О классификации ревматоидного артрита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ДИСКУССИЯ

О КЛАССИФИКАЦИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

Ю.В.Муравьев ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Опубликованная в 2001 г в разделе "дискуссия" статья, посвященная рабочей классификации ревматоидного артри-та(РА), затрагивает ряд дискуссионных вопросов, заслуживающих, по нашему мнению, обсуждения! 11.

Во-первых, определение болезни.Анализ наиболее читаемых монографических работ.посвященных этой проблеме и в разное время опубликованных в нашей стране,показал, что существовали и существуют следующие определения РА ("инфекционного неспецифичсского полиартрита" - согласно отечественной терминологии 50-60 гг прошлого века):

* "Инфекционный неспецифичсский полиартрит - общее заболевание инфекционно-аллергического происхождения с распространенным поражением соединительной ткани, главным образом в системе органов движения, и со свойственной всем коллагеновым болезням тенденцией к прогрессирующему течению с анкилозированием и последовательным развитием глубоких нарушений трофики многих органов и систем"|21.

* "Инфекционный неспецифический полиартрит (или, как его коротко называют, инфектартрит) - это общее инфекционно -аллергическое заболевание, которое морфологически характеризуется системным поражением соединительной ткани, преимущественно в области суставов, а клинически - множественным артритом"(3].

* "Ревматоидный артрит - хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита“|4|.

* "Ревматоидный артрит - хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита"[5].

* "Ревматоидный артрит - хроническое системное заболевание соединительной ткани, при котором в результате иммуново-спалительного процесса преимущественно поражаются периферические суставы с развитием в них эрозивно-деструктивных изменений"[6].

* "Термин "ревматоидный артрит", под которым понималось системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов, появился в отечественной классификации ревматических заболеваний сравнительно недавно"[7].

* "Ревматоидный артрит - это хроническое системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии,характеризующееся симметричным поражением суставов"|8].

* "Ревматоидный артрит - системное хроническое заболевание неизвестной этнологии. Хотя он часто сопровождается разнообразными внссуставными проявлениями, его главная отличительная черта - синопит,приводящий к деструкции суставного хряща,костным эрозиям и в итоге к деформации суставов"|91.

Таким образом.последние четыре десятилетия признает-ся.что РА - системное хроническое заболевание с преимущественным поражением суставов.Поэтому малооправданным яв-

Адрсс: 115522, москва, Каширское носсе, 34-а Гу Институт ревматологии РАМН, тел.114-42-82

ляется обсуждение в разбираемой статье (11 системных проявлений болезни,поскольку любые проявления заболевания,которое признано системным .являются системными ,в том числе и поражение суставов.Следовательно в диагнозе должны быть отражены суставные и внесуставные проявления РА.

Во-вторых, серопозитивный РА предлагается характеризовать только как полиартрит, хотя во всех предшествующих отечественных классификациях различали еще олигоартрит и моноартрит. При этом предполагается кодировать полиартрит так же,как "серопозитивный ревматоидный артрит" -М 05, хотя термин полиартрит в оригинале МКБ-10 не имеет такого кода .поскольку вообще не упоминается [ 10]. Если возникла необходимость настолько сблизить отечественную рабочую классификацию ревматоидного артрита с МКБ-10, логичнее было бы написать:

М 05 Ссропозитивный ревматоидный артрит | код локализации см. сноску)

В сноске указать код локализации костно-мышечного поражения так. как это указано в МКБ-10 [101. В полной мере эти рассуждения касаются и подраздела полиартрит в разделе "серонегативный ревматоидный артрит", который предполагается кодировать так же, как ''серонегативный ревматоидный артрит" -М 06.0, хотя в МКБ-10 в подразделе серонегативный ревматоидный артрит нет указаний на полиартрит.

Не совсем понятно предложение кодировать "ревматоидные узлы" - М 05.3, хотя по МКБ-10"ревматоидный узелок" имеет код М 06.3 , и зачем термин "полиневропатия" (МКБ-10) заменять на термин "полинейропатия" |1). Очевидно,что предлагаемый термин "ревматоидное легкое" в настоящее время неправомочен и представляет лишь исторический интерес, поскольку у больных РА возможно развитие более 10 видов поражения легких, при каждом из которых необходимы своевременная диагностика и целенаправленное лечение!111-

При "серонегативном ревматоидном артрите" также могут наблюдаться внесуставные проявления, которые характеризуются значительной частотой лимфаденопатий, выраженной амиотрофией и поражением почек) 12).

В-третьих, в планируемой классификации совсем не отражены осложнения РА, в частности АА-амилоидоз.

В-четвертых, предполагается 3-х балльное(1-3) определение степени активности по четырем показателям (боль.утренняя скованность.СОЭ и СРБ), при этом не объяснено, как это делать. Применявшиеся до настоящего времени отечественными ревматологами показатели активности РА(О-З), разработанные еще сотрудниками Института ревматизма СССР совместно с Поликлиническим медицинским институтом в Лейпциге, позволяли четко определять степень активности в зависимости от набираемого числа баллов, оценивая 3 клинических и 3 лабораторных показателя, в том числе СОЭ и СРБ |4|. Пока не совсем ясны преимущества нового подхода к оценке активности воспалительного процесса, однако обращает на себя внимание, что 1-й степени активности (по новой классификации) соответствует СОЭ-16-30 мм/час, а по предшествующей классификации -до 20 мм/час.

В пятых, представляется целесообразным, как это и предлагают отчественные исследователи, оценивать функциональное состояние(функциональную способность) больного РА в соответствии с пересмотренными в 1991 г критериями Американ-

ской Коллегии ревматологов, разделив больных по 4-м функциональным классам [13].

Построение новой классификации в той или иной области знаний на основе достижений в прошлом и настоящем представ-

ЛИТЕРЛТУРА

1.Балабанова P.M..Насонова В.А.К вопросу о совершенствовании рабочей классификации ревматоидного артрита. Научно- практич. ревматол..2001,5,91-95

2.Нестеров А.И.,Сигидин Я.А.Клиника коллагеновых болезней.Второе издание,переработанное и дополнение.М., "Медицина", 1966,65-165

3.Астапенко М.Г.,Пихлак Э.Г.Болезни суставов.М., "Медицина”, 1966,65-175

4.Насонова В.А.,Астапенко М.Г.Клиническая ревматология:Рук. для врачей. АМН СССР.М., "Медицина", 1989,253- 318

5.Ревматические болезни.Рук.для врачей.Под ред.В.А.Насоновой, Н. В. Бунчука. М., "Медицина”, 1997,257-304

6. Мазуров В.И.,Лила А.М. Ревматоидный артрит (клиника, ди-

агностика, лечение). СПб., "Мед.Масс.Медиа",2000,96 с

7.Избранные лекции по клинической ревматологии. Учеб. по-соб. для слушат. институт, и факульт. пследиплом. об-раз.Под ред.В.А.Насоновой,Н.В.Бунчука,М., "Медицина",2001,61

8.Вест С.Дж.Секреты ревматологии.Пер с англ.М.-СПб.,"Изд.

ляет известный шаг вперед и в то же время некоторую программу новых исследований на период до создания нового варианта классификации, более соответствующего современному уровню науки и новым запросам практического характера [ 14].

БИНОМ" "Невский Диалект", 1999,151-164

9. Внутренние болезни по Т.Р.Харрисону.Под ред.Э.Фау-

чи,Ю.Браунвальда,К.Иссельбахера и др.В 2-х томах.Пер.с англ.М..Практика - Мак-Гроу-Хиллл(совм. изд.),2002,2267

10. Международная статистическая классификация болезней и

проблем,связанных со здоровьем.Десятый пересмотр.Том 1(часть 1).ВОЗ,Женева, 1995

11.Мазуров В.И..Богданов А.Н.Диагностика и лечение поражений легких у больных ревматоидным артритом.Научно-практич. ревматол.,2003,3,52-56.

12.Гроппа Л.Г.Клинико-иммунологические особенности серонегативного ревматоидного артрита. Дисс.. к.м.н.М.,1986,229 с.

13.Фоломеева О.М.,Амирджанова К вопросу о совершенствовании рабочей классификации ревматоидного артрита:опре-деление функциональной способности пациента.Научно-практич. ревматол., 2001,5,96-97.

14.Нестеров А.И.О рабочей классификации и номенклатуре рев-матизма.Вопр. ревматиз., 1964,2,3-8.

Поступила 01.07.04