CC BY
17ИНФОРМАЦИЯ
© М.А. Кулыгина, 2013 УДК 616.89(100)(061.3)
Для корреспонденции
Кулыгина Майя Александровна - кандидат психологических наук, старший научный сотрудник ФГБУ «Московский НИИ психиатрии» Минздрава России, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3 Телефон: (495) 963-76-02 E-mail: mkulygina@yandex.ru
М.А. Кулыгина
О Международном конгрессе Всемирной психиатрической ассоциации
About the International Congress of the World psychiatric Association
M.A. Kulygina
ФГБУ «Московский НИИ психиатрии» Минздрава России Moscow Research Institute of Psychiatry
Будучи крупнейшей международной организацией профессионалов в сфере психического здоровья, Всемирная психиатрическая ассоциация (ВПА) объединяет 137 национальных психиатрических обществ, в которых состоят более чем 200 тыс. психиатров и специалистов смежных профессий из 118 стран. В соответствии со своей главной миссией ВПА призвана содействовать разработке высочайших стандартов клинической практики во всем мире, расширять знания в области понимания механизмов психических расстройств, их профилактики и лечения, способствовать укреплению психического здоровья населения, обеспечивать точное следование этическим нормам и правилам в работе психиатров, распространять знания о доказательной терапии и медицинской практике, основанной на ценностях. ВПА большое значение придает соблюдению прав пациентов, их семей, а также прав психиатров и поддержке профессионалов.
Вышеназванные направления в полной мере освещаются и получают развитие на многочисленных форумах ВПА. Помимо Всемирного конгресса, самого значительного события в профессиональном психиатрическом сообществе, который проводится 1 раз в 3 года, ВПА организует международные и региональные конгрессы и тематические конференции. Мероприятия такого масштаба проходят ежегодно и собирают специалистов в области охраны психического здоровья со всего мира. Очередной Международный конгресс ВПА состоялся в Вене 27-30 октября 2013 г.* Его тема была заявлена достаточно широко: «Психиатрия будущего: вызовы и возможности». В работе конгресса приняли участие около 1200 профессионалов из 80 стран. Из России прибыли более 50 участников, и это сопоставимо с делегациями из США, Великобритании, Японии, Германии, Австралии.
Ф
* Abstracts of the World Psychiatric Association International Congress «Future Psychiatry: Challenges and Opportunities». 27-30 October, 2013, Vienna. - 278 p. / http://www. wpaic2013.org/
Российский психиатрический журнал № 6, 2013 83
ф
ИНФОРМАЦИЯ
С самых своих начал психиатрия находилась на перекрестье естественных и гуманитарных наук. Это определило и извечное противостояние тех ученых, которые относили психические заболевания к разряду душевных расстройств, и тех, кто связывал их исключительно с нарушением мозговой деятельности. Однако невозможно рассматривать проблемы психопатологии в рамках строгой дихотомии ментальности и телесности. Необходимость соблюдения баланса в терапевтических подходах и объемного учета полифакторной биопсихосоциальной природы психических расстройств как одна из ключевых задач современной психиатрии прослеживалась во всех ведущих выступлениях на конгрессе.
Почетное право выступить с пленарными лекциями было предоставлено видным фигурам в области психиатрии, причем более половины из них приехали из США, что может свидетельствовать о придании высокого статуса американской психиатрии. Это были Джеффри Либерман, директор Нью-Йоркского государственного института психиатрии (лекция «Профилактика шизофрении: чье время пришло»), Чарльз Немерофф, декан факультета психиатрии и наук о поведении Университета медицины в Майами («Факторы повышенной уязвимости и терапевтического ответа при аффективных расстройствах: роль персонализированной медицины в психиатрии»), Нора Волков, директор Национального института наркологии США, к слову сказать, имеющая родственное отношение к легендарной фигуре в российской истории, являясь правнучкой Льва Троцкого («Зависимости и нейро-биология самоконтроля»). Европейскую психиатрию представляли СтефанДеринг, профессор Медицинского университета в Вене («Будущее психотерапии») и президент Европейской психиатрической ассоциации, директор Национального исследовательского центра суицидологии и профилактики психических расстройств профессор Данута Вассерман с лекцией «Образ жизни и психическое здоровье молодежи в Европе». Как видно уже из названий, тематика охватывала широкий спектр проблем - от биологических механизмов зависимого поведения до новых мишеней в лечении шизофрении, от патофизиологии депрессии и адресной психофармакологии до перспектив психотерапии и психопрофилактики в группах риска, прежде всего среди молодого поколения.
В лекции по психотерапии размышления о ее будущем излагались по трем пунктам: существующее положение дел, направления развития и ожидаемый прогресс к 2038 г. На основе анализа обзоров и современных данных были сделаны выводы о том, что на нынешнем этапе очевидна высокая эффективность психотерапии, в том числе ее экономическая выгода, что общие факторы, в частности терапевтический альянс, профессиональная
уверенность и осознанное применение более важны, чем специфические, что нет убедительных данных о большей эффективности одних методов перед другими, что психотерапии можно обучать и более того, компетентность психотерапевта имеет определяющее значение.
Наиболее проблемной зоной была признана недостаточная изученность механизмов воздействия психотерапии и ее преимуществ перед другими видами лечения. В связи с этим ставились задачи дальнейших исследований ее результативности в зависимости от продолжительности и типа применяемого метода, отдельных стадий процесса и происходящих в его ходе нейробиологических изменений, побочных действий, а также изучение «эффекта дозы» и соотношения затратности и эффективности более длительного формата.
Прогнозы главных достижений в этой области спустя четверть века были обозначены в 7 основных положениях:
1. Произойдет глобализация психотерапевтических методов лечения. Слияние и укрупнение различных школ и направлений будет соответствовать закономерностям рыночной экономики и получат финансовую поддержку. Узкопрофильные подходы отойдут на второй план и постепенно утратят свою популярность.
2. Расширится доказательная база психотерапии, появится научная обоснованность ее применения при всех расстройствах психопатологического спектра.
3. Психотерапия и психотерапевты займут равноправное с психиатрией положение в сфере охраны психического здоровья по основным позициям, таким как выбор лечения, проведение исследований, руководство лечебными учреждениями, получение государственного финансирования. Эра господства психофармокологических препаратов останется в прошлом.
4. Психотерапия станет самостоятельной специальностью на базе университетского образования. Произойдет переход от эклектики и хаоса к упорядоченному обучению с обязательным включением в учебную программу моделей психологического развития, этиологии психических расстройств, психотерапевтических концепций и техник.
5. Существенно возрастет продолжительность психотерапевтического лечения. Все ведущие методы, включая когнитивно-бихевиоральную терапию, перейдут на более длительный формат, сопоставимый с психоанализом и психодинамическими подходами. Необходимость применения психотерапии на длительной основе как неотъемлемой части в системе охраны психического здоровья будет показана и на примере хронических и резистентных к терапии больных, а также при тяжелых нарушениях личностного функционирования.
84
М.А. Кулыгина
6. Страховые компании придут к выводу об экономической выгоде и необходимости включения оплаты за длительную психотерапию в медицинский страховой полис.
7. Нейронауки и генетика внесут весомый вклад в поиск предикторов и в обоснование мишеней психотерапии. Нейровизуализация позволит точнее оценивать эффективность и понимать механизмы различных психотерапевтических воздействий.
Насколько утопичны эти ожидания, покажет время, тем не менее уже сейчас очевидно движение психотерапии к большей весомости, технологичности, алгоритмизированности и воспроизводимости.
Заметная часть программы конгресса была посвящена проблемам молодого поколения. В пленарной лекции профессора Каролинского университета Дануты Вассерман об особенностях образа жизни и психическом здоровье современной молодежи в Европе, а затем в сходных по тематике симпозиумах был представлен масштабный мультицен-тровый исследовательский проект по сохранению и улучшению качества жизни (SEYLE), охватывающий более 12 тыс. школьников от 14 до 16 лет в 12 странах Европы.
Собранные социодемографические сведения касались показателей поведения, связанного с риском (курение, употребление алкоголя, наркотики, секс, насилие), суицидальности, а также данных о распространенности поведенческих и психологических проблем у подростков. Так, по полученным данным, каждый пятый школьник подросткового возраста испытывает проявления эмоционального дистресса, от 10 до 15% страдают от психических расстройств, среди наиболее частых нарушений: депрессии, тревожные расстройства, СДВГ, болезни зависимостей. По крайней мере, 100 тыс. подростков совершают самоубийство каждый год. Суициды чаще всего совершаются импульсивно, без намерения умирать, а именно в целях прекращения непереносимых страданий или избегания болезненной ситуации. У подростков мужского пола чаще встречаются поведенческие нарушения и гиперактивность, у лиц женского пола - депрессии, проявления тревожности, суицидальные намерения и попытки. Интересно установленное соотношение частоты встречаемости клинических и субклинических нарушений аффективного спектра: депрессивные расстройства подпорогово-го уровня у подростков отмечаются в 3 раза чаще, чем нарушения, полностью соответствующие критериям МКБ-10, тогда как тревожные субклинические расстройства распространены в 5 раз чаще. Зависимость от Интернета коррелировала с депрессией, суицидальностью, травлей в среде сверстников, родительским безразличием. Подростки мужского пола чаще обнаруживали зависимость от игр, жен-
ского - от социальных сетей. Патологическим нарушением было признано ежедневное проведение в Интернете около 4 ч (до 2 ч считается нормой).
Было отмечено, что психопатология нарастает по мере взросления, в связи с чем рекомендовано начинать меры по предупреждению нарушений как можно раньше. Профилактические программы должны строиться на более активном привлечении родителей, учителей, школьного персонала для обучения тому, как распознавать признаки психических расстройств и суицидальных намерений, как говорить с детьми об этом и в каких случаях обращаться к специалистам. Для этих целей рекомендовано использовать информационные буклеты, постеры в школьных помещениях, организовывать лекции и групповые занятия с ролевым разыгрыванием. Было установлено, что если 1000 учеников приняли участие в профилактической программе по развитию осознания проблем и болезненных состояний, то в этом случае удавалось предотвратить 8-10 суицидов. Значимость стандартных и на первый взгляд не столь существенных и неспецифичных рекомендаций больше времени уделять сну и физическим нагрузкам была также обоснована проведенными эпидемиологическими обследованиями.
Отдельное место в программе конгресса было отведено обсуждению факторов уязвимости и предрасположенности к возникновению психической патологии в детско-подростковой и юношеской популяции. Наряду с вызывающими традиционную озабоченность группами риска, в которых отмечалось наличие травматичного опыта, в том числе физического и сексуального насилия, различных зависимостей, ВИЧ-инфекции, социальной запущенности, были представлены проблемы такой, на первый взгляд, социально благополучной категории, как студенты вузов. В докладе М.А. Кулыгиной (Москва) было показано, что стрессовая насыщенность этого возрастного периода, связанная с проблемами адаптации, академическими нагрузками, психологическими задачами взросления, сопряжена с высокой распространенностью нарушений психического здоровья.
На межсекционных симпозиумах, организованных бывшим президентом ВПА, почетным членом Российского общества психиатров профессором Хуаном Мезичем (США), подчеркивался вклад лич-ностно-ориентированных форм помощи и необходимость их дальнейшего развития в будущем. По сути, речь идет о психиатрии «с человеческим лицом», о важности индивидуального подхода, максимального учета не только типологических и конституциональных факторов как возможных предикторов нарушений, но и многообразия личностных ресурсов. Личностно-центрированная психиатрия помещает в фокус внимания человека во всем богатстве его проявлений, т.е. воздейс-
Ф
Российский психиатрический журнал № 6, 2013
85
ф
ИНФОРМАЦИЯ
твует на больного посредством его личности при непременном участии личности профессионала. В дискуссии было отмечено, что трактовка понятия личности в русскоязычной психологической традиции оказывается богаче зарубежных терминов: это уровни и индивида, и индивидуальности, и личности как таковой, т.е. как ценностно-смысловой системы, как субъекта социальных отношений и продукта деятельности.
Глобальные и частные проблемы психиатрии в развивающемся мире: в арабских странах, в Средней Азии, в африканском регионе, где в отдельных местах до 90% больных не получают соответствующего лечения, - широко были представлены на симпозиуме под председательством хорошо известного в России профессора Норманна Сарториуса (Швейцария) и с участием профессора П.В. Морозова (Москва), представляющего в ВПА интересы зоны Восточной Европы, а по сути бывшего Советского Союза. Обсуждались задачи, стоящие перед национальными профессиональными сообществами, исторические этапы формирования психиатрической службы в названных регионах, организация помощи в условиях дефицита кадровых и финансовых ресурсов. Оценивалось негативное влияние на психическое здоровье и качество жизни в развивающихся странах таких факторов, как бедность, безработица, плохие условия проживания и на рабочих местах, проблемы в получении образования, неравенство полов, негуманное отношение к детям, социальное расслоение, алкогольная и прочие зависимости. Большое значение придавалось необходимости развития первичной медицинской службы, привлечения внимания властей к проблемам охраны психического здоровья и борьбы со стигмой, к решению правовых вопросов.
Ряд симпозиумов был посвящен актуальной на нынешнем этапе теме классификации психических расстройств. При всех спорных моментах и высказываемых недовольствах в отношении новой американской классификации DSM-V отмечались ее позитивные внедрения. В частности, гораздо более детальное внимание теперь будет уделяться культуральным аспектам, что особенно важно в условиях глобализации и растущей миграции, при наличии существенных расхождений в ментальности и традициях в развивающихся обществах и в странах западного мира. Новые диагностические инструменты в виде опросников и структурированных интервью, прилагаемых к DSM-V, будут использоваться для оценки этнической идентичности, культуральной специфичности трактовок болезненных проявлений и причин обращаемости. Прежде всего это может иметь значение для дифференциации нормативного культурального опыта от психопатологических явлений. Так, например, состояние транса, духовной охваченности во
многих культурах не является проявлением диссоциативного расстройства. О патологии в данном случае может идти речь, когда происходит нарушение идентичности. Определяющим при этом является включение критерия нарушения социального функционирования.
Тот же акцент на социальном «повреждении», а также на учете стрессовых факторов предполагается делать при диагностике состояний, не достигающих уровня манифестного расстройства. Роли и месту субклинических, или, как их называют в западной традиции, подпороговых расстройств в современной классификации был посвящен симпозиум с участием известных профессоров Ахмеда Окаша (Египет), Хуана Лопец-Ибора (Испания), Джона Макинтайра (США). Включение данной категории в DSM-V, в рубрики «Другие уточненные расстройства» и «Неуточненные расстройства», решает часть этических проблем, так как появляется правовое обоснование для их лечения и, что более важно, для осуществления своевременных профилактических мер. Вместе с тем неизбежно встает вопрос о течении заболеваний: являются ли отдельные психопатологические эпизоды проявлением единого расстройства или это разные, не связанные между собой состояния. Интересно проследить в ходе лонгитюдных исследований динамику субклинических расстройств: в какие сроки и под влиянием каких факторов они достигают синдро-мальной завершенности. Именно сочетание, а не противопоставление дименсиального и категориального подходов позволяет внимательнее отнестись к нуждам таких пациентов, избегая излишней медикализации.
Все чаще качество и глубина современных исследований определяется подтверждением или объяснением изучаемых процессов на нейробиоло-гическом уровне. Было приятно осознавать, что российские ученые не остаются в стороне от мейн-стрима. Симпозиум «Нейрофизиологические методы в психиатрии: оценка нарушений работы головного мозга и прогноз терапевтического эффекта» был организован профессором А.Ф. Изнаком (ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН, Москва) и прошел под его председательством. Доклады, включенные в программу симпозиума, продемонстрировали значение нейровизуали-зации для понимания мозговых механизмов разных видов психической патологии - от невротических расстройств, вызванных стрессом, до эндогенных расстройств аффективного и аутистического спектров. В своем сообщении А.Ф. Изнак показал, что некоторые параметры спектральной мощности узких частотных диапазонов фоновой ЭЭГ, зарегистрированные до начала лечения, достоверно коррелируют с клиническими оценками остаточных симптомов депрессии после курса терапии и, таким образом, могут быть предикторами эффективности терапии.
86
М.А. Кулыгина
Одним из наиболее нацеленных в будущее н ап равлен ий, отвечающи х запросам врем ени, о котором говорилось на конгрессе, является телепсихиатрия - достаточно новое явление, которое пытается использовать медиатехнологии и возможности Интернета для диагностики психических нарушений и дистантного ведения больных. В России развитием этого метода уже на протяжении нескольких лет занимается профессор А.Е. Бобров (ФГБУ «Московский НИИ психиатрии» Минздрава России). На данном конгрессе им был представлен доклад о патогенезе и вариантах течения синдрома Аспергера с привлечением комплекса психодиагностических данных.
Все симпозиумы, воркшопы, образовательные курсы упомянуть невозможно: их было больше 100. Тем не менее прозвучавшие лекции, доклады, дис-
куссии складывались в обширную панораму, которая открывала перспективы как для отрасли медицины, ориентированной на личность психически больного человека, его социальные нужды и окружение, так и для научного знания, исследующего механизмы процессов на нейробиологическом и генетическом уровне, объединяющего разных специалистов для обеспечения доказательных, современных методов распознавания, лечения, реабилитации и профилактики психических расстройств.
Проведение конгресса в одной из красивейших столиц мира, богатейшие культурные традиции которой связаны с именами не только Моцарта, Штрауса, Климта, Эгона Шиле, но и Фрейда, Адлера, Франкла - признанных классиков психологии и психиатрии - наполняло дополнительным смыслом размышления о будущем этих наук.
Ф
87
