CC BY
11
ОБЗОРЫ И ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ
О месте лекарственных препаратов интерферонов в современных программах противовирусного лечения больных хроническими вирусными гепатитами
Сегодня пpиходится признать, что идентификация интеpфеpона (ИФН), осуществленная в эксперименте почти 60 лет назад, имела не только исключительное научное, но и важное клиническое значение. Последнее определяется тем, что лекарственные препараты, созданные на основе ИФН уже в 80-е гг ХХ в стали первыми и достаточно эффективными средствами для лечения ряда тяжелых вирусных заболеваний и, в первую очередь, хронических гепатита В (ХГВ) и гепатита С (ХГС) [1].
В частности, различные препараты ИФН для этиотропного лечения больных ХГВ широко применялись уже с середины 80-х гг минувшего столетия, а для лечения больных ХГС - уже с начала 90-х гг ХХ в [2]. Однако, если первоначально эти препараты оставались единственным безальтернативным средством для лечения названных выше категорий больных, то со временем в клинику были внедрены и другие препараты. Так, для лечения больных ХГВ стали применяться ламивудин, а позднее и другие препараты из группы аналогов нуклеозидов, а для лечения больных ХГС- рибавирин, а в дальнейшем и препараты из группы ингибиторов вирусных ферментов [3,4].
Достаточно высокая терапевтическая эффективность таких противовирусных препаратов и возможность лечения ХГВ и, главное, ХГС без использования препаратов ИФН способствовали изменению взгляда на эти препараты и их применение в инфекционной гепатологии. И именно это обстоя-
H.М.Hагиева
Центральная больница нефтяников, г.Баку
тельство побудило нас в настоящем сообщении охарактеризовать современные представления о месте препаратов ИФН в этиотропной терапии больных ХГВ и ХГС.
Следует начать с того, что все используемые для лечения ХГВ и ХГС лекарственные препараты ИФН изначально рассматривались как противовирусные средства, способные тормозить репродукцию вирусов гепатита В (ВГВ) и гепатита С (ВГС) в инфицированных гепатоцитах и других клетках, а также обеспечивать резистентность интакт-ных клеток печени к проникновению в них этих вирусов и, тем самым, обеспечивать отчетливый терапевтический эффект, как минимум, у части пациентов [5].
Вместе с тем, эти препараты обладали свойствами противовирусных средств широкого спектра действия и не были способны селективно подавлять репродукцию ВГВ и ВГС. Именно последняя особенность действия препаратов ИФН оказалось одним из тех обстоятельств, которое дало возможность считать применение этих препаратов при ХГВ и ХГС достаточно обоснованным и рассматривалось в качестве причин практической невозможности излечения всех больных, которые получили лечение только препаратами ИФН. В то же время, нельзя не признать и то, что именно это обстоятельство оказалось важнейшим идеологическим стимулом к поиску альтернативных средств, пригодных для этитропного лечения больных как ХГВ, так и ХГС [6, 7].
Рассматpивая происходящее по меpе pазвития науки изменение взглядов на место ИФH в лечении больных ХГВ и ХГС, следует помнить, что если пеpовначально с этой целью применялись препараты рекомби-нантного ИФH (p-ИФH), то с началом ХХ! в стали применяться препараты пегилирован-ного ИФН (ПЭГ-ИФН). Это несколько улучшило результаты терапии, но ощутимо повысило стоимость лечения и снизило его доступность для населения с ограниченными доходами.
Уже первые годы XXI в ознаменовались появлением новых противовирусных препаратов, нашедших применение в лечении больных ХГВ, а начиная с 2011 г в практику начала внедряться новые противовирусные препараты для лечения ХГС. Высокая терапевтическая эффективность последних стала основой для прогноза о том, что их появление знаменует начало конца "эры" препаратов ИФН [8]. Однако, стоимость лечения с использованием новых препаратов для лечения ХГВ и ХГС в несколько раз превосходила стоимость их лечения с применением препаратов р-ИФН и даже ПЭГ-ИФН.
Между тем, даже в начале второго десятилетия ХХ1 в эксперты ВОЗ по вопросу политики в области обеспечения лечения больных ХГВ и ХГС высказали мнение о том, что стратегия финансирования такого лечения должна строиться исходя, в первую очередь, из экономических ресурсов каждой страны и быть ориентированой на ту терапию, которая доступна для основной части населения страны. Ясно, что в странах с ограниченным бюджетом такая политика должна быть направлена на первоочередное обеспечение населения если не самым эффективным, но наиболее доступным (по стоимости) лечением.
Это обстоятельство прямо указывало на то, что препараты ИФН, как хотя менее эффективные, но экономически более доступные для широких слоев населения (как минимум, в развивающихся странах) могут использоваться для лечения больных как ХГВ, так и ХГС [9].
В заключение рассмотрим современные взгляды на место препаратов ИФН при лече-
нии сначала больных ХГВ, а затем и больных ХГС.
МЕСТО ПРЕПАРАТОВ ИФН В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХГВ. К концу первого десятилетия ХХ1 в сложилась доктрина лечения ХГВ, предусматривающая возможность использования двух "стратегий" терапии.
Первая "стратегия" направлена на эради-кацию ВГВ из организма и осуществляется посредством введения пациентам на протяжение конкретного (достаточно длительного, но ограниченного) промежутка времени различных препаратов ИФН.
Вторая "стратегия" лечения строится на данных о том, что полное и достаточно быстрое уничтожение ВГВ возможно лишь у части больных. Поэтому эта "стратегия" направлена на максимально возможное подавление интенсивности репродукции ВГВ до уровня, обеспечивающего существенное замедление "трансформации" ХГВ в цирроз печени.
Затрагивая экономический аспект выбора "стратегии" лечения, надо отметить, что стоимость длительной терапии, проведенной с использованием оригинальных пероральных противовирусных преаратов пока заметно превосходит стоимость терапии, проведенной препаратами ПЭГ-ИФН и во много раз стоимость терапии, проведенной генериче-скими препаратами р-ИФН, которые и сегодня не исключены из списка средств, пригодных для лечения больных ХГВ.
Учитывая это обстоятельство, нетрудно согласиться с приведенным выше мнением экспертов ВОЗ о том, что при дефиците финансирования лечения больных ХГВ со стороны государства целесообразно первоначально использовать менее дорогие препараты ИФН, обеспечивающие излечение, как минимум, части пациентов - последние в дальнейшем не будут нуждаться в противовирусной терапии. При этом лечение более дорогими пероральными препаратами должно назначаться лишь тем больным, у которых предшествующая терапия препаратами ИФН оказалась неэффективной или невозможной, а также больным с противопоказаниями для назначения препаратов ИФН [10, 11].
Значит, более дорогие препараты должны использоваться для лечения только тех больных, которых не удалось излечить с использованием менее дорогих препаратов. Это значит, что первоначально должна применяться первая "стратегия" лечения, а после ее завершения - вторая "стратегия". Это означает, что лечение первичных больных ХГВ должно начинаться с назначения препаратов ИФН [12].
МЕСТО ПРЕПАРАТОВ ИФН В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХГС. Как известно, на протяжение двух десятилетий стандартная противовирусная терапия больных ХГС была двухкомпонентной и включала введение препаратов ИФН и прием рибавирина на протяжение периода, продолжительность которого предопределялась генотипом ВГС, вызвавшего ХГС.
Добавление к такой программе одного из таблетированных препаратов позволило кардинально улучшить ситуацию. Это не только повысило действенность лечения, но и открыло новые перспективы в лечении ХГС и, в том числе, без применения препаратов ИФН [13].
Однако эти препараты отличаются высокой ценой - в итоге стоимость противовирусного лечения достигла уровня, практически недоступного для населения с невысокими доходами и, в первую очередь, в развивающихся странах.
Учитывая, что корректное применение препаратов ИФН при лечении ХГС обеспечивает получение терапевтического эффекта у целого ряда категорий пациентов, а стоимость такого лечения достаточно низка, можно полагать, что препараты ИФН могут рассматриваться в качестве экономически целесообразной альтернативы таблетирован-ным противовирусным препаратам. При этом, эти препараты наиболее привлекательны для применения, в первую очередь, в странах с ограничеными бюджетными ресурсами [14].
Очевидно, что они по-прежнему могут использоваться для лечения ряда категорий больных ХГС. Таковыми могут быть больные ХГС, вызванным ВГС 2-го или 3-го генотипов, а также больные ХГС, вызванным 1-м генотипом, но с соответствующими ти-
пами полиморфизма гена интерлейкина-28Ь [15].
Переходя к экономической характеристике программ лечения ХГС, отметим, что в условиях ограниченного финансирования лечения больных ХГС со стороны государства целесообразно первоначально использовать более доступные препараты ИФН, применение которых способно обеспечить излечение, как минимум части пациентов, которые в дальнейшем не будут нуждаться в противовирусной терапии.
При этом лечение с использованием таб-летированных препаратов должно проводиться лишь тем больным, у которых предшествующая терапия оказалась неэффективной и больным, которые имеют противопоказания для применения препаратов ИФН. Экономическая целесообразность этого подхода состоит в том, что более дорогие противовирусные препараты могут использоваться для лечения только тех больных, которых при использовании более доступных препаратов ИФН излечить не удается. ЛИТЕРАТУРА
1.Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. М.: Медицина, 1998
2.Мамедов М.К., Шапиро Б.Я. Лечение трансфузионных вирусных гепатитов реком-бинантным альфа-интерфероном / Под ред. М.В.Невского. Ташкент: Юлдыз, 1999, 100 с.
3.Мамедов М.К., Керимов А.А. Современные подходы к этиопатогенетическому лечению трансфузионных вирусных гепатитов.// Азерб. мед. Ж., 2002, N.2, с.95-98.
4.Мамедов М.К., Кадырова А.А. Ин-терфероны и их применение в клинической медицине. М.: Кристалл, 2005, 288 с.
5.Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств) М.: Геотар-Медиа, 2005, 356 с.
6.Мамедов М.К., Кадырова А.А. О лекарственных средствах для этиотропного лечения хронического вирусного гепатита В и механизмах реализации их терапевтического действия.// Биомедицина, 2016, N.2, с.3-14
7.Мамедов М.К., Кадырова А.А. О механизмах реализации терапевтического действия лекарственных препаратов, используемых для этиотропного лечения больных
хроническим вирусным гепатитом С. // Биомедицина, 2015, N.2, c.3-8
8.Feld J. The begining of the end: what is future of in- terferon therapy for hepatitis C. // Antiviral Research., 2014, N.2, c.15-19
9. Кадырова А.А., Дадашева А.Э., Са-фарова С.М., Мамедов М.К. О возможности примененимя препаратов рекомбинантного альфа-интер- ферона в лечении хронических гепатитов В и С./Мат-лы научной конференции мед. библиотеки. Баку, 2015, c.41-43
10. Нагиева Н.М., Мамедов М.К., Дадашева А.Э. О фармакотерапевтических и экономических критериях рационального выбора программ противовирусной терапии больных гепатитом В. // Современные достижения азерб. медицины, 2016, N.3, c.4-6
11. Нагиева Н.М., Мамедов М.К. О перспективах преемственного применения двух стратегий этиотропного лечения больных хроническим гепатитом В.// Биомедицина, 2015, N.4, c.57-58
12. Мамедов М.К., Кадырова А.А., Гидая-тов А.А., Дадашева А.Э. Нагиева Н.М. Лекарственные препараты рекомбинантного альфа-интер- ферона в лечении больных хроническим вирусным гепатитом В. Методические рекомендюации. Баку, 2015, 32 с.
13. Нагиева Н.М., Мамедов М.К. Применение лекарственных препаратов на основе
ингибиторов вирусных ферментов, как возможность совершенствования этиотропной терапии больных вирусным гепатитом С.//Соврем. достижения азерб. медицины, 2013, N.1, c.52-54
14. Нагиева Н.М., Мамедов М.К., Дадашева А.Э. О фармакотерапевтических и экономических критериях рационального выбора программ противовирусной терапии больных гепатитом С. // Современные достижения азерб. медицины, 2016, N.2, c.54-57
15. Мамедов М.К., Кадырова А.А., Гидая-тов А.А., Дадашева А.Э. Нагиева Н.М. Лекарственные препараты рекомбинантного альфа-интер- ферона в лечении больных хроническим вирусным гепатитом С. Методические рекомендюации. Баку, 2015, c.36 c. SUMMARY
Concerning place of interferons drugs in modern programmes of antiviral therapy of patients with chronic viral hepatitis N.Nagiyeva
The article contains necessary information demonstrated place now occupied with drugs produced on the date of alpha-interferon appli-cated for treatment of chronic viral B and C hepatitis patients.
_Поступила: 05.04.2016
Роль наследственно- генетических факторов в этиологии, развитии и течении ИБС
А.М. Бабаев Дж.Б. Зульфугарова
Научно-исследовательский институт кардиологии им.акад. Дж. Абдуллаева, г. Баку
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной инвалидности и смертности в экономически развитых странах. При этом на долю ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда (ИМ) приходится примерно две трети случаев смерти от всех ССЗ.
Известно, что ИБС является многофакторным заболеванием с многочисленными звеньями патогенеза. В отличие от наследственных нарушений, обусловленных дефектом в одном гене, для ИБС характерен слож-
ный механизм формирования болезни, в основе которого лежит взаимодействие генетических факторов с факторами внешней среды [1,20].
Знание генетических факторов, предрасполагающих к развитию заболевания и его осложнений, имеет важное прогностическое значение и может использоваться при досимптоматической диагностике, т.е. до появления каких-либо клинических симптомов болезни. Современная стратегия исследования генетической составляющей многофак-
