CC BY
53
О КЛИНИЧЕСКОМ ОПЫТЕ МОНИТОРИНГА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
В.К. Кумыков, P.M. Захохов, З.Х. Абазова,
М.К. Эфендиева, А.Б, Иванов, А.Х-М. Байсиев
Кафедра нормальной и патологической физиологии Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова Ул. Чернышевского, 173, 360003 Нальчик, Россш
Работа посвящена анализу особенностей измерения артериального давления (АД) методом Короткова. Обсуждаются возможные источники ошибок, приводящих к искажению данных АД, получаемых с использованием сфигмоманометров. В частности, следует помнить, что измерения следует проводить при опорожненном мочевом пузыре. Наполненный мочевой пузырь сдавливает бедренную артерию, затрудняя кровоток и приводя к заметным изменениям гемодинамических параметров, играющих главную роль в регуляции давления. Как показали опыты, АД снижается после опорожнения мочевого пузыря на 10-15%, что может привести к неправильной интерпретации полученных результатов.
При выпуске воздуха из манжеты следует учитывать, что эта процедура должна длиться не более 8-10 с. В противном случае вследствие продолжительного сжатия сосудов повышается их гидродинамическое сопротивление, что приводит к снижению венозного возврата, влияя на величину АД. При проведении повторных измерений следует делать между ними паузу для восстановления кровотока и предотвращения застоя крови, возникающего при продолжительной деформации сосудов.
При измерении артериального давления многими врачами, несмотря на относительную простоту этой процедуры, допускаются нарушения установленных правил, что приводит к искажению результатов.
В частности, иногда врачи забывают, что измерения следует проводить при опорожненном мочевом пузыре. Наполненный мочевой пузырь сдавливает бедренную артерию, затрудняя кровоток.
Согласно закону Хагена-Пуазейля, объемная скорость кровотока
яг\р1-р2)
Щ
где г — внутренний радиус сосуда, I — его длина, (р\-р2) — разность давлений на его концах, Г| — вязкость крови. Т.е. Q пропорциональна четвертой степени радиуса сосуда. При этом уменьшение диаметра сосуда вдвое приводит к уменьшению объемной скорости кровотока в 16 раз! Следовательно, даже малейшие деформации кровеносных сосудов приводят к заметным изменениям гемодинамических параметров, играющих главную роль в регуляции давления.
Как показали наши опыты, проводившиеся на одной и той же группе обследуемых, артериальное давление снижается после опорожнения мочевого пузыря на 10-15%, что может привести к неправильной интерпретации полученных результатов.
Аналогичное явление наблюдается при неправильной позе обследуемого: согнутой в локте руке, в положении, когда нога закинута на ногу, при скрещенных пальцах рук и т.д.
При выпуске воздуха из манжеты следует учитывать, что эта процедура должна длиться не более 8-10 с. В противном случае вследствие продолжительного сжатия сосудов повышается их гидродинамическое сопротивление, что приводит к снижению венозного возврата. А это, в свою очередь, влияет на величину измеряемого артериального давления. Так, при замедленном стравливании воздуха из манжеты (16-20 с) нами наблюдалось увеличение как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) давлений по сравнению с АД, измеряемым по рекомендуемой схеме, в среднем на 10%, что заметно искажает реальную картину.
В медицинской практике для повышения достоверности измерения артериального давления принято проводить несколько раз подряд. При этом, если не делать хотя бы пятиминутной паузы между измерениями, можно получать данные, отличающиеся друг от друга, причем значения САД при каждом последующем измерении могут получаться ниже соответствующих значений, полученных при предыдущих измерениях. Это связано с застоем крови, возникающим при продолжительной деформации сосудов. Чтобы избежать этого, необходимо делать интервал между измерениями, чтобы кровообращение восстановилось. Этот интервал для каждого человека индивидуален и, как правило, чем старше человек, тем больше необходим интервал между измерениями. Наиболее достоверными оказываются результаты первого измерения. При повторении измерений АД следует помнить, что для систолического давления берется самое высокое значение АД, а для диастолического — самое низкое.
Некорректные результаты могут быть получены вследствие неправильного подбора манжеты: тесная манжета может привести к завышению значений АД, в то время как свободная манжета - к их занижению.
В подавляющем большинстве работ, опубликованных в периодических медицинских изданиях, данные артериального давления записываются неверно. Рассмотрим характерный пример. «Через 8 недель лечения во второй группе САД снизилось со 185,3±4,6 до 148,5±3,4 мм рт.ст. (р<0,01)». По-видимому, приведенные данные были получены путем статистической обработки результатов измерений САД у разных пациентов упомянутой группы. Здесь следует отметить следующее.
1. При указанных погрешностях измерений ±4,6 и ±3,4 основной результат должен быть округлен до значений 185 и 148 соответственно. Кроме того, погрешность измерений при определении АД не позволяет указывать не только сотые, но и десятые доли мм.рт.ст. О такой точности измерений, проведенных косвенно с помощью сфигмоманометра (абсолютная погрешность измерений — порядка 3 мм рт.ст.), говорить бессмысленно. Поэтому результаты измерений САД следовало бы записать как 185±5 и 148±3, округлив также и значения погрешностей измерений.
При обработке результатов измерений следует помнить, что точность вычислений должна быть согласована с точностью самих измерений. Исследователи часто вычисляют искомую величину с точностью до нескольких значащих цифр, что приводит к большому объему вычислений и создает ложное впечатление о большой точности измерений. Нет никакого смысла вести вычисления дальше того предела точности, который обеспечивается точностью определения непосредственно измерявшихся величин.
Строго говоря, погрешность измерения АД складывается из инструментальной погрешности, т.е. погрешности, обусловленной классом точности приборов, и случайной погрешности, являющейся следствием действия факторов, влияние которых невозможно учесть.
Величина инструментальной погрешности обычно приводится в паспорте прибора. Она показывает, с какой точностью манометр (мембранный, ртутный или электрический) определяет давление воздуха внутри манжеты. Такого рода погрешность для различных моделей манометров лежит в интервале от 1 до 3 мм рт.ст.
Случайная же погрешность не указывается в паспортах приборов. Она определяется субъективными факторами, ведь момент считывания показаний с манометра механического прибора определяется человеком, измеряющим давление на слух. Точность измерений зависит от квалификации оператора, состояния его слуха и концентрированности внимания, определяющей моменты возникновения и исчезновения тонов Короткова, быстроты его реакции, скорости стравливания воздуха из манжеты и т.д.
Чрезмерная точность цифр при указании АД может привести исследователя к ложным выводам, ибо известно, что артериальное давление - не постоянная величина. У каждого человека оно подвержено заметным колебаниям. Оно находится в зависимости от самочувствия, двигательной активности и настроения. Клинически доказано, что так называемые стандартные колебания значений артериального давления, даже в течение очень короткого времени, могут достигать (у здорового человека) 4-8 мм рт.ст.
2. Распространенная в медико-биологических исследованиях методика статистической обработки данных, полученных на разных объектах (в данном случае — среднее САД по группе обследуемых), совершенно бессмысленна, ибо приводит к полному искажению экспериментальных результатов. Рассмотрим пример. В терапевтическом отделении под наблюдением находятся 26 больных, часть которых имеет повышенное артериальное давление, часть — пониженное, а часть — нормальное. Гипотетически предположим, что САД больных имеет следующие значения: 75; 85; 85; 95; 100; 100; 105; 109; 115; 115; 115; 120; 120; 120; 120; 125; 125; 125; 135; 135; 140; 140; 145; 155; 155; 160. Проведя статистическую обработку 26 значений САД при доверительной вероятности 0,95, получим окончательный результат в виде 120±9. Из него следует, что у всех наблюдавшихся лиц САД находится в пределах нормы. Понятно, что такой вывод никак не отражает реальной картины, ибо более 60% исходных данных лежит за пределами указанного доверительного интервала.
70-89 90-109 110-129 130-149 150-169
Интервалы систолических давлений
Рис. 1. Гистограммы распределения числа случаев по интервалам САД
В рассмотренном примере исследователю следовало представить полученные данные в виде гистограммы, в которой весь диапазон измеренных значений САД, отложенных по оси Ох, разбивается на равные интервалы, ширина которых может быть любой и выбирается так, как это удобно. Затем подсчитывается число значений измеренной величины, попавших в каждый интервал, и на каждом интервале строится прямоугольник с основанием, равным ширине интервала, и высотой, равной числу значений измеренной величины, попавших в данный интервал. В итоге получается диаграмма, изображенная на рис. 1.
В заключение следует заметить, что для измерения артериального давления, на наш взгляд, лучше пользоваться электронными тонометрами, исключающими «человеческий фактор» и являющимися наиболее точными, что подтверждено клиническими испытаниями.
ON THE CLINICAL EXPERIENCE OF BLOOD PRESSURE CONTROL
V.K. Koumykov, R.M. Zakhokhov, Z.Kh. Abazova,
M.K. Efendieva, A.B. Ivanov, A.Kh-M. Baisiev
Department of normal and pathological physiology Kabardin-Balkar State University Chernishevskogo, 173, 360003 Nalchik, Russia
The paper is devoted to the specific feature analysis of blood pressure measurements. Probable sources of errors leading to the distortion of blood pressure values are discussed. Thus it is necessary to remember that measurements have to be done with empty bladder. Filled bladder squeezes thigh-artery and creates obstacles for blood circulation, resulting the changes of haemo-dynamic parameters, playing the main role in blood pressure regulation. Our measurements showed that bladder draining reduces the blood pressure on 10-15%. This may lead to incorrect interpretation of blood pressure values.
During air release from the cuff it is necessary to take into consideration that the releasing procedure has to be not longer than 8-10 seconds. In other case the considerable deformation of blood vessels will course the increase of their hydrodynamic resistance and as a result — the reduce of venous return and distorted values of blood pressure. During repeated blood pressure measurements the five minute pause is recommended for blood circulation recovery.
