CC BY
11 3 V
лекция
О МЕХАНИЗМЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ УРСОДЕЗОКСИХОЛЕВОЙ КИСЛОТЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ С
И. Сарвилина, доктор медицинских наук Медицинский центр «Новомедицина», Ростов-на-Дону E-mail: isarvilina@mail.ru
Исследование молекулярных звеньев механизма действия препарата Урсофальк® на фоне противовирусной терапии хронического гепатита С продемонстрировало участие в его реализации многочисленных межмолекулярных взаимодействий, что позволяет продолжить поиск новых молекул-мишеней для разработки средств лечения гепатита С.
Ключевые слова: урсодезоксихолевая кислота, хронический вирусный гепатит С, механизм действия.
В ближайшие 10—20 лет ведущей проблемой в здравоохранении будет борьба с гепатитом С, распространение которого приведет, по данным ВОЗ, к увеличению заболеваемости хроническим гепатитом на 60%, раком печени — на 70%, а также печеночной декомпенсированной формой — на 280% [2]. Прогнозируется повышение смертности в 2 раза. Экономический ущерб государству от всех вирусных гепатитов (ВГ) в России превышает 5 млрд руб. ежегодно, стоимость современных противовирусных программ для их лечения составляет 100—500 тыс. руб. на 1 год терапии [7].
Сегодня 500 млн человек инфицированы вирусом гепатита С (ВГС). В США ежегодно вновь заражаются ВГС до 28 тыс. человек, в России — до 30 тыс. В России гепатит С встречается у 1,1% взрослого населения, среди детей — у 0,7% [5]. В последние 8 лет отмечается спад заболеваемости острыми формами ВГС, но частота хронических форм заболевания продолжает расти [6]. Динамика статистики острых и хронических форм связана с внедрением стандартов терапии ВГС, включающих применение интерферонотерапии, аналогов нуклеозидов, ингибиторов протеаз, иммуномодуляторов. Однако при использовании современных режимов терапии ВГС лишь 15—30% больных отвечают на первичный курс лечения, у 40—50% пациентов отмечен транзиторный ответ. Некоторые больные не могут получать противовирусную терапию (ПВТ) из-за противопоказаний, неблагоприятных побочных реакций (НПР), высокой стоимости препаратов [1]. В данной ситуации пациенты получают терапию, способствующую снижению активности воспаления и замедлению фиброза печени [4].
Как известно, препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) применяются для лечения хронической холестати-ческой болезни печени при хроническом гепатите С (ХГС). Фармакодинамика препаратов связана с реализацией литоли-ческого, холеретического, иммуномодулирующего, гипохо-лестеринемического, антиапоптотического, антифибротиче-ского и цитопротективного эффектов УДХК [3, 8].
Именно препараты УДХК могут рассматриваться сегодня в качестве эффективных патогенетических средств лече-
ния ХГС и профилактики его прогрессирования. До сих пор остается открытым вопрос о ключевых звеньях в механизме эффективности УДХК при ХГС, которые позволили бы разработать диагностическую программу оценки эффективности и безопасности применения УДХК при ХГС и провести сравнительную оценку ее препаратов, представленных в России.
Поэтому целью работы явилось исследование молекулярных звеньев механизма эффективности УДХК при ХГС на модели генотипа 2.
Исследование являлось пострегистрационным проспективным с параллельным дизайном и проводилось в соответствии с Правилами проведения качественных клинических испытаний (GCP) (ОСТ №42-511-99 от 29.12.98), Положением о порядке проведения экспертизы эффективности и безопасности лекарственных средств (№291-22/81 от 04.11.99), Приказом №103 «О порядке принятия решения о проведении клинических исследований лекарственных средств» (от 24.03.2000), Приказом №260 «Стандарт медицинской помощи больным хроническим гепатитом В, хроническим гепатитом С» (от 23.11.04). Исследование выполнено в соответствии с принципами Декларации Хельсинки/Токио/Венеция/Гонконг/Вашингтон/Эдинбург/Сеул (1964—2008).
В исследование были включены 68 пациентов (мужчин — 42, женщин — 26) с диагнозом: «хронический вирусный гепатит С, фаза репликации вируса, генотип 2, II степень активности» (классификация Всемирного конгресса гастроэнтерологов, 1994, Лос-Анджелес, США). Средний возраст пациентов составил 37,2±5,5 года, средний рост — 170,4+5,3 см, средняя масса тела — 87,2±6,4 кг.
Критерии включения в исследование: амбулаторные пациенты с ХГС того и другого пола в возрасте старше 18 лет (генотип 2), не получавшие ПВТ; положительный результат иммуноферментного анализа на антитела к HCV; обнаружение RNA HCV в сыворотке >4000 копий RNA/мл; повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в сыворотке; отрицательный тест на беременность; добровольное информированное согласие.
Критерии исключения из исследования: желчнокаменная болезнь II—III стадии; беременные или кормящие женщины; прием противовирусных, противоопухолевых и иммуномодулирующих препаратов за <6 мес до начала лечения; сопутствующий острый или хронический активный ВГ другой этиологии, ВИЧ-инфекция; хроническое поражение печени, не обусловленное ВГС (гемохроматоз, аутоиммунный гепатит, метаболические заболевания печени, эндогенные интоксикации); гепатоцеллюлярная карцинома; анамнез или симптомы кровотечений из варикозных вен пищевода или другие состояния, свидетельствующие о декомпенсации функций печени; число нейтрофилов <1,5*109/л или тромбоцитов <90«109/л; уровень креатинина в сыворотке, более чем в 1,5 раза превышающий верхнюю границу нормы; серьезные психические заболевания, прием психотропных препаратов, суицидальные попытки в анамнезе; тяжелые судорожные расстройства в анамнезе, прием противосудорожных препаратов; заболевания иммунной системы, хронические заболевания легких с функциональными нарушениями, тяжелые болезни сердца; заболевания щитовидной железы; тяжелая ретинопатия; наркомания в течение 1 года до включения в исследование; мужчины, партнерши которых беременны; уровень гемоглобина <120 г/л у женщин или <130 г/л у мужчин; больные с исходно повышенным риском анемии; больные с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярной патологией; алкоголизм и
наркомания в настоящее время либо в анамнезе; пациенты, страдающие злокачественным новообразованием любой локализации, что было известно при включении исследование; участие пациента (в последние 3 мес или одновременно) в другом клиническом исследовании.
Проводилось компьютерное формирование рандомизированного списка пациентов и определялась схема лечения для следующих групп: 1-я группа (n=34) — пациенты с ХГС, генотип 2, получавшие комбинированную ПВТ пеги-лированным интерфероном (ИФН)-а2а в дозе 180 мкг 1 раз в неделю подкожно и рибавирин 1000 мг/сут перорально, в течение 24 нед; 2-я группа (n=34) — пациенты с ХГС, генотип 2, получавшие комбинированную ПВТ пегилированным ИФНа2а в дозе 180 мкг 1 раз в неделю подкожно и рибавирин 1000 мг/сут перорально, а также УДХК по 750 мг/сут (3 капсулы препарата Урсофальк®), перорально 3 раза в день, запивая небольшим количеством жидкости. Длительность исследования составляла 24 нед. В контрольную группу вошли 20 пациентов с ХГС, не получавших ПВТ.
^--
У участвовавших в исследовании пациентов изучали жалобы и анамнез заболевания, проводили физикальные методы исследования, катам-нестическое наблюдение, применяли лабораторные и инструментальные (УЗИ) методы исследования (табл. 1)
Для оценки клинической эффективности и безопасности препарата УДХК у пациентов с ХГС, а также для изучения молекулярного механизма действия УДХК выполняли общий (анализаторы Advia 120 Bayer Diagnostics, Германия) и биохимический анализы крови (анализатор Olympus AU640, Япония), вирусологическое исследование (полимеразная цепная реакция, амплификатор DT-96, Россия; детектор «Джин-4», Россия), УЗИ органов брюшной полости с характеристикой пузырной желчи (SonoAce R3, Medison Samsung, Южная Корея), анализ желчевыдели-тельной функции печени методом этапного хроматического дуоденального зондирования (ЭХДЗ, TJF-M20, Olympus corp., Япония), изучали биохимический состав (анализатор Human Star 300, Human, Германия) пузырной и печеночной желчи, проводили протеомный анализ пузырной желчи. Молекулярное фено-типирование пузырной желчи выполняли на этапах процедуры очистки (аффинная хро-
матография с лектином, Amersham Biosciences; Sigma, St. Louis, MO), разделения на белковые фракции методом одномерного электрофореза в полиакриламидном геле (SDS-PAGE) с идентификацией белков и пептидов методом масс-спектрометрического анализа на основе MALDI-TOF-МС (прибор Autoflex III, Bruker, США). Желчь для исследования получена методом эндоскопической ретроградной холан-гиопанкреатографии. Применяли программное обеспечение для протеомики и масс-спектрометрии (Flex Control, Flex Analysis 2.x с функцией Auto Xecute, ClinProTools 1.0, Biotools 3.0) и идентификацию пептидного фингерпринта молекулярных маркеров в интегрированной базе данных Mascot Search (v2.1, Matrix Science, Лондон, Великобритания). Результаты исследования представлены в виде молекулярного профиля пузырной желчи, включающего выявленные белки с указанием молекулярной массы (Mr) белков (Да). Условием для включения белка в диагностический профиль являлся показатель «покрытия сиквенса» при анализе масс-спектрограмм
Характеристика пациентов, включенных в исследование
Таблица 1
Показатель 1-я группа (n=34) 2-я группа (n=34) Контрольная группа (n=20)
Анамнестические данные
Пол (мужчины/женщины) 13/21 14/20 8/12
Возраст, годы 36,8±5,2н 37,5±5,5н 37,0±5,3
Масса тела, кг 86,7±6,1н 87,0±6,3н 87,9±6,5
Рост, см 168,8±5,0н 171,2±5,2н 172,5±5,7
VL>2 млн копий РНК/мл,% 88,2 85,3 90
VL<2 млн копий РНК/мл,% 11,8 14,7 10
Давность заболевания, годы 3,3±0,5н 2,7±0,2н 3,0±0,3
Средняя частота биохимических рецидивов в год 3,9±0,6н 3,8±0,4н 3,8±0,4
Длительность биохимического рецидива, дни 28,1±2,3н 28,5±2,5н 28,2±2,4
Средняя продолжительность межрецидивного периода, мес 2,2±0,8н 2,4±0,5н 2,3±0,3
Клинические синдромы
Болевой,% 79,4 76,5 75
Желудочная диспепсия, % 61,8 58,8 55
Кишечная диспепсия, % 38,2 32,3 30
Астеновегетативный, % 94,1 91,2 90
Желтушный, % 32,3 29,4 30
Геморрагический, % 29,4 32,3 30
Сосудистые проявления, % 44,1 47 45
Гепатомегалия, % 73,5 76,4 75
Спленомегалия, % 32,3 35,3 30
Лабораторные синдромы
Синдром холестаза 94,1 91,2 95
Синдром цитолиза 82,4 88,2 95
Мезенхимально-воспалительный синдром 70,5 85,2 90
Синдром фиброза 55,9 52,9 50
Примечание. VI. - вирусная нагрузка; РНК - рибонуклеиновая кислота; н - недостоверные различия по сравнению с контрольной группой.
5'2015 ВРАЧ
>15%. Биоинформационный анализ межмолекулярных взаимодействий белков пузырной желчи проведен на основе программы String 9.1.
Мониторинг безопасности проводимой терапии включал оценку частоты, характера, выраженности, длительности возникающих неблагоприятных побочных реакций (НПР) и их связи с приемом препарата. Критериями эффективности проведенной терапии была оценка пациентом течения заболевания:
• значительное улучшение — сокращение длительности рецидива и (или) увеличение длительности ремиссии в >2 раза;
• улучшение — сокращение длительности рецидива и (или) увеличение длительности ремиссии более чем в 2 раза;
• отсутствие эффекта — отсутствие общих проявлений изменения течения заболевания. Проведенное лечение считали эффективным при значительном улучшении состояния пациента.
Статистическую обработку материала исследования проводили c применением пакета программ Statistica 12.0. Эмпирические распределения переменных испытаны на согласие с законом нормального распределения по критерию Шапиро—Уилка. Определяли среднюю величину (М), стандартную ошибку средней (SEM), доверительный интервал. C целью проверки гипотез применяли методы, основанные на сравнении с распределением Стьюдента — двухвыбороч-
ный ^критерий для зависимых выборок. Значимое различие между показателями составило 5%.
До начала исследования у пациентов всех групп (п=68) был верифицирован ХГС, генотип 2; диагноз подтвержден обнаружением в сыворотке крови антител НСУ положительным тестом PCR-HCV-RNA. Высокую вирусную нагрузку (>2 млн копий RNA/мл) зарегистрировали у 59 (86,8%) обследованных. Кроме того, были выявлены высокая средняя частота и большая длительность биохимических рецидивов при коротких межрецидивных периодах ХГС (см. табл. 1).
Из клинических синдромов ХГС чаще регистрировали болевой и астеновегетативный синдромы, желудочную диспепсию и гепатомегалию, у меньшего количества пациентов — кишечную диспепсию, желтушный и геморрагический синдромы, сосудистые проявления и спленомегалию. У большинства обследованных были обнаружены синдромы холе-стаза, цитолиза, мезенхимально-воспалительный синдром, у половины больных — синдром фиброза (см. табл. 1).
До начала исследования у многих пациентов выявлялись признаки билиарного сладжа: эхонеоднородная взвесь (в 1-й группе — у 79,4%; во 2-й — у 73,5%, в контрольной — у 75%), сгустки (соответственно у 8,8; 11,8 и 10%), замазкообразная желчь (у 5,9; 8,8 и 10%), микрохолелитиаз (у 5,9; 5,9 и 5%).
При оценке желчевыделительной функции печени до начала исследования у пациентов были выявлены гипертонический тип работы сфинктеров Одди и Люткенса, нарушение печеночной секреции (табл. 2).
с Динамика желчевыделительной функции печени у обследованных пациентов с ХГС ^±SEM) N Таблица 2
Показатель Норма Исходно Через 24 нед
1-я группа 2-я группа контроль 1-я группа 2-я группа контроль
I этап (порция А)
Средний объем, мл 30,0±4,0 60,0±8* 58,0±6,0* 59,0±7,0* 55,0±5,0*; н 38,0±4,0н; * 58,0±6,0*; н
Время, мин 20,0±2,0 33,0±4,0* 31,0±5,0* 29,0±3,0* 29,0±3,0*; н 22,0±2,0н; * 28,0±3,0*; н
Напряжение, мл/мин 1,3±0,1 1,8±0,2 1,7±0,2* 1,7±0,2* 1,7±0,2*; н 1,5±0,1н; н 1,7±0,2*; н
II этап (сфинктер Одди)
Время, мин 6,0±1,0 11,2±2,0* 10,0±2,0* 11,0±2,0* 10,0±2,0*; н 7,0±2,0н; н 11,0±2,0*; н
III этап (сфинктер Люткенса)
Средний объем, мл 3,0±2,0 6,0±3,0н 5,0±3,0н 5,0±3,0н 5,0±3,0н; н 4,0±2,0н; н 5,0±3,0н; н
Время, мин 3,0±1,0 6,0±2,0н 6,0±3,0н 5,0±2,0н 5,0±2,0н; н 3,0±1,0н; н 5,0±2,0н; н
Напряжение, мл/мин 1,0±0,2 1,0±0,5н 1,1±0,7н 1,0±0,5н 1,0±0,3н; н 1,0±0,3н; н 1,0±0,4н; н
IV этап (порция В)
Средний объем, мл 64,0±7,0 76,0±9,0н 75,0±8,0н 77,0±8,0н 74,0±8,0н; н 67,0±7,0н; н 76,0±8,0н; н
Время, мин 33,0±3,0 25,0±4,0* 23,0±4,0* 24,0±4,0* 28,0±4,0н; н 31,0±4,0н; н 25,0±4,0*; н
Напряжение, мл/мин 2,1±0,2 3,0±0,4* 3,2±0,5* 2,9±0,3* 2,8±0,4*; н 2,2±0,3н; * 2,8±0,4*; н
V этап (порция С)
Средний объем, мл 34,0±5,0 73,0±9,0* 70,0±8,0* 72,0±8,0* 61,0±7,0*; н 38,0±5,0н; * 69,0±8,0*; н
Время, мин 24,0±2,0 37,0±5,0* 35,0±4,0* 38,0±6,0* 32,0±4,0*; н 25,0±2,0н; * 37,0±6,0*; н
Напряжение, мл/мин 1,3±0,1 1,9±0,2* 1,8±0,2* 1,9±0,2* 1,7±0,2*; н 1,4±0,2н; н 1,8±0,2*; н
Объем желчи за 1 ч 78,0±7,0 105,0±10,0* 101,0±8,0* 102,0±8,0* 95,0±8,0*; н 86,0±5,0н; * 100,0±8,0*; н
Примечание. * - различия достоверны, н - недостоверны. Сравнение в индексе) и с исходным показателем (2-й знак в индексе) - здесь и
проводили: в начале исследования - с нормой; через 24 нед - с нормой (1-й знак в табл. 3, 4.
При анализе биохимического состава крови у всех пациентов с ХГС исходно было выявлено наличие синдромов хо-лестаза и цитолиза, мезенхимально-воспалительного и синдрома фиброза (табл. 1, 3).
При анализе биохимического состава порций пузырной и печеночной желчи в начале исследования во всех группах пациентов, включая контрольную, была понижена секреция холевой кислоты (ХК), фосфолипидов (ФЛ), холатохолесте-риновый (ХХК) и фосфолипидно-холестериновый (ФЛХК) коэффициенты, что отражает ее высокие литогенные свойства (табл. 4).
Проведенное исследование продемонстрировало уменьшение длительности текущего биохимического рецидива, симптомов рецидива (боль, желудочная и кишечная диспепсия, астеновегетативный, желтушный, геморрагический синдромы и сосудистые проявления, гепатоспленомегалия), периода интоксикации (головная боль, слабость) более чем в 2 раза, увеличение продолжительности ремиссии, сокращение частоты и длительности повторных биохимических рецидивов в 1,5 раза; нормализация лабораторных показателей (общего анализа крови, серологических признаков ХГС, RNA HCV в сыворотке >4000 копий RNA/мл) отмечена у 88,2% пациентов с ХГС, принимавших ПВТ и Урсофальк® (в 1-й группе - у 76,5%).
Через 24 нед во 2-й группе увеличилось число пациентов с эхооднородной билиарной желчью (52,9%; в 1-й — 20,6%) и уменьшилось — с эхонеоднородной взвесью (35,3%), сгустками (5,9%). В эти сроки не было пациентов с микрохолелитиа-зом (в 1-й группе — 2,9%; в контроле — 10%).
Через 24 нед исследования произошло достоверное снижение объема желчи и времени I этапа желчеотделения
и уменьшились напряжение желчи на IV этапе, объем печеночной желчи, часовой объем печеночной секреции и время V этапа желчеотделения у пациентов 2-й группы по сравнению с 1-й и контрольной. У пациентов с ХГС не зарегистрировано достоверных изменений показателей работы II, III этапов желчеотделения, среднего объема желчи и времени IV этапа, однако в группе принимавших ПВТ и Урсофальк® выявлено восстановление процесса секреции желчи на всех этапах (см. табл. 2).
В указанные сроки отмечено достоверное уменьшение выраженности синдромов холестаза, цитолиза, мезенхимально-воспалительного во 2-й группе и синдрома фиброза — в 1-й и 2-й группах (см. табл. 3), а также достоверное увеличение во 2-й группе содержания ХК, ХХК, ФЛ и снижение уровня кальция в пузырной и печеночной желчи, а также значимое уменьшение уровня билирубина в пузырной желчи по сравнению с аналогичными показателями в исходном периоде (см. табл. 4).
Динамика молекулярных процессов, объясняющих изменения в процессах холестаза, цитолиза, фиброза, мезенхимально-воспалительных реакциях, активности процессов секреции желчи и желчеотделения, представлена в табл. 5: на фоне приема ПВТ и Урсофалька зарегистрировано уменьшение числа пациентов с высокой экспрессией лектина-3, трансферрина, витамин D-связывающего белка, селенсвязывающего белка, муцина-2 и -16, панкреатической амилазы-а2а, ванина-1, кератина-9, панкреатической карбоксипептидазы-А1 и увеличение числа пациентов с высокой экспрессией Р2-гликопротеина, фибриногена-ß и -у, эластазы-3В в пузырной желчи по сравнению с контролем; наименее выраженная динамика экспрессии белков-маркеров
Таблица 3
Динамика биохимического состава крови у пациентов с ХГС (M±SEM)
Показатель Норма Исходно Через 24 нед
1-я группа 2-я группа контроль 1-я группа 2-я группа контроль
Общий билирубин, мкмоль/л 11,9±7,7 40,6±8,8* 34,6±6,8* 38,2±7,4* 28,2±6,1*; н 12,1±4,9н; * 29,4±6,3*; н
Билирубин прямой, мкмоль/л 3,9±2,5 9,7±2,1* 8,1±1,7* 9,5±2,0* 9,0±4,3н; н 3,9±2,2н; * 9,1±4,1н; н
АСТ, Ед/л 34,3±4,5 71,2±6,6* 66,8±5,1* 69,4±6,2* 52,4±5,8*; н 38,2±4,6н; * 62,3±6,0*; н
АЛТ, Ед/л 35,1±4,7 59,5±5,3* 53,4±5,0* 55,8±5,2* 52,1±5,0*; н 39,2±4,8*; * 54,9±5,1*; н
ЩФ, Ед/л 95,2 ±8,0 426,2±40,0* 402,3±39,5* 418,4±38,6* 383,1±17,5*; н 99,3±9,1н; * 416,6±37,8*; н
у-ГТП, Ед/мл 40,5±5,2 217,6±21,2* 205,8±21,6* 207,8±19,4* 179,5±18,7*; н 47,4±5,8н; * 204,3±19,1*; н
Общий белок, г/л 73,5±7,1 72,2±6,8н 73,9±7,5н 71,5±6,3н 74,2±6,6н; н 75,6±7,2н; н 72,3±6,1н; н
Альбумин, г/л 43,8±3,6 36,5±3,1* 37,3±2,7* 36,3±3,1* 43,2±3,6н; н 45,6±4,2н; * 42,5±3,5н; н
у-Глобулины, г/л 10,6±1,3 33,7±2,5* 32,7±2,5* 33,2±2,2* 29,5±2,3*; н 13,1±1,7н; * 32,5±2,5*; н
Фибриноген, г/л 3,0±0,5 1,9±0,1* 1,5±0,1* 1,8±0,1* 2,5±0,7н; н 2,9±0,5н; * 2,2±1,0н; н
ХС, ммоль/л 4,8±0,4 6,6±0,5* 6,1±0,5* 6,5±0,5* 5,8±0,6н; н 5,1±0,3н; * 6,3±0,5*; н
ЖК, мкмоль/л 4,6±0,6 6,5±0,9* 6,4±0,8* 6,2±0,8* 5,9±1,0н; н 4,8±0,6н; * 6,1±0,7*; н
ТИМП1, нг/мл 5,0±0,8 25,3±1,7* 25,4±1,4* 24,8±1,6* 15,9±1,5*; * 5,4±1,0н; * 24,2±1,6*; н
ГК, нг/мл 53,8±4,4 68,2±5,8* 64,9±5,7* 66,8±5,4* 60,5±5,0н; н 55,3±4,9н; н 65,6±5,2*; н
Коллаген 4-го типа, мкг/л 74,3±7,3 157,4±11,2* 148,7±10,9* 155,9±10,9* 99,3±8,1*; * 75,4±7,6н; * 150,5±9,7*; н
ФНОа, пг/мл 46,3±5,4 97,0±9,3* 98,4±9,8* 96,2±9,0* 65±6,3*; * 47,2±5,6н; * 94,5±8,7*; н
Примечание. АСТ - аспартатаминотрансфераза; ЩФ ТИМП1 - тканевый ингибитор металлопротеиназы-1
- щелочная фосфатаза; у-ГТП - у-глутамилтранспептидаза; ХС - холестерин; ЖК - желчные кислоты; ; ГК - гиалуроновая кислота; ФНОа - фактор некроза опухоли-а.
52015 ВРАЧ
основных синдромов поражения печени наблюдалась в про-теомном профиле пузырной желчи пациентов 1-й группы. На рисунке представлен пример межмолекулярных взаимодействий лектина-3 в пузырной желчи.
Зарегистрированы НПР пегилированного ИФН-а2а (лихорадка — у 13; тромбоцитопения — у 5 пациентов) средней степени тяжести, требующие уменьшения дозы препарата и приема лекарств для их устранения, и НПР препарата Урсофальк® (абдоминальный дискомфорт — у 2 пациентов) легкой степени, потребовавшие уменьшения дозы препарата.
Применение при ХГС ПВТ и препарата Урсофальк® в течение 24 нед оказалось наиболее эффективным; во 2-й группе значительное улучшение состояния отметили 30 (88,2%) пациентов, в то время как в 1-й группе (только ПВТ) — 26 (76,5%).
Рассмотрим молекулярные механизмы реализации эффектов УДХК с учетом выявленных различий в изученных показателях.
Уменьшение числа пациентов с высокой экспрессией лектина-3 в пузырной желчи, принимавших дополнительно Урсофальк®, свидетельствует о снижении плотности лектино-
Таблица 4
Динамика биохимического состава пузырной (в числителе) и печеночной (в знаменателе) желчи у пациентов с ХГС (М±SEM)
Показатель Исходно Через 24 нед
Норма 2-я группа 2-я группа
1-я группа контроль 1-я группа контроль
ХК 19,4±0,13 8,3±0,9* 8,2±0,9* 8,3±0,9* 11,3±0,5*; * 18,5±0,4*; * 8,5±0,8*; н
3,76±0,1 2,13±0,1* 2,10±0,1* 2,14±0,1* 2,53±0,1*; * 3,5±0,2н; * 2,2±0,1*; н
ХС 8,0±0,7 8,7±0,8н 8,8±0,8н 8,9±0,9н 8,5±0,7н н 8,0±0,7н; н 8,8±0,8н; н
2,38±0,3 2,40±0,3н 2,43±0,3н 2,42±0,3н 2,35±0,3н н 2,29±0,2н; н 2,4±0,3н; н
ХХК 2,9±0,2 0,93±0,2* 0,94±0,2* 0,92±0,2* 0,98±0,3*; н 2,64±0,2н; * 0,94±0,2*; н
2,0±0,2 0,88±0,3* 0,89±0,3* 0,87±0,3* 0,9±0,3*; н 1,92±0,2н; * 0,88±0,3*; н
Билирубин 3,8±0,4 4,24±0,4н 4,25±0,3н 4,25±0,3н 4,1±0,4н; н 3,5±0,3н; * 4,20±0,3н; н
1,04±0,1 0,90±0,2* 0,90±0,2* 0,91±0,2* 0,92±0,2н; н 1,02±0,2н; н 0,90±0,2н; н
Кальций 1,4±0,05 2,63±0,2* 2,64±0,2* 2,62±0,2* 2,3±0,2*; н 1,6±0,05*; * 2,59±0,2*; н
1,3±0,1 1,55±0,1* 1,56±0,1* 1,55±0,1* 1,4±0,1н; н 1,32±0,1н; * 1,58±0,1*; н
ФЛ 3,63±0,4 2,20±0,4* 2,22±0,5* 2,20±0,5* 2,3±0,4*; н 3,34±0,5н; * 2,15±0,4*; н
0,38±0,03 0,32±0,04н 0,32±0,03н 0,33±0,03н 0,30±0,03*; н 0,36±0,03н; * 0,3±0,03*; н
ФЛХК 0,34±0,1 0,28±0,1* 0,25±0,1* 0,23±0,1* 0,27±0,1*; н 0,32±0,1н; н 0,24±0,1н; н
0,19±0,05 0,13±0,03н 0,12±0,02н 0,14±0,04н 0,14±0,03н; н 0,17±0,04н н 0,13±0,04н; н
СРБ, % - 85,2 82,3 60 64,7 32,3 70
78,7 76,4 80 55,9 29,4 80
Примечание. СРБ - С-реактивный белок. У
с А Таблица 5
Динамика протеомного профиля пузырной желчи у пациентов с ХГС (%) на фоне приема комбинированной ПВТ и препарата Урсофальк®
Белок Исходно Через 24 нед
Mr, Да 2-я группа 2-я группа
контроль 1-я группа контроль 1-я группа
Лектин-3 64 491 100 95 100 95 80 40
Трансферрин 71 726 95 100 100 95 75 45
Р2-Гликопротеин 50 000 40 35 45 45 65 85
Витамин D-связывающий белок 56 000 85 90 90 85 80 50
Селенсвязывающий белок 52 000 95 100 100 90 75 60
Фибриноген-у 47 000 100 100 100 100 90 100
Фибриноген-р 56 000 45 65 45 100 80 100
Муцин-16 110 000 90 85 90 90 80 55
Муцин-2 300 000 100 95 100 100 85 70
Панкреатическая амилаза-а2а 56 948 100 90 19 100 85 60
Ванин-1 57 000 90 85 95 90 75 45
Кератин-9 62 129 95 90 90 95 75 55
Эластаза-3В 29 000 30 25 35 30 45 85
Панкреатическая карбоксипептидаза-А1 47 140 100 90 95 100 80 65 У
вых рецепторов к ВГС в синусоидальных эндотелиальных клетках печени, которые являются его дополнительным резервуаром. Сокращение числа пациентов с ХГС с экспрессией лектина сопровождается уменьшением концентрации интерлейкина (ИЛ)-6 в пузырной желчи посредством снижения активации синтеза ИЛ6 ядерным белком гепатита С через толл-подобные рецепторы 2-го типа, что способствует уменьшению активности мезенхимально-воспалительного синдрома. Снижение экспрессии коагуляционного фактора II, взаимодействующего с лектином-3, свидетельствует о сопряженном уменьшении выраженности мезенхимально-воспалительных реакций и замедлении развития фиброза в печени (см. рисунок).
Уменьшение числа пациентов с высокой экспрессией трансферрина в пузырной желчи на фоне применения ПВТ и препарата Урсофальк® свидетельствует о снижении плотности рецепторов к трансферрину 1-го типа и блокаде интернали-зации вирусных частиц в гепатоците. Сокращение числа пациентов 2-й группы с экспрессией витамин D-связывающего белка в пузырной желчи обусловлено блокадой превращения витамин D-связывающего белка в фактор, активирующий макрофаги (что замедляет формирование острой печеночной недостаточности), а больных с экспрессией селенсвязываю-щего белка в пузырной желчи — потенцированием препаратом Урсофальк® эффекта ингибирования №3-хеликазы вируса гепатита С свободным селеном.
Наиболее важным фактом исследования является уменьшение во 2-й группе числа пациентов с высокой экспрессией муцина 2-го и 16-го типов в пузырной желчи, что свидетельствует об антинеопластическом и антиметастатическом эффектах препарата Урсофальк®, в том числе в случае он-котрансформации клеток и развития гепатоцеллюлярной
карциномы и холангиокарциномы при ХГС. В этой группе также стало меньше пациентов с высокой экспрессией в пузырной желчи панкреатической амилазы-а2а (что отражает влияние препарата Урсофальк® на улучшение метаболизма амилазы в печени и уменьшение содержания неаккумулиро-ванного фермента в крови), ванина-1 (что отражает изменение PPARа-активности и улучшение липидного метаболизма в печени), кератина-9 (что свидетельствует об участии данной молекулы в антифибротическом и антиапоптотическом эффектах препарата Урсофальк®). Уменьшение во 2-й группе числа пациентов с высокой экспрессией панкреатической карбоксипептидазы А1 в пузырной желчи способствует снижению активности молекулярных путей онкотрансформации в печени и желчном пузыре при ХГС.
В то же время при приеме ПВТ и препарата Урсофальк® увеличилось число пациентов с высокой экспрессией в пузырной желчи Р2-гликопротеина (что свидетельствует о положительном влиянии препарата УДХК на процесс внутреннего пути свертывания крови), фибриногена-Р и -у (что отражает увеличение образования комплексов «ядро ВГС — фибриноген-Р/ядро ВГС — фибриноген-у», которые выполняют функцию отрицательной обратной связи для генов, регулирующих синтез острофазовых белков при ХГС), эластазы-3В (что показывает улучшение транспорта и метаболизма ХС, а также улучшение процесса пищеварения в тонкой кишке).
Таким образом, исследование молекулярных звеньев механизма действия препарата Урсофальк® на фоне ПВТ ХГС продемонстрировало участие многочисленных межмолекулярных взаимодействий в его реализации, что позволяет продолжить поиск новых молекул-мишеней для разработки средств лечения гепатита С.
Межмолекулярные взаимодействия лектина-3 в пузырной желчи: LGALS3BP - белок, связывающий растворимый лектин-3; LGALS3 -растворимый лектин-3; 1^ег!еикт-6 - интерлейкин-6; HLA-B - главный комплекс гистосовместимости, класс I, В; HLAC - а-цепь антигена С\м-1 главного комплекса гистосовместимости, класс I; NGF - фактор роста нервных волокон; В*15 - а-цепь антигена В-52 главного комплекса гистосовместимости, класс I; F2 - коагуляцинный фактор II (тромбин); VANGL1 - белок Ван Гога-1; LGALS1 - растворимый лектин; РРЮ - пептидил-пролил изомераза С
Литература
1. Ильченко Л.Ю., Винницкая Е.В., Васнев О.С. и др. Проблема диагностики и лечения основных осложнений цирроза печени // Фарматека. - 2007; 2: 71-8.
2. Максимов В.А. Патология гепато-билиарной системы и билиарная недостаточность / М.: Издательство «АдамантЪ», 2013; 496 с.
3. Мехтиев С.Н., Гриневич В.Б., Кравчук, Р.Н. Богданов Билиарный сладж: нерешенные вопросы // Лечащий врач. - 2007; 6: 24-8.
4. Минушкин О.Н., Леонтьев С.И., Масловский Л.В. и др. Применение дис-криминантной счетной шкалы для оценки фиброобразования в печени у больных с хроническими гепатитами // Гепатология. - 2005; 1: 16-23.
5. Онищенко Г.Г. Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики вирусных гепатитов В и С в Российской Федерации // Медицина для всех. -1999; 2 (13): 2-4.
6. Сперанский М.Д., Востриков Г.Л. Распространенность заболеваний печени (гепатиты и циррозы) среди населения г. Москвы // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. - 2002; 2: 98.
7. Шаханина И.Л., Радуто О.И. Вирусные гепатиты в России: официальная статистика и экономические потери. Центральный НИИ эпидемиологии Минздрава России // М. Вирусные гепатиты. - 2001; 6 (18): 6-9.
8. Lirussi F., Beccarello A., Bortolato L. et al. Long-term treatment of chronic hepatitis C with ursodeoxycholic acid: influence of HCV genotypes and severity of liver disease // Liver. - 1999; 19 (5): 381-8.
ON THE MECHANISM OF EFFICACY OF URSODEOXYCHOLIC ACID IN CHRONIC HEPATITIS C I. Sarvilina. MD
«Novomeditsina» Medical Center. Rostov-on-Don
The investigation of the molecular components of the mechanism of action of Ursofalk® during antiviral therapy for chronic hepatitis C has demonstrated its involvement of many intermolecular interactions. which makes it possible to continue a search for new target molecules to design agents for the treatment of hepatitis C. Key words: ursodeoxycholic acid, chronic hepatitis C, mechanism of action.
5'2015 ВРАЧ
