CC BY
0
От редакции:
Высокие темпы роста объемов высокотехнологичной медицинской помощи, с одной стороны, вызывают оптимизм, но с другой стороны, многочисленные вызовы (включая финансовые), с которыми столкнулась наша страна, закономерно сопровождаются вопросами о возможностях дальнейшего выделения масштабных средств на эти цели. В этих условиях особенно важны оценки эффективности затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе, в сопоставлении с другими направлениями (профилактика и т.д.). Эти и другие вопросы рассматривают наши эксперты в предлагаемой статье.
Шеф-редактор Н.Г. Куракова
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
ОС1: 10.21045/1811-0185-2024-7-114-123 УДК 614.2
о некоторых экономических аспектах оказания высокотехнологичной медицинской помощи на примере
профиля «травматология и ортопедия»
В.И. Стародубов а, Р.М. Тихилов b, А.М. Чилилов c, Ф.Н. Кадыров d О.В. Зеленова e
а, с, d, в фгбу «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия;
b Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия;
с Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия.
а ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3625-4278; b ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0733-2414; с ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9638-7833; d ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4327-4418; в ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9297-275Х.
И Автор для корреспонденции: Кадыров Ф.Н.
АННОТАЦИЯ
Статья посвящена рассмотрению ряда экономических аспектов оказания высокотехнологичной медицинской помощи на примере травматологи и ортопедии: методическим подходам к понятию высокотехнологичной медицинской помощи, оценке экономический эффективности, анализу способов финансового обеспечения и т.д.
Данные аспекты представляются особенно актуальными в силу высокой затратности оказания высокотехнологичной медицинской помощи, особенно на фоне нынешней санкционной политики многих западных государств.
Приведен анализ источников и способов финансового обеспечения оказания высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе, с точки зрения исторического ракурса и перспектив.
Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, высокотехнологичная медицинская помощь, травматология и ортопедия, затраты и результаты, экономическая эффективность, финансовое обеспечение.
Для цитирования: Стародубов В.И., Тихилов Р.М., Чилилов А.М, Кадыров Ф.Н., Зеленова О.В. О некоторых экономических аспектах оказания высокотехнологичной медицинской помощи на примере профиля «травматология и ортопедия». Менеджер здравоохранения. 2024; 7:114-123. DOI: 10.21045/1811-0185-2024-7-114-123
© Стародубов В.И., Тихилов Р.М, Чилилов А.М, Кадыров Ф.Н., Зеленова О.В, 2024 г.
Manager №7
ZdrevoochreneniB 2024
Введение
□ казание высокотехнологичной медицинской помощи обычно рассматривают с позиций клинической сложности, перечня утвержденных методов, доступности и т.д. [1, 2, 3]. Вместе с тем, высокотехнологичная медицинская помощь, как правило, является крайне дорогостоящей и ресурсоемкой, что, в свою очередь, влияет и на ее объемы (а, следовательно, и на доступность для населения), на качество (с точки зрения полноты возмещения затрат и возможность приобретения необходимых видов медикаментов, расходных материалов и т.п.) и т.д. Поэтому финансовые аспекты организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи на фоне нынешней экономической ситуации представляются крайне актуальными.
Имеющее место динамичное развитие высокотехнологичной медицинской помощи обусловлено высоким спросом на нее, а реализация этого спроса, в свою очередь, зависит от научных исследований и разработок в этой сфере и выделяемых финансовых ресурсов (как на научные разработки, так и на финансовое обеспечение их практического применения).
В этих условиях важной является оценка эффективности затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, что прямо или косвенно влияет на объемы финансового обеспечения оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Значимость указанных проблем повышается в связи с наличием сложных схем финансового обеспечения оказания высокотехнологичной медицинской помощи (например, включенной и не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования).
Целью настоящего исследования является изучение ряда актуальных экономических проблем оказания высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе, для выработки методических подходов и рекомендаций по совершенствованию ее финансового обеспечения.
Критерии и порядок отнесения специализированной медицинской помощи к высокотехнологичной
Часть 3 статьи 34 Федерального закона № 323-ФЗ1 (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) определяет, что высокотехнологичная медицинская
1 Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
помощь является составной частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.
При рассмотрении данного положения, на наш взгляд, следует обратить внимание на следующие моменты:
- для отнесения к высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) не требуется наличие всех указанных выше характеристик одновременно;
- в то же время, не всегда каждая отдельная характеристика является достаточной для отнесения метода лечения к ВМП - в ряде случаев требуется набор, как минимум, из двух характеристик. В частности, применение информационных технологий (например, телемедицинских) является недостаточным для отнесения метода лечения к ВМП;
- к методам ВМП относятся и методы лечения, не являющиеся по своей сути высокотехнологичными с точки зрения того, что они не предполагают использования новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а являются высокозатратны-ми (например, предполагающими использование крайне дорогостоящих технологий изготовления расходных материалов, индивидуальных имплантов и лекарственных препаратов, что, в частности, характерно для травматологии и ортопедии);
- указанные в статье 34 Федерального закона № 323-ФЗ характеристики методов лечения не являются, по своей сути, однозначными критериями отнесения методов лечения к ВМП. Поэтому на современном этапе на основе положений указанной статьи невозможно сформулировать формализованные критерии (например, пригодные для применения в рамках искусственного интеллекта) отнесения методов лечения к высокотехнологическим. Поэтому формирование перечней ВМП основывается на экспертной оценке (имеющей как свои достоинства, так и недостатки) с учетом финансовых возможностей отрасли. Перечень формируется на основе рекомендаций Межведомственного совета по формированию перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи создаваемого при Министерстве здравоохранения Российской Федерации (далее - межведомственный совет). Порядок
С
•КС
№7 Мападег
2024 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
формирования перечня видов ВМП утвержден приказом Минздрава России № 484н2.;
- положения части 3 статьи 34 Федерального закона № 323-ФЗ по своей сути не являются определением высокотехнологичной медицинской помощи - имеется лишь перечисление того, что относится к высокотехнологичной медицинской помощи, а это далеко не одно и то же.
Таким образом, законодательное определение высокотехнологичной медицинской помощи отсутствует. Следует отметить, что, во-первых, это не единственная ситуация, когда отсутствует законодательное определение какого-либо понятия, относящегося к сфере здравоохранения, а имеется лишь перечисление составляющих (например, аналогичная ситуация существует в отношении стандартов медицинской помощи). Во-вторых, отсутствие жесткого определения в данном конкретном случае можно считать оправданным с точки зрения того, что в условиях широчайшего разнообразия медицинских технологий, к тому же быстро меняющихся, законодательное установление границ (критериев) высокотехнологичной медицинской помощи могло бы ограничить оперативность в формировании (пересмотре) перечней высокотехнологичной медицинской помощи. Это касается как включения в перечень ВМП новых видов высокотехнологичной медицинской помощи, так и исключения из него путем перевода в специализированную медицинскую помощь.
Является ли высокотехнологичная медицинская помощь высокоэффективной?
По мнению многих экспертов, в том числе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), высококачественная медицинская помощь, основанная на применении новейших технологий является наименее доступной для жителей любых стран. При этом именно этот вид медицинской помощи принято относить к числу наиболее эффективных, приводящих к существенному стойкому улучшению состояния здоровья пациентов и качества жизни [4, 5].
Однако, на наш взгляд, подобные точки зрения нуждаются в уточнении. В данном случае вывод об эффективности делается на основе высокой степени достижения результатов оказания медицинской помощи, что, с одной стороны, порой, действительно так, но не является общим правилом.
2 Приказ Минздрава России от 1 августа 2017 года № 484н «Об утверждении порядка формирования перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»
Рассматриваемая медицинская помощь, как раз в силу ее высокотехнологичности и сложности, нередко содержит и более высокие риски по сравнению с более простыми и растиражированными технологиями (операциями и т.д.).
Высокотехнологичная медицинская помощь, действительно, зачастую является высокоэффективной. Но это достигается далеко не всегда, а лишь при благоприятном исходе оказания медицинской помощи в специализированных медицинских организациях. Другими словами, оказание ВМП требует квалифицированного медицинского сопровождения и в послеоперационном и на амбулаторном этапе, так как при развитии осложнений носит гораздо более высокие риски для жизни и здоровья пациентов именно в силу высокой сложности оказанной медицинской помощи.
Например, в травматологии и ортопедии эндо-протезирование суставов является одним из широко распространенных методов лечения крайней степени деформации и разрушения суставов - артрозов. При этом метод является высокотехнологичным видом медицинской помощи, при котором по данным разных источников литературы встречается от 3 до 7% осложнений, таких как индивидуальная реакция на имплант, на костный цемент, пары трения, технические и биомеханические ошибки установки компонентов эндопротеза, остеолизис в проекции компонентов эндопротеза, и как самая сложная и значимая - это перипротезная инфекция.
Кроме того, результативность и эффективность -это разные понятия. Результативность - это степень достижения запланированного результата, а эффективность - это соотношение достигнутого результата с затратами на оказание медицинской помощи [6].
При этом результат оказания высокотехнологичной медицинской помощи (эффект) сильно отличается - варьируя от спасения жизни человека, до улучшения качества жизни в условиях отсутствия жизнеугрожающих ситуаций. Поэтому крайне сложно сравнивать эффективность методов ВМП между собой. Одним из выходов в подобной ситуации может быть использование в качестве результата показателей QALY, учитывающих качество жизни. В этом отношении травматология и ортопедия имеет многочисленные примеры, когда высокотехнологичная операция по имплантации суставов и т.д., может сделать из маломобильного человека, постоянно нуждающегося в посторонней помощи (инвалида) - человека, который обладает возможностями, близкими к возможностям (качеству жизни) здорового человека.
—-11Б.
Таким образом, оценка экономической эффективности должна проводиться с привязкой не только к клинической эффективности, но и к социальному результату.
Методические подходы к оценке эффективности оказания высокотехнологичной медицинской помощи
В общем случае для оценки эффективности оказания высокотехнологичной медицинской помощи можно воспользоваться основными методами оценки медицинских технологий (клинической эффективности) [7, 8].
Эти методы являются широко известными, однако при этом наибольшую сложность, на наш взгляд, представляет оценка полных затрат и результатов при оказании ВМП.
Экономическую эффективность оказания медицинской помощи с применением ВМП необходимо рассматривать в нескольких ракурсах, применительно к различным уровням:
- применительно к конкретному клиническому случаю. Даже оказание одних и тех же видов ВМП, как правило, сопряжено с различиями в наборе диагностических и лечебных мероприятий, что обусловлено общим состоянием здравья пациента, наличием сопутствующих заболеваний и т.д. В силу этих и иных причин, и исходы применения ВМП даже при достижении запланированного результата могут существенно различаться. Так, по итогам удачно выполненных травматологических операций к одним пациентам практически полностью возвращается мобильность, к другим - лишь частично, например, при эндопротезировании тазобедренного, коленного или иного сустава ноги в случае, если у пациента имеются проблемы и с другой ногой;
- в отношении конкретной медицинской организации. Медицинская организация несет лишь часть затрат, связанных с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи. Например, она не несет затрат на капитальные затраты (строительство, приобретение оборудования за счет выделяемых учредителем бюджетных средств, получение медицинского образования сотрудниками и т.д., а также другие затраты, осуществляемые на уровне субъекта РФ или Российской Федерации в целом. Поэтому, например, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (далее нормативы финансовых затрат), во-первых, не отражают полных затрат на оказание ВМП, а во-вторых,
отражают их лишь усредненно (хотя реальные затраты на приобретаемые медикаменты, продукты питания, коммунальные услуги и т.д. по различным медицинским организациям могут существенно различаться). Есть и другой аспект рассматриваемой проблемы: частные медицинские организации, участвующие в оказании ВМП, несут более высокие затраты на оказание одних и тех же методов лечения, относимых к ВМП, поскольку (в отличие от государственных учреждений) вынуждены нести не только текущие, но и капитальные затраты;
- в отношении системы здравоохранения региона (субъекта Российской Федерации). Субъекты РФ несут часть капитальных затрат при оказании ВМП в отношении объектов недвижимости и движимого имущества, на обучение среднего медицинского персонала (в колледжах и медучилищах) и т.д. Поэтому с их точки зрения затраты на оказание высокотехнологичной медицинской помощи значительно выше, чем с точки зрения подведомственных учреждений;
- в отношении государства в целом. К федеральным расходам относятся капитальные затраты при оказании ВМП в отношении объектов недвижимости и движимого имущества государственных учреждений, на обучение специалистов с высшим медицинским и иным образованием (в ВУЗах) и т.д. Кроме того, к федеральным расходам относятся социальные расходы по оплате больничных листков, выплате пособий, пенсий по инвалидности и т.д.
Таким образом, и расходы, и доходы по одним и тем же методам ВМП на разных уровнях (медицинская организация, субъект РФ, РФ в целом), применительно к конкретным клиническим случаям могут существенно отличаться. Соответственно, и результаты оценки эффективности методов ВМП будут иными. Это крайне важный методологический момент. Поэтому в зависимости от целей оценки эффективности, конкретные методы могут значительно отличаться. Тем не менее, можно дать более конкретные рекомендации: в целях нивелирования указанных различий применительно к разным уровням, целесообразно ориентироваться на сравнительные методы оценки в рамках конкретного уровня.
Далее. При оценке затрат на оказание ВМП нужно учитывать не только непосредственные расходы медицинских организаций, но и расходы на обследование и консультации пациентов на предыдущих этапах отбора (которые не вылились в самостоятельные медицинские услуги), а также транспортные расходы пациентов (часто
С
•КС
№ 7 Мападег
2024 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
компенсируемые государством)3, которые могут быть существенными в силу большой географической протяженности России.
В целом, на наш взгляд, необходимо использовать следующие методологические подходы к оценке экономической эффективности применения ВМП:
1. К расчету эффективности (обоснованности) применения ВМП могут быть применены общепринятые методы клинико-экономического анализа.
2. Экономию (выгоду) от применения ВМП нужно рассчитывать на уровне каждой медицинской организации, по каждой конкретной услуге.
3. Экономия, связанная с применением ВМП -это соотнесение снижения определенных расходов с возможными дополнительными затратами на оказание медицинских услуг с ВМП.
4. Оценку эффективности применения ВМП необходимо проводить в сопоставимых условиях (с точки зрения стоимости оборудования, Интернет-связи, транспортных затрат и т.д.).
5. Полученные результаты исследований по экономической оценке конкретных методов лечения с применением высокотехнологичной медицинской помощи по конкретным случаям нельзя экстраполировать на другие случаи их использования - экстраполировать можно только методы оценки. Сама оценка должна проводиться с учетом конкретных данных конкретной медицинской организации.
6. Исследования экономической оценки эффективности применения ВМП должны производиться в разрезе основных сторон, задействованных в этом процессе (медицинские организации, пациенты, публично-правовые образования и т.д.).
Источники финансового обеспечения оказания высокотехнологичной медицинской помощи
В настоящее время сложилась ситуация, когда в целях финансового обеспечения оказания специализированной медицинской помощи, в т.ч., высокотехнологичной, используются различные источники средств. Часть 2 статьи 83 Федерального закона № 323-ФЗ устанавливает, что при этом могут использоваться следующие источники:
3 Постановление Правительства РФ от 15.05.2006 № 286 (ред. от 22.04.2024) «Об утверждении Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»
- средства обязательного медицинского страхования (ОМС);
- средства бюджетов субъектов Российской Федерации, в рамках реализации территориальных программ госгарантий4 (в отношении медицинской помощи, не включенной в терпрограммы ОМС и расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату оказанной медицинской помощи);
- средства федерального бюджета, выделяемые федеральным медицинским организациям (в отношении медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС и расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату оказанной медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе ОМС);
- бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд, ФОМС) на финансовое обеспечение оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, оказываемую федеральными государственными учреждениями;
- средства федерального бюджета на софи-нансирование расходов субъектов РФ, по организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС. Порядок софинансирования указанных расходов субъектов РФ устанавливается Правительством Российской Федерации;
- иные источники в соответствии с настоящим Федеральным законом.
В соответствии со статьей 83 Федерального закона № 323-ФЗ к иным источникам относятся, в том числе, средства от приносящей доходы деятельности (при оказании ВМП в виде платных медицинских услуг), а также дарения, пожертвования, благотворительные взносы и т.д.
Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования
Общие положения, касающиеся финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, установлены статьёй 50.1 Федерального закона № 323-ФЗ.
4 Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
В соответствии с данной статьей в бюджете Федерального фонда предусматриваются бюджетные ассигнования на очередной финансовый год и на плановый период:
- на финансовое обеспечение ВМП, не включенной в базовую программу ОМС, оказываемой федеральными государственными учреждениями;
- на финансовое обеспечение ВМП, не включенной в базовую программу ОМС, оказываемой медицинскими организациями частной системы здравоохранения (далее - частные медицинские организации).
Финансовое обеспечение ВМП, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, осуществляется с учетом объемов предоставления указанной медицинской помощи и средних нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи.
В таблице приведена сравнительная характеристика порядка финансового обеспечения оказания ВМП, не включенной в базовую программу ОМС, оказываемой различными видами медицинских организаций.
Таблица
Особенности финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой федеральными государственными учреждениями и медицинскими организациями частной системы здравоохранения
Сравниваемые показатели Федеральные государственные учреждения Медицинские организации частной системы здравоохранения
Порядок формирования перечня медицинских организаций, оказывающих ВМП, не включенную в базовую программу ОМС Перечень утверждается Минздравом России в соответствии с Порядком формирования перечня, установленным Правительством РФ (Постановление Правительства РФ от 12.11.2016 № 1160 «О порядке формирования перечня федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации») Перечень утверждается Минздравом России на основании установленных им критериев отбора медицинских организаций частной системы здравоохранения (Приказ Минздрава России от 11.02.2019 № 53н «Об утверждении критериев отбора медицинских организаций частной системы здравоохранения, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации»)
Документ, утверждающий перечень медицинских организаций, оказывающих ВМП, не включенную в базовую программу
ОМС
Приказ Минздрава России от 27.07.2023 № 388н «Об утверждении перечня федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации, на 2024 год»
Приказ Минздрава России от 27.12.2019 № 1101н «Об утверждении перечня медицинских организаций частной системы здравоохранения, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации»
Порядок финансового обеспечения оказания ВМП, не включенной в базовую программу ОМС
Путем предоставления из бюджета Федерального фонда федеральным государственным учреждениям субсидий на финансовое обеспечение выполнения ими государственного задания, утвержденного учредителем5. Данные субсидии предоставляются на основании соглашения о порядке и об условиях предоставления субсидий, заключаемого между ФОМС, учредителем и федеральным государственным учреждением по форме и в порядке, которые утверждаются Минздравом России.
Путем предоставления из бюджета ФОМС бюджетных ассигнований на эти цели на основании соглашения, заключаемого между ФОМС, Минздравом России и медицинской организацией частной системы здравоохранения по форме и в порядке, которые устанавливаются Минздравом России. (Приказ Минздрава России от 29.03.2019 № 175н «Об утверждении типовой формы соглашения о порядке и об условиях предоставления бюджетных ассигнований из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования медицинским организациям частной системы здравоохранения на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации, и порядка его заключения»)
Документ, утверждающий порядок финансового обеспечения оказания ВМП, не включенную в базовую программу ОМС
Постановление Правительства РФ от 05.12.2016 № 1302 «Об утверждении Правил финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации федеральными государственными учреждениями»
Постановление Правительства РФ от 29.01.2019 № 56 «Об утверждении Правил финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации медицинскими организациями частной системы здравоохранения»
5 Федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции и полномочия учредителя в отношении указанных федеральных государственных учреждений
№ 7 Мападег
2024 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
Остатки средств, не использованных в текущем финансовом году, предоставленные из бюджета Федерального фонда федеральным государственным учреждениям на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, используются федеральными государственными учреждениями в очередном финансовом году на те же цели.
Контроль качества и безопасности медицинской деятельности при оказании ВМП, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с положениями статей 88-90 Федерального закона № 323-ФЗ.
Порядок отнесения случаев оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи
Отнесение случая оказания медицинской помощи к ВМП осуществляется при соответствии наименования вида высокотехнологичной медицинской помощи, кодов МКБ-10, модели пациента, вида и метода лечения аналогичным параметрам, установленным перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Перечень ВМП), который содержится в Приложении № 1 к Программе госгарантий6. Перечень ВМП содержит также методы лечения, источники финансового обеспечения ВМП. Оплата видов ВМП, включенных в базовую программу, осуществляется по нормативам финансовых затрат, утвержденным Программой госгарантий. При этом все вышеуказанные параметры должны соответствовать Перечню ВМП. В противном случае, оплата оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ с учетом наличия или отсутствия и вида выполненной хирургической операции, других применяемых медицинских технологий.
Особенности оплаты случаев оказания медицинской помощи в системе ОМС, предполагающих сочетание оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи
Пункт 4.4. Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи7 определяет, что в случае если у пациента в процессе оказания специализированной медицинской помощи выявляются показания к использованию методов лечения, включенных в Перечень видов ВМП, или если после оказания высокотехнологичной медицинской помощи выявляются показания к оказанию специализированной медицинской помощи, используется следующий алгоритм оплаты оказанной медицинской помощи. Указанные случаи оплачиваются отдельно:
- в рамках высокотехнологичной медицинской помощи по нормативу (среднему нормативу) финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;
- в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ.
При этом предоперационный и послеоперационный период включаются в законченный случай лечения как для высокотехнологичной, так и для специализированной медицинской помощи, но не могут быть выствлены для оплаты по второму тарифу (нормативу).
Исторический экскурс и перспективы финансирования высокотехнологичной медицинской помощи
Как видим, в настоящее время сложилась достаточно сложная система финансового обеспечения оказания высокотехнологичной медицинской помощи, дифференцированная по различным признакам, среди которых можно отметить, в частности, следующие:
- по уровням (Российская Федерация, субъекты Российской Федерации);
- по источникам (бюджеты публично-правовых образований, бюджеты фондов ОМС, средства организаций и граждан);
6 Постановление Правительства РФ от 28.12.2023 № 2353
«О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов»
7 Письмо Минздрава России от 19.02.2024 № 31-2/200 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» (разослано совместным письмом Минздрава России и ФОМС от 19.02.2024 № 31-2/200 и от 19.02.2024 № 00-10-26-2-06/2778.
- по включению в базовую программу ОМС (включенные и не включенные в базовую программу ОМС);
- по группам медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (федеральные, региональные, частные медицинские организации);
- по группам финансируемых затрат («условно полные затраты» - нормативы финансовых затрат, затраты, не включенные в систему ОМС и т.д.);
- по видам применяемых финансовых нормативов (нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и средние нормативы.)
Такая ситуация сложилась в процессе достаточно длительных поисков оптимальной модели финансового обеспечения оказания ВМП.
Как известно, первоначально финансовое обеспечение оказания высокотехнологичной медицинской помощи осуществлялось за счет федерального бюджета. При этом часть видов высокотехнологичной медицинской помощи поэтапно переводили в специализированную медицинскую помощь (без соответствующего дополнительного обеспечения системы ОМС, что стало дополнительным расходным обязательством системы ОМС) [9].
В 2014 году часть видов ВМП была включена в базовую программу ОМС, а часть осталась на бюджетном финансировании из федерального бюджета. Однако вслед за передаваемыми методами ВМП средства федерального бюджета не пошли.
Планировалось, что с 2015 года остальные виды ВМП тоже войдут в систему ОМС. Однако эти планы не были реализованы - эти виды ВМП остались на «балансе» федерального бюджета. Однако ФОМС все равно потерял средства на оплаты этих видов ВМП: статьей 5 Федерального закона от 02.12.2013 № 321-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» было предусмотрено, что средства нормированного страхового запаса ФОМС в 2014 году направляются на предоставление федеральному бюджету иных межбюджетных трансфертов на финансовое обеспечение оказания федеральными государственными учреждениями медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС [9].
В дальнейшем эти виды ВМП и получили статус «не входящих в базовую программу ОМС».
Кроме чисто финансовой причины частого пересмотра порядка финансового обеспечения
оказания ВМП (желание Минфина России под лозунгом одноканального финансирования здравоохранения через систему ОМС снизить нагрузку на федеральный бюджет), имеются и другие причины, в частности, связанные с тем, что финансовое обеспечение ВМП через систему ОМС обеспечивает более тесную привязку оплаты оказанной высокотехнологичной медицинской помощи с ее объемами и качеством по сравнению с системой бюджетного финансирования. Впрочем, эта задача в значительной мере могла бы решаться за счет совершенствования финансового обеспечения через систему государственный заданий, которая в отличие от сметного финансирования во многом является аналогом оплаты медицинской помощи за оказанные объемы в системе ОМС.
Но и, конечно, не следует забывать, что «институт ВМП» создает возможности сохранить в сложных экономических условиях потенциал ведущих федеральных учреждений здравоохранения.
Это в значительной степени обусловлено тем, что порядок расчета финансовых нормативов применительно к ВМП является более приближенным к реальным затратам, связанным с оказанием медицинской помощи по сравнению с порядком расчета КСГ применительно к оказанию специализированной медицинской помощи.
Поэтому представляется, что система ценообразования в рамках ОМС по КСГ должна все больше ориентироваться на подходы, применяемые к ВМП.
В целом, как отмечает ряд экспертов, сложившаяся система финансового обеспечения ВМП во многом оказалась компромиссной, но в целом оправданной [9].
Заключение
Мы рассмотрели только ряд проблем, связанных с экономическими аспектами оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Однако и они показывают необходимость серьезных научных исследований в части оценки эффективности оказания ВМП.
При этом, на наш взгляд, необходима поэтапная унификация системы финансового обеспечения оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
В свою очередь, система ценообразования (формирования тарифов по КСГ) в системе ОМС должна ориентироваться на подходы к формированию нормативов (средних нормативов) финансовых затрат, применяемых к ВМП.
С
•КС
№ 7 Мападег
2024 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
Консультирует «МЗ» СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Солодкий В.А., Ступаков И.Н., Перхов В.И., Самородская И.В. Дорогостоящая (высокотехнологичная) медицинская помощь: зарубежный и отечественный опыт организации оказания. Менеджер здравоохранения. 2016; 1: 5-9.
2. Глухова Г.А. Состояние и проблемы развития ВМП в российской экономике. Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. 2011; 7: 21-8.
3. Шалыгина Л.С. Обеспечение доступности высокотехнологичной медицинской помощи населению регионов Сибирского федерального округа в федеральных медицинских организациях в системе обязательного медицинского страхования. Социальные аспекты здоровья населения. 2016; 6. https://doi.org/10.21045 /2071-5021-2016-52-6-3.
4. Железнякова И.А., Волкова О.А., Федяев Д.В., Зуев А.В., Плахотник О.С., Трифонова Г.В., Зуева Ю.С., Александров И.А., Омельяновский В.В. Методологический подход к формированию перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидеми-ология. 2023;16(2):266-282. https://doi.org/10.17749/2070-4909/farmakoekonomika.2023.188
5. Карпов ОЭ, Силаева Н.А. Организация системы высокотехнологичной медицинской помощи в России: история вопроса (часть II). Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2018; 13 (4): 147-52.
6. Кадыров Ф.Н. Экономические методы оценки эффективности деятельности медицинских учреждений. 2-е издание - М.: ИД «Менеджер здравоохранения», 2011. - 469 с.
7. Оценка медицинских технологий и формирование политики здравоохранения в странах Европы. Современное состояние, проблемы и потенциал / Европейское региональное бюро ВОЗ/Европейская Обсерватория по системам и политике здравоохранения, 2010., - 216 с.
8. Национальный стандарт Российской Федерации «Оценка медицинских технологий». Утвержден и введен в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 11 июня 2014 г. № 568-ст.
9. Кадыров Ф.Н, Обухова О.В., Сорокина Ю.А. Проблемы финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи // Менеджер здравоохранения. 2014. № 2. - С. 54-64.
ORIGINAL PAPER
ON SOME ECONOMIC ASPECTS OF PROVIDING HIGHTECH MEDICAL CARE ON THE ExAMPLE OF THE PROFILE «TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS»
V.I. Starodubova, R.M. Tikhilovb, A.M. Chililov c, F.N. Kadyrov d : , O.V. Zelenova e
a ^ <i e The Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia;
b Russian Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedicsnamed after R.R. Vreden, St. Petersburg, Russia;
c A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, Moscow, Russia.
a ORCID b ORCID c ORCID d ORCID e ORCID
https://orcid.org/0000-0002-3625-4278; https://orcid.org/0000-0003-0733-2414; https://orcid.org/0000-0001-9638-7833; https://orcid.org/0000-0003-4327-4418; https://orcid.org/0000-0002-9297-275X.
И Corresponding author: Kadyrov F.N.
ANNOTATION
The article is devoted to the consideration of a number of economic aspects of providing high-tech medical care using the example of traumatology and orthopedics: methodological approaches to the concept of high-tech medical care, assessment of economic efficiency, analysis of financial support methods, etc.
These aspects are particularly relevant due to the high cost of providing high-tech medical care, especially against the background of the current sanctions policy of many Western states.
The analysis of the sources and methods of financial support for the provision of high-tech medical care, including from the point of view of historical perspective and perspective, is given.
Keywords: compulsory medical insurance, high-tech medical care, traumatology and orthopedics, costs and results, economic efficiency, financial support.
For citation: Starodubov V.I., Tikhilov R.M., Chililov A.M., Kadyrov F.N., Zelenova O.V. On some economic aspects of providing high-tech medical care on the example of the profile «traumatology and orthopedics». Manager Zdravoohranenia. 2024; 7:114-123. DOI: 10.21045/1811-0185-2024-7-114-123
Manager № 7
ZdrevoochreneniB 2024
REFERENCES
1. Solodkiy V.A., Stupakov I.N., Perkhov V. ¡., Samorodskaya l.V. Expensive (high-tech) medical care: foreign and domestic experience in the organization of provision. Manager zdravoochranenia. 2016; 1: 5-9.
2. Glukhova G.A. The state and problems of VMP development in the Russian economy. Economics and management issues for healthcare managers. 2011; 7: 21-8.
3. Shalygina L.S. Ensuring the availability of high-tech medical care to the population of the regions of the Siberian Federal District in federal medical organizations in the system of compulsory medical insurance. Social aspects of public health. 2016; 6. https://doi.org/10.21045/2071-5021-2016-52-6-3
4. Zheleznyakova I.A., Volkova O.A., Fedyaev D.V., Zuev A.V., Plakhotnik O.S., Trifonova G.V., Zueva Yu.S, Alexandrov I.A., Omelyanovskiy V.V. Methodological approach to the formation of the list of high-tech medical care types. FARMAKOEKONOMIKA. Modern Pharmacoeconomics and Pharmacoepidemiology. 2023;16(2):266-282. (In Russ.) https://doi.org/10.17749/2070-4909/farmakoekonomika.2023.188
5. Karpov O.E., Silaeva N.A. The organization of a high-tech medical care system in Russia: a background (part II). Bulletin of the National Medical and Surgical Center named after N.I. Pirogov. 2018; 13 (4): 147-52.
6. Kadyrov F.N. Economic methods of evaluating the effectiveness of medical institutions. 2nd edition - Moscow: Publishing house «Manager zdravoochranenia», 2011. - 469 p.
7. Assessment of medical technologies and the formation of health policy in European countries. Current state, problems and potential / WHO Regional Office for Europe/European Observatory on Health Systems and Policies, 2010. - 216 p.
8. The National standard of the Russian Federation «Assessment of medical technologies». Approved and put into effect by Order of the Federal Agency for Technical Regulation and Metrology dated June 11, 2014 No. 568-Article
9. Kadyrov F.N., Obukhova O.V., Sorokina Yu.A. Problems of financial provision of high-tech medical care // Manager zdravoochranenia. 2014. № 2. P. 54-64.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / ABOUT THE AUTHORS
Стародубов Владимир Иванович - научный руководитель ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия. Vladimir I. Starodubov - Scientific supervisor of theFederal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia. E-mail: starodubov@mednet.ru.
Тихилов Рашид Муртузалиевич - Директор Национального медицинского исследовательского центра травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия.
Tikhilov Rashid Murtuzalievich - Director of the Russian Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedicsnamed after R.R. Vreden, Moscow, Russia.
Чилилов Абдула Магомедович - научный сотрудник НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, г. Москва, Россия. Abdula M. Chililov - Senior Researcher of the A. V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, Moscow, Russia. E-mail: chililov@mail.ru.
Кадыров Фарит Накипович - советник директора ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия.
Farit N. Kadyrov - Advisor to the Director of the Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health
of the Russian Federation, Moscow, Russia.
E-mail: kadyrov@mednet.ru.
Зеленова Ольга Владимировна - главный специалист ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия. Zelenova Olga Vladimirovna - Head specialist of the Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia. E-mail: zelenova@mednet.ru
С
#XC
№ 7 Manager
2024 Zdravoochranenia
/Менеджер
здравоохранения
