CC BY
51
ОБМЕН ОПЫТОМ
© Т.М. Федченко, O.A. Дмитриева, Б.В. Шерстюк, Е.А. Юртаева, 2007 УДК: 340.033:616
Т.М. Федченко, O.A. Дмитриева, Б.В. Шерстюк, Е.А. Юртаева О НЕДИАГНОСТИРОВАННОМ СИНДРОМЕ ГУДПАСЧЕРА
Владивостокский государственный медицинский университет Приморское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы
Синдром Гудпасчера — это системное органоспецифическое аутоиммунное сосудистое заболевание с преимущественным вовлечением в патологический процесс кровеносных сосудов легких (деструктивные, деструктивно-продуктивные альвеолиты) и почек (пролиферативный гломерулит иногда с экстракапиллярным продуктивным гломерулонефритом и типичным поражением сосудов микроциркуляторного русла почек).
Историческая справка. В 1919 году Goodpasture [9] впервые описал у юноши, 18 лет, заболевание, сопровождающееся легочным кровотечением, анемией и гломерулонефритом, впоследствии получившее название синдрома Гудпасчера (син.: легочная пурпура с гломерулонефритом, геморрагическая интерстициальная пневмония с нефритом, идиопатический гемосидероз легких с гломерулонефритом). Sheer с соавторами и Lewis с соавторами предположили связь антигенной трансформации базальных мембран почек к нормальным антигенам легочной базальной мембраны (перекисная реакция) [10, 14]. Rusby N.S.,Wilson С. обнаружили у 88% больных с синдромом Гудпасчера и у 32% в контрольной группе антиген гистосовместимости HLA-DRW2, что позволило говорить о роли наследственности в развитии болезни, влиянии внешней среды и инфекции, а обнаруженный антиген стал маркером заболевания [13]. По данным Ярыгина с соавторами [6], синдром Гудпасчера диагностируется на основании сочетания геморрагичесой пневмонии и быстро прогрессирующего гематурического гломерулонефрита с развитием почечной недостаточности. К дополнительным критериям диагностики относятся линейные депозиты в биоптатах почки, состоящих из IG и СЗ-комплемента, и обнаружение в крови антител к базальной мембране. Заболевание встречается у лиц обоего пола в любом возрасте, чаще у мужчин. По сводным статистическим данным [7, 12] средний возраст заболевших 21 -26 лет. Соотношение мужчин и женщин соответственно 3:1 и 3.6:1.
Анализ легочной и почечной симптоматики с учетом фазности патологического процесса (чередование обострения и ремиссий) и клинико-анатомические сопоставления дают основания различать три варианта болезни Гудпасчера [4,5,6,8,11]. При первом варианте клиническая картина характеризуется своеобразной рецидивирующей геморрагической пневмонией, сопровождающейся признаками диффузного гломерулонефрита, а диагностика заболевания основывается на сочетании симптомов кровохаркания или легочного кровотечения с протеинурией почти у всех больных и цилиндрурией более чем у по-
ловины. Отеки и артериальная гипертония, как правило, отсутствуют. При втором варианте легочные изменения и признаки поражения почек прогрессируют медленно. Степень выраженности легочной патологии в различные периоды болезни у одного и того же больного отличается большой вариабельностью. При рентгенологическом исследовании легких на фоне мелкосетчатого рисунка видны «пылевидные» участки уплотнения легочной ткани, рассеянные по всей поверхности органа, но наиболее густо представленные в средних и нижних его отделах, по-видимому, связанные с развитием гемосидероза. Иногда заболевание сначала и до конца протекает с преобладанием в клинической картине диффузного гломерулонефрита, что дает основание выделить третий вариант болезни. Легочная патология в подобных наблюдениях может выявиться лишь в финале заболевания, и далеко не всегда сопровождается симптомами кровохаркания или легочного кровотечения. В нашем наблюдении, по всей вероятности, клиническая картина болезни развивалась по третьему варианту.
Наблюдение: М., 1987 г.р., призван в армию с дефицитом веса (рост 193 см, вес 60 кг, ИМТ 14.1) и медицинской комиссией признан практически здоровым. В часть прибыл 22.11.2005. Дополнительное питание назначено 19.01.2006. 23.01.2006 предъявил жалобы на головную боль, слабость, повышение температуры до 37,1°. В санчасти патологии не выявлено. Отправлен на полигон, где колол, пилил дрова, топил печи. 02.02.2006 состояние ухудшилось, появилась головная боль, учащенное и болезненное мочеиспускание, отечность лица, нижних конечностей, мошонки. Направлен в госпиталь с диагнозом — острый гломерулонефрит, отечно-гипертензивная форма. Состояние М. не улучшалось, несмотря на проводимое лечение. К 06.02.2006 беспокоили кашель, слабость, боль в грудной клетке, температура 39°, АД 150/90 мм рт ст, в легких слева — мелкопузырчатые хрипы,. Рентгенологическое исследование: гомогенное затемнение в нижней доле левого легкого. В моче: белок, цилиндры, лейкоциты, почечный эпителий. Клинический диагноз: внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение, инфекционно-токси-чесая нефропатия, пониженное питание. Санитарным транспортом доставлен в окружной госпиталь, где выставлен следующий диагноз: подострый бактериальный сепсис, септикопиемия, двусторонняя септическая пневмония (слева субтотальная, справа очаговая), левосторонний экссудативный плеврит, токсическая септикопиемия, нефропатия, энцефалопатия с менингеальным синдромом, септический шок, недостаточность питания II.
Таким образом, на всех этапах лечения диагнозы были только синдромальные, не объясняющие причину тяжелого состояния М.
При первичном исследовании трупа М. сделаны следующие выводы: «1. У М. при поступлении на стацио-
нарное лечение в в/ч 86730 11 февраля 2006 года имелось заболевание: импетиго (гнойничковое заболевание кожи) верхних и нижних конечностей (при исследовании трупа выявлены очаги пиодермии на передней поверхности правой голени, в верхней трети, на передней поверхности правого голеностопного сустава, на передней поверхности левой голени, в верхней трети, на наружной поверхности правого лучезапястного сустава, на наружной поверхности левого лучезапястного сустава). 1.1. Течение данного заболевания осложнилось развитием острого черезкож-ного бактериального сепсиса в форме септицемии, характеризовавшейся развитием септической двусторонней пневмонии с левосторонним экссудативным плевритом, токсической гепатоспленомегалии, септической селезенки, токсической нефропатии, токсического миокардита с экссудативным перикардитом, токсической энцефалопатии с отеком головного мозга, наличием эрозий и кровоизлияний в слизистой оболочке желудка, кровоизлияний в слизистой оболочке тонкого и толстого отделов кишечника, точечных внутрикожных кровоизлияний на передней поверхности живота и бедер справа и слева. 1.2. Острое течение сепсиса в форме септицемии сопровождалось нарастанием явлений полиорганной недостаточности (с преобладанием сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности), и осложнилось развитием инфекционно-токсического (септического) шока (неравномерное кровенаполнение внутренних органов, фибриноэритро-цитарные тромбы, сладжи в сосудах микроциркуляции). 2. Указанные патологические состояния у М. развивались на фоне недостаточности питания (длина тела — 192 см, масса тела — 52 кг, индекс массы тела — 14,1, окружность правого плеча в средней трети — 22 см, правого бедра в средней трети — 32,5 см, правой голени в верхней трети
— 26 см, толщина подкожной жировой клетчатки на передней стенке груди до 0,2 см, на передней стенке живота до 0,5 см), и недостаточности иммунной системы (на фоне лейкоцитоза снижение активности клеточного звена иммунитета, нарушение поглотительной функции нейтрофилов). 3. Смерть М. наступила от заболевания
- импетиго верхних и нижних конечностей, протекавшего на фоне недостаточности питания и недостаточности иммунной системы, осложнившегося развитием острого черезкожного бактериального сепсиса в форме септицемии, течение которого, на фоне нарастающих явлений полиорганной недостаточности, привело к развитию инфекционно-токсического (септического) шока, который и явился непосредственной причиной смерти М.».
Однако, диагноз бактериального сепсиса не был подтвержден: отрицательный анализ крови на стерильность, отсутствие очагов гнойного воспаления в легких и плевральных полостях, метастатических очагов гнойного воспаления, характерных для септикопиемии, гиперплазии селезенки, лейкопения вместо лейкоцитоза.
При вынесении постановления о назначении повторной судебно-медицинской экспертизы поставлены вопросы о дефектах оказания медицинской помощи М. и причине смерти. Экспертной комиссией запрошен влажный архив, поскольку первично изготовленные гистологические препараты оказались низкого качества, а их описание «подтянуто» к основному диагнозу. Например, препарат кожи: «Фрагмент кожи с импетиго — роговой слой отсутствует, имеется корочка, состоящая из фибрина и ядерных остатков нейтрофильных гранулоцитов. Базальный слой эпидермиса отечен, инфильтрирован нейтрофильными лейкоцитами. Заключение: импетиго обыкновенное».
Во вновь изготовленных препаратах сколько-нибудь значимой воспалительной реакции в коже не определялось. Обнаружены участки кожи с «тонким»
эпидермисом, придатками. Слои эпидермиса сохранны, местами роговой слой слущен, слой утолщен, разрыхлен. Подлежащие слои эпидермиса гиперхромны, явления папилломатозных разрастаний эпидермиса и сосочкового слоя кожи. В собственно коже очаги гипохромной окраски коллагеновых волокон, метахромазии, с незначительной лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией в сосочках кожи. Диагноз «импетиго» (инфекционное заболевание кожи) не подтвержден гистологическим исследованием кожи. В легком клеточная реакция преимущественно по ходу стенки альвеол, периваскулярных перибронхиолярных пространствах. В основном, инфильтрация монону-клеидов, в том числе с ДНК-вирусным метаморфозом ядер альвеолоцитов, много макрофагов, часть из них с Перлс-положительными гранулами в цитоплазме. Число сегментоядерных лейкоцитов невелико, отсутствует инфильтрация полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) на плевре, субплеврально наряду с вышеописанными изменениями определяются тромбовакулиты (без ПМЯЛ), некрозы стенки сосудов, бронхиол и альвеол. В альвеолах, части бронхиол сплошь смешанный экссудат, представленный эритроцитами различной «давности», от «свежих», с яркой окраской и четкими контурами, до их едва различимых, бледно окрашенных «теней», розоватого цвета гомогенными, волокнистыми и нежно сетчатыми массами, многочисленными мелкими частицами пигмента буровато-черного цвета. В почке — полнокровие сосудов пирамид. В клубочках неравномерное кровенаполнение капилляров, чаще различимы единичные эритроциты, гомогенные эозинофильные массы. Ядра клеток клубочков увеличены в размерах, гиперхромны, структура петель стерта, местами за счет гомогенизации, утолщения стенки, эозинофилии мезангиумы, местами клубочки имеют «лан-чатый» вид, в отдельных клубочках — скопления в полости капсулы эозинофильных масс на фоне деструкции стенки капилляров. Эпителий канальцев резко уплощен, местами с «выпадениями» ядер, в расширенных просветах канальцев скопления мелкогранулярных эозинофильных масс.
При повторном исследовании гистологических препаратов также обнаружено: деструктивные васкулиты сосудов селезенки, лимфатического узла, неспецифический серозно-пролиферативный лептоменингит, отек вещества головного мозга и мягкой мозговой оболочки; «шоковый» надпочечник; дистрофические, очаговые некробиотиче-ские изменения гепатоцитов и кардиомиоцитов.
Таким образом, синдром Гудпасчера (некротизиру-ющий альвеолит, пролиферативный гломерулонефрит) на фоне иммунодефицитного состояния (гипоплазия лимфоидного аппарата селезенки и лимфатических узлов) и дефицита массы тела, был подтвержден (рис. 1-4).
Некроз легочной ткани с кровотечением, обусловившим смерть М., явился непосредственной причиной смерти как следствие основного заболевания. Синдром Гудпасчера не был установлен ни врачами призывной комиссии, ни на всех других этапах оказания медицинской помощи в госпиталях. Максимально ранняя диагностика, лечение кортикостероидами и цитоток-сическими препаратами, плазмаферез, могли бы, продлить жизнь М. Даже при правильном и своевременном лечении прогноз при синдроме Гудпасчера остается пессимистическим. Трудности диагностики данного заболевания приводят к неверной врачебной тактике. Так, Богомоловым Д.В. с соавторами описан случай врачебной ошибки при синдроме Гудпасчера у больного 63 лет, который клинически был расценен как системная красная волчанка [2].
Рис. 3. Некротический альвеолит. Геморрагии в легком различной давности. Окр. по Перлсу + г/э, ув.х200.
Рис. 1. Вид легкого на разрезе. Очаговые некрозы на фоне диффузного уплотнения.
Рис. 2. Некротический альвеолит. Окр.г/э, ув.х200.
Таким образом, сочетание интерстициальных заболеваний легких (альвеолит) с иммуновоспалительным
Рис. 4. Интерстициальный гломерулит («слипание» петель капилляров клубочков). Дистрофия, некробиоз эпителия канальцев. Окр.г/э, ув.х200.
заболеванием почек (острый диффузный гломерулонефрит) — полисистемное заболевание, обостряющееся, как правило, после переохлаждения, острых респираторных вирусных инфекций [3], что всегда должно настораживать врачей в отношении столь редкого и тяжелого заболевания как синдром Гудпасчера.
Литература:
1. ГеллерЛ.И. Легочныекровотечениясгломерулонефритом(синдромГудпасчера) //Клин.мед. —1969. — Т. 47. —№3. —С. 18-20.
2. Богомолов Д.В., Пешкова И.А., Шорников А.Б. II Проблемы экспертизы в медицине. — Ижевск, 2001. — №2. — С. 50.
3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Диагностика болезней системы крови. Диагностика болезней почек. — М.: Медицина, 2003. — Т. 5. — С. 512.
4. Семенкова Е.Н. Поражение почек при узелковом периартериите, синдроме Гудпасчера и гранулематозе Вегенера II Основы нефрологии. — М.: Медицина, 1972. — Т. 2. — С. 576-593.
5. Смирнов Е.А., Колин Г.Н. Синдром Гудпасчера //Клин. мед. — 1975. — Т. 53. — №1. — С. 118-120.
6. Ярыгин Н.Е., Носонова В.А., Потехина Р.Н. Системные аллергические васкулиты. — М.: Медицина, 1980. — С. 328.
7. BenoitF.J., Rulon D.B., tteil G.B. et al. Goodpasture,s syndrome: clinicopathologic entity//Am. }. Med.. — 1964. —V. 37. — P. 424.
8. Couser W.G. Goodpasture,ssyndrome: a respons to nitrogen mustard//Am. }. med. Sci. — 1974. — V. 268. —P. 175-180.
9. Goodpasture E.W. 'Ше significance of certain pulmonary lesions in relation to the etiology of influenza // Am. }. med. Sci. — 1919. — V. 158. — P. 863-870.
10. Lewis E.J., Cavallo Т., Harrington J.T., Cotran R.S. An immunopathological study of rapidly progressive glomerulonephritis in the adult II Human Path. — 1971. — V. 2. — P. 185.
11. Lerner R.A., Glassock K.J., Dixon F.J. 'Ше role of antiglomerular basement antibody in pathogenesis of human glomerulonephritis II}. exp. Med. — 1967. — V 126. — P. 989.
12. Proskey A.J., Weatherbee L., Easterling R.E. et al. Goodpasture,s Syndrome (A Report of Five Cases and Review of the Literature) II Am. J. Med. — 1970. — V.48.—P. 162-173.
13. RusbyN.C., Wilson C. Lungpurpura with nephritisllAnn. Rev. Med. — 1965. — V. 16. — P. 301.
14. ScheerR.L., Grossman M.A. Immune aspects of the glomerulonephritis associated with pulmonary hemorrhage// Ann. Intern. Med. — 1964. — V. 60. —P. 1009-1021.
