CC BY
20
electronic // PeerJ. - 2021. - Mar. - 24. - 9:e10952. - URL: https://peerj. com/articles/10952/ - doi: 10.7717/peerj.10952. PMID: 33828910; PMCID: PMC8000457.
14. Gut Microbiota and Metabolic Diseases: Management through Physical Exercise and Nutritional Interventions / M. Juárez-Fernández, D. Porras, M. V. García-Mediavilla, S. Román-Sagüillo, J. González-Gallego, E. NiSal, S. Sánchez-Campos Aging. - Text : electronic // Nutrients. - 2020. - Dec. -23. - № 13 (1). - P. 16. - URL: https://www.rndpi.com/2072-6643/13/m6/ htm - doi: 10.3390/nu13010016. PMID: 33374578; PMCID: PMC7822442.
15. Место дисбиоза пищеварительного тракта в сердечно-сосудип стом континууме / А. М. Шилов, Л. Г. Агасаров, Н. Б. Петрухина, О. А. Зорина. - Текст : электронный // Вестник новых медицинских технологий (электронный журнал). - 2014. - № 1. - URL: https://cyber-leninka.ru/article/n/meSo-disbioza-pischevaritelnogo-trakta-v-serdech-no-sosudiSom-kontinuume - doi: 10.12737/5032.
16. Recognizing the Benefits of Pre-/Probiotics in Metabolic Syndrome and Type 2 Diabetes Mellitus Considering the Influence of Akkermansia muciniphila as a Key Gut Bacterium / R. A. Corb Aron, A. Abid, C. M. Vesa, A. C. Nechifor, T. Behl, T. C. Ghitea, M. A. Munteanu, O. Fratila, F. L. Andronie-Cioara, M. M. Toma, S. Bungau. - Text : electronic // Microorganisms. - 2021. - Mar. -17. - № 9 (3). - P. 618. - URL: https://www.mdpi.com/2076-2607/9/3/618 - doi: 10.3390/microorganisms9030618. PMID: 33802777; PMCID: PMC8002498.
17. Никитенко, В. И. Штамм бактерий Bacillus subtilis 534, используемый для получения препарата для профилактики и лечения воспалии тельных процессов и аллергических заболеваний / В. И. Никитенко, И. К. Никитенко. - Патент на изобретение СССР № 1723116, 2 с., Опубл. 08.11.1986 г. в бюлл. № 21. - Текст : непосредственный.
18. Никитенко, М. В. Новая форма препарата «споробактерин жидкий» и изучение ее эффективности при лечении дисбактериозов кишечника : автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата меу дицинских наук. - Оренбург, 2004. - 24 с. - Текст : непосредственный.
19. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью прок филактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации, VII пересмотр. - Текст : электронный // Атеросклероз и дислипидемии.
2020. - 1 (38). - С. 7-42. - URL: https://noatero.ru/sites/default/files/ aid_2020.1.02_0.pdf DOI: 10.34687/2219-8202.JAD.2020.01.0002
20. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации. // Российское кардиологическое общество. - 2020. - 136 с. - Текст : элекр тронный. - URL: https://scardio.ru/rekomendacii/rekomendacii_rko_close/
21. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации // Российское кардиологическое общество. Национальное общей ство по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда, Общество специалистов по сердечной недостаточности. - 2020. -183 с. - Текст : электронный. - URL: https://scardio.ru/rekomendacii/ rekomendacii_rko_close/
22. Эпштейн-Литвак, Р. В. Бактериологическая диагностика дисбактерия оза кишечника : методические рекомендации / Р. В. Эпштейн-Литвак, Ф. Л. Вильшанская. - Москва, 1977. - 22 с. - Текст : непосредственный.
23. Меньшиков, В. В. Клиническая лабораторная аналитика. Частные анал литические технологии в клинической лаборатории / В. В. Меньшиков. -Москва : Агат-Мед, 2003. - 816 с. - Текст : непосредственный.
24. Приказ Минздрава РФ от 9 июня 2003 г. N 231 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника «Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0004-2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» : утвержден приказом Минздрава РФ от 9 июня 2003 г. № 231. - Текст : непосредственный.
25. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. - Москва : Практика, 1999. - 460 с. - Текст : непосредственный.
26. Власов, В. В. Введение в доказательную медицину / В. В. Власов. -Москва : Медиа-Сфера, 2001. - 392 с. - Текст : непосредственный.
27. Hepatic Seatosis relates to gaSrointeSinal microbiota changes in obese girls with polycySic ovary syndrome / B. Jobira, D. N. Frank, L. J. Si lveira, L. Pyle, M. M. Kelsey, Y. Garcia-Reyes, C. E. Robertson, D. Ir, K. J. Nadeau, M. Cree-Green. - Text : electronic // PLoS One. - 2021. - Jan. - 19. - № 16 (1). -e0245219. - URL: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal. pone.0245219 - doi: 10.1371/journal.pone.0245219. PMID: 33465100; PMCID: PMC7815089.
УДК 616.72-007.281
М. Р. ИСАЕВ1, В. А. БАТАЛИН2, П. Ю. ГАЛИН1, М. В. БАТАЛИНА1, Н. ЁРОВ1, О. В. МИРОНЧЕВ1, Е. Н. НИКОНОВА1, Д. М. АТАШОВА1, А. В. НАПОЛЬНОВА1, А. В. АРТЕМЬЕВА1, К. И. ОВЧАРОВА1, И. А. ЗЕНИНА1
0 НЕКОТОРЫХ РАССТРОЙСТВАХ ГИПЕРМОБИЛЬНОГО СПЕКТРА У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
1 - ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 - ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»
M. R. ISAEV1, V A. BATALIN2, P. YU. GALIN1, M. V. BATALINA1, N. YOROV1, O. V. MIRONCHEV1, E. N. NIKONOVA1,
D. M. ATASHOVA1, A. V. NAPOL'NOVA1, A. V. ARTEM'EVA1, K. I. OVCHAROVA1, I. A. ZENINA1
ON SOME HYPERMOBILITY SPECTRUM DISORDERS AMONG YOUNG PEOPLE
1 - FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health ofRussia
2 - SAHCI «Orenburg Regional Clinical Hospital»
Резюме. Расстройства гипермобильного спектра включают в себя клинические проявления, ассоциированные с избыточной подвижностью суставов при несоответствии критериям гипермобильного синдрома Элерса - Данлоса и других дифференцированных наследственных нарушений соединительной ткани. Клинические проявления подобных расстройств расплывчатые и неопределённые, что обуславливает их изучение и уточнение. Цель исследования - оценить
Светлой памяти учителей: профессора Юрия Александровича Дорошенко и профессора Андрея Георгиевича Беленького.
To the blessed memory of Teachers: Professor, MD Yuri Alexandrovich Doroshenko and Professor, MD Andrey Georgievich Belen 'kiy.
влияние степени подвижности суставов на состояние опорно-двигательного аппарата и других соединительнотканных структур среди лиц мужского и женского пола. Обследован 931 человек в возрасте от 18 до 30 лет, в случайной выборке. Для оценки гипермобильности использовалась 9-балльная шкала P. Beighton. В связи с суставным счетом оценивались антропометрические параметры, клинические проявления со стороны опорно-двигательного аппарата (боли в суставах
и спине, припухлость в суставах) и плейотропные признаки системного поражения соединительной ткани (миопия, плоскостопие, постуральные симптомы). Результаты обработаны методами вариационной статистики (Z-критерий). Суставная подвижность до 5 баллов у женщин и 4 баллов у мужчин является обычной для лиц этого возраста и при отсутствии дополнительной клинической симптоматики не может рассматриваться как патология. Изучаемые критерии показали различную степень связи с уровнем подвижности в суставах. Полученные знания могут оказаться полезными в диагностике и лечении наследственных нарушений соединительной ткани.
Ключевые слова: гипермобильность суставов, расстройства гипермобильного спектра, синдром Элерса -Данлоса, наследственные нарушения соединительной ткани.
Summary. Hypermobility spectrum disorders include clinical manifestations associated with excessive joint mobility when the criteria for hypermobile Ehlers-Danlos syndrome and other differentiated hereditary connective tissue disorders are not met. The clinical manifestations of such disorders are vague, which necessitates their study and clarification. Purpose of the study: To assess the effect of the degree ofjoint mobility on the state of the musculoskeletal system and other connective tissue structures among males andfemales. We examined 931 people aged 18 to 30, in a random sample. The P. Beighton 9-point scale was used to assess hypermobility. In connection with articular counting, anthropometric parameters, clinical manifestations of the musculoskeletal system (pain in the joints and back, swelling in the joints) andpleiotropic signs of systemic damage to the connective tissue (myopia, flat feet, postural symptoms) were assessed. The results were processed by the methods of variation statistics (Z-test). Articular mobility up to 5 points in women and 4 points in men is common for people of this age and, in the absence of additional clinical symptoms, cannot be considered a pathology. The studied criteria showed a different degree of association with the level of joint mobility. This knowledge may prove useful in the diagnosis and treatment of these conditions associated with joint hypermobility.
Key words: joint hypermobility, hypermobility spectrum disorders, Ehlers - Danlos syndrome, heritable connective tissue disorders.
В 2017 году международным консорциумом по синдрому Элерса - Данлоса (СЭД) была предложена новая классификация СЭД, которая упразднила нозологию гипермобильный синдром (ГС), а та часть пациентов, которым ранее выставлялся данный диагноз, рассматриваются в настоящее время как пациенты с гипермобильным Элерс - Данлос синдромом (hypermolity Ehlers - Danlos syndrome, hEDS, ГЭДС) [1-6]. Лица, которые не соответствуют критериям ГЭДС, описываются как пациенты с «расстройствами гипермобильного спектра» (hypermobility spectrum disorder, HSD, РГС) [1-6]. При этом сам спектр подобных расстройств является весьма разнообразным, а его границы - расплывчатыми и не вполне определенными: не соответствуя критериям ни одного вида дифференцированных наследственных нарушений соединительной ткани (ННСТ), эти расстройства
присутствуют как при ГЭДС, так и при РГС и доставляют немало неудобств пациентам [1-7]. Предложено выделять мышечно-скелетные проявления, которые патогенетически связаны с избыточной подвижностью в суставах и являются вторичными по отношению к ней и плейотропные признаки ННСТ, протекающих с гипермобильностью суставов [5]. Отмечается, что, хотя большинство перечисленных признаков недостаточно специфичны и чувствительны, чтобы быть в настоящее время включенными в формальные диагностические критерии ГЭДС или других ННСТ, тем не менее они могут быть даже более изнурительными, чем суставные симптомы, значительно ухудшать функциональность и качество жизни пациента и их всегда следует определять во время визитов к врачу [3, 4]. В числе прочих к ним относятся (но ими не ограничиваются): нарушение сна, утомляемость, постуральная ортоста-тическая тахикардия, функциональные расстройства пищеварительной системы, дизавтономия, беспокойство, депрессия и другие [3, 4, 7, 8]. Подчеркивается необходимость сосредоточить максимальное внимание на таких симптомах в будущих исследованиях, чтобы подтвердить или опровергнуть их ассоциацию с ГЭДС и/или РГС [4]. Учитывая то, что в ряде более ранних исследований было показано, что порой даже довольно высокие уровни подвижности суставов далеко не всегда сопровождаются клиническими проявлениями поражения опорно-двигательного аппарата и других соединительнотканных структур и могут рассматриваться как вариант нормы, а сам счет мобильности в суставах зависит от очень большого количества факторов (раса, возраст, пол, занятия спортом и другие) [5, 7] оценка степени разболтанности суставов и ее связь с состоянием костной-мышечной системы и иных соединительнотканных структур представляется весьма актуальным в практическом плане.
Цель исследования - оценить влияние степени подвижности суставов на состояние опорно-двигательного аппарата и других соединительнотканных структур среди лиц мужского и женского пола.
Материалы и методы. Работа выполнена в соответствии с этическими принципами и правилами качественной клинической практики Хельсинкской декларации. У всех обследованных получено информированное согласие на обследование и обработку данных. Группа популяционного обследования подбиралась методом стратифицированной случайной репрезентативной выборки лиц в возрасте от 18 до 30 лет, проживающих в г. Оренбурге. Выборка формировалась поэтапно в процессе рандомизации: первоначально этим способом был отобран район города, затем поликлиники и, наконец, используя паспорт участка, дома, в которых проводилось сплошное обследование указанных лиц. Для оценки уровня подвижности в суставах обследован, используя 9-балльные критерии C. Carter / J. Wilkinson в модификации Р. Beighton, F. Horan [4, 9], 931 человек в возрасте от 18 до 30 лет: 478 женщин (средний воз-
раст - 22,34 ± 3,04 года) и 453 мужчины (средний возраст - 22,10 ± 3,39 года). Уровень подвижности в суставах оценивали отдельно в мужской и женской группах. Затем, согласно С. Гланцу [10] и В. В. Власову [11], из числа обследованных были выделены подгруппы на основе градаций по уровню суставного счета (отдельно для мужчин и женщин) - референтная группа (0-75 процен-тили) и группа лиц с гипермобильностью суставов (ГС) 76-100 процентили)), в которых сравнивались между собой все данные, полученные по изучаемым показателям.
У всех осмотренных при опросе и осмотре фиксировались рост, вес, размах рук, наличие в анамнезе всей предшествующей жизни или на момент осмотра следующих признаков: более одного эпизода артралгий и болей в спине (не связанных с травмой сустава или, соответственно, позвоночника и не сопровождавшихся признаками воспаления), припухлости в суставах. Фиксировалось наличие плоскостопия (определяемого по плантограмме) и его степени [12]. Из внесуставных признаков при осмотре оценивалось наличие постураль-ных ортостатических симптомов (ПОС: головокружение, ощущение сердцебиения, тремор, дискомфорт и/ или боли не стенокардитического характера в грудной клетке при переходе из положения лежа в положение стоя, продолжающееся в течение 10 минут в отсутствие ортостатической гипотонии (снижение систолического АД более 20 мм рт. ст. или диастолического АД более 10 мм рт. ст.)), сопровождающихся или не сопровождающихся постуральной ортостатической тахикардией (ПОТ - при тех же условиях: устойчивое увеличение ЧСС более 30 уд/мин. у взрослых старше 19 лет и более 40 уд/мин. у лиц моложе 19 лет, продолжающееся в течение 10 минут) [13]. Фактически под ПОС в данном случае понималась, согласно классификации Канадского кардиологического общества, общая группа лиц с наличием синдрома ПОТ или постуральных симптомов без тахикардии (ПСБТ, PSWT - postural symptoms without tachycardia) [13]. Все обследованные были осмотрены окулистом с целью выявления миопии и исключения вывиха или подвывиха хрусталика. Распространенность всех изучаемых симптомов определялась в группе лиц с ГС и сравнивалась с референтной. Лица с наличием в анамнезе подтвержденных системных ревматических заболеваний и дифференцированных ННСТ (11 человек) из исследования исключались.
Результаты были обработаны с помощью методов вариационной статистики: определение медианы, 75-го и 95-го процентилей, моды, арифметической средней, коэффициента асимметрии (As = (M-Mo) / о) [10, 11]. Анализ изучаемых признаков при ГМС и в референтной группе проводили с помощью Z-критерия с поправкой Йейтса на непрерывность (для качественных признаков) [10, 11].
Результаты исследования и их обсуждение. Распределение уровня подвижности в суставах и у мужчин, и у женщин ненормальное асимметричное (рис. 1) (коэффициент асимметрии As равен 0,432 и 1,028, а коэффициент скошенности - 0,587 и 0,813 среди женщин и мужчин
соответственно), вследствие этого использование для описания совокупностей арифметической средней является недостаточно показательным, и для характеристики распределения требуется определение медианы, моды и 25-го, 75-го и 95-го процентилей [10, 11]. В группе мужчин медиана равна 2 баллам, 25-й процентиль - 0 баллам, 75-й процентиль - 4 баллам, мода - 0 баллам. У женщин аналогичные величины равны соответственно: 3 (медиана); 1 (25 %); 5 (75 %) и 2 (Мо) баллам. Таким образом, суставная подвижность по шкале Бейтона до 4 баллов включительно у мужчин и до 5 баллов среди женщин является обычной для лиц в возрасте 18-30 лет, проживающих в Оренбургской области. Эти лица и составляют референтные (не гипермобильные) группы соответственно среди мужчин и женщин.
Полученные данные суммированы в таблицах 1-3.
Изменениям антропометрических показателей при ННСТ посвящено множество работ, и в целом они могут рассматриваться как плейотропные признаки ННСТ [4, 7, 14]. При этом большинством отмечается общая тенденция к преобладанию продольных размеров тела над поперечными (долихостеномелия), но порог этого состояния все время отодвигается (1,03 - по Брайтонским критериям диагностики, 1,05 - по критериям ГЭДС) [4, 14]. Сложнее обстоит дело с росто-весовыми показателями: различные исследования выявляют как их увеличение, так и уменьшение при ННСТ. Наши исследования в этом плане выявили определенную закономерность: изменяются не столько сами вес и рост, сколько их соотношение в пользу последнего. Так, у мужчин средний рост в группе гипермобильных лиц не имел достоверных различий с референтной группой, но более низкая масса тела у исследуемых лиц в первой группе предопределила достоверно более низкие показатели ИМТ и ИВ в гипермобильной группе (правда, при этом не доходящие до уровня «дефицита массы тела»). В женской группе достоверных различий массы тела и росто-весовых показателей между этими двумя группами выявлено не было, хотя более высокий рост в группе гипермобильных лиц и здесь привел к несколько более низким показателям ИВ и ИМТ. Соотношение размаха рук к росту статистически значимо повышалось в группе гипермобильных лиц у представителей обоих полов, не достигая при этом уровня, который принято считать долихостеномелией. Указанные антропометрические показатели, таким образом, характеризуют тенденцию к увеличению продольных размеру тела и снижению росто-весовых соотношений у лиц с ГМС (у мужчин) и могут рассматриваться как дополнительные плейотропные симптомы ННСТ в диагностике этих состояний.
Относительно других плейотропных симптомов ННСТ (табл. 2) тенденция к более высокой частоте встречаемости у лиц с ГМС встречается и здесь. Исключением стало развитие вентральных грыж и варикозного расширения вен, которые не показали статистически значимые различия у лиц с ГМС и без него, но в данном случае это можно объяснить достаточно молодым возрастом ис-
Рис. 1 - Подвижность в суставах среди мужчин и женщин в возрасте 18-30 лет (по оси абсцисс - счет по шкале Бейтона в баллах, по оси ординат - число обследованных лиц)
пытуемых и тем, что данные нарушения еще не успели развиться. Однозначный ответ на этот и некоторые другие вопросы могут дать только проспективные исследования, которые в настоящее время в мире практически не проводились (единственное подобное исследование, проведенное в нашей стране, имеет пока недостаточно большой период наблюдения (2 года) и больше касается влияния методов лечебного воздействия на вторичные симптомы, связанные с ГМС, нежели динамики этих и плейотропных признаков у пациентов соответственно возрасту) [5, 15]. Плоскостопие, постуральные симптомы и миопия показывали достоверно более высокую частоту у лиц с ГМС среди лиц обоего пола. Причем касательно
последней речь идет в первую очередь о средней степени миопии (слабая миопия подобных различий в частоте не показала, а о статистических различиях высокой степени этого признака среди лиц мужского пола говорить не совсем корректно: было выявлено только по 1 случаю в группе с ГМС и референтной).
Касательно мышечно-скелетных нарушений (табл. 3) выявлено, что и у мужчин, и у женщин с ГМС боли в суставах и спине встречались достоверно чаще (по 2-критерию), чем в референтной группе. Эти симптомы имеют патогенетическую общность с ГМС: их возникновение обычно связывают с процессами микро-и макротравматизации костно-суставных структур
Таблица 1 - Антропометрические показатели при ГМС и в контроле
Признак Мужчины, п = 453 Женщины, п = 478
0-4, п = 392 5-9, п = 61 1 0-5, п = 392 6-9, п = 86 1
М ± а М ± а М ± а М ± а
Рост, см 176,04 ± 6,922 176,90 ± 7,069 0,886 163,03 ± 6,27 165,61 ± 6,59 3,305
Масса тела, кг 69,05 ± 9,26 67,03 ± 8,42 1,717 56,09 ± 7,82 56,63 ± 7,20 0,617
Размах рук, см 177,59 ± 7,323 181,35 ± 7,872 3,505 163,20 ± 7,20 167,56 ± 7,93 4,698
Размах рук/рост 1,01 ± 0,017 1,025 ± 0,015 7,967 1,00 ± 0,022 1,01 ± 0,022 4,094
Индекс Варги 2,01 ± 0,253 1,93 ± 0,232 2,422 1,89 ± 0,254 1,84 ± 0,214 1,710
ИМТ, кг/м2 22,27 ± 2,593 21,42 ± 2,357 2,576 21,08 ± 2,564 20,63 ± 2,190 1,680
Примечания: 1 - уровень значимости, р: р < 0,05 при t > 1,972; р < 0,02 при t > 2,345; р < 0,01 при t > 2,601; р < 0,005 при t > 2,839; р < 0,002 при t > 3,131; р < 0,001 при t > 3,340.
Таблица 2 - Распространенность плейотропных признаков ННСТ при ГМС и в контроле
Признак Мужчины, п = 453 Женщины, п = 478
0-4 балла, п = 392 5-9 баллов, п = 61 Z-критерий с поправкой Йейтса1 0-5 баллов, п = 392 6-9 баллов, п = 86 Z-критерий с поправкой Йейтса1
р1 (доля) р2 (доля) р1 (доля) р2 (доля)
Плоскостопие 0,217 0,639 6,7303 0,117 0,302 4,1766
ПОС 0,133 0,361 4,2947 0,255 0,628 6,5723
Варикозное расширение вен 0,029 0,067 0,8466 0,118 0,207 0,8852
Наличие вентральных грыж 0,062 0,067 0,2020 0,012 0,034 0,0217
Миопия 0,128 0,246 2,2565 0,273 0,372 1,7021
Миопия легкой степени 0,120 0,180 1,1080 0,232 0,233 0,1327
Миопия средней степени 0,005 0,066 3,2411 0,036 0,093 2,0127
Миопия высокой степени 0,003 0,016 0,6156 0,005 0,047 2,5889
Примечания: 1 - уровень значимости, р: р < 0,05 при Z > 1,960; р < 0,02 при Z > 2,3263; р < 0,01 при Z > 2,5758; р < 0,005 при Z > 2,8070; р < 0,002 при Z > 3,0902; р < 0,001 при Z > 3,2905.
вследствие ГМС [5, 7]. При этом припухлость сустава вследствие возникновения выпота, не связанного с макротравмой или ревматическими заболеваниями суставов, достоверно чаще встречалась только в мужской группе. Можно предположить, что это объясняется большей адаптированностью женщин к избыточной подвижности в суставах, особенно замечая, что и болевой синдром в суставах и спине встречался среди гипермобильных женщин реже, чем среди мужчин (табл. 3).
Обобщая вышеизложенное, можно выделить несколько моментов.
Первое. Поскольку все плейотропные признаки ННСТ в какой-то мере встречаются у лиц без ГМС (хотя и реже, чем у пациентов с РГС и ГЭДС) и мало связаны друг с другом, логичным является предположение об отсутствии их этиологической генетической общности. Учитывая высокую связанность, но низкую специфичность плейотропных симптомов при ГМС, отсутствие четких генетических маркеров ГМС, ГЭДС и РГС, можно сделать предположение об участии в их наследовании разных генов, а фенотипические проявления, вероятно, зависят как от взаимного влияния наследуемых признаков, так и от других причин (возраст, пол, образ жизни, характер деятельности, занятия спортом и т. д.). При этом хотя само по себе наличие ГМС или других признаков ННСТ в отсутствие клинической симптоматики еще не является заболеванием, но нарастание их числа в каждом конкретном клиническом случае повышает вероятность возникновения беспокоящих клинических проявлений и вплотную приближает пациента к диагностическим критериям ГЭДС. Здесь уместно вспомнить
Таблица 3 - Мышечно-скелетные проявления при ГМС и в контроле
Признак Мужчины, п = 453 Женщины, п = 478
0-4 балла, п = 392 5-9 баллов, п = 61 Z-критерий с поправкой Йейтса1 0-5 баллов, п = 392 6-9 баллов, п = 86 Z-критерий с поправкой Йейтса1
р1 (доля) р2 (доля) р1 (доля) р2 (доля)
Артралгии 0,194 0,443 4,1476 0,135 0,360 4,8141
Боли в спине 0,490 0,721 3,2293 0,423 0,628 3,3252
Припухлость в суставах 0,038 0,131 2,7604 0,026 0,047 0,6929
Примечания: 1 - уровень значимости, р: р < 0,01 при Z > 2,5758; р < 0,002 при Z > 3,0902; р < 0,001 при Z > 3,2905.
гипотезу о «гипермобильно-диспластическом континууме», выдвинутую одним из авторов этой статьи еще в 2004 году (рис. 2): с ростом уровня гипермобильности увеличивается число и выраженность как плейотропных симптомов, так и вторичных (вследствие ГМС) поражений опорно-двигательного аппарата, приводя на определенном этапе к порогу, с которого можно говорить о заболевании с более четко очерченными согласительными критериями [16].
Рис. 2 - Представление о гипермобильно-диспластическом континууме (по М. Р. Исаев, 2004)
Во-вторых, хотя патогенетически связанная с гипермобильностью мышечно-скелетная симптоматика и не подходит под современное определение генетического синдрома [17], она может рассматриваться как синдром (симптомокомплекс) клинический, требующий внимания и лечения - «расстройство гипермобильного спектра». Термин определяет костно-суставную симпто-
матику, непосредственно связанную и обязанную своим появлением гипермобильности суставов, взамен упраздненного (на наш взгляд, преждевременно) обозначения «гипермобильный синдром», но в отсутствие нозологии РГС в МКБ-10 мы считаем допустимым временное использование для обозначения этих состояний старого названия - «гипермобильный синдром» (М-35.7), вкладывая в него только вышеизложенный новый смысл. Выводы:
1. В возрасте 18-30 лет уровень суставной подвижности по шкале Бейтона до 5 баллов включительно у женщин и 4 баллов включительно среди мужчин является обыденным и при отсутствии дополнительной клинической симптоматики не должен рассматриваться как патология.
2. Наличие ГМС и/или даже единичных плейотроп-ных признаков ННСТ должны нацеливать практического врача на поиск иных симптомов ННСТ, а выявления их множества у одного индивида - на проведение комплекса инструментальных и генетических исследований для исключения дифференцированных ННСТ (синдром Марфана, СЭД и другие).
3. Термин «расстройство гипермобильного спектра» должен рассматриваться практическим врачом как диагноз для тех ситуаций, когда симптоматика ограничивается в основном костно-суставными проявлениями, патогенетически связанными с гипермобильностью суставов. __Литература:_
1. 1. Hypermobility, the Ehlers-Danlos syndromes and chronic pain / D. Syx, I. De Wandele, L. Rombaut, F. Malfait. - Text : direct // Clin Exp Rheumatol. - 2017. - Sep-Oct; 35 Suppl 107 (5). - P. 116-122. - Epub 2017 Sep 28. PMID: 28967365.
2. 2. Chronic Low Back Pain Occurring in Association With Hypermobility Spectrum Disorder and Ehlers-Danlos Syndrome / K. C. Eseonu, K. Payne, S. Ward, B. Fakouri, J. R. Panchmatia. - Text : electronic // Int J Spine Surg. - 2021. - May 7 : 8067. - URL: https://doi.org/10.14444/8067 - doi: 10.14444/8067. Epub ahead of print. PMID: 33963027.
3. 3. Hypermobile Ehlers-Danlos syndrome (a.k.a. Ehlers-Danlos syndrome Type III and Ehlers-Danlos syndrome hypermobility type) : Clinical description and natural hiSory / B. Tinkle, M. CaSori, B. Berglund, H. Cohen, R. Grahame, H. Kazkaz, H. Levy. - Text : direct // Am J Med Genet C Semin Med Genet. - 2017. - Mar; 175 (1). - P. 48-69. - doi: 10.1002/ajmg.c.31538. Epub 2017 Feb 1. PMID: 28145611.
4. 4. The 2017 international classification of the Ehlers-Danlos syndromes / F. Malfait, C. Francomano, P. Byers, J. Belmont, B. Berglund, J. Black, L. Bloom, J. M. Bowen, A. F. Brady, N. P. Burrows, M. Ca&ori, H. Cohen, M. Colombi, S. Demirdas, J. De Backer, A. De Paepe, S. Fournel-Gigleux, M. Frank, N. Ghali, C. Giunta, R. Grahame, A. Hakim, X. Jeunemaitre,
D. Johnson, B. Juul-KriSensen, I. Kapferer-Seebacher, H. Kazkaz, T. Kosho, M. E. Lavallee, H. Levy, R. Mendoza-Londono, M. Pepin, F. M. Pope,
E. ReinSein, L. Robert, M. Rohrbach, L. Sanders, G. J. Sobey, T. Van Damme,
A. VanderSeen, C. van Mourik, N. Voermans, N. Wheeldon, J. Zschocke,
B. Tinkle. - Text : direct // Am J Med Genet C Semin Med Genet. - 2017. -Mar; 175 (1). - P. 8 -26. - doi: 10.1002/ajmg.c.31552. PMID: 28306229.
5. 5. A framework for the classification of joint hypermobility and relatf ed conditions / M. CaSori, B. Tinkle, H. Levy, R. Grahame, F. Malfait, A. Hakim. - Text : direct // Am J Med Genet C Semin Med Genet. - 2017. -Mar. - 175 (1). - P. 148-157. - doi: 10.1002/ajmg.c.31539. Epub 2017 Feb 1. PMID: 28145606.
6. 6. Hypermobile Ehlers-Danlos syndromes : Complex phenotypes, challenging diagnoses, and poorly underwood causes / C. Gensemer, R. Burks, S. Kautz, D. P. Judge, M. Lavallee, R. A. Norris. - Text : direct // Dev Dyn. -2021. - Mar; 250 (3). - P. 318-344. - doi: 10.1002/dvdy.220. Epub 2020 Aug 17. PMID: 32629534; PMCID: PMC7785693.
7. 7. Беленький, А. Г. Гипермобильность суставов и гипермобильный синдром : Распространенность и клинико-инструментальная характеристика : автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук / Беленький Андрей Георгиевич. - Москва, 2004. - 52 с. - Текст : непосредственный
8. 8. Cardiovascular autonomic dysfunction in Ehlers-Danlos syndrome-Hy-permobile type / A. Hakim, C. O'Callaghan, I. De Wandele, L. Stiles, A. Pocinki, P. Rowe. - Text : direct // Am J Med Genet C Semin Med Genet. - 2017. -Mar. - 175 (1). - P. 168-174. - doi: 10.1002/ajmg.c.31543. Epub 2017 Feb 4. PMID: 28160388.
9. 9. Measurement properties of clinical assessment methods for classifying generalized joint hypermobility - A sySematic review / B. Juul-KriSensen, K. Schmedling, L. Rombaut, H. Lund, R. H. Engelbert. - Text : direct // Am J Med Genet C Semin Med Genet. - 2017. - Mar. - 175 (1). - P. 116-147. - doi: 10.1002/ajmg.c.31540. PMID: 28306223.
10. 10. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. - Москва : Практика, 1999. - 460 с. - Текст : непосредственный.
11. 11. Власов, В. В. Введение в доказательную медицину / В. В. Власов. -Москва : Медиа-Сфера, 2001. - 392 с. - Текст : непосредственный.
12. 12. Ямпольская, Ю. А. Диагностика плоскостопия у школьников при массовых обследованиях / Ю. А. Ямпольская. - Текст : непосредственный // Гигиена и санитария. - 1984. - № 1. - С. 41-44.
13. 13. Canadian Cardiovascular Society Position Statement on PoSural OrthoSatic Tachycardia Syndrome (POTS) and Related Disorders of Chronic OrthoSatic Intolerance. / S. R. Raj, J. C. Guzman, P. Harvey, L. Richer, R. Schondorf, C. Seifer, N. Thibodeau-Jarry, R. S. Sheldon. - Text : direct // Can J Cardiol. - 2020. - Mar. - 6 (3). - P. 357-372. - doi: 10.1016/j. cjca.2019.12.024. PMID: 32145864.
14. 14. Grahame, R. The British Society for Rheumatology Special IntereS Group on Heritable Disorders Of Connective Tissue. Criteria for the Benign Joint Hypermobility Syndrome. The Revised (Brigthon 1998) Criteria for the Diagnosis of the BJHS / R. Grahame, H. A. Bird, A. H. Child. - Text : direct // J. Rheumatol. - 2000. - Vol. 27, № 7. - P. 1777-1779.
15. 15. Викторова, И. А. Проспективное двухлетнее наблюдение пацих ентов с синдромом гипермобильности суставов / И. А. Викторова, Д. С. Иванова, Н. В. Коншу. - Текст : непосредственный // Терапия. -2019. - Т. 5. - № 7 (33). - С. 84-90. - DOI: 10.18565/therapy.2019.7.84-90.
16. 16. Исаев, М. Р. Клинико-эпидемиологические особенности гипермом бильного синдрома у лиц молодого возраста : специальность 14.00.39 : диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Исаев Марат Равильевич. - Оренбург, 2004. - 216 с. - Текст : непосредственный.
17. 17. Elements of Morphology Consortium. Elements of morphology: general terms for congenital anomalies / R. C. Hennekam, L. G. Biesecker, J. E. Allanson, J. G. Hall, J. M. Opitz, I. K. Temple, J. C. Carey. - Text : direct // Am J Med Genet A. - 2013. - Nov. - 161A (11). - P. 2726-2733. -doi: 10.1002/ajmg.a.36249. Epub 2013 Oct 3. PMID: 24124000.
