CC BY
22
О НЕКОТОРЫХ НЕДОСТАТКАХ В ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ВРАЧА КАК ВОЗМОЖНЫХ ПРИЧИНАХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК
И .Я. СУЛТАНОВ
Больница № 53, 5-е терапевтическое отделение. Москва 109432, ул. Трофимова 26.
Проанализирована организация профессиональной деятельности врача на рабочем месте. Выявлено, что неправильная система организации профессиональной деятельности врача на рабочем месте, дефекты в организации консультативной помощи являются одними из частых причин диагностических ошибок.
Организация работы врача на месте имеет немаловажное значение в происхождении и профилактике диагностических ошибок. В этом вопросе нет мелочей.
Врач, не имеющий чёткой системы в работе, не планирующий свою деятельность, не знающий, с чего ему начать трудовой день, не выработавший в себе определённых правил действий, распорядка, внутреннего ритма, работает чаще всего стихийно, а это всегда чревато неприятными последствиями. У такого врача обычно постоянная путаница в голове, он с трудом ориентируется в потоке информации, непрерывно поступающей в процессе работы. Он часто что-то не успевает, забывает, не доделывает. Это недопустимо везде, но в медицине в особенности.
Конечно, в работе врача заранее нельзя всё предусмотреть, возможны внезапные ситуации в силу специфики самой службы, но всё же планирование, система в работе необходимы.
Неприглядное впечатление оставляет рабочее место врача, его письменный стол, если на нём (и в нём) в полном хаосе находятся выписки, справки, бланки, амбулаторные карты, рентгеновские снимки, электрокардиограммы и т. д. Врач тратит уйму времени, прежде чем ему удаётся найти необходимый в данный момент документ, мечется в поисках нужного бланка, бежит сам или посылает кого-либо за ним к коллегам. Время, необходимое для разговора с больным, подробного сбора анамнеза, осмысливания диагноза и лечения, уходит на ненужную суету из-за плохой организации своей работы. И, как следствие, нередко возникают диагностические ошибки.
Организация работы врача зависит и от администрации медицинских учреждений. Встречаются коллективы, в которых главные врачи и их заместители увлекаются заседаниями, собраниями, разного рода конференциями, советами, разборами, на которые врачи созываются в рабочее время и которые длятся весьма продолжительно, если, к тому же, издаются многочисленные и нередко практически мало выполнимые приказы и распоряжения. Врач вынужден спешить, что-то доделывать на бегу, отвлекаться, нервничать. Отсюда прямой путь к врачебным ошибкам.
Немаловажнре значение имеет система назначения врачей на те или иные участки лечебно-диагностической службы. Необходимо учитывать индивидуальные качества врача, его знания, профессиональный и общечеловеческий опыт, стремления, личную заинтересованность. Без учёта всех этих факторов возможность ошибок в работе значительно возрастает.
Чрезвычайно важны такие «мелочи», как эффективная работа оперативнодиспетчерской службы, с помощью которой можно быстро вызвать необходимого специалиста, оформить тот или иной документ, что освобождает врача от утомительных поисков и переговоров. Хорошо продуманная и организованная оперативно-диспетчерская служба создаёт оптимальные условия для работы.
Желательно применение компьютеров, диктофонов, стандартных форм документации, что высвобождает время врача для непосредственного общения с больными.
В организацию профессиональной деятельности входят вопросы, связанные с чётким соблюдением медицинскими сотрудниками графиков работы, сведением до минимума неожиданных перестановок, отсутствия врачей по случайным причинам,
по личным мотивам. Система работы в лечебном учреждении должна напоминать хорошо отлаженный механизм, где всё подчинено одному: оказанию быстрой и эффективной медицинской помощи.
Необходимо учитывать и такие факторы, как разумно продуманная нагрузка на врача. Силы врача не беспредельны и работа в повышенном темпе ведёт к его быстрой утомляемости, нервной истощённости, потере сосредоточенности и, как следствие, к ошибкам, просчётам, срывам.
К организационным моментам следует отнести и отношения между членами коллектива. Там, где эти отношения натянутые, нездоровые, где врачи пытаются всеми правдами и не правдами отделаться от тяжёлого, неясного или конфликтного больного, «отдав» его коллеге, там чаще возможен брак в работе.
Нельзя забывать и о бытовых условиях жизни врача, которые могут прямо сказываться на его физическом и эмоциональном состоянии и вести к диагностическим ошибкам.
Культура медицинского учреждения определяется плановостью, ритмичностью, спокойной чёткостью работы, высоким профессионализмом всех сотрудников, которым созданы и которые создали себе необходимые условия для производственной деятельности напряжённой, насыщенной, но не надрывной, авральной, дёрганной. Чем выше культура в организации работы медицинского учреждения, тем выше качество лечебно-профилактической помощи населению.
От любой неорганизованности в первую очередь страдают больные. Примером может быть следующее наблюдение.
Больная Г., 38 лет, поступила в приемное отделение по поводу декомпенсации сердечной деятельности, развившейся на фоне ревматического митрального порока. Врач, осматривавший больную, выставил правильный диагноз и назначил адекватное лечение. Но из-за отсутствия мест в терапевтическом отделении он временно госпитализировал больную в хирургическое отделение в соседнем корпусе, однако сам почасового наблюдения за ней не вел. Дежурные хирурги, считая, что больная не их профиля, также не наблюдали за ней.
Назначения выполнены не были. Под утро у больной развился отёк легких, и она была переведена в реанимационное отделение. Там выяснилось, что больная не переносит большое количество лекарственных препаратов, список которых находился в тумбочке, у ей постели в хирургическом отделении. Бросились искать список, но найти его не удалось. (Санитарка убрала освободившееся место). На введение одного из препаратов у больной развился тяжелый астматический приступ. С большим трудом больную удалось спасти.
Организационные ошибки в данном случае налицо. Не стоило госпитализировать тяжелую больную в непрофильное отделение, тем более в другом корпусе. Если же она там оказалась, ее необходимо было наблюдать, контролировать выполнение назначений. И, конечно же, недопустима утеря списка с непереносимыми больной препаратами, что привело к ошибке в лечении.
К счастью, все закончилось благополучно, но мог быть трагический исход, в результате которого данный случай можно было бы рассматривать не как пример организационных промахов, а как образец врачебной халатности.
В реальных условиях всё более нарастающей специализации медицинской помощи, консультация того или иного специалиста часто бывает объективно необходимой. Дефекты в организации консультаций также могут быть причиной диагностических ошибок.
Нежелательны консультации, которые сводятся к переписке врачей между собой. Непосредственное обсуждение всегда более продуктивно, оно позволяет глубже проникнуть в сущность ситуации, уточнить позиции, понять ход мысли собеседника. О пользе консилиумов известно всем.
То же касается встречающихся заочных, телефонных консультаций, которые допустимы только в исключительных случаях, когда консультант не может в силу объективных причин осмотреть больную сам. Диагностические ошибки в этих случаях более часты, так как у консультанта обычно нет исчерпывающей информации о больном и консультация в силу этого недостаточно полноценна.
Недопустимы ситуации, встречающиеся чаще в приёмных отделениях стационаров, когда больной, подобно мячу, перебрасывается от консультанта к консультан-
ту, каждый из которых не находит «своего» заболевания и рекомендует вызвать очередного специалиста. Ещё хуже, если аналогичная картина наблюдается в клинических отделениях, когда лечащий врач выступает лишь организатором консультаций, не проводя сам тщательного анализа имеющейся информации, а словно ожидая, когда кто - то поднесёт ему диагноз «на блюдечке». Бывает, что в истории болезни нет даже обстоятельных дневников лечащего врача, не говоря уж об этапных эпикризах, но только записи различных консультантов. В этом случае врач теряет личную ответственность за судьбу больного, идёт по пути наименьшего сопротивления: не заставляет себя мучительно размышлять над возникшей диагностической задачей, а ищет лёгкого решения на стороне. Записью консультанта, к тому же, он надеется прикрыться, огородить себя юридически.
Последнее обстоятельство имеет и другую грань. Иногда консультант вызывается, как говорится, «на всякий случай». Вдруг врача будут в чём-то обвинять при неблагоприятном течении заболевания, если нет записи того или иного специалиста в истории болезни? Так терапевт нередко вынужден вызывать уролога к больному с хроническим пиелонефритом, хотя уролог ничего нового сообщить не может и чем-либо помочь в данном случае не в состоянии. Хирург, скажем, срочно вызывает терапевта на подъём артериального давления, хотя прекрасно сам знает, как справиться с этим, и никакой экстренности в принципе нет. И т. д.
Врач должен быть не только клиницистом, но и интернистом. Другое дело, когда случай сложен, неясен, либо нет эффекта от проводимой терапии, тогда вызов консультанта обоснован. Консультации же «на всякий случай» создают дополнительное напряжение в работе врачей, их осуществляющих, что способствует диагностическим и тактическим ошибкам. Поэтому такая практика консультаций требует пересмотра.
Без сомнения, осуществлять консультации должен наиболее ответственный, опытный и эрудированный в своей специальности врач. Только в этом случае они будут наиболее продуктивными. Нередко проведение консультаций поручают врачам молодым, малоопытным, лишь бы только была соответствующая запись в истории болезни, что также ведёт к диагностическим ошибкам.
Необходимо помнить, что улучшение организации консультативной службы есть одно из средств, предупреждения диагностических ошибок.
Мы проанализировали качество консультаций как в историях болезни с выявленными диагностическими ошибками, так и в историях, где этих ошибок не было. Обращала на себя внимание частая неполноценность записей консультантов (нет описания анамнеза, развёрнутой клиники, чёткого заключения) - 24,6% от всех консультаций, что приводило к необходимости повторных консультаций. Особенно часты эти нарушения были у врачей приёмного отделения, осуществляющих консультации в нйчное время - 68,3% от всех выявленных дефектных консультаций. Число консультаций «на всякий случай», то есть необоснованных, по нашим данным достигает 25,2%. Число же консилиумов до поразительное™ мало - 4,3%, тогда как «переписка» консультантов отмечена в 82,7% случаев.
К чему приводит плохая организация консультаций, показывает следующий случай.
Больная Ж., 65 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на боли в животе без четкой локализации, тошноту, рвоту. Ухудшение в самочувствии развивалось у больной в течение двух дней, отмечалось нарастание болей в животе, чувство дискомфорта, имели место тошнота, однократная рвота.
В анамнезе у больной хронический пиелонефрит, постоянная азотемия.
При осмотре состояние больной тяжёлое. Вяла, адинамична. Явления интоксикации. В легких выслушивались единичные сухие хрипы. Тоны сердца глухие, пульс-120 ударов в мин., ритмичен. АД-160/90 мм рт. ст. Язык сухой, обложен грязно-серым налетом. Живот участвует в акте дыхания, болезнен при пальпации во все отделах, хотя напряжения мышц брюшной стенки не наблюдалось. Иррадиации болей не отмечалось. В крови - лейкоцитоз до 15,0.10 9/л. Мочевина крови - 10,3 ммоль/л.
Учитывая клинику, терапевт пригласил на консультацию хирурга. Однако опытный хирург, сославшись на занятость, прислал своего молодого коллегу, работающего второй год после окончания института. Этот врач расценил имеющуюся клиническую картину, как проявление уремического синдрома
Через сутки после поступления больная умерла. Труп был послан на секцию с основным диагнозом. хронический пиелонефрит, уремия. На вскрытии: острый тромбоз мезентериальных сосудов. Хронический пиелонефрит. Смерть наступила вследствие нарастающей интоксикации.
Данная ошибка произошла не только в силу сложности проведения дифференциального диагноза, но и ряда методических ошибок, допущенных консультантом. Не была выслушана кишечная перистальтика, не сделана рентгеноскопия брюшной полости, лапароскопия.
Таким образом, неопытность консультанта, недостаточная вдумчивость лечащего врача, не проанализировавшего всю совокупность клинических проявлений, послужили причиной диагностической ошибки и последующего лечения.
Описанные выше дефекты в организации работы являются субъективными причинами диагностических ошибок и, следовательно, их преодоление всецело зависит от самих медицинских работников.
ON SOME PRACTICE ORGANISATION FAULTS AS POSSIBLE CAUSES OF MISDIAGNOSTICS
I.Ja. SOULTANOV
Municipal Hospital N 53. 109432. Moscow. Trofimova si 26.
The organization of practitioner’s professional activities on the working place was analyzed in the article. Inadequate practice organization in working place and defects in consultations organization are found to be the most common causes of mistiagnostics.
