CC BY
7
Таблица 3 Трудность тестовых заданий различной формы
Таблица 4
Форма тестовых заданий
Всего j Количество зала-заланий ний с ошибками. !
Открытые задания на дополнение 31 Задание на установление:
последовательности 8
соответствия 30
Задание с выбором правильных ответов:
одного 249
нескольких 278
5,9
29.9 20
7.2 16,7
Информативность различных критериев оценки тестового экзамена
Показатель Средняя Коэффициент
корреляции с оценкой за другие этапы аттестации
вариации, %
Число тестовых зада-
ний с ошибками 14,8 89 -0.49
Общее число ошибок 27,4 98 -0,45
Коэффициент К 0,87 15 0,46
времени предъявления. И, конечно же, необходимо согласование содержательной части тестовых заданий с перечнем практических навыков и умений, проверяемых на первом этапе государственной аттестации, и теоретическими вопросами и задачами для устного собеседования.
Выводы. I. Тестовый экзамен в рамках государственной аттестации по специальности "Гигиена, эпидемиология" продемонстрировал удовлетворительную ва-лидность тестов в целом.
2. Критерием оценки тестового экзамена может служить число тестовых заданий с ошибками.
3. Необходима большая научная и учебно-методиче-ская работа по совершенствованию тестовых заданий. Ускорению и повышению качества такой работы будет способствовать объединенное усилие медико-профилак-тических факультетов России и научно-исследовательских учреждений гигиенического и эпидемиологического профиля.
4. Основными направлениями работы по совершенствованию тестовых заданий следует считать согласование их содержания с другими этапами государственной аттестации; повышение валидности путем коллегиальной оценки; изучение надежности и эффективности путем эмпирической проверки на репрезентативной сово-
купности студентов; дидактическое и психофизиологическое обоснование количества, формы и времени
предъявления тестовых заданий.
J1 итература
1. Аванесов В. С. Основы научной организации педагогического контроля в высшей школе. — М., 1987.
2. Аванесов В. С. Методологические и теоретические основы тестового педагогического контроля: Авто-реф. дис. ... д-ра пед. наук. — СПб., 1994.
3. Аванесов В. С., Брусенчна Н. Д., Ведеев А. И. Научные принципы и методические правила разработки заданий в тестовой форме. — М., 1995.
4. Методические указания к составлению экзаменационных тестов по фундаментальным дисциплинам в медицинском институте. — М., 1984.
5. Тестовые задания к междисциплинарному государственному экзамену по гигиене и эпидемиологии. — М„ 1996.
6. Nimnaly J. С. Psychometric Theory. — New York, 1967.
7. Rasch G. Probalistic Models for Some Intellihence and Attainment Tests. — Chicago, 1980.
Поступила 2S.II.97
© Р. С. РАХМАНОВ. К. Р. ГЕНРИХ, 1999 УДК 614.2:616-082-053.6
Р. С. Рахманов, К. Р. Генрих О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОДРОСТКАМ
Военно-медицинский институт федеральной пограничной службы РФ при Нижегородской государственной медицинской академии
В феврале 1997 г. состоялась коллегия Минздрава РФ и РАМН, посвященная совершенствованию медицинской помощи подросткам, направленной на охрану их здоровья. Было отмечено, что наиболее неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья среди всех групп населения отмечаются в возрасте 15—17 лет.
Состояние здоровья подростков и его специфические особенности, выражающиеся в проблемах формирования психического и репродуктивного здоровья, обусловливают резкое снижение возможностей выполнять социальные и биологические функции, которыми определяется социальная зрелость данной возрастной группы — профессиональное обучение, труд, служба в армии, реализация репродуктивной функции и связанное с этим воспроизводство будущих поколений.
Определенное место среди факторов, влияющих на здоровье подростков, занимает система организации и оказания им медицинской помощи [4].
Мы изучали состояние здоровья более чем 22 тыс. 17—18-летних юношей, проживающих в условиях крупного промышленного города за период 1981 — 1995 гг., оценивали эффективность проводимых среди них оздоровительных мероприятий, выявляли связь показателей
здоровья о заболеваемости; на этой основе предложен ряд мероприятий по оздоровлению подростков.
Определяли показатели антропометрии (соматомет-рии и физиометрии) [2], статуса питания [3], физического развития [7], нервно-психической устойчивости (НПУ) [6], структуры и уровня заболеваемости [5]. Проводили корреляционный анализ этих данных по Спир-мену [5]. Распространенность заболеваний регистрировали по международной классификации болезней.
Как известно, современная система медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе основана на профилактике заболеваний. Оценивая ее, мы установили, что только одна треть 17-летних юношей, у которых были выявлены заболевания в момент приписки к участкам (III этап медицинской подготовки к службе), подверглись лечебно-оздоровительным мероприятиям. Это было отмечено через 1 год в момент призыва (IV этап медицинской подготовки к службе), что свидетельствовало о низкой эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий [1].
На необходимость совершенствования медицинского обеспечения указывают и следующие данные. Так, заболеваемость за 5-летний период (1991 —1995 гг.) составля-
Динамика распространенности заболеваний по классам болезней в период с 1991 по 1995 г.
Таблица 1
Ранговый номер Классы болезней Распространенность заболеваний, %о Тенденция (рост+. снижение-), 1991 — 1995 гг.
1991 1995 темп. % динамика. %
1 Болезни нервной системы и органов чувств 184,5 ± 5,2 238,5 ± 6,3 +34,2 +24,1
2 Болезни органов пищеварения 101.2 ± 2.3 196,4 ± 4,6 + 14,9 +6,0
3 Психические расстройства 38,4 ± 1,6 40,6 ± 2,1 +21.8 + 1,2
4 Болезни системы кровообращения 29,0 ± 3.4 48,2 ± 4,1 + 11.1 +86,2
5 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 27,0 ± 5,1 36,2 ± 5,6 +9.8 +0.2
6 Болезни органов дыхания 5.3 ± 1,5 8.4 ± 2,0 +20.3 +0,4
7 Болезни мочеполовой системы 9,0 ± !,8 5,0 + 1,7 +20.9 +0.15
8 Болезни кожи и подкожной клетчатки 10,5 + 0,7 15,0 ± 2,0 +23.2 + 1,1
9 Прочие (ночное недержание мочи, заикание) 6,0 ± 0.9 10,0 ± 1,3 +54,0 + 1,0
Таблица 2
Выраженность корреляционной взаимосвязи между изучаемыми показателями здоровья
Показатель здоровья
Коэффициент корреляции
дефицит массы тела
неудовлетворительная ЦПУ
обшая заболеваемость
Физическое развитие среднее и ниже среднего +0,1 Пониженная масса тела — Неудовлетворительная НПУ +0,87
+0,5 +0,9
+0,8 +0.9
ла 535,4 ± 6,096о и имела тенденцию к ежегодному росту: темп роста составил 6,2%, ежегодный прирост 31,096о.
По всем классам болезней, за исключением болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, инфекционных и паразитарных болезней, отмечен значительный рост (табл. I).
В период с 1991 по 1995 г. в среднем у 38,2 ± 0,3% призывников обнаруживали те или иные заболевания, по которым проводилась экспертная оценка о годности к военной службе. По данным многолетнего наблюдения можно отметить, что в 1991 г. по сравнению с 1981 г. лиц с заболеваниями было в 1,6 раза больше (35,7 ± 0.4% против 22,3 ± 0,7%), а в 1995 г. - в 2 раза (44.3 ± 0,6%). С другой стороны, анализируя критерии здоровья юношей, установлено следующее: длина тела при средней величине 173,9 ± 0,8 см имела тенденцию к ежегодному снижению на (3,5 см за 5 лет); масса тела при средней величине 64,9 ± 0,7 см также имела тенденцию к ежегодному снижению (на 4 кг за 5 лет); выявлена отрицательная динамика окружности грудной клетки в состоянии максимального вдоха, что привело к снижению экскурсии грудной клетки и жизненной емкости легких.
Масса тела оценена как пониженная у 11,0 ± 1,2% юношей, а у 12,4 ± 2,4% — как дефицит массы тела. При этом отмечена тенденция ежегодного прироста числа лиц с пониженной массой тела (19,2% в год). У 45,7 ± 1.4% молодых людей физическое развитие было ниже среднего.
При оценке НПУ поданным 1991 — 1995 гг. установлено, что 52,4 ± 3,8% составили лица с удовлетворительной и неудовлетворительной НПУ. Обращает на себя внимание, что число лиц с высокой НПУ было в 7,6 раза меньше, чем с хорошей, и в 8,8 раза меньше, чем с удовлетворительной, а средний темп ее снижения составил 29,9% в год. Также отмечена тенденция к росту числа лиц с неудовлетворительной НПУ, ежегодный прирост составил 38,3%, что осложняет рациональное распределение призывников по военным специальностям с высокой психологической нагрузкой.
При проведении корреляционного анализа выявлены следующие связи между изучаемыми показателями здоровья, представленные в табл. 2.
Росту заболеваемости в большей степени способствовало состояние питания юношей и их нервно-психиче-
ского статуса (неудовлетворительная НПУ). Установлена высокая корреляционная связь между показателями статуса питания и нервно-психического статуса.
Выявлена высокая связь между интегральными показателями состояния здоровья призывной молодежи и рядом классов болезней: между физическим развитием, оцениваемым как среднее и ниже среднего, и болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани — коэффициент корреляции (КК +0,9), воспалительными болезнями центральной нервной системы (КК +0,8); между пониженной массой тела и болезнями глаза и придаточным аппаратом (КК +0,8), классом болезни кожи и подкожной клетчатки (КК +0,6); между неудовлетворительной НПУ и болезнями глаза и придаточным аппаратом (КК +0,9).
Значимая корреляционная связь установлена между состоянием физического развития и плоскостопием I— IV стадии (КК +0,7), Б-образным сколиозом (КК +0,6); между статусом питания и нарушениями рефракции (КК +0,8), нейроциркуляторной дистонией (КК +0,9).
Таким образом, такие параметры здоровья призывной молодежи, как показатели физического развития, статуса питания и НПУ, являются донозологическими. Комплексная оценка состояния здоровья юношей, включающая оценку статуса питания, физического развития, НПУ и заболеваемости с I этапа медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе позволит прогнозировать качество здоровья лиц, обеспечивающих обороноспособность страны, своевременно планировать и проводить комплекс административных и медицинских мероприятий по оздоровлению подростков.
Обязанностями председателя военно-врачебной комиссии районных (городских) военных комиссариатов должны стать: анализ интегральных показателей здоровья, представление сведений о нуждающихся в лечебно-оздоровительных мероприятиях в отделы здравоохранения, анализ эффективности проводимых мероприятий.
Формирование хронической патологии у призывной молодежи имеет сходные тенденции с динамикой состояния здоровья школьников, что свидетельствует о необходимости разработки и внедрении федеральной программы оздоровления молодого поколения, в частности школьников, и до момента вхождения подростков в систему социально-производственных отношений.
Литература
1. Антонова Л. Т., Сердюковская Г. Б. Внутренние болезни и функциональные расстройства в подростковом возрасте. Охрана здоровья подростков. — М„ 1993.
2. Диспансеризация военнослужащих Советской Армии и Военно-морского флота. — М., 1991. — С. 228-230.
3. Директива начальника ГВМУ МО РФ № ДМ-1 "Указания по определению и оценке статуса питания военнослужащих". — М., 1994.
4. О мерах по совершенствованию медицинской помощи подросткам, направленных на охрану их здоровья (Решение Коллегии МЗ РФ и РАМН, Протокол № 3). — М., 1997.
5. Поляков Л. Е., Игнатович Б. И., Пашков К. В. Основы военно-медицинской статистики. — Л., 1977.
6. Приказ МО РФ № 202 "О введении в действие руководства по профессиональному психологическому отбору в Вооруженных силах РФ". — М.. 1994.
7. Руководство по медицинскому обеспечению Советской Армии и Военно-морского флота. — М., 1991. — С. 526-534.
Поступила 05.09.97
Методы исследования
Ю КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ. 1999 УДК 614.87-092.9-07
Т. Е. Шчмонова, С. Л. Авалиани, М. М. Андрианова О ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ОЦЕНОК РИСКА РАЗВИТИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИ РАЗЛИЧИМЫХ СОСТОЯНИЙ ОРГАНИЗМА ДЛЯ ГИГИЕНИЧЕСКОГО НОРМИРОВАНИЯ
НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, Москва
В последнее время достигнуты значительные успехи при оценке риска воздействия факторов окружающей среды на состояние здоровья населения. Анализ данных литературы |19, 23, 26—291 в этой области показывает, что на сегодняшний день и, видимо, на ближайшее будущее оценка риска остается ведущим аналитическим инструментом, позволяющим научно определить факторы риска для здоровья человека и их соотношение.
Использование оценки риска, а в более широком плане концепции риска значительно расширяет возможности создания системы методических приемов обоснования критериев опасности воздействия химических факторов окружающей среды на здоровье человека. Более того, концепция риска позволяет подойти к системному и поэтапному решению тех вопросов, которые часто остаются вне поля зрения при разработке методологии оценки опасности химического воздействия на состояние здоровья населения и установления наиболее надежных и научно обоснованных гигиенических нормативов.
При использовании традиционных методов оценки опасности с установлением среднегрупповых характеристик действия химических агентов по отдельно взятым количественным показателям теряется представление о целостном организме, состояние которого характеризуется не среднестатистическими, а индивидуальными значениями этих показателей и их конкретным сочетанием [7, 17, 18). С учетом этого в процессе гигиенического нормирования результаты наблюдений должны использоваться для индивидуальной диагностической оценки состояния организма в целом.
Поскольку возникновение того или иного из донозо-логических состояний (от удовлетворительной адаптации до ее срыва), как и различных по степени тяжести стадий интоксикации (явной патологии), находится в тесной зависимости от дозы (концентрации) химических веществ и времени воздействия, постольку при анализе действия ядов наиболее перспективно выявление не только зависимости доза—время—эффект (ответ) по отдельным показателям, но и более обобщенной зависимости доза—время—статус организма по совокупности изменений показателей у каждой особи [17, 18, 20, 24, 30]. При этом зависимость доза—статус организма выступает как шкала пороговых доз, ориентированных на последовательный ряд альтернативных (качественных) реакций целостного организма. Таким образом, конечной целью при установлении пороговых и максимально неэффективных уровней химических веществ является построение дозовых зависимостей нового типа, характеризующих дифференцированный статус организма при
учете состояний в виде донозологического диагноза в области доз субтоксического диапазона и необходимых для оценки пороговых и подпороговых доз.
Для достижения этой цели были проведены экспериментальные исследования, позволяющие на основе индивидуально-диагностической оценки статуса целостного организма установить зависимости доза—ответ нового типа. Анализ параметров этих зависимостей позволил оценить весь диапазон пороговых и подпороговых уровней, включая максимально неэффективные, и обосновать дифференцированные по степени выраженности эффекта пороги.
При внутрижелудочном введении в течение 3-месячного эксперимента были изучены 4 дозы нитрата свинца — от 0,005 до 0,625 мг/кг и 4 дозы ацетонциангидрина — от 0,00175 до 0,047 мг/кг (при пересчете на цианид ион). В экспериментальных и контрольной группе было по 20 животных. Всего в опыте было использовано 200 беспородных белых крыс с исходной массой тела 160—200 г.
При разработке обобщенных показателей статуса целостного организма исходили из того, что принципы и методы дифференциальной диагностики различных состояний, в том числе донозологических, должны основываться на существовании объективных дифференциально-диагностических признаков, доказательных в отношении каждого состояния, начиная от нормы [2, 3, 5. 8, 9, 11, 16]. С учетом этого при выборе параметров предпочтение отдавали таким, которые интегрально оценивали состояние организма, т. е. по возможности охватывали все звенья изучаемой системы с учетом величин всех рассматриваемых показателей.
Исходя из этих требований, функциональное состояние организма оценивали по ключевым системам гомео-стаза и на разных уровнях его структурно-функциональной организации с использованием физиологических, биохимических, иммунологических и морфологических показателей.
Диагноз статуса целостного организма устанавливали в соответствии с алгоритмом, разработанным С. Л. Авалиани |1|, на основе оценки отдельных его подсистем, состояние которых в свою очередь описывалось упорядоченной совокупностью значений показателей, определяющих ход процессов в подсистеме, объединенной по функциональному и в некоторой степени структурному плану, или по способу сбора информации [4. 12, 13]. Для описания состояния подсистемы использовали не только информацию об отдельных ее компонентах, но и сопряженность и взаимосвязь изменений между ними [3, 5, 8, 9, 12—15, 20, 21, 30). Так как для большинства ис-
