CC BY
48
0 КАЧЕСТВЕ ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ И БОЛЕЗНЬЮ КРОНА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Голышева С.В.1, Ветшев П.С.2 , Григорьева Г.А.1
1 Первый МГМУ им. ИМ. Сеченова,
2 Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
Резюме
Проанализированы параметры качества жизни больных воспалительными заболеваниями кишечника до и после оперативного вмешательства у 215 пациентов. При оценке ранних и отдаленных последствий хирургических вмешательств метод оценки качества жизни является одним из ключевых. Он позволяет детально проанализировать изменения всех составляющих качества жизни больных язвенным колитом и болезнью Крона, а также выявить проблемы, возникшие после операции. После завершения лечения исследование КЖ позволяет осуществлять длительный мониторинг состояния больного в периоде реабилитации, отслеживать ранние и поздние осложнения заболевания, а также побочные эффекты лечения. Параметры КЖ наряду с традиционными показателями несут важную информацию об эффективности проводимого лечения.
Ключевые слова: качество жизни, болезнь Крона, язвенный колит, воспалительные заболевания кишечника, анкетирование.
THE QUALITY OF PATIENT WITH ULCERATIVE COLITIS AND CROHN'S DISEASE AFTER SURGERY
Golysheva S.V., Grigorieva G.A., Vetshev P.S.
Analyzed the parameters of quality of life of patients with inflammatory bowel disease before and after surgery in 215 patients. In assessing the effects of early and late surgical method of assessing the quality of life is a key. It allows you to analyze in detail the changes in all dimensions of quality of life in patients with ulcerative colitis and Crohn's disease, and to identify issues that occur after surgery.. After completion of study treatment QOL allows continuous monitoring of the patient during rehabilitation, track early and late complications of the disease, and side effects of treatment. QoL parameters along with the traditional indicators provide important information about the effectiveness of the treatment.
Keywords: quality of life, Crohn's disease, ulcerative colitis, inflammatory bowel disease, questionnaires.
Оценка качества жизни (КЖ) - одно из ведущих направлений в современной медицине, которое объединяет большое число физических, психологических, эмоциональных и социальных характеристик больного и отражает способность человека адаптироваться к проявлениям болезни [9,10]. Впервые в 1947 году профессор D. Kamofsky в своей работе «Клиническая оценка химиотерапии при раке» впервые предпринял попытку оценить некоторые составляющие КЖ у онкологических больных, и предложил методы нефизиологического исследования характеристик болезни. Несколько позднее, в 1948 году, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила медицинское понятие «здоровье» как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствия болезни или немощи», а с 60-х годов ХХ столетия начинается поиск и разработка измерителей благополучия, связанных со здоровьем [11, 12, 16, 17]. Тогда же, в 1966 году, J.R. Erkinton в дискуссии о важности всестороннего изучения последствий болезни первым использовал словосочетание «качество жизни» [14, 17, 18]. Изначально использовавшийся в социологии и политологии термин «качество жизни» официально был признан в медицине лишь в 1977 г., когда он появился в рубрике Cumulated Index Medicus. Римским клубом и впоследствии легло в основу понятия о качестве жизни [13, 15, 17, 18].
В настоящее время, согласно определению ВОЗ, качество жизни - это совокупность факторов, определяющих физическое, психологическое, эмоциональное, социальное состояние больного и основанных на его субъективном восприятии [1, 9, 10]. В отличие от субъективных
показателей, которые отражают важность различных сфер жизни для каждого индивидуума в понятиях его собственных норм и предпочтений, объективные индикаторы КЖ оцениваются врачом [9, 10, 12, 18].
Современные методики предполагают использование стандартизированного опросника, заполняемого больным. Во всем мире разработкой и стандартизацией опросников занимаются специальные центры [9, 10, 12, 13]. С 1995 г. во Франции функционирует международная некоммерческая организация, изучающая качество жизни - (MAPI Research Institute) - являющийся главным координатором всех исследований в области КЖ. Институт ежегодно проводит конгрессы Международного общества по исследованию качества жизни (International Society of Quality of Life Research-ISOQOL), подвергает предложенные к применению в клинической практике опросники всестороннему анализу, производит их регистрацию и дает рекомендации по их применению. Наличие единого координационного центра делает возможным сопоставление результатов различных исследований и позволяет избежать разночтений в интерпретациях. [11, 12, 13, 14, 15, 16]
Таким образом, к настоящему времени доказана эффективность метода исследования КЖ в получении информации об индивидуальной реакции человека на болезнь и проводимую терапию. В гастроэнтерологии этот метод исследования стал использоваться в 90-х годах 20 века [9, 10, 15, 18].
Целью настоящей работы является оценка до и послеоперационных результатов исследования КЖ больных язвенным колитом (ЯК), болезнью Крона (БК).
Голышева С.В., Ветшев П.С., Григорьева Г.А.
О КАЧЕСТВЕ ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ И БОЛЕЗНЬЮ КРОНА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Материалы и методы
В работе использовалась база данных сектора консервативной колопроктологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (458 пациентов). Проспективный анализ долгосрочного наблюдения за группой больных воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) в период с 1980 г. по 2011 г. показал, что прооперировано было 83 (20,1%) пациента, из них 68 страдали БК, 15 - ЯК. Повторную операцию в связи с развитием рецидивов перенесли 10 больных с БК, при этом 8 из них оперированы дважды и 4 пациента - трижды. Три пациента с ЯК оперированы в связи с малигнизацией процесса в кишечнике [2, 3, 4, 5, 6, 7].
Для детального анализа КЖ из общего числа больных ВЗК (458) методом случайной выборки была выделена группа углубленного изучения (215 пациентов), которая и прошла анкетирование в динамике.
Все пациенты (215), входящие в группу углубленного исследования, в процессе наблюдения подвергались неоднократному анкетированию с применением двух специализированных международных опросников: 1) опросник по определению качества жизни больных ВЗК (IBDQ); 2) опросник по определению КЖ больных, перенесших хирургическое вмешательство (OAS). Эти опросники были модифицированы и объединены в дневник пациента. Пациенты опрашивались нами как до, после и через год после оперативного лечения [2, 3, 5, 6, 8].
Международный опросник по определению КЖ пациентов с ВЗК - IBDQ был разработан E.Irvine в 1993 году в Канаде и в настоящее время является «золотым стандартом» для исследования КЖ пациентов с ВЗК. Он переведен и прошел адаптацию в 18 странах. Этот опросник, состоит из 32 вопросов, дает общую оценку и затрагивает 4 раздела: кишечные, системные, социальные и эмоциональные проявления заболевания. Диапазон баллов, используемый при ответе на каждый вопрос от 1 до 7. Минимальное итоговое значение по данным опросника - 32 балла, максимальное - 224. Наивысшему результату соответствуют лучшие показатели КЖ [16].
Результаты и их обсуждение
Из 215 пациентов, прошедших анкетирование, хирургическое лечение проведено 38 (17,6%), из них 31 человек (81,6%) страдали БК, 7 (18,4%) - ЯК. Больные опрашивались до, после и через год после хирургического вмешательства.
На основании полученных данных было установлено, что КЖ больных перед операцией было снижено по всем показателям (кишечным, системным, эмоциональным и социальным). Эти показатели составили 38,6 ± 11, 12,8 ± 3,2, 46,2 ± 9,2, 12,8 ± 3,9, 111,0 ± 20,4, по сравнению, с максимально возможными значениями (70, 35, 84 и 35 балла, соответственно) (рис. 1), однако, были значительно ниже, чем у лиц, находящихся на консервативном лечении и не требующих оперативного лечения. При анкетирова-
нии данного контингента больных на дооперационном этапе было отмечено снижение, в первую очередь, кишечных и эмоциональных показателей, а лишь потом - системных и социальных [2, 3, 5, 6].
Согласно данным опроса, низкие показатели КЖ до операции объяснялись страхом и непредсказуемостью результатов самой операции (р = 0,01), вероятностью негативных изменений в социальной сфере после хирургического вмешательства (р = 0,007). Пациентов беспокоила возможность долгой реабилитации после операции, потери постоянной работы и проблемы карьерного роста. Проведенный анализ показал, что только 19% не были обеспокоены предстоящей операцией, а на постоянную обеспокоенность указали 53,1% больных. Следует отметить, что страх повторной операции у больных ВЗК особенно усиливался во время рецидивов заболевания и особенно был выражен у пациентов, уже перенесших одну операцию (р = 0,01). Однако, чувство страха способствовало снижению всех показателей КЖ, и особенно эмоционального (р = 0,001) и социального (р = 0,001) факторов.
Несмотря на то, что в первую очередь у больных ВЗК страдает кишечная сфера, нельзя не отметить изменения в социальной сфере, касающиеся работоспособности больных, особенно у лиц молодого трудоспособного возраста (средний возраст 29,7 ± 7,3 лет). Как показали исследования, в 21,9% случаев работоспособность после хирургического лечения не изменилась, в 37,5% - она возросла, в 21,9% оставались неработоспособными, у 18,7% опрошенных - работоспособность была снижена как до, так и после операции (рис. 2). Результаты послеоперационного анкетирования показали повышение работоспособности особенно у лиц молодого возраста (р = 0,0001). Выявлена статистически достоверная связь между повышением работоспособности и улучшением семейной жизни (р = 0,01).
Сравнительная характеристика результатов анкетирования больных ВЗК в зависимости от получаемой терапии
160 ^
до операции (р < 0,05) консервативная терапия
(Р < 0,05)
I ■ кишечный социальный
I ■ системный I ■ общий результат
I ■ эмоциональный
Рис. 1. Показатели КЖ у больных ВЗК до операции
15,6%
3,1%
81,5%
59,4%
18,7%
25%
43,8%
31,2%
40,6%
31,2%
28,2%
I не работоспособны I сниженная работоспособность нормальная работоспособность
а) до операции
не изменилась
I сниженная работоспособность I повышение работоспособности
б) после операции
I подавлены постоянно I во время обострения ни разу
а) до операции
подавлены постоянно периодически ни разу
б) после операции
Рис. 2. Характеристика социальной сферы у оперированных больных Рис. 3. Склонность к депрессии у больных ВЗК (работоспособность)
Как и у больных, наблюдаемой группы в целом, изменения в психоэмоциональной сфере после операции проявлялись перепадами в настроении от раздражительности до агрессивности и от замкнутости до депрессии.
Анализ анкетирования до операции (рис. 3а) показал, что значительное число больных (31,2%) испытывали постоянную депрессию, в 43,8% подавленное состояние наблюдалось только в периоды обострений, и в 25% случаев пациенты отмечали кратковременные периоды подавленного настроения, не связанные с обострениями (р = 0,04). Как показал статистический анализ результатов, это было обусловлено социальными проблемами, такими как снижение работоспособности, невозможность вести полноценную общественную жизнь (р = 0,01).
После операции постоянно находились в подавленном состоянии 9 человек (28,2%), периодически склонность к депрессии отмечали 13 пациентов (40,6%) и лишь изредка испытывали апатию - 10 (31,2%) (рис. 3б).
Следует отметить, что, несмотря на сохраняющиеся подавленное настроение после операции, пациенты, тем не менее, отмечали уменьшение степени выраженности подавленного настроения и возросшие возможности вести полноценную жизнь (р = 0,03).
Таким образом, после операции увеличилось число больных, не имеющих выраженных психоэмоциональных изменений. Снизилась доля лиц испытывавших до операции периоды апатии и лиц, у которых ранее наблюдалась постоянная склонность к депрессии. Установлено статистически достоверная связь между состоянием апатии и наличием кишечной симптоматики (р = 0,009) [5, 6, 7].
При рассмотрении психоэмоционального статуса пациентов, перенесших операцию, было обращено внимание на изменения не менее важных его составляющих - семейной и интимной жизни пациентов, о чем свидетельствуют полученные в процессе исследования больных данные.
Так, улучшение семейной жизни после хирургического лечения было статистически достоверным, как при операции, закончившейся наложением илеостомы
(р = 0,02), так и при резекции тонкой кишки без наложения илеостомы (р = 0,02).
На фоне ВЗК у 18,7% больных, опрошенных до операции, семейная жизнь ухудшилась, у 59,4% - улучшилась, при этом у 37,5% сразу после установления диагноза. Этот факт, по-видимому, можно объяснить тем, что был определен характер заболевания, вызвавший у родственников сострадание, желание помочь близкому человеку. И, наоборот, у 12,5% анкетируемых пациентов ухудшение семейных отношений повлекли за собой развод. На отсутствие изменений семейной жизни указали 9,4%.
Значительные ограничения в сексуальной жизни до операции вплоть до полного отказа, особенно в периоды обострения ВЗК, испытывали 47,8% больных, умеренные - 31,2%, и лишь 25% не имели каких-либо проблем (рис. 4 а). После операции значительные ограничения в сексуальной жизни сохранялись в 25% случаев, незначительные - в 37,5%, и полное отсутствие ограничений в сексуальных контактах отмечали 12 человек (37,5%) (рис. 4 б).
43,7%
37,5%
25%
31,3%
незначительные ограничения I отсутствие проблем I значительные ограничения илиполное отсутствие половых контактов
а) до операции
37,5%
незначительные ограничения I отсутствие проблем I значительные ограничения
б) после операции
Рис. 4. Изменения сексуальной жизни больных ВЗК
Голышева С.В., Ветшев П.С., Григорьева Г.А.
О КАЧЕСТВЕ ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ И БОЛЕЗНЬЮ КРОНА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Следовательно, анализ результатов анкетирования свидетельствовал об улучшении интимной жизни после адекватно и во время проведенного хирургического лечения.
Таким образом, анкетирование больных перед операцией свидетельствовало о снижении всех показателей КЖ. При этом они были значительно ниже, чем у больных, находившихся на консервативной терапии, у которых не было показаний к операции.
Результаты анкетирования демонстрировали статистически достоверное (р < 0,05) увеличение показателей, определяющих КЖ, как после операции, так и через год после нее.
Полученные нами данные дают основание сделать вывод, что исследования КЖ - эффективный путь к установлению взаимопонимания между врачом и больным и оптимизации проводимого лечения. Результаты наших исследований позволили определить эффективность хирургического лечения методом оценки КЖ после различных видов операций.
Определяется достоверное увеличение результатов КЖ и у больных БК, которым была выполнена резекция тонкой кишки. Результаты анкетирования представлены в табл. 2. Как видно из таблицы, через год после операции определялось увеличение всех показателей анкетирования. Больные с БК полностью вернулись к нормальной жизни (р = 0,001).
Там, где операция заканчивалась наложением илео-стомы, результаты анкетирования, проведенного после операции, свидетельствовали о снижении КЖ по эмоциональному фактору (р = 0,007). Однако в процессе динамического наблюдения и анкетирования через 6 мес после операции отмечалось повышение показателей КЖ по кишечному, социальному и общему результатам. Больные полностью восстановились и вернулись к полноценной жизни. Отмечалось улучшение в психоэмоциональной сфере (сексуальная функция, семейная жизнь, р < 0,05)
Табл. 1. Результаты анкетирования группы после операции
Показатели Группа до Группа после Группа через P
операции операции год п/о
Кишечная сфера 38,6 ± 7,7 50,5 ± 5,9 54,8 ± 5,7 0,0001
Системная 12,8 ± 3,2 20,2 ± 3,7 22,6 ± 4,3 0,007
Эмоциональный 46,2 ± 9,2 61,2 ± 6,3 63,7 ± 7,1 0,00001
Социальный 12,8 ± 3,9 22,7 ± 4,9 25,0 ± 4,1 0,0001
Общий результат 111,0 ± 20,4 155,0 ± 14,0 166,6 ± 17,1 0,0001
Табл. 2. Результаты анкетирования больных, которым была выполнена резекция тонкой кишки
Показатели До операции После операции Через год после операции P
Кишечный 43,3 ± 6,0 52,5 ± 4,4 55,8 ± 2,9 0,0002
Системный 15 ± 5,0 21 ± 3,6 23,6 ± 2,5 0,0001
Эмоциональный 54,1 ± 9,4 64,8 ± 3,1 67 ± 3,7 0,00001
Социальный 12,8 ± 5,3 24,3 ± 3,9 25,8 ± 2,3 0,0001
Общий 127 ± 19,4 163 ± 5,7 172 ± 8,0 0,00003
и социальной сфере (р < 0,05), особенно у пациентов с БК (рис. 5)
Впоследствии повторные операции в связи с развитием рецидива или осложнений были выполнены в пяти случаях. В период между первой и повторной операциями ухудшалось КЖ больных, прежде всего за счет снижения эмоционального (р = 0,02), социального (р = 0,03) факторов и итогового результата (р = 0,006). Обращало на себя внимание, что чувство страха перед повторной операцией возрастало (р = 0,007).
Выводы
1. При определении эффективности хирургического лечения метод оценки КЖ отражает состояние больных после различных видов операций.
2. С помощью метода оценки КЖ выявляются наруше-
кишечный фактор
системный фактор эмоциональный фактор социальный фактор
общий
I ■ группа больных до операции I ■ группа после операции
группа больных ВЗК через год после операции макс. Балл
Рис. 5. Показатели КЖ в динамике у больных с илеостомой
ния в психоэмоциональной сфере в период развития рецидивов и осложнений, что дает возможность быстрой коррекции комплексного лечения с учетом выявленных изменений.
3. После завершения лечения исследование КЖ позволяет осуществлять длительный мониторинг состояния больного в периоде реабилитации, отслеживать ранние и поздние осложнения заболевания, а также побочные эффекты лечения.
Литература
1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит: Пер. с нем. - М.: ГЭОТАР-Мед., 2001. - 257 с.
2. Голышева С.В. Качество жизни больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона: Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 129 с.
3. Голышева С.В., Герасимов А.Н., Качество жизни пациентов с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом. // Болезнь Крона. - Москва «Медицина». - 2007. - C. 154-156.
4. Голышева С.В., Григорьева Г.А. Качество жизни как критерий эффективности ведения больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. // Врач.- 2005. - №7. - C. 15-17.
5. Голышева С.В., Мешалкина Н.Ю., Григорьева Г.А. Качество жизни больных язвенным колитом и болезнью Крона (отдаленные результаты и клинические наблюдения) // Лечащий врач № 9. - 2010. - С. 85-89.
6. Голышева С.В., Мешалкина Н.Ю., Успенская Ю.Б. Метод оценки качества жизни в ведении больных язвенным колитом и болезнью Крона /практическое руководство для врачей. Под редакцией Г.А. Григорьевой. - М. - 2012. - 76 с.
7. Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. Болезнь Крона. М.: Медицина, 2007.
- 184 с.
8. Григорьева Г.А., Полякова Л.В., Мешалкина Н.Ю., Голышева С.В., Успенская Ю.Б. Метод гипербарической оксигенации в комплексном лечении язвенного колита и болезни Крона /практическое руководство для врачей. - М.
- 2010. - 32 с.
9. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - Санкт-Петербург, М.: «Олма-Пресс», 2002. - С. 18-21.
10. Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине / Под редакцией акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. - М.: Гэотар-Мед, 2004. - С. 12-13.
11. Aaronson N.K. Quality of life assessment in clinical trials: methodologic issues // Control Clin. Trials. - 1989. - Vol. 10. - P. 195-208.
12. Aaronson N.K., Cull A., Kaasa S., Spangers M. The European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) modular approach to quality of life assessment in oncology //Int. J. Ment. Haelth. - 1994. - Vol. 23. - P. 75-96.
13. Casselas F., Lopez-Vivancos J., Badia X., Vilaseca J., Malagelada J.R. Impact of surgery for Crohn's disease on health-related quality of life// Am. J. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 95. - P. 177-182.
14. Cosimo Prantera, Burton I., Korelitz. Crohn's disease. - New York. Basel. Hong Kong. - 1996. - P. 446-447.
15. Drossman D.A., Leserman J., Li Z. et al. The rating form of IBD patient concerns: a new measure of health status. Psychosom Med 1991; 53: 701-12.
16. Irvine E.J., Feagan B., Rochon J. et al. Quality of life: a valid and reliable measure of outcome for clinical trials in inflammatory bowel disease// Gastroenterology.
- 1994. - Vol.106. - P. 287-296.
17. Kosmidis P. Quality of life as a new end point// Chest. 1996. Vol. 109(Suppl. 5). P. 110S2S.
18. Tersigni R., Cosimo Prantera. Crohn's disease. A Multidisciplinary Approach. - Italy. - 2010. - P. 145-147.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Светлана Валерьевна Голышева
Тел: + 7 (910) 415-55-94
e-mail: svetikgo@mail.ru, vasgastro@eandex.ru
