О некоторых вопросах, связанных с переходом на одноканальное финансирование Текст научной статьи по специальности «Экономика и бизнес»



В.И. Стародубов,

д.м.н., профессор, академик РАМН, вице-президент РАМН, заслуженный врач России, директор ФГБУ «ЦНИИОИЗ Минздрава России», г. Москва, Россия, starodubov@mednet.ru Ф.Н. Кадыров,

д.э.н., профессор, заслуженный экономист Российской Федерации, заместитель директора ФГБУ «ЦНИИОИЗ Минздрава России», г. Москва, Россия, kadyrov@mednet.ru О.В. Обухова,

к.полит.н., заведующая отделением экономики и ресурсным обеспечением здравоохранения ФГБУ «ЦНИИОИЗ Минздрава России», г. Москва, Россия, obuhova@mednet.ru

О НЕКОТОРЫХ ВОПРОСАХ, СВЯЗАННЫХ С ПЕРЕХОДОМ НА ОДНОКАНАЛЬНОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ

УДК 614.2

Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н, Обухова О.В. О некоторых вопросах, связанных с переходом на

одноканальное финансирование (ФГБУ «ЦНИИОИЗ Минздрава России», г. Москва, Россия)

Аннотация. В статье рассматриваются вопросы перевода финансовой системы здравоохранения на преимущественно страховую модель. Анализируются преимущества и недостатки существующей финансовой системы и вновь создаваемой. Авторами дается оценка особенности применения действующей нормативно-законодательной базы, регулирующей данное направление. Рассмотрены проблемы перевода на страховые принципы скорой и высокотехнологичной медицинской помощи и пути их решения.

Ключевые слова: одноканальное финансирование, полный тариф, оплата медицинской помощи

К настоящему в России сложилась бюджетно-страховая модель финансирования государственной системы здравоохранения. И хотя зачастую пишут о том, что организационно-финансовую основу отечественного здравоохранения составляет система обязательного медицинского страхования, это не совсем так. Удельный вес финансирования здравоохранения за счет бюджетов всех уровней превышает объемы средств обязательного медицинского страхования практически в полтора раза (рис. 1).

При этом бюджетное финансирование осуществляется из бюджетов разных уровней (федерального, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований), по разным целевым статьям, различными способами и т.д. (смета, субсидии; текущее финансирование, целевые программы и т.п.).

Кроме того, довольно высокий объем средств составляют доходы государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения от оказания ими платных медицинских услуг и осуществления иных видов приносящей доходы деятельности. По данным формы № 62 «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению» за 2010 год, объем негосударственных источников составляет примерно 6,4% от всех расходов, из них на долю платных медицинских услуг приходится 4,5%.

В.И. Стародубов, Ф.Н. Кадыров, О.В. Обухова, 2012 г.

енеджер №11

здравоохранения 3013

36,7 37,3 39,1

34,9 35,6

35,6

28,4 27,1 25,3

Средства ОМС Консолидированный бюджет Федеральный бюджет

2009

2010

2011

Рис. 1. Долевое соотношение государственных источников финансирования в реализации Программы государственных гарантий в 2009-2011 годах

Многоканальное финансирование вызывает много проблем:

• во многих случаях не позволяет внедрять аутсорсинг в системе обязательного медицинского страхования, поскольку покупка услуг в рамках аутсорсинга должна осуществляться за счет другого источника — бюджетных средств;

• препятствует государственно-частному партнерству (в первую очередь потому, что инвестору невозможно окупить даже свои минимальные затраты в рамках «пяти статей»);

• создает сложности при реструктуризации сети учреждений путем создания межмуниципальных центров (даже при оказании медицинской помощи в рамках ОМС, затраты на оснащение и содержание центров должны нести муниципальные образования из своего бюджета, при том, что только часть пациентов таких центров является жителями самого муниципального образования, поэтому муниципальные власти не заинтересованы в создании подобных центров);

• приводит к различиям в уровне финансировании по аналогичным статьям расходов за счет различных источников (затраты даже на питание пациентов, мягкий инвентарь в

расчете на услугу и т.д. могут существенно различаться при оказании помощи за счет бюджетных средств и в рамках ОМС);

• создает сложности в межтерриториальных расчетах (разный состав и уровень тарифов и т.д.);

• препятствует обеспечению этапности оказания медицинской помощи учреждениями разных систем финансирования (например, скорая помощь финансируется за счет средств бюджета, а первичная медико-санитарная помощь — за счет средств ОМС);

• создает сложности во взаиморасчетах медицинских учреждений при внедрении эффективных способов оплаты медицинской помощи.

Переход к преимущественно одноканаль-ной форме финансирования здравоохранения предполагает, что основная часть средств будет направляться из системы обязательного медицинского страхования.

Цель перехода на одноканальное финансирование — повысить эффективность использования средств в здравоохранении. В качестве задач, решаемых внедрением одно-канального финансирования, принято выделять следующие:

• повышение эффективности управления ресурсами государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения за счет снижения неэффективных расходов;

• минимизация административных расходов государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения;

• повышение эффективности использования всех источников финансирования учреждений здравоохранения;

• обеспечение зависимости уровня оплаты труда медицинского персонала государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения от объемов и качества оказания медицинской помощи;

• формирование новой системы финансирования государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения через финансирование в системе обязательного медицинского страхования по полному тарифу;

• осуществление внедрения полноценного страхования граждан и т.д.

Следует отметить, что сам по себе переход на одноканальное финансирование не способен полностью решить все указанные задачи. Нужен целый комплекс дополнительных мер. Поэтому хотелось бы предостеречь от завышенных ожиданий, связанных с переходом на одноканальное финансирование: результаты не придут сами по себе — нужна серьезная работа.

Рассматривая проблемы перехода на одноканальное финансирование, необходимо, прежде всего, определиться с самим этим понятием. К сожалению, широко используемое понятие «одноканальное финансирование» является неоднозначным.

Во-первых, отсутствует законодательное определение данного термина. В самом Федеральном законе от 29 ноября 2010 г. № Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» термин «одноканальное финансирование» вообще не используется. Не встречается он и в проекте Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам меди-

цинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов.

Тем не менее, Указом Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 г. № 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации», Приказом Мин-здравсоцразвития России от 30.12.2010 № 1240н «Об утверждении порядка и формы предоставления отчетности о реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь», Приказом ФФОМС от 28 июня 2010 г. №123 «О мониторинге перехода субъектов Российской Федерации на преимущественно одно-канальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования», утверждены показатели мониторинга перевода учреждений здравоохранения на однока-нальное финансирование:

• Указ Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 г. № 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» — показатель «Доля государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, переведенных преимущественно на одноканальное финансирование (не менее 70% от общего объема финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования) через систему обязательного медицинского страхования, в общем количестве государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, за исключением учреждений здравоохранения особого типа».

• Приказ Минздравсоцразвития России от 30.12.2010 № 1240н «Об утверждении порядка и формы предоставления отчетности о реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих меди-

енеджер

здравоохранения

№11

sais

цинскую помощь» — показатель «Количество государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, которыми осуществляется оплата медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования по полному тарифу.

• Приказ ФФОМС от 28 июня 2010 г. № 123 «О мониторинге перехода субъектов Российской Федерации на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования» — данные по оценке расширения перечня статей расходов в тарифе ОМС и об оплате дополнительных видов помощи, не входящих в программу ОМС, из средств ОМС.

Во-вторых, под переходом на одноканаль-ное финансирование понимают два различных процесса:

1. Увеличение числа статей, финансируемых за счет средств ОМС.

2. Увеличение видов медицинской помощи, включенных в систему ОМС.

Подобная неоднозначность приводит к тому, что одноканальное финансирование понимают по-разному. Так, в тарифном соглашении Московской области записано: «Одноканальное финансирование — режим оплаты медицинской помощи по тарифу, включающему все статьи расходов, кроме расходов по увеличению стоимости основных средств, капитальному ремонту, расходов по приобретению оборудования стоимостью свыше 100 тыс. рублей». Как видим, однока-нальное финансирование здесь связывается только с тарифами и не касается расширения видов помощи, финансируемых за счет ОМС.

Рассмотрим это более подробно.

Увеличение числа статей, финансируемых за счет средств ОМС — это так называемый «полный тариф». Конечно же, на самом деле, это условно полный тариф, поскольку за счет средств ОМС в рамках субвенций из Федерального фонда ОМС покрываются расходы только на текущее содержание медицинских учреждений, расходы же инвестиционного характера в тариф ОМС, не включаются. В

тарифы в системе ОМС не войдут средства на капитальные ремонты, средства на приобретение оборудования стоимостью свыше 100 тыс. руб., капитальное строительство. Включение дополнительных статей расходов в тариф ОМС сверх базовой программы обязательного медицинского страхования покрываются за счет межбюджетных трансфертов, передаваемых в территориальные фонды ОМС и из бюджетов субъектов Российской Федерации.

При этом стоит помнить, что кроме вышеуказанных статей за счет бюджетов различного уровня будет осуществляться финансовое обеспечение:

• ряда направлений приоритетного национального проекта здоровье;

• реализация целевых программ;

• субсидий, выделяемых автономным и бюджетным учреждениям на иные цели и т.д.

Поэтому это далеко не «полный тариф», а лишь «условно полный тариф».

Наконец, остаются и платные медицинские услуги, и другие виды доходов, относящиеся к приносящей доходы деятельности. Поэтому корректнее все же говорить о преимущественно одноканальном финансировании.

Безусловно, одноканальное финансирование имеет целый ряд достоинств, о которых говорилось выше. Однако наряду с определенными достоинствами, одноканальное финансирование таит в себе ряд угроз, которые нужно хорошо себе представлять для того, чтобы их предотвратить.

Обратимся к опыту перехода на однока-нальное финансирование в ряде регионов в рамках реализации Пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения в 2007-2009 годах. Мониторинг реализации данного направления позволил выявить следующие существенные проблемы:

1. несоответствие размера тарифов фактическим расходам лечебного учреждения;

2. недополучение финансовых средств, необходимых ЛПУ на текущие расходы, из-за

Менеджер

¡Х-

невыполнения объемов медицинской помощи, и как следствие — возникновение кредиторской задолженности по расходам, связанным с содержанием медицинских учреждений (коммунальные услуги, обязательные уплаты налогов и т.д.);

3. в рамках действующего тарифа реализации территориальной Программы ОМС затруднительно приобретение дорогостоящего оборудования, проведение капитальных ремонтов;

4. снижение ответственности органов исполнительной власти по содержанию учреждений здравоохранения — проведение капитального и текущего ремонта зданий, сооружений, оснащение автотранспортом, оборудованием;

5. при передаче бюджетных средств по дополнительным статьям проявилось нежелание руководителей муниципальных образований передавать их своевременно и в полном объеме, а также их стремление уменьшить объем передаваемых средств;

6. отсутствие должного контроля за использованием средств ОМС;

7. неготовность отдельных руководителей взять на себя полную ответственность за деятельность учреждения (отсутствие умения проводить финансовый анализ в рыночных условиях, неумение планирования, создания эффективных организационных структур и видения перспектив развития своего учреждения);

8. отсутствие достаточного числа подготовленных менеджеров и экономистов здравоохранения, ориентированных на работу в изменившихся финансовых условиях.

Даже выявленные в результате реализации Проекта проблемы не дали возможность получить однозначные ответы о том, какая из моделей оказалась наиболее финансово-устойчивой. Пилотный проект оценивался с учетом выделения регионам, участвовавшим в проекте, дополнительных средств. В этих условиях любой достигнутый результат может рассматриваться со стороны региона как

положительный. Следует отметить, что законодательные условия, в которых осуществлялся проект, значительно изменились. Это дополнительный риск. При том, что и риски, выявленные в процессе реализации проекта, продолжают оставаться актуальными.

Так, на сегодняшний день одной из проблем является снижение сопоставимости тарифов по регионам из-за различий в удельном весе коммунальных услуг и т.д. Но это — только часть проблемы. Другая, гораздо более важная проблема заключается в том, насколько субсидии, поступающие в территориальные фонды с 2013 года, будут учитывать различия в потребности в коммунальных платежах и иных расходах, зависящие от географического положения региона.

Как известно, субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов предоставляются в объеме, установленном федеральным законом о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период. В соответствии с действующим законодательством порядок распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов устанавливается Правительством Российской Федерации. В данном случае речь идет о Постановлении Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 г. №462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования».

В соответствии с утвержденной данным постановлением методикой, размер субвенции, предоставляемой из бюджета Федерального фонда бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхо-

енеджер

здравоохранения

№11

sais

вания соответствующего субъекта Российской Федерации зависит от следующих основных показателей:

— общий размер субвенций, установленный в бюджете Федерального фонда на соответствующий финансовый год;

— численность застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения субъекта Российской Федерации;

— норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования, установленный в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на год, на который рассчитывается субвенция;

— коэффициент дифференциации для соответствующего субъекта Российской Федерации (который в свою очередь зависит от районного коэффициента к заработной плате и средневзвешенной процентной надбавки к заработной плате за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, а также за работу в местностях с особыми климатическими условиями, которые установлены для территории соответствующего субъекта Российской Федерации; коэффициента уровня среднемесячной заработной платы соответствующего субъекта Российской Федерации и расчетного уровня индекса бюджетных расходов субъекта Российской Федерации).

Другими словами, общий объем субвенций, предоставляемых бюджетам территориальных фондов, определяется исходя из численности застрахованных лиц, норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования и показателей, характеризующих сложившийся уровень заработной платы и общего уровня экономического развития региона. А климатические особенности регионов, продолжительность отопительного сезона и т.д. — субвенции не учитывают!

Еще одна проблема, связанная с применением полного (условно полного) тарифа —

это возможное появление выигравших государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения и проигравших.

Произойдет это или нет — будет зависеть от способа включения в тарифы статей расходов, которые ранее финансировались за счет бюджета. К сожалению, самый простой вариант — повышение всех тарифов на один и тот же коэффициент, здесь не подходит, поскольку структура затрат на коммунальные и иные платежи у всех учреждений различная. Эта структура зависит от планировки зданий, способов теплоснабжения, поставщиков коммунальных услуг и т.д. Поэтому применение единых (усредненных) повышающих коэффициентов (то есть установление единых тарифов) для кого-то окажется выгодным, а для кого-то — нет.

Конечно, эти проблемы возникали и раньше у регионов, использовавших условно-полный тариф. С этим сталкивался, например, Санкт-Петербург, работавший до середины 2005 года по модели одноканального финансирования. И мы помним, чем это все обычно завершалось — периодическим списанием долгов. Но сейчас-то все будет происходить на фоне отмены субсидиарной ответственности, когда учредитель (собственник) больше не обязан отвечать по обязательствам автономных и бюджетных учреждений (казенные учреждения, за исключением федеральных, не могут работать в системе ОМС).

И здесь опыт Санкт-Петербурга и других регионов, включающих на первом этапе в тарифы ту часть затрат, которая связана с содержанием учреждений, дифференцированно (с учетом реально сложившегося уровня коммунальных и иных затрат) можно рассматривать как положительный, заслуживающий тиражирования.

На наш взгляд, оптимальным вариантом является включение в тарифы средств, необходимых для финансирования дополнительно включаемых статей затрат, отдельной составляющей, индивидуальной для каждого конкретного учреждения. Хотя такой вариант

является не самым «красивым» решением, он обеспечивает наибольшую точность и справедливость тарифов. На следующих же этапах возможна группировка тарифов с постепенным уменьшением числа групп тарифов, принятием мер по оптимизации расходов в учреждениях, где они неоправданно высоки и т.д.

Остаются нерешенными проблемы финансового обеспечения переданных обязательств по расходам на содержание оборудования, закупленного в рамках программ модернизации здравоохранения субъектов, в систему ОМС. Финансирование социальной поддержки медработников (проезд к месту отдыха, расходы на коммунальные платежи), расходы на автотранспорт в рамках Программы «Земский доктор», не должны остаться неучтенными в рамках планируемых объемов межбюджетных трансфертов.

Значительной проблемой функционирования системы ОМС является несоответствие сроков утверждения федеральной нормативно-законодательной базы, а также вносимых изменений в федеральное законодательство, касающихся оплаты медицинской помощи из средств ОМС, срокам планирования и утверждения бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации.

Следующее мероприятие перехода на одноканальное финансирование касается включения дополнительных видов медицинской помощи в оплату из средств ОМС:

— скорой медицинской помощи;

— высокотехнологичной медицинской помощи

— санаторно-курортной медицинской помощи

— медицинской помощи по социально-значимым заболеваниям

Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) будет осуществляться за счет средств обязательного медицинского

страхования с 1 января 2013 г. из бюджетов субъектов Российской Федерации в виде межбюджетных целевых трансфертов в территориальные фонды ОМС в размерах, определенных субъектом, но не менее расходов бюджета субъекта Российской Федерации 2012 года на финансирование скорой медицинской помощи.

Часто задаются вопросы: как должна оплачиваться скорая помощь? Поскольку скорая помощь оказывается в экстренной или неотложной форме, наличие полиса не является условием оказания данного вида медицинской помощи. Значит, в случае оплаты за каждый вызов скорой медицинской помощи (а Правила обязательного медицинского страхования — Приказ Минздравсоц-развития России № 158н — такого не исключают) большинство вызовов либо просто останутся неоплаченными со стороны страховых медицинских организаций, либо всем (начиная от учреждения до страховых медицинских организаций, территориальных фондов ОМС и Федерального фонда) придется проводить гигантскую работу по идентификации личности пациентов и выяснению того, застрахован он или нет.

Надо отметить, что ряд территорий уже в приложениях к Тарифному Соглашению указывают, что «при оказании экстренной и неотложной медицинской помощи в объеме базовой программы ОМС застрахованным гражданам, не имеющим на момент оказания медицинской помощи действующего полиса ОМС, администрация медицинской организации должна информировать пациента, родственников и представителей СМО о необходимости безотлагательной регистрации гражданина в качестве застрахованного лица и оформления полиса обязательного медицинского страхования».

Поэтому, до момента включения скорой медицинской помощи в систему ОМС необходимо предусмотреть механизмы оплаты оказанной экстренной медицинской помощи гражданам, не имеющим страховые меди-

7енеджер №11

здравоохранения 3013

цинские полисы. Данная задача должна решаться по двум направлениям: идентификация неидентифицированных лиц и планирование финансовых средств на оплату помощи, оказанной таким пациентам.

Федеральным фондом ОМС предлагается такой порядок идентификации пациентов. Медицинская организация предоставляет в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее — терфонд) персонифицированную информацию об оказанных объемах медицинской помощи незастрахованным гражданам. Совместно с территориальным фондом проводится работа по идентификации пациентов в системе ОМС. Реестр объема медпомощи, оказанной застрахованным гражданам на территории своего субъекта выставляется в страховую медицинскую организацию, а по застрахованным из других субъектов в тер-фонд. Информация по другим незастрахованным гражданам должна быть передана в органы соцзащиты, которые должны обеспечить таких лиц документами, в том числе и полисом ОМС. Затем медицинской организацией вновь выставляется счет в СМО на оплату оказанной медицинской помощи.

Оплату скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, незастрахованным пациентам, составляющим порядка 20% от всех вызовов, необходимо заранее планировать в бюджете субъекта. Данные средства не должны включаться в размер территориальной программы ОМС. Субъект может передать полномочия по оплате этого вида медицинской помощи тер-

фонду. Для определения объема требуемых средств на оплату экстренной медицинской помощи может быть использована статистика за предыдущие три года. Проблемам включения скорой помощи в систему ОМС будет посвящена отдельная публикация, где эти вопросы будут рассмотрены более детально.

Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи будет осуществляться за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2015 года.

И здесь тоже много нерешенных вопросов. Пока вся высокотехнологичная помощь рассматривается, по сути, как плановая. Но на практике-то это далеко не всегда так. Учреждение, оказывающее высокотехнологичную медицинскую помощь в системе ОМС, не сможет отказать пациенту в выполнении высокотехнологичной операции, если она предполагается в соответствии со стандартами медицинской помощи. Но будет ли эта помощь оплачена? Как решать проблему со сверхплановыми пациентами в этих случаях? Ответы на эти и другие подобные вопросы должны быть уже сейчас, до перевода высокотехнологичной медицинской помощи в систему ОМС.

Как видим, переход на одноканальное финансирование связан с необходимостью решения целого ряда проблем. Часть из них обнаруживается уже сейчас, а часть выявится позже — в процессе работы системы ОМС в новых условиях. Нужны консолидированные усилия всех участников системы обязательного медицинского страхования для их оперативного и успешного решения.

UDC 614.2

Starodubov V.I., Kadirov F.N., Obuhova O.V. Regarding particular questions related to transition to singlechannel financing (Central Research Institute for Health Organization and Informatization, Ministry of Healthcare, Moscow, Russia)

Abstract. The article examines the translation of the financial system to health insurance mainly model. Advantages and disadvantages of the current financial system and a newly created. Sponsored an assessment of the current features of the legal and regulatory framework governing this direction. The problems of translation in the insurance principles of fast and high-tech medical treatment and solutions. Keywords: single-channel financing, full fare, payment of medical care