення мгжнародних рекомендацш Гз питань оргаш-зацп системи централГзованого забезпечення засо-бами антидотно! терапп в масштабах кра!ни.
Мета дослвдження — аналГз нормативно-право-во! бази для розробки науково обГрунтовано! кон-цепцп створення нацюнального реестру засобГв антидотно! терапп як важливого елемента системи хГмГчно! безпеки в Укра!ш
Матерiали та методи
Проведений аналГз публГкацГй, що стосують-ся проблемних питань забезпечення антидотами в Укра!ш за останш 20 рокГв. ОпрацьованГ реко-мендацп МГжнародно! програми хГмГчно! безпеки ВООЗ ¡з питань розробки нацюнального перелГку антидопв, що використовуються для лГкування гострих отруень. Розглянуп останш постанови Ка-бшету МшютрГв Укра!ни та накази МОЗ Укра!ни, що регламентують Нащональний перелж осно-вних лжарських засобГв, зокрема роздГл 4 («Анти-доти та шшГ речовини, що використовуються при отруенш»).
Результати та обговорення
Структура хГмГчних загроз у кожнш окремш кра-!ш або окремому регюш кра!ни формуеться за раху-нок надзвичайних ситуацш природного, техногенного та сощально-полггичного характеру, коли роль основного вражаючого фактора вщграють хГмГчш речовини. Особливост потреб регюнш обов'язково слГд враховувати для розрахунку потреб у засобах антидотно! терапп. Сучасш методики розрахунку потреб в антидотах передбачають ощнку ризиюв виникнення хГмГчних загроз на окремш територп, визначення вщповщного перелГку засобГв антидотно! терапп, !х юлькосп з розрахунком на одного по-страждалого. Вщсутшсть актуального на сьогодш перелжу засобГв антидотно! терапп унеможливлюе процедуру створення резерву антидопв для потреб лжувальних закладГв у репонах Укра!ни.
Актуальшсть створення единого перелГку за-собГв антидотно! терапп в Укра!ш продиктована сучасною токсиколопчною ситуащею. Сьогодш практично по всш територп Укра!ни юнуе ризик виникнення надзвичайних ситуацш, обумовлений наявшстю хГмГчних промислових об'екпв та по-тужно! мереж великих транспортних розв'язок, через яю здшснюеться потж вантажу високоток-сичних хГмГчних сполук. Значна територГя Укра!ни (Донецька, Луганська, Одеська, Херсонська, Ми-кола!вська обласп) сьогодш е зоною хГмГчно! небезпеки у зв'язку з високою вГропдшстю терорис-тичних актГв та масових отруень промисловими та побутовими отрутами.
Останшми роками прикладами масштабних надзвичайних ситуацш, що пов'язаш з впливом хГмГч-них речовин,е таю:
— пошкодження з порушенням герметичност 15 цистерн Гз жовтим фосфором у ЛьвГвськш област в липш 2007 року, у багатокшометровш зош забруд-нення постраждало 160 оаб;
— пожежа на станцп зберпання отрутохГмжапв у Джанко! (АР Крим) у жовтш 2009 року, у резуль-татГ пожежГ згорГло 160 тонн отрутохГмГкатГв (пести-цвддв, у складГ яких був марганець), яю зберпалися з 1960-70-х рр., площа пожеж становила 600 ква-дратних метрГв;
— пожежа на лакофарбному заводГ в Макпвщ (Донецько! обласп) у 2012 рощ, у результат спалаху 14 цистерн Гз розчинниками постраждало близько 40 осГб;
— викид амГаку на концерт «Стирол» у ГорлГвщ (Донецька область) у серпш 2013 року, у результата чого загинуло 6 осГб, десятки постраждали.
НаведенГ вище масштабнГ Гнциденти традицГйно пов'язувались Гз природними особливостями територп Укра!ни, несприятливими наслщками гло-бальних змш клГмату, недотриманням норм Г правил безпечного провадження господарсько! дГяльностГ. Разом Гз тим не е секретом, що сьогоднГ в Укра!нГ вГрогГднГсть промислових аварГй на хГмГчно-небез-печних об'ектах е катастрофГчно високою у зв'язку з тим, що зношенГсть основних фондГв виробництв й шфраструктури в середньому в державГ становить 55-75 %.
За даними Державно! служби з надзвичайних ситуацш Укра!ни, наведеними у Нацюнальнш до-повщ про стан техногенно! та природно! безпеки в Украш у 2016 рощ, тисячГ об'ектГв господарювання Г значна територГя Укра!ни продовжують перебува-ти пГд негативним впливом небезпечних чинникГв природного та техногенного походження, що несе постГйну загрозу виникнення надзвичайних ситуа-цГй Г небезпечних подГй, загибелГ людей на виробни-цтвГ Г в побуп, погГршення умов життедГяльностГ на-селення, забруднення навколишнього природнього середовища й економГчних збиткГв.
ХГмГчш Гнциденти, що сталися за останш 10 рокГв, призвели до необхщносп перегляду юнуючих перелГкГв засобГв антидотно! терапГ! з негайним оновленням резерву антидоив, !х номенклатури
та кшькосп. Справа в тому, що в р1зних perioHax Украши лiкувальнi установи не мають реального резерву антидопв, а наявш ресурси засобiв ан-тидотно! терапп значно вiдрiзняються в розрiзi окремих регюшв та загалом не вщповщають м1ж-народним стандартам антидотно! терапп гострих отруень.
Сьогоднi бойовi дп на сходi Украши негативно позначаються не тiльки на показниках промисло-вого виробництва в цих областях, вони е основним фактором тдвищення рiвня х1м1чно! небезпеки в даному репош В умовах активного розвитку вш-ськово! ситуацп в Донбас актуальною е проблема масштабного руйнування потенцшно небезпеч-них об'ектiв та об'екпв критично! iнфраструктури. До вiрогiдних наслiдкiв сучасних подiй належать, наприклад, рiзноманiтнi забруднення внаслiдок руйнування складiв i сховищ радiоактивних i ток-сичних речовин та вiдходiв, нафтопродукпв, вибу-хiвки, сильнодiючих отруйних речовин, знищення транспортних та iнженерних комунжацш тощо. В таких умовах вкрай необхщними е планування i прогнозування ризикiв виникнення техногенних аварiй та катастроф шляхом визначення характеру i типу хiмiчних загроз у небезпечному репош з метою мiнiмiзацll медичних, сощальних та економiч-них наслщюв.
Для ефективного реагування на х1м1чш загрози необхiдно враховувати юнуючий у регiонi розпод1л джерел небезпеки. Сьогодш в Украш нарахову-еться близько 20 тисяч об'екпв техногенно! небезпеки; в Донецький обласп розташовано 6,5 тисяч1 об'ектiв шдвищено! техногенно! небезпеки, 1з них 279 внесено до Державного реестру об'екпв пщви-щено! небезпеки. Серед цих об'екпв нал!чуеться 174 пiдприемства, на яких зберпаються небезпеч-н1 х1м1чш речовини (11,7 % загальнонащонально! кшькосп), 1з них 18 — I ступеня небезпеки (23 % загальнонащонально! кшькосп). З точки зору х1-м1чних ризик1в найбiльшу загрозу становлять завод «Стирол» i х1м1чний завод мюта Горлiвка, на якому зберпаеться 325 тисяч тон небезпечних в1дход1в. Сл1д зазначити, що, за попередшми оцiнками, 724 об'екти техногенно! небезпеки визнано такими, що неналежно захищеш
У Луганськiй областi розташовано 1128 об'екпв х1м1чно! небезпеки, з яких 159 — об'екти пщви-щено! небезпеки. По територп областi проходять мапстральш продуктопроводи: близько 1000 км газопровод!в i 500 км нафтопроводiв, кр!м того, 13,2 км амiакопроводiв. Також на територп обласп розташовано 14 газоконденсатних родовищ i 2 пщ-земнi сховища газу: Вергунське i Чорнопопiвське. Найбiльш небезпечними об'ектами в обласп е: Алчевський металургiйний комбшат, Алчевський коксох1м1чний завод, Северодонецьке ВО «Азот», пщприемство «Лисичанська сода», Луганська ТЕС у п. Щастя, Лисичанський НПЗ, ТОВ «Рубежанський фарбник».
Окрема проблема — зберпання вибухонебезпеч-них речовин. На Луганському патронному завод! i
Рубежанському xÍMÍ4HOMy заводi «Зоря» зберпаються cothí тисяч тон вибухонебезпечних речовин, як у формi готових виробiв, так i у виглядi сиро-вини, що становить значну небезпеку. Найбiльша кiлькiсть об'eктiв, що знаходились до початку кри-зи в незадовшьному станi безпеки, розташована в Луганську — 32, лише в Алчевську таких об'eктiв 5, у Северодонецьку — 3, що е джерелом хiмiчноi небезпеки в умовах вшськового конфлiктy. Осно-вними небезпечними речовинами, що представле-ш серед характерних забрyднювачiв у репош АТО, е арка i арчаш сполуки, амiак, фосфор, вyгiльний пил, арчана кислота i сyльфатнi сполуки, фор-мальдегiди, свинець, ртуть, а також композитш хiмiчнi вiдходи рiзноманiтних пiдприемств, серед яких е сильнодiючi отрyйнi речовини, наприклад мононiтрохлорбензол, якш е високотоксичною речовиною. Найбiльшy загрозу, в середньому за докризовими показниками, демонструють показ-ники хiмiчноI i бюлопчно! небезпеки: найбiльше забруднення спостерпаеться за iндикаторами вмю-ту сполук азоту, залiза, важких металiв i бактерiаль-них забруднень.
Слiд вiдмiтити, що протягом багатьох десятилиъ у промисловосп Укра!ни використовуються тисячi рiзноманiтних хiмiчних речовин, значна частина яких представляе суттеву небезпеку для людини при впливi через органи дихання, слизовi оболон-ки, шкiрнi покрови та шлунково-кишковий тракт. Небезпеку вщдзеркалюють статистичш данi Державного комiтетy статистики Украши, Державно! служби з надзвичайних ситyацiй та оперативнi данi МОЗ Украши. Так, протягом 2015 року в Украш зареестровано 145 надзвичайних ситуацш, внасль док яких загинула 231 особа та 956 оаб постражда-ло. Кожна третя (35 %) надзвичайна ситyацiя була пов'язана з хiмiчно-небезпечними об'ектами. За-гальна кiлькiсть гострих отруень за 2013 рж переви-щувала 36 тисяч випадюв, iз них смертельних було понад 9 тисяч. Бiльше 500 постраждалих померли в лiкарнях (середня госштальна летальнiсть — 1,5— 2,0 %); близько 8,5 тисячi померли за межами медичних закладiв (смертшсть — 24,0 %). Слщ зазначити, що в струга^ надзвичайних ситyацiй гострi отруення посши друге мiсце (35 %), кожний третiй постраждалий — дитина.
З урахуванням аналiзy аваршних ситyацiй на хь мiчно-небезпечних об'ектах та випадюв масових отруень останшми роками, iснyючих рекомендо-ваних перелЫв аварiйно-небезпечних об'ектiв та потенцiйних засобiв хiмiчного терору найбшьшу небезпеку для населення становлять: аваршно-не-безпечнi хiмiчнi отрyйнi речовини нервово-параль тично!, подразнюючо!, задушливо!, шюрнонарив-но! та загальноотруйно! дп; наркотичнi анальгетики; сполуки важких металiв та побyтовi отрути. З метою прогнозування масштабiв хiмiчних загроз для населення та розробки необхщних антидотних ресур-сiв слщ враховувати характер хiмiчних агентiв, що перебувають на аварiйно-небезпечних об'ектах, за класами токсичностi.
До надзвичайно токсичних речовин належать: сполуки металiв (неорганiчнi похiднi миш'яку, рту-тi, кадмiю, свинцю, талш, цинку), карбонiли мета-лiв (нжелю, пентокарбонiл залiза); речовини, що мютять цiангрупу (синшьна кислота та и солi, штри-ли, органiчнi iзоцiанати); сполуки фосфору (хлорид фосфору, оксихлорид фосфору, фосфiн, фосфь ди); фтороргашчш сполуки (фториста кислота та и ефiри, фторетанол); хлоргщрини; галогени (хлор, бром); iншi сполуки (алшовий спирт, метилбромщ, фосген).
До сильно токсичних речовин вщносять: мь неральнi й оргашчш кислоти (азотна, фосфорна, оцтова); луги (натронне вапно, !дкий калiй); сполуки арки (сульфати, розчиннi сульфщи, сркову-глець, розчиннi тiоцiанати, хлорид i фтори сiрки); хлор- i бромзамiщенi похiднi вуглеводню (хлорис-тий i бромистий метил); органiчнi та неоргашчш нiтро- i амiносполуки (гщроксамш, гщразин, аш-лiн, толу!дин, амшнират, нiтробензол, нiтротолуол, динiтрофенол).
Особливу групу речовин, багато з яких токсичш для людини, становлять пестициди, що призначеш для боротьби зi шюдниками сiльського господар-ства, бур'янами. Серед них таю групи: фосфорор-гашчш сполуки, карбамати, хлорорганiчнi сполуки, ртутьоргашчш сполуки, похiднi феноксиоцтово! кислоти, похвдш дипiридину, органiчнi нгтросполу-ки. Розмщення небезпечних хiмiчних речовин вщ-буваеться по всiй територГi Укра'ши (Львiв, 1вано-Франкiвськ, ВГнниця, Рiвне, Ки!в, Черкаси, Суми, Днiпропетровськ, Запорiжжя, Харюв).
Питання недостатнього клГнГчного застосуван-ня антидотiв та ЗСх обмежено! доступносп в Укра!ш постГйно пiднiмалось протягом усього перюду неза-лежностi [2, 10, 18, 20, 30]. Багато робгт було присвя-чено рiзноманiтним перелiкам лiкарських засобiв, що можуть бути використанi як засоби антидотно! терапГi. Були розробленi рекомендаций для лжування гострих отруень на догоспгтальному етапi [11, 12, 15, 16, 22, 23], надання медично! допомоги при надзви-чайних ситуацiях [11, 24, 25], в умовах спещалГзо-ваних вГддшень та вщдГлень штенсивно! терапп, що надають медичну допомогу постраждалим Гз гостри-ми отруеннями [9, 13, 14, 17, 19, 31].
Разом Гз тим практичш лжарГ в Укра!ш постГйно висловлюють занепокоенГсть Гз приводу труднощГв в отриманш антидотГв, що було вщмГчено в багатьох резолюц1ях нацГональних Гз м1жнародною учас-тю з'!здГв токсиколопв та конгресГв анестезГологГв Укра!ни протягом останнГх 10 рокГв [7, 21, 26, 28].
Незважаючи на той факт, що вщповщними структурами Мшютерства охорони здоров'я Укра'ши регулярно розроблялися та переглядалися чис-ленш перелГки та формуляри лГкарських засобГв, у тому числГ тих, яю застосовуються як антидоти, единого ушфжованого перелГку засобГв антидотно! терапп сформовано не було.
БГльшють розробок науково-дослщних та освгт-нГх установ дос носить рекомендацГйний характер та вщображае рекомендаций ВООЗ Гз цих питань. Так,
з урахуванням сучасних тдходГв лГкування гострих отруень Гз використанням ефективних антидотГв та Гнших лГкарських засобГв, що позитивно впливають на перебГг хГмГчно! травми в людини та рекомендовав до застосування М1жнародною програмою хГмГчно! безпеки ВООЗ, були розроблеш Протоколи надання медично! допомоги при гострих отруеннях в Украш [1, 3-6, 8, 27, 29].
Проте слГд зауважити, що станом на 01.01.2016 р. в Укра!ш не зареестрованГ деяю лГкарськГ засоби антидотно! терапп, що застосовуються при гострих отруеннях в Гнших кра!нах та рекомендоваш мГж-народними програмами з питань хГмГчно! безпеки. Окрема група засобГв антидотно! терапГ!, що мгс-титься в Протоколах надання медично! допомоги при гострих отруеннях, позначена зГрочкою — *, що свщчить про можливють !х застосування лише за умови !х реестрацГ! в Украш (ст. 9 закону Укра!ни «Про лжарсью засоби»).
Окремого розгляду потребуе питання визнання антидотГв, що пропонуються в перелГку основних лГкарських засобГв, яю рекомендоваш ВсесвГтньою органГзацГею охорони здоров'я. Приблизш або ре-комендованГ перелГки основних лГкарських засобГв оновлюються ВООЗ кожш 2 роки, починаючи з 1977 року. Остання версГя перелГку — 18-й Перелж основних лГкарських засобГв Г 4-й Перелж основних лГкарських засобГв для дгтей, що були оновлеш у квггш 2013 року [32-34].
Антидоти та шшГ речовини, що використову-ються при отруенш, викладеш в ПерелГку в роздь лГ 4. СлГд вГдмГтити, що список антидотГв мютить лише 12 найменувань хГмГчних речовин та лГкарських засобГв, ефектившсть яких вГропдно доведена з урахуванням вимог доказово! медицини в разГ гострих отруень хГмГчно! етюлогп. РекомендованГ перелГки основних лГкарських засобГв е шдфунтям для визначення нащонального перелГку основних лГкарських засобГв у багатьох кра!нах. Однак при ви-вченнГ Укра!нського нацГонального перелГку основних лГкарських засобГв з'ясувалося, що короткий перелж антидотГв, що включав 12 найменувань, Гз невщомих причин був скорочений до 6 найменувань, яю наведет в табл. 1.
Сьогодш в Украш запропоноваш лише окремГ позицГ! Гз рекомендованого ВООЗ у 2013 рощ перелГку основних лГкарських засобГв, що можуть бути використаш як антидоти. Важливо вГдмгтити, що з перелГку (роздгл 4) були вилучеш важливГ позицГ!, зокрема окремГ специфГчнГ антидоти та антидоти додаткового перелГку. Список виключених позицш поданий у табл. 2.
Табл. 2 мютить перелж антидотГв та Гнших речовин, що зазвичай застосовуються при наданш медично! допомоги в умовах ураження надзвичайно токсичними речовинами, до яких належать: сполу-ки металГв (миш'яку, ртуп, кадмГю, свинцю, талго, цинку, нГкелю, залГза); речовини, що мютять щаш-ди (синильна кислота та !! солГ, нГтрили, органГчнГ ГзоцГанати); галогени (хлор, бром) та багато Гнших токсичних речовин. Необхщшсть антидотГв для за-
значених вище хГмГчних сполук, що входять у групу найбГльш актуальних Гз позицГ! аварГйно-небезпеч-них, продиктована особливостями сучасних хГмГч-них загроз.
Таю речовини, як ацетилцисте!н, метиленовий синГй, натрГю тГосульфат, натрГю нГтрит, димер-капрол, е антидотами, що широко застосовуються на догоспГтальному етапГ при широкому спектрГ гострих отруень не лише при надзвичайних хГмГч-них шцидентах, але в умовах мирного часу для за-безпечення невщкладно! медично! допомоги при гострих отруеннях побутовими та виробничими отрутами серед цивГльного населення. Вищеза-значеш засоби е здебГльшого ушверсальними антидотами, особливо в разГ, коли швидко визначити токсикант неможливо.
^т
Також сл!д в1дм1тити, що зазначен1 речовини були розроблеш в необхщнш к1лькост1 на фармацевтич-них пщприемствах Укра!ни ще за радянських час1в.
Пщсумовуючи вищенаведене, сл!д сказати, що сьогодн1 нормативна база, яка регулюе номенклатуру, норми та порядок створення та застосування ре-зерв1в засоб1в антидотно! терат!, 1стотно застар!ла i потребуе перегляду. На жаль, уповноваженi органи та державш установи, що регулюють данi питання, проявляють низький рiвень усвщомлення наслiдкiв iснуючих хiмiчних загроз в умовах практично! в!д-сутносп резервiв антидотно! терап!! як в мережi за-кладiв охорони здоров'я, так i в арсеналi спещальних п!дрозд!л!в, як! надають допомогу при надзвичай-них ситуац!ях, що пов'язаш з д!ею х!м!чних факто-р!в. Також не враховуеться той факт, що наявшсть у
Таблиця 1. Антидоти та '¡нш'1 речовини, що використовуються при отруенн, включен до Нац'юнального перел'1ку основних лкарських засобiв (роздл 4)
Клас, група, пщгрупа, мiжнародна непатентована назва украшською та англшською мовами Форма випуску, сила дм лiкарського засобу
4. Антидоти та iншi речовини, що використовуються при отруенш
4.1. Неспецифiчнi
Вуплля активоване (Medicinal charcoal) Порошок для перорального застосування
4.2. Специфiчнi
Атротн (Atropine) Розчин для Ы'екцм: 1 мг (сульфат) по 1 мл в ампулах
Кальцш глюконат (Calcium gluconate) Розчин для ш'екцм: 100 мг/мл по 5 мл в ампулах
Налоксон (Naloxone) Розчин для ш'екцм: 400 мкг (гщрохлорид) по 1 мл в ампулах
Пенщиламш (Penicillamine) Твердi пероральн лкарсью форми: 250 мг
Додатковий перелш
Десферiоксамiн (Deferoxamine) Порошок для приготування розчину для Ы'екцм: 500 мг
Таблиця 2. Антидоти та '¡нш'1 речовини, що використовуються при отруенн'1, не включен до Нацонального перел'1ку основних лкарських засобiв (роздл 4)
Клас, група, пщгрупа, мiжнародна непатентована назва украшською та англшською мовами Форма випуску, сила дм лiкарського засобу
4.2. Специфiчнi
АцетилцистеТн Розчин для Ы'екцм: 200 мг/мл у 10 мл в ампулах. Рщина для перорального прийому: 10% [с]; 20%
Калiй-залiзо (гекса^аноферат синiй) (II). 2Н20 (берлЫська лазур/пруський сишй) Порошок для перорального прийому
Метилтiонiнiю хлорид (метиленовий сишй) Розчин для ш'екцм: 10 мг/мл в 10 мл в ампулах
Натрiю нiтрит Розчин для Ы'екцм: 30 мг/мл в 10 мл в ампулах
Натрiю тiосульфат Розчин для Ы'екцм: 250 мг/мл у 50 мл в ампулах
Додатковий перелш
Димеркапрол Розчин для Ы'екцм (масляний розчин): 50 мг/мл у 2 мл в ампулах
Натрия кальция эдетат Розчин для ш'екцм: 200 мг/мл у 5 мл в ампулах
Сукцимер Тверда лкарська форма для перорального застосування: 100 мг
Фометзол Розчин для Ы'екцм: 5 мг/мл (сульфат) у 20 мл в ампулi або 1 г/мл (основи) у 1,5 мл в ампУлi
державГ регуляторного механГзму централГзованого замовлення розробки та виробництва антидотГв для потреб регюшв Украши може позитивно вплинути на вГтчизняне фармацевтичне виробництво та ринок.
З огляду на вищевикладене першим кроком у напрямГ актуалГзацГ! системи антидотного забезпе-чення медичних пГдроздГлГв Збройних сил Укра!ни та мереж1 закладГв охорони здоров'я МОЗ Укра!ни мае бути державна концепцГя забезпечення антидотами пГдроздшв Збройних сил Укра!ни та закладГв системи МОЗ Укра!ни, що задГяш в наданнГ екс-трено! медично! допомоги на рГзних етапах. КонцепцГя повинна передбачити затвердження сучасно! номенклатури засобГв антидотно! терапГ!, порядку створення, зберГгання, розподГлу Г використання резерву засобГв антидотно! терапГ!; особливо важ-ливим е збереження власно! виробничо! бази з роз-робки та вироблення антидотГв при гарантованому, регулярному та спланованому на перспективний перюд державному замовленш, у тому числГ для формування резерву Г вГдновлення Гснуючих запасГв.
Висновки
1снуючий формат вГйськових дш антитерорис-тичного спрямування значною мГрою об'еднав за-вдання медичних пщроздшв Збройних сил Укра!ни та цивГльних лГкувальних закладГв щодо забезпечення захисту особового складу вГйськових формувань та цивГльного населення вГд терористичних загроз. В цьому аспектГ важливим компонентом системи хГмГчно! безпеки держави (компонентом бюбезпе-ки), що перебувае в умовах терористично! агресГ!, мае бути наявнють науково обГрунтовано! номенклатури та економГчно обрахованого обсягу централГзованого резерву засобГв антидотно! терапГ!, пе-редбаченого для лжвщаци наслГдкГв надзвичайних ситуацГй та техногенних катастроф хГмГчно! при-роди. Доведення нормативно-правово! та вироб-ничо! бази формування резерву засобГв антидотно! терапГ! вщповщно до реалГй сучасного етапу розви-тку науково-технГчного прогресу Г пов'язано! з ним глобалГзацГ! хГмГчно! небезпеки е одним з основних напрямюв оптимГзацГ! медичного забезпечення хГмГчно! безпеки Г нацюнально! безпеки загалом.
Конфлжт 1нтерес1в. Автори заявляють про вщ-сутнГсть конфлГкту штереав при пГдготовцГ дано! статтГ.
Список л^ератури
1. Наказ МОЗ Украти вiд 20.10.2010р. № 897«Про затвердження клтчних протоколiв надання медичног допомоги при гострих отруеннях». — 203 с.
2. Наказ МОЗ Украти в1д 04.12.2012р. № 984 «Про удо-сконалення системи надання токсыкологiчноiдопомоги насе-ленню в Украт». — 143 с.
3. Проданчук М.Г. та т. Протоколи надання медичноI допомоги при гострих отруеннях (роздш «Антидотна терашя», 1 частина) // Современные проблемы токсикологии. — 2009. — № 2. — С. 81-94.
4. Проданчук М.Г. та iH. Протоколи надання медичног допомоги при гострих отруеннях (роздш «Антидотна тера-пя», 2 частина) // Современные проблемы токсикологии. — 2009. — № 3-4. — С. 77-113.
5. Проданчук М.Г. та т. Протоколи надання медичног допомоги при гострих отруеннях (продовження: роздш «Заходи щодо видалення отрути, яка не всмокталася», 3 час-тина) // Современные проблемы токсикологии. — 2010. — № 2-3. — С. 80-95.
6. Проданчук М.Г. та ш. Протоколи надання медичног допомоги при гострих отруеннях (продовження: 4 части-на) // Современные проблемы токсикологии. — 2010. — № 4. — С. 55-79.
7. Резолющя II З'гзду токсикологiв Украгни. — Кигв, 12-14.10.2004. —11 с.
8. Алгоритми надання невiдкладног допомоги у кри-тичних станах [Текст]: рек. ЦМК з вищог мед. освти МОЗ Украгни як навч. поаб. Протокол № 5 вiд 23.12.2002/ I.I. Ттов, О.В. Волошинський, Л.В. Глушко, O.I. Дацюк. — 3-те вид., доповн. та переробл. — ВЫниця: Нова книга, 2009. — 251 с.
9. Анестезiологiя, реашмащя та ттенсивна терашя невiдкладних сташв: Навч. поаб. / Л.Я. Ковальчук та н. — Тернопшь: Укрмедкнига, 2003. — 324 с.
10. Балан Г.М., Проданчук Н.Г., Бубало H.H., Бабич В.А., Харченко О.А. Состояние и перспективы антидот-ной терапии острых отравлений пестицидами/Г.М. Балан и др.//Совр. пробл. токсикол. — 2015. — № 1-2. — С. 67-76.
11. Використання антидоту в якостi лкувального та профшактичного засобу на догосптальному етат при отру-енш чадним газом та ншими продуктами термоокислю-вальног деструкцгг [Текст]: 1нформ. лист /Г.Г. Рощн та н.; ДЗ «Укр. НРЦекстреног медичног допомоги та медицини катастроф МОЗ Украгни». — К.: [б.в.], 2012. — 3 с. — 1нфор-мацшний лист про нововведення в системi охорони здоров 'я/ Укрмедпатентыформ; № 335-2012. Вип. 1, Токсикологiя.
12. Зозуля 1.С. Використання антидоту при гострих отруеннях чадним газом та ншими продуктами горння [Текст]: 1нформ.лист/ 1.С. Зозуля, О.В. 1ващенко, П.Ф. На-бухотний; Нац. мед. акад. тслядиплом. освти iм. П.Л. Шу-пика. — К.: [б.в.], 2012. — 3 с. — Ыформацтний лист про нововведення в системi охорони здоров 'я/ У^медпатентн-форм; № 357-2012. Вип. 2, Токсикологiя.
13. 1ващенко О.В. Укуси змш та невiдкладна допомога в цихвипадках/О.В. 1ващенко, С.М. Недаштвський//Медицина неотложных состояний. — 2006. — № 4(5). — С. 100102.
14. 1ващенко О.В. Вибiр iоцнка ефективностiантидот-ног терапи у випадках отруень речовинами з холнолтичною дiею [Текст]/ О.В. 1ващенко, В.К. Худошин, С.М. Недаш-твський, В.Ф. Струк// Укр. журн. екстремальног медицини Ы. Г.О. Можаева. — 2004. — Т. 5, № 3. — С. 80-81.
15. Невiдкладна медична допомога: Навч. поабник / К.М. Амосова, Б.Г. Безродний, О.А. Бур'янов та т.; за ред. Ф.С. Глумчера, В.Ф. Москаленка. — К.: Медицина, 2006. — 632 с.
16. Невiдкладнi стани: Навч. пойб. / В.М. Коновчук, В.1. Ротар, С.О. Акентьев та т. — Чершвщ: БДМУ, 2006. — 135 с.
17. Палш Л.В. Анестезiологiя та нтенсивна терашя: Шдручник/Л.В. Палт — К.: Медицина, 2008. — 224 с.
18. Постернак Г.И. Антидоты: состояние проблемы обеспечения и использования в Украине, перспективы и пути решений / Г.И. Постернак, Б.С. Шейман, С.О. Маркова // Медицина неотложных состояний. — 2014. — № 2. — С. 17-19.
19. Профилактика и интенсивная терапия острых отравлений у детей и подростков / В.И. Черний, Б.С. Шейман, Н.П. Гребняк, А.Н. Колесников, А.Ю. Федоренко. — 2007. —1010 с.
20. Примак Р. В поисках антидотов [Текст]/ Р. Примак // Фармацевт Практик. — 2014. — № 10. — С. 52-53.
21. Серединська Н.М. Антидотна тератя та шляхи нетрадицшног фармакологiчноi корекцН кардютоксичних ефектiв за ди фосфороргашчних сполук / Н.М. Серединська //Медицина неотложных состояний. — 2014. — № 2. — С. 36-39.
22. Скакун М.П. Невiдкладна допомога при гострих отруеннях: Навч. поаб. / М.П. Скакун. — Тернопшь: ТДМУ, 2005. — 244 с.
23. Сумин С.А. Неотложные состояния/ С.Н. Сумин. — 2-е изд., стереотип. — М.: Фармацевтический мир, 2000. — 464 с.
24. Сучасна антидотна тератя при гострому отру-енш чадним газом [Текст]/ Г.1. Постернак, В.А. Макарук, В.О. Макарук // Медицина неотложных состояний. — 2013. — № 6. — С. 169-170.
25. Сучасш можливостi антидотноiтерапи при гострому отруенш чадним газом [Текст]/ Б.С. Шейман та т. // Вкник невiдкладноi i вiдновноi медицини. — 2014. — Т. 15, № 1. — С. 52-53.
26. Шейман Б.С., Борщов С.П., Недаштвський С.М., Соколов М.1., Падалка В.М. Звт про науково-до^дну роботу «Наукове обГрунтування оргашзаци медичног допомо-
^т
ги населенню Украгни при гострих отруеннях». — 2008. — С. 334.
27. Шейман Б.С., Волошина Н.О. Гострi отруення. Heeid^adma медична допомога. — К.: Медицина, 2006. — С. 569-607.
28. Шейман Б.С. Стратегические вопросы организации системы экстренной токсикологической помощи в Украине // Медицина неотложных состояний. — 2014. — 2(57). — С. 140-145.
29. Шлапак 1.П., Зозуля 1.С., Рощин Г.Г., Олекаен-ко Н.В., 1ващенко О.В., Борщов С.П., Проданчук Г.М., Не-дашшвський С.М., Падалка В.М., Струк В.Ф., Богомол А.Г., Постернак Г.1., Шейман Б.С., Волошина Н.О., Ткачов О.В. Протоколи надання медичног допомоги при гострих отруеннях: Метод. рекоменд. — МОЗ Украгни, 2006.
30. Шлапак 1.П. Втамши як антидоти в штенсивнш терапи гострих отруень [Текст] / 1.П. Шлапак, О.А. Га-лушко// Быь, знеболювання i ттенсивна тератя. — 2007. — № 1. — С. 26-33.
31. Эффективность антидотной терапии при отравлении веществами с холинолитическим действием [Текст] / О.В. Иващенко, В.К. Худошин, Н.В. Алексеенко, В.Ф. Струк//Провизор. — 2005. — № 2. — С. 43-44.
32. Всесвтня оргашзащя охорони здоров'я. Свтова ди-рeкторiя токсикологiчних цeнтрiв // http://www.who.int/ipcs/ poisons/centre/directory/en/
33. Мiжнaроднa програма хiмiчноi безпеки (IPCS INCHEM) // http://www.inchem.org/contents.html
34. Система бiблiогрaфiчних i фaктогрaфiчних токси-кологiчних та медичних комп'ютерних баз даних. TOXNET Resource // http://toxnet.nlm.nih.gov/
Отримано 26.09.2017 ■
Иващенко О.В., Устинова Л.А., Курдиль Н.В., Падалка В.Н., Андрющенко В.В.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина Украинская военно-медицинская академия, г. Киев, Украина
ГП «Научный центр превентивной токсикологии, пищевой и химической безопасности имени академикаЛ.И. Медведя Министерства здравоохранения Украины», г. Киев, Украина ГУ «Украинский научно-практический центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф Министерства здравоохранения Украины», г. Киев, Украина
КУ «Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Киев, Украина
О необхдимости разработки системы централизованного обеспечения средствами антидотной терапии
Резюме. Современная токсикологическая ситуация в Украине характеризуется резким повышением уровня химической опасности. Существующий формат военных действий антитеррористичного направления объединил задания медицинской службы Вооруженных сил Украины и гражданских лечебных учереждений в обеспечении защиты личного состава вооруженных формирований и гражданского населения от террористических угроз. В этом аспекте важным компонентом в системе химической безопасности государства должно быть наличие научно обоснованной номенклатуры и экономически рассчитанного объема централизованного резерва средств антидотной терапии, необходимого для ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций и техногенных катастроф химической природы. Вместе с тем практикующие в Украине врачи постоянно высказывают обеспокоенность по поводу трудностей в получении антидотов. Рас-
смотрены нормативно-правовые вопросы обеспечения антидотами и другими веществами, которые используются при отравлениях в Украине. Обсуждаются нерешенные вопросы обеспечения средствами антидотной терапии специализированных токсикологических центров и отделений экстренной медицинской помощи, которые оказывают медицинскую помощь при острых отравлениях в различных регионах Украины. Авторами делается акцент на необходимости неотложного формирования национального перечня средств антидотной терапии в соответствии с современными потребностями Вооруженных сил Украины и лечебных учреждений системы Министерства здравоохранения Украины. Предлагаются пути решения задач в отношении обеспечения средствами антидотной терапии с учетом международных рекомендаций по вопросам разработки национального перечня антидотов. Ключевые слова: антидоты; токсикология
«
O.V. Ivashchenko, L.A. Ustinova, N.V. Kurdil, V.M. Padalka, V.V. Andrushchenko Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv, Ukraine
State Enterprise "L.I. Medved Research Center for Preventive Toxicology, Food and Chemical Safety of the Ministry of Health of Ukraine", Kyiv, Ukraine
State Institution "Ukrainian Scientific-Practical Center of Emergency Medical Care and Disaster Medicine
of Ministry of Health of Ukraine", Kyiv, Ukraine
Municipal Institution "Kyiv Clinical Emergency Hospital", Kyiv, Ukraine
On the need to develop a centralized system of antidote therapy
Abstract. Current toxicological situation in Ukraine is characterized by a sharp deterioration of chemical hazards. Today, significant areas of the state are in a direct chemical threat, which requires the immediate creation of an efficient reserve of antidote therapy in accordance with the current needs of the Armed Forces of Ukraine and medical institutions of the Ministry of Health of Ukraine. Almost all regions of Ukraine are at risk of disasters, due to the presence of chemical industrial facilities and powerful network of major road junctions through which highly toxic chemicals goods are transported. Large territory of Ukraine (Donetsk, Luhansk, Odesa, Kherson, Myko-laiv region) today is a zone of chemical hazard due to the high probability of terrorist acts and mass poisoning by industrial and household poisons. The existing regional distribution of sources of danger must be considered to effectively respond the chemical threats. In Ukraine, there are 20 thousands objects of high hazard; in Donetsk region, there are 6,500 ones, 279 of them are included in the state register of increased danger. Among these objects, there are 174 enterprises that store hazardous chemicals (11.7 % of the national number), 18 of them are at the first degree of risk (23 % of the national number). The biggest threat are "Stirol" and Horlivka factories that already have 325,000 tons of hazardous waste; it should be noted that according to preliminary estimates, 724 objects are recognized as being inadequately protected. In Luhansk region, there are 1,128 objects of chemical danger, 159 of them are in an increased risk. There are about 1,000 km of gas pipelines, 500 km of oil pipelines, and 13.2 km of ammoniac pipelines. Also, in the region there are 14 gas-condensate field and 2 underground gas storage facilities: Verhunske and Chornopopivske. The most dangerous objects in the region are: Alchevsk Iron and Steel Works, Alchevsk Coke Chemical Plant, Sievierodonetsk PA "Azot", enterprise "Lisichansk Soda", Luhansk Power Station in Shchastia, Lisichansk Oil Refinery Plant, LLC "Rubizhne Barvnyk." In Luhansk cartridge plant and Rubizhne chemical plant "Zoria", there are hundreds of thousands of tons of explosives, in form of finished products and raw materials, which is a significant risk. Narcotic analgesics; compounds of heavy metals, household poisons, nerve agents and hazardous chemical poisons with irritating, suffocating and blistering actions are of greatest danger to the population. A special group of substances, many of which are toxic to humans, are pesticides that are intended to control pests of agriculture, weeds. Disposal of the hazardous chemicals occurs throughout Ukraine (Lviv, Ivano-Frankivsk, Vinnytsia, Rivne, Kyiv, Cherkasy, Sumy,
Dnipro, Zaporizhzhia, Kharkiv). It should be noted that as of 01.01.2016, some antidotes used in acute poisoning in other countries and recommended by international programs are still not registered in Ukraine. Antidotes and other substances used in poisonings forms the list in section 4. It should be noted that antidote list contains only 12 names of chemicals and drugs, whose effectiveness has been clearly proven to meet the requirements of evidence-based medicine in cases of acute chemical poisoning. The recommended lists of essential medicines are the basis for the determining national inventories of essential medicines in many countries. However, studying the Ukrainian National List of Essential Medicines revealed that short list of 12 antidotes was reduced to 6 items for unknown reasons. Today, only a few items are used from the proposed in 2013 the WHO list of essential medicines that can be used as antidotes. It is important to note that some important positions from the list (section 4) were removed, including some specific antidotes from extremely toxic substances, which include: metal compounds (arsenic, mercury, cadmium, lead, thallium, zinc, nickel, iron); substances containing cyanide (prussic acid and its salts, nitriles, organic isocyanates); halogens (chlorine, bromine) and many other toxic substances. The need of antidotes for the above compounds included in the group of the most pressing emergency dangerous position is dictated by the peculiarities of modern chemical threats. Acetylcysteine, methylene blue, sodium thiosulfate, sodium nitrite, dimercap-rol are antidotes that are widely used in the prehospital phase in a wide range of acute poisonings after extraordinary chemical incidents and in peacetime to provide emergency care for acute poisonings, household and industrial poisonings. These products are "universal antidotes", especially when it's impossible to identify toxicants quickly. It should also be noted that these positions were developed in Ukraine during the Soviet era and produced in the required quantities at pharmaceutical enterprises of Ukraine. Summarizing the above, it should be noted that today, the legal framework that regulates nomenclature, standards and the establishment and use of reserve funds of antidote therapy is significantly outdated and needs revision. Unfortunately, the authorities and government agencies which regulate these issues show low levels of awareness of the effects of existing chemical threats. There is no reserved antidote therapy in health care networks and in special units that provide assistance in emergency situations associated with the effect of chemical factors. Keywords: antidotes; toxicology
