CC BY
46УДК: 616. 327. 2-006. 31: 616-073. 756.8 О КЛАССИФИКАЦИИ И ДИАГНОСТИКЕ ЮНОШЕСКОЙ АНГИОФИБРОМЫ НОСОГЛОТКИ И ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. (ПРОДОЛЖЕНИЕ) В. А. Верезгов ABOUT CLASSIFICATION AND DIAGNOSTIC OF JUVENILE ANGIOFIBROMA OF NASOPHARYNX AND SKULL BASE. LITERATURE REVIEW V. A. Verezgov
ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий» (Директор - Засл. врач РФ, проф. Ю. К. Янов)
В статье приводится перечень существующих классификаций юношеской ангиофибромы носоглотки и основания черепа. Произведен обзор литературы по данному вопросу. Рассмотрены применяемые схемы и методы обследования пациентов с юношеской ангиофибромой носоглотки и основания черепа.
Ключевые слова: юношеская ангиофиброма носоглотки и основания черепа, классификация, обзор литературы, диагностика, методы обследования.
Библиография: 30 источников.
In article there is a list of existening classification of juvenile angiofibrome of nasopharynx and skull base. The literature review about this question is made. The using schems and methods of examine of patients with juvenile angiofibrome of nasopharynx and skull base are considered.
Key words: juvenile angiofibroma of nasopharynx and the skull base, classification, literature review, diagnosis, methods of inspection.
Bibliography: 30 sources.
Юношеская ангиофиброма носоглотки и основания черепа (ЮАОЧ) является доброкачественной опухолью по гистологическому строению и относится к фиброматозам. Но учитывая экспансивный рост опухоли с прорастанием в близлежайшие анатомические образования (око-лоносовые синусы, крылонебную и подвисочную ямки, полость черепа, глазницу) протекает злокачественно [8, 10]. Таким образом, в результате роста новообразования нарушаются жизненно важные функции, что позволяет считать это заболевание весьма грозным, которое требует к себе особого внимания. Учитывая ангиоматозное строение опухоли из эмбриональных сосудов, повреждение ее или попытка удаления ведет к массивным кровотечениям [8]. Пациенты с ЮАОЧ часто сталкиваются с неверной постановкой диагноза и подвергаются необоснованным оперативным вмешательствам (аденотомия, полипотомия), что приводит к усиленному росту опухоли, профузным кровотечениям и другим осложнениям. Немаловажным остается вопрос рецидивирования, а точнее продолженного роста опухоли, после ее хирургического удаления [15]. Некоторые авторы [1, 5, 23, 27] отмечают, что рецидивирование ЮАОЧ в послеоперационном периоде наблюдается в ближайшие (1-6 месяцев) и отдаленные (1-5 лет) сроки в 3-73, 6% случаев [11].
Учитывая неоднородный рост опухоли (опухоль дает так называемые рога и принимает форму гантели) и различные локализации в зависимости от скорости роста и продолжительности заболевания, было предложено большое количество классификаций данной патологии.
Российская оториноларингология №2 (45) 2009
H. Coenen [10] выделял 4 формы:
- Базилярную, или базосфеноидальную (ЮАОЧ исходит из задней стенки носоглотки и задней части клиновидной кости);
- сфеноэтмоидальную (ЮАОЧ прикрепляется к краю хоаны или телу клиновидной кости, к основанию сошника или к задним клеткам решетчатого лабиринта в области клиновиднорешетчатого углубления); наиболее частая форма ЮАОЧ, она заполняет одну половину носа и носоглотку, имея тенденцию к распространению в решетчатый лабиринт, верхнечелюстную и основную пазухи, орбиту и подвисочную ямку;
- птеригомаксиллярную (ЮАОЧ растет преимущественно по направлению к щеке, постепенно её инфильтрируя, а также в полость носа, реже в носоглотку);
- тубарную (крайне редкая форма, при которой исходным пунктом является глоточное отверстие слуховой трубы).
Е. Н. Мануйлов и И. Т. Батюнин [10] предложили 3 формы: базилярную, сфеноэтмоидаль-ную и птеригомаксиллярную.
Б. А. Шварц [18] предложил различать 4 стадии опухоли в зависимости от величины ЮАОЧ и ее проникновения в ОНП, крылонебную ямку, полость черепа.
Подобную классификацию опубликовали D. Johns (1980), J. Chandler. [24], в работах которых классификация ЮАОЧ соответствует стадиям рака носоглотки [19].
В 1987 году В. С. Погосов и соавторы [21] опубликовали клинико-топографическую классификацию:
I Опухоль занимает носовую часть глотки и (или) полость носа; костная деструкция отсутствует.
II Опухоль соответствует I стадии и распространяется в крылонебную ямку, верхнечелюстную пазуху, пазухи решетчатой кости, клиновидные пазухи; наблюдается костная деструкция.
III А. Опухоль соответствует I стадии и распространяется в клиновидные пазухи, полость черепа (латеральнее кавернозного синуса).
III Б. Опухоль соответствует I, II, ША стадиям и распространяется в глазницу, подвисочную ямку.
IV Опухоль соответствует III стадии, но обширна, узурирует кавернозный синус, зрительный перекрест и гипофизарную ямку.
В дальнейшем данная классификация будет считаться более совершенной, чем предложенные другими исследователями [13].
Р. Г. Анютин и Л. Е. Кременецкая [2] выделяли 2 клинико-анатомические формы ЮАОЧ:
- носоглоточная форма (ЮАОЧ возникает в носовой части глотки или в клиновидной пазухе и растет экзофитно, распространяясь в ротовую и носовую части глотки, в полость носа и в клиновидную пазуху)
- сочетанная форма (носоглоточная и внеглоточная): опухоль появляется как в носовой части глотки и клиновидной пазухе, так и в крылонебной ямке спустя некоторое время. В силу анатомической особенности этой области новообразование растет в сторону верхнечелюстной пазухи, подвисочную ямку, глазницу, разрушает основание черепа и прорастает в его полость.
R. Sessions и соавторы [29] создали классификацию, основанную на результатах компьютерно-томографического исследования, и выделили 3 стадии:
1. Опухоль ограничена полостью носа и (или) носоглоткой.
2. Опухоль распространяется в крылонебную или подвисочную ямки.
3. Опухоль распространяется в полость черепа.
D. Radkowski дополнил эту классификацию, добавив 3А и 3Б стадии в зависимости от экстра- или интрадурального распространения опухоли [28].
В настоящее время в зарубежной литературе широко используется клинико-топографическая классификация, представленная ниже, которая была предложена U. Fish и модифицирована R. Andrews [22].
I стадия - опухоль ограничена носовой полостью и носоглоткой. Костная деструкция отсутствует или ограничена областью клиновидно-небного отверстия.
II стадия - опухоль распространяется в крылонебную ямку или одну из околоносовых пазух (верхнечелюстную, основную, решетчатый лабиринт) с костной деструкцией.
ША стадия - распространение опухоли в подвисочную ямку или орбиту без внутричерепного распространения.
ШБ стадия - опухоль распространяется в подвисочную ямку или орбиту, а также интрак-раниально, но не проникая под твердую мозговую оболочку.
ГУА стадия - интракраниальное и интрадуральное распространение опухоли без инфильтрации кавернозного синуса, турецкого седла и зрительного перекреста.
!УБ стадия - интракраниальное и интрадуральное распространение опухоли с инфильтрацией кавернозного синуса, турецкого седла или зрительного перекреста.
S. C. Mishra и соавторы [26] после ста наблюдений ЮАОЧ за десять лет предложили следующую классификацию:
1 стадия - ранняя опухоль, ограниченная областью хоан.
2 стадия разделяется на 3 подстадии:
2А - опухоль локализуется в полости носа и носоглотки;
2Б - опухоль распространяется в решетчатую кость, крылонебную ямку и в противоположную половину носа;
2В - опухоль распространяется в решетчатую кость, верхнечелюстную пазуху и область щек. 3стадия также имеет подстадии:
3А - опухоль проникает в орбиту, подвисочную ямку, клиновидную кость, приближается к передней дуге атланта;
3Б - опухоль разрушает решетчатую кость, проникает в среднюю черепную ямку через турецкое седло;
3В - опухоль прорастает в твердую мозговую оболочку.
Е. Н. Мануйлов и И. Т. Батюнин [10] предлагают три основных типа ЮАОЧ:
1. Базальный тип - ЮАОЧ исходит из купола носоглотки, распространяется в ротоглотку и через хоаны в полость носа. Опухоль занимает носоглотку, затем распространяется в ротоглотку, полость носа, редко в основную пазуху.
2. Сфеноэтмоидальный тип - встречается чаще. Опухоль исходит из передней и передненижней стенки основной пазухи. Заполняя вначале основную пазуху, клетки решетчатого лабиринта опухоль распространяется в полость носа, носоглотку, верхнечелюстную пазуху, глазницу.
3. Птеригомаксиллярный тип - опухоль исходит из области медиальной пластинки крыловидного отростка основной кости и вертикальной пластинки небной кости. Опухоль распространяется в носоглотку, в полость носа, крылонебную ямку, зачелюстную и подвисочную области, верхнечелюстную пазуху, глазницу, основную пазуху, среднюю черепную ямку и иногда в далеко зашедших случаях в боковую стенку глотки между мышцами.
Согласно классификации Chandler [24], процесс делится на 4 стадии:
1. опухоль ограничена носоглоткой;
2. опухоль распространяется в полость носа и (или) пазуху клиновидной кости;
3. опухоль распространяется в верхнечелюстную пазуху, клетки решетчатого лабиринта, крылонебную, подвисочную ямки, орбиту, жировую клетчатку щеки;
4. внутричерепное распространение.
Н. А. Мирошниченко и соавторы [13] предложили новую классификацию ЮАОЧ:
1 стадия - опухоль локализуется в носоглотке, может проникать в полость носа. Нет костной деструкции.
2 стадия - размеры опухоли соответствуют 1 стадии, но процесс распространяется в верхнечелюстную пазуху, клетки решетчатого лабиринта и клиновидную пазуху, наблюдается костная деструкция.
Российская оториноларингология №2 (45) 2009
3 стадия подразделяется на две подгруппы:
3а стадия - опухоль соответствует 2 стадии, но распространяется в крылонебную ямку.
3б стадия - размеры опухоли соответствуют 2 и 3а стадии, но в процесс вовлекаются орбита и подвисочная ямка.
4 стадия - опухоль соответствует любой из стадий, но распространяется в полость черепа. С. В. Яблонский [20] в своей работе пользуется классификацией юношеских ангиофибром
основания черепа В. С. Погосова и соавт (1987). [8].
Вопрос диагностики ЮАОЧ является достаточно важным, ведь своевременная диагностика на раннем этапе заболевания является залогом успеха в лечении данных пациентов. В свою очередь диагностика ЮАОЧ на раннем этапе развития очень сложна ввиду отсутствия жалоб пациентов, таким образом пациенты обращаются к врачу имея 3- 4 стадию процесса [12, 14, 20]. Разработаны различные алгоритмы диагностики.
H. А. Дайхес и соавторы [8] предлагают следующий алгоритм:
I. Данные анамнеза и жалобы;
- прогрессирующее одностороннее ухудшение носового дыхания;
- спонтанные носовые кровотечения; большинство авторов [8, 10] считают периодическое носовое кровотечение одним из ранних и характерных признаков ЮАОЧ. С прогрессированием заболевания частота и объем кровотечения увеличиваются.
- Наличие в анамнезе указаний на сильное кровотечение при попытках удаления новообразования носоглотки или полости носа, проведении аденотомии при неправильной постановке диагноза;
- гнусавость;
- сухость в горле;
- сильный храп во сне;
- нарушение общего самочувствия, головные боли, нарушение сна, снижение аппетита, ослабление памяти, слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности (астенический синдром);
- замедление полового развития;
- рецидивирующие гнойные риниты, синуситы;
- в более поздних стадиях развития опухоли определяется экзофтальм со смещением глазного яблока и ограничением его подвижности, снижение остроты зрения и сужение полей зрения, деформация лицевого скелета.
2. Данные риноскопии:
- опухоль красного цвета, кровоточащая при касании;
- смещение перегородки носа в сторону под давлением опухоли.
3. Данные задней риноскопии, фиброэндоскопии и пальпации носоглотки:
- носоглотка выполнена образованием красного цвета с гладкой поверхностью, ярко- красного цвета с синюшным оттенком при больших размерах опухоли, сосудистым рисунком; в начальных стадиях обтурирует одну из хоан, может опускаться в ротоглотку, вызывая деформацию мягкого и твердого неба;
- новообразование может иметь очаги некроза и изъязвления (после взятия биопсии, в поздних стадиях при распаде);
- при пальпации опухоли определяется ее плотноэластическая или хрящевая плотность.
4. Данные лучевых методов диагностики - рентгенография, компьютерная и магнитнорезонансная томография, каротидная ангиография.
В качестве дополнительных методов обследования авторы предлагают выполнять реоэн-цефалографию для выявления степени нарушения церебрального кровообращения, кардио-интервалографию для оценки вегетативного гомеостаза и адаптационно-компенсаторных механизмов, офтальмоневрологическое исследование. Н. А. Мирошниченко [8, 13], наряду со всеми перечисленным, большое внимание уделяют гистологическому исследованию материала полученного при биопсии и при удалении новообразования, где ЮАОЧ имеет характерные признаки. Также исследователи занимались изучением гормонального и иммунного статуса
пациентов с ЮАОЧ. Р. Г. Р. Г. Анютин и соавторы [2, 3] также обращают внимание на необходимость проведения генеалогических, серологических, кариологических и генетико-биохимических исследований у больных ЮАОЧ [8]. Также авторы предлагают дифференциальную диагностику с ангиосаркомой, хордомой, мягкой фибромой, хоанальным полипом, инородным телом полости носа, покрытым кровоточащими грануляциями, гемангиоперицитомой [30].
Множество классификаций юношеской ангиофибромы основания черепа говорит о недостаточной изученности данной патологии. Локализация новообразования имеет широкий диапазон. Это также говорит о том, что диагностика данной патологии на ранних этапах крайне затруднительна.
Большое количество необоснованных оперативных вмешательств (аденотомия, полипо-томия), постановка неправильных диагнозов, свидетельствует о неадекватной ранней диагностике, что делает необходимым разработку новой тактики обследования пациентов с подозрением на юношескую ангиофиброму основания черепа и проведение тщательной дифференциальной диагностики.
(Продолжение следует, начало см. «Рос. оторинолар.. - №6, 2009. -С. - 144-148.
ЛИТЕРАТУРА
1 Ангиофиброма основания черепа в детском возрасте / Богомильский М. Р [и др.] // Вестн. оторинолар. -1995. - № 5. - С. 27-29.
2 Анютин Р Г., Кременецкая Л. Е. Клинико-анатомические формы юношеской ангиофибромы основания черепа // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1990. - № 1. - C. 1-4.
3 Анютин Р. Г., Кременецкая Л. Е., Шахламов В. А. Клинико-морфологические характеристики юношеской ангиофибромы основания черепа // Арх. патол. - 1987. - № 4. - С. 31-37.
4 Батюнин И. Т. Рентгенологические данные при юношеской ангиофиброме носоглотки // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1966. - № 3. - С. 13-16.
5 Воробьев Ю. И., Колесов А. А., Каспарова Н. Н. Фиброангиома основания черепа. Новообразования мягких тканей и костей лица у детей и подростков. М.: Медицина, 1989. 190 с.
6 Гинзбург А. Л. Фиброма основания черепа // Днепропетровск. мед. журн. - 1929. - т. 13. - № 4, - С. 212-216.
7 Диагностика и лечение больных с доброкачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух / Погосов B. C. [и др.] // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1988. - № 1. - С. 14-18.
8 Доброкачественные опухоли полости носа, околоносовых пазух и носоглотки у детей / Дайхес Н. А. [и др.]. М.: Медицина, - 2005. - 245 с.
9 Кобылинский Ф. Л. К вопросу о хирургическом лечении полипа основания черепа: дис. СПб. 1908.
10 Мануйлов Е. Н., Батюнин И. Т. Юношеская ангиофиброма основания черепа. М.: Медицина, 1971. 144 с.
11 Мефодовский А. А. К диагностике юношеской ангиофибромы носоглотки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб. - 1998. 16с.
12 Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. - М.: Медицина, 1983. 290 с.
13 Погосов B. C., Мирошниченко Н. А. Диагностика и лечение юношеской ангиофибромы основания черепа // Вест. оторинолар. - 1999. - № 5. - С. 4-7.
14 Потапов И. И. Доброкачественные опухоли глотки. М.: Медгиз, 1960. - 264 с
15 Рзаев P. M. Современное состояние вопроса о хирургическом лечении больных ювенильными ангиофибромами носоглотки // Вестн. оторинолар. - 1987. - № 6. - С. 90-93.
16 Финк А. И. Носоглоточные фибромы. Куйбышев, 1937. 189 с.
17 Шварц Б. А. Анатомо-клиннческое обоснование челюстно-носового доступа к носоглотке у взрослых и детей: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Л., 1940. 40 с.
18 Шварц Б. А. Лечение ювенильной фибромы. Сб. тр. Хабаровского медицинского института. Хабаровск, 1955, т. 14. - С. 168.
19 Щербенко О. И., Родионов М. В. Юношеская ангиофиброма основания черепа и основные принципы ее лечения // Вестн. РНЦРР - 2008. - № 8. - C. 68-72.
20 Яблонский С. В. Доброкачественные опухоли полости носа, околоносовых пазух и носоглотки в детском возрасте: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1999. 39 с.
21 ЯМР - томография в диагностике новообразований полости носа и околоносовых пазух / Погосов B. C. [и др.] // Вестн. оторинолар. - 1989. - № 5. - С. 38-40.
22 Andrews R., Fish U., Valavanis A. The surgical management of extensive nasopharyngeal angiofibromas with the infratemporal fossa approach // Laryngoscope. - 1989. - Vol. 99. - №4. - P 429-437.
23 Antonelli A. R. Diagnosis, stading and treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA) // Laryngoscope.
- 1987. - Vol. 97. - № ll. - P 1319-1325.
24 Chandler J., Goulding R., Moskowitz L. Nasopharyngeal angiofibromas: staging and management // Ann. Otol. (St. Louis). - 1984. - Vol. 93. - № 4. - P 322-329.
Российская оториноларингология №2 (45) 2009 ---
25 Нагта R. H. Nasopharyngeal angiofibroma. Stockholm, 1958. 315p.
26 Mishra S. C., Shulkla Y. K., Bhatia N. A rational classification of the post nasal space // J. Laryng. - 1989. - Vol. l03,
- № 10. - P. 912-916.
27 Piquet J. J., Chevalier D. Surgical treatment of angiofibromas of the nasopharyngs - 34 cases // Rhinology. - 1989.
- Vol. 27. - № 3. - P 149-154.
28 Radkowski D., McGill Т., Healy G. B. Angiofibroma. Changes in staging and treatment // Arch. Otolaryng. Head
Neck Surg. - 1996. - Vol. 122, - №2. - P 122-129.
29 Sessions R. B., Bryan R. N., Naclerio R. M. Radiographic studing of juvenile angiofibroma // Head Neck Surg. -1982. - Vol. 4, - № 4. - P 279-283.
30 Sinonasal Hemangiopericytoma In Adolescents: Histopathologic And Surgical Dilemma / Mathur Nitin. [et al.] // The Internet Journal of Otorhinolaryngology. - 2006. - Vol. 4. - № 2.
УДК: 616. 322-002. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Р. А. Забиров, Н. В. Султанова ETIOLOGY AND PATHOGENESIS OF CHRONIC TONSILLITIS
(LITERATURE SURVEY)
R. A. Zabirov, N. V. Syltanova
ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава (Зав. каф. оториноларингологии ФППС -проф. Р. А. Забиров)
В статье представлен обзор литературы по этиологии и патогенезу хронического тонзиллита. Ключевые слова: хронический тонзиллит, этиология, патогенез.
Библиография: 75 источников.
The article presents literature survey in etiology and pathogenesis of chronic tonsillitis.
Key words: chronic tonsillitis, etiology, pathogenesis.
Bibliography: 75 sourses.
Хронический тонзиллит одно из наиболее распространенных ЛОР заболеваний, которое нередко дает осложнения со стороны ряда органов и систем, часто приводит к нарушению трудоспособности, а иногда и к инвалидности [4, 12, 26, 28, 42, 44, 45, 49].
По современным данным хронический тонзиллит - полиэтиологическое заболевание с разнообразными клиническими проявлениями [3].
На сегодняшний день существует несколько определений хронического тонзиллита.
По данным И. Б. Солдатова хронический тонзиллит является инфекционно-аллергическим заболеванием с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией [47, 48].
В. Т. Пальчун, А. И. Крюков (2001) сообщают, что хронический тонзиллит это общее инфекционное заболевание с локализацией хронического очага инфекции в небных миндалинах с периодическими обострениями в виде ангин [39].
В. Т. Пальчун, Т. С. Полякова, О. Н. Романова (2001), говоря о хроническом тонзиллите, подразумевают наличие хронического воспаления небных миндалин со всеми присущими ему патофизиологическими и морфологическими признаками, состоящими в угнетении неспецифических факторов естественной резистентности организма, нарушении гуморального и клеточного звеньев иммунитета [40].
По мнению Т. И. Гаращенко и соавт. хронический тонзиллит является заболеванием инфекционно-аллергической природы, вызванным чаще поливалентной патогенной и условнопатогенной флорой[6].
