CC BY
46
2014
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 1
ХИРУРГИЯ
УДК 616.13-089:616.127
А. В. Воробьева, Б. Б. Бондаренко, В. А. Барт, В. В. Дорофейков, О. Н. Машек, И. Д. Есипович, Д. А. Зверев, Э. В. Кулешова
О ФАКТОРАХ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА
ПРИ ПЛАНОВОМ ЧРЕСКОЖНОМ КОРОНАРНОМ ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ
Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова, Российская Федерация
197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2
При проведении чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у 25-30% больных ИБС возникают выраженные в разной степени повреждения миокарда, способные в ряде случаев негативно влиять на прогноз. Цель исследования — изучение связи микроповреждений миокарда с характером поражения коронарных артерий и особенностями процедуры при плановых ЧКВ у больных стабильной стенокардией. Обследованы 113 пациентов. Повреждение миокарда диагностировалось на основании динамики кардиоспецифического маркера тропонина до и через 24 ч после ЧКВ и выявлено у 25 человек (22,2%). У больных без повреждения миокарда в доопе-рационном периоде значимо чаще проводилась регулярная терапия бета-адреноблокаторами, статинами и аспирином, реже поражалась огибающая артерия и обнаруживались сложные стенозы типа С, чаще имплантировался один стент, что требовало выполнения меньшего числа ин-фляций (р < 0,05). Использование метода главных компонент позволило эффективно дифференцировать больных с отсутствием/развитием повреждения миокарда по структуре изучавшихся характеристик. Согласно результатам дискриминантного анализа наибольший вклад в различие сопоставляемых групп вносят показатели «суммарное число инфляций», «общее количество пораженных артерий» и «артериальная гипертензия». Библиогр. 19 назв. Табл. 6.
Ключевые слова: чрескожное коронарное вмешательство, повреждение миокарда, тропонин.
ON THE FACTORS FOR PERIPROCEDURE MYOCARDIAL INJURY
A. V. Vorobyova, B. B. Bondarenko, V. A. Bart, V. V. Dorofeykov, O. N. Mashek, I. D. Esipovich, D. A. Zverev, E. V. Kuleshova
Federal Heart, Blood and Endocrinology named after V. A. Almazov, 2, ul. Akkuratova, St. Petersburg, 197341, Russian Federation
Percutaneous coronary intervention (PCI) is complicated in 25-30% of patients with ischemic heart disease with myocardial injury of different degree and negative prognostic consequences in some cases. Objective — study of myocardial microinjury associated with peculiarities of coronary atherosclerotic changes and those of the intervention procedure in patients with stable angina. Myocardial damage was registered on the basis of dynamics of cardiac troponin before and 24 hours after PCI in 25 (22,2%) of 113 patients. Those without myocardial injury are characterized by significantly more often regular use of p-adrenoblockers, statins and acetylsalicylic acid, more rare stenosis of circumflex artery and type C stenotic coronary changes, more often one stent implantation and correspondingly less number of inflations (p < 0,05). Results of principle components analysis demonstrated that patients with stable angina with and without after PCI myocardial injury can be effectively differentiated on the basis of the patient's characteristics. According to the results of discriminant analysis the main impact on the difference of
the compared groups of patients belongs to the variables of "summary number of inflations", "summary
number of atherosclerotic changed coronary arteries" and "arterial hypertension". Refs 19. Tables 6.
Keywords: percutaneous coronary intervention, myocardial injury, troponin.
Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) являются ведущим методом ре-васкуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Благодаря техническому развитию, внедрению в практику стентов с лекарственным покрытием и антитромбоцитарных препаратов, ЧКВ стало эффективной и достаточно безопасной процедурой. Однако, по данным литературы, до сих пор почти у трети больных, подвергающихся ЧКВ, развиваются перипроцедуральные повреждения миокарда (ППМ) разной степени выраженности — от микронекрозов до значительных, способных негативно отражаться на результатах вмешательства [1-4].
В связи с этим сохраняет актуальность изучение причин, связанных с риском развития повреждения миокарда в процессе выполнения ЧКВ. Предполагается, что совершенствование представлений о механизмах и факторах, способствующих повреждению миокарда, позволит оптимизировать лечебную тактику и ограничить его степень [5, 6].
Целью настоящего исследования явилось изучение связи повреждений миокарда с характером поражения коронарных артерий и особенностями процедуры у больных стабильной стенокардией, подвергавшихся плановому чрескожному коронарному вмешательству.
Материалы и методы. В исследование включено 113 пациентов с ИБС в возрасте от 32 до 80 лет (средний возраст — 56 лет), 90 мужчин (80%) и 23 женщины (20%).
Критериями включения являлись: стабильная стенокардия напряжения II-IV функционального класса, ишемия миокарда, объективизированная при проведении нагрузочных проб, наличие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий.
В исследование не включались больные с острым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, застойной сердечной недостаточностью, перенесшие ЧКВ или операцию коронарного шунтирования менее чем за 6 месяцев до настоящего вмешательства.
Всем больным выполнялась селективная коронарография по Judkins .
Процедуру коронарной баллонной ангиопластики со стентированием осуществляли по стандартной методике доступом через бедренную артерию. Все пациенты перед ЧКВ получали двойную антитромбоцитарную терапию: ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе 300 мг и клопидогрель в дозах 75, 300 и 600 мг.
После установки артериального интродьюсера всем больным вводили нефрак-ционированный гепарин из расчета 100 единиц на килограмм веса, далее в ходе процедуры дозу гепарина корректировали по уровню АЧТВ.
Давление в баллоне во время ангиопластики варьировало от 11 до 20 атм. Имплантировались стенты как с лекарственным покрытием (Cypher Select (Cordis), Coroflex Please (B\Braun), Endeavor (Medtronic), Xience V (Abbott)), так и голометал-лические. Длина стентов составляла 10-38 мм, диаметр — 2,5-4,0 мм.
Перипроцедуральные повреждения миокарда оценивали на основании динамики кардиоспецифических маркеров — тропонина I (Tn I) и МВ-КФК (по массе). Кровь для исследования забирали из локтевой вены и стабилизировали ЭДТА. Об-
разцы крови центрифугировали, плазму замораживали и хранили при температуре -18°С. Содержание тропонина I (Tn I) и МВ-КФК определяли на автоматическом анализаторе «AxSYM» фирмы «Abbott», США, используя реагенты и калибровочные материалы того же производителя, до ЧКВ и через 24 ч после процедуры. Верхним референсным уровнем (ВРУ) в соответствии с указаниями производителя реактивов и оборудования считали содержание Tn I, равное 0,4 нг/мл, КФК(МВ) — 3,8 нг/мл. Сочетание повышения биомаркеров, более чем в пять раз превышающее ВРУ, с болевым синдромом или новыми изменениями ЭКГ ишемического типа, или появлением новых участков нарушения сократимости миокарда расценивали как инфаркт миокарда, связанный с ЧКВ [7].
Ангиографическая характеристика стенозов по типам проводилась в соответствии с рекомендациями АСС/АНА [8].
К стенозам типа А относили единичные, локальные (протяженностью до 10 мм) концентрические стенозы, расположенные в неизвитых участках артерии (угол менее 45°), с гладкими контурами, без кальциноза стенки и признаков тромбоза в просвете сосуда, расположенные на расстоянии от устья артерии, при отсутствии крупных боковых ветвей в области стеноза.
Поражения типа В определялись как стенозы протяженностью 10-20 мм, расположенные эксцентрично, с неровностью контура, с признаками умеренного или выраженного кальциноза стенки и пристеночного тромбоза, локализованные близко к устью, в извитом участке сосуда (угол изгиба 45-90°). К этому типу относили также бифуркационные стенозы, поражения с вовлечением крупной боковой ветви и случаи с окклюзией просвета, давностью до 3 месяцев.
Тип С включал диффузные поражения протяженностью более 20 мм с выраженной извитостью проксимального сегмента, локализацией в крайне изогнутом участке артерии (угол более 90°), расположенные эксцентрично, с неровным контуром, выраженным кальцинозом и тромбозом. Сюда же относились хронические окклюзии давностью более 3 месяцев с развитыми коллатералями, поражения, при которых невозможно защитить крупную боковую ветвь, а также дегенеративные венозные шунты с наличием в их просвете рыхлого содержимого.
Степень стенозирования оценивали в баллах по Fitzgibbon et al. [9]: 25% — 1 балл, 50% — 2 балла, 75-80% — 3 балла, субокклюзия — 4 балла, окклюзия — 5 баллов.
Статистический анализ выполнялся с использованием стандартного пакета «Statistica 10» (Statsoft, Inc). Для определения риска развития повреждений миокарда в зависимости от характеристик поражения коронарного русла и особенностей интервенционного вмешательства применялся однофакторный дисперсионный анализ ANOVA. Для выявления различий групп по изучаемым признакам использовался точный критерий Фишера и критерий Вилкоксона. Для изучения однородности сопоставляемых групп по совокупности их характеристик и определения значимости вклада сочетаний последних в развитие повреждения миокарда использованы факторный анализ методом главных компонент и дискриминантный анализ.
Результаты. Признаки повреждения миокарда (концентрация Tn менее 0,4 нг/мл) отсутствовали у 88 человек (77,8%), выделенных в группу А. Группу В составили 25 человек (22,2%), у которых концентрация Tn превышала 0,4 нг/мл. Содержание Tn, равное или превышающее 2,0 нг/мл после ЧКВ, имело место у 12 больных (10,6%).
Группы не различались по полу и возрасту (критерий Стьюдента с проверкой на нормальность) и по клиническим характеристикам (табл. 1).
Таблица 1. Клиническая характеристика больных
Признак Группа А (п = 88) Группа В (п = 25) Уровень значимости, P
Мужчины 70 (80%) 20 (80%) нз
Женщины 18 (20%) 5 (36%) нз
Перенесенный инфаркт 54 (61%) 12 (48%) нз
Курение 24 (27%) 6 (24%) нз
АГ 77 (88%) 20 (80%) нз
Дислипидемия (ХС ЛПНП >2,5 ммоль/л) 53 (60%) 11 (44%) нз
СН 1 ФК 1 (1%) 0 нз
СН 2 ФК 33 (38%) 11 (44%) нз
СН 3 ФК 42 (48%) 12 (48%) нз
СН 4 ФК 0 1 (4%) нз
Спонтанная стенокардия 5 (6%) 0 нз
Сахарный диабет 16 (18%) 3 (12%) нз
ОНМК в анамнезе 5 (6%) 1 (4%) нз
Поражение периф. артерий 2 (2%) 1 (4%) нз
Предшествующее ЧКВ 10 (11%) 1 (4%) нз
Предшествующее АКШ 4 (5%) 2 (8%) нз
ПРЕДШЕСТВУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
ББ 80 (91%) 15 (60%) нз
БКК 37 (42%) 10 (40%) нз
Нитраты 41 (47%) 13 (52%) нз
Терапия ИАПФ 56 (64%) 14 (56%) нз
БРА 15 (17%) 4 (16%) нз
Диуретики 14 (16%) 6 (24%) нз
Статины 85 (97%) 0 <0,05
АСК 84 (95%) 0 <0,05
Клопидогрел 27 (31%) 10 (40%) нз
Примечание. АГ — артериальная гипертензия, ХС ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности, СН — стенокардия напряжения, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ЧКВ — чрескож-ное коронарное вмешательство, АКШ — аортокоронарное шунтирование, ББ — бета-адреноблокаторы, БКК — блокаторы медленных кальциевых каналов, ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, БРА — блокаторы антиотензиновых рецепторов, АСК — ацетилсалициловая кислота, нз — незначимо.
Больные без повреждения миокарда при ЧКВ на догоспитальном этапе значимо чаще получали постоянную терапию бета-адреноблокаторами, АСК и статинами
(р < 0,05). По частоте применения других медикаментозных средств пациенты групп А и В не различались.
Что касается ангиографических характеристик, то обнаружены различия лишь в частоте поражения огибающей артерии и встречаемости сложных стенозов типа С (табл. 2).
Таблица 2. Результаты ангиографического исследования
Признак Группа А, п = 88 Группа В, п = 25 Р
1-сосудистое поражение 52 (59%) 11 (44%) нз
2-сосудистое поражение 25 (28%) 8 (32%) нз
3-сосудистое поражение 8 (9%) 4 (16%) нз
4-сосудистое поражение 3 (3,5%) 2 (8%) нз
Локализация поражения Ствол ЛКА 0 1 (4%) нз
ПМЖА 63 (72%) 19 (76%) нз
ДА 18 (20%) 5 (20%) нз
ОА 25 (28%) 15 (60%) <0,05
ПКА 31 (35%) 7 (28%) нз
Устьевое поражение 22 (25%) 5 (20%) нз
Окклюзия 17 (19%) 5 (20%) нз
Бифуркационное поражение 31 (35%) 10 (40%) нз
Вовлечение боковых ветвей 31 (35%) 9 (36%) нз
Повышенная извитость проксимального сегмента 17 (19%) 5 (20%) нз
Прямой угол проксимального сегмента 7 (8%) 1 (4%) нз
Рестеноз 7 (8%) 1 (4%) нз
Кальциноз области поражения 33 (38%) 12 (48%) нз
Признаки тромбоза 9 (10%) 3 (12%) нз
Тип поражения: А 36 (41%) 11 (44%) нз
В 52 (59%) 10 (40%) нз
С 23 (26%) 14 (56%) <0,05
Примечание. ЛКА — левая коронарная артерия, ПМЖА — передняя межжелудочковая артерия, ДА — диагональная артерия, ОА — огибающая артерия, ПКА — правая коронарная артерия.
При анализе особенностей процедуры ЧКВ выявлено, что у лиц с повреждением и без повреждения миокарда частота одно- и многососудистых вмешательств была сходной (табл. 3). При этом в группе А значимо чаще имплантировался один стент, тогда как в группе В имплантация 3 и более стентов имела место у 40% больных против 13,6% (р < 0,05).
У больных группы В чаще производились манипуляции на огибающей артерии, выполнялась предилатация стеноза, применялось больше инфляций баллона как
во время последней, так и при имплантации стента. Суммарное количество инфля-ций баллона было существенно больше у пациентов группы В, у которых 3 и более инфляций производилось в 32% случаев. Не выявлено случаев в частоте развития диссекции коронарной артерии. Лишь у одного больного с повреждением миокарда отмечена окклюзия боковой ветви в зоне стентирования.
Таблица 3. Особенности чрескожного коронарного вмешательства
Признак Группа А, п = 88 Группа В, п = 25 Р
1-сосудистое вмешательство 58 (66%) 12 (48%) нз
2-сосудистое вмешательство 28 (32%) 10 (40%) нз
3-сосудистое вмешательство 2 (2%) 3 (12%) нз
Количество стентов: 1 2 3 и более 47 (53%) 29 (33%) 12 (13,6%) 5 (20%) 5 (20%) 10 (40%) <0,05 нз <0,05
Ствол ЛКА 0 1 (4%) нз
ПМЖА 61 (69%) 18 (72%) нз
ДА 5 (6%) 3 (12%) нз
ОА 21 (24%) 12 (48%) <0,05
ПКА 24 (28%) 4 (16%) нз
Выполнение предилатации 54 (61%) 22 (88%) <0,05
Выполнение постдилатации 20 (23%) 8 (32%) нз
Количество инфляций при предилатации: 1 2 и более 46 (52%) 6 (7%) 10 (40%) 8 (32%) нз <0,05
Количество инфляций при постановке стента: 1 2 3 и более 47 (53%) 36 (41%) 5 (5%) 5 (20%) 10 (40%) 10 (40%) <0,05 нз <0,05
Количество инфляций во время постдилатации: 1 2 10 (11%) 6 (7%) 2 (8%) 5 (20%) <0,05 нз
Суммарное число инфляций: 1 2 3 и более из 208 103 (49,5%) 96 (46,1%) 9 (4,3%) из 85 17 (22,3%) 44 (58,7%) 24 (32%) <0,05 нз <0,05
Перекрытие стентов 17 (19%) 12 (48%) <0,05
Максимальное давление на баллоне во время преди-латации от 8 до 20 от 8 до 18 нз
Максимальное давление на баллоне при имплантации стента от 10 до 26 от 12 до 20 нз
Диссекция коронарной артерии 4 (4%) 3 (12%) нз
Окклюзия боковой ветви 0 1 (4%) нз
Группы не различались по соотношению имплантированных стентов с лекарственным покрытием и голометаллических (79/56 и 32/23 соответственно).
Для более детальной характеристики, оценки сходства/различия групп пациентов с наличием и отсутствием повреждения миокарда во время ЧКВ был использован факторный анализ методом главных компонент. В обработку был включен 21 показатель из 289, первоначально составлявших базу данных. Процесс минимизации числа показателей предусматривал максимальное сохранение общей информативности характеристик по данным анализа частных корреляций и корреляционных плеяд признаков. В конечном итоге такими признаками оказались: возраст, инфаркт миокарда в прошлом, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, концентрация общего холестерина, общее число пораженных артерий, число артерий, на которых выполнялось ЧКВ, дилатация окклюзии, бифуркационное поражение, максимальная степень дилатированного стеноза (тип стеноза), суммарное число стенозов различного типа, подвергавшихся дилатации (сумма типов стенозов), поражение дилатированного стеноза в баллах, производная величина — логарифм суммарного поражения в баллах (Log), максимальное давление на баллоне во время предилатации и при имплантации стента, выполнение постдилатации, суммарное число инфляций, количество стентов, максимальный диаметр стента, максимальная длина стента.
В обеих группах анализу подвергнута структура выделенных восьми факторов — новых независимых признаков, упорядоченных по информативности корреляционных связей входящих в него исходных признаков (табл. 4). Кумулятивная информативность восьми выделенных факторов составила в группе А 71,48%, в группе В — 82,57%.
У больных с повреждением и без повреждения миокарда структуры первого фактора (F1) были сходными и их информативные вклады (25,8% и 23,5% соответственно) существенно превышали вклады остальных факторов. В обоих случаях структура F1 определялась суммарным числом инфляций и связанных с ним признаков: количеством дилатированных артерий, логарифм суммарного поражения в баллах, степенью дилатированного стеноза (в баллах), максимальной сложностью дилатированного стеноза, количеством стентов, суммой типов дилатированных стенозов, общим числом пораженных артерий.
Структура остальных одноименных факторов в сопоставляемых группах больных существенно различалась. Так, у больных группы А в структуру F2 (информативный вклад 8,2%) вошли лишь 2 признака: стентирование бифуркационного поражения и максимальная сложность стеноза, в то время как в F2 группы В — пять признаков: возраст, артериальная гипертензия, постдилатация, суммарное число инфляций и общее число пораженных артерий. При этом информативный вклад F2 в группе В был более высоким (13,5%), чем в группе А.
Структура F3 группы А (информативный вклад 7,8%) определялась числом ре-канализированных окклюзий и максимальным давлением на баллоне во время пре-дилатации, а в группе В (информативный вклад 12,1%) — максимальной сложностью стеноза, максимальным давлением на баллоне во время предилатации и максимальной длиной стента.
Различались в сопоставляемых группах как информативности вкладов (6,6% и 10,3%), так и структуры 4-го фактора (F4). Последняя в группе А определялась признаком «артериальная гипертензия», тогда как в группе В — признаками «воз-
Таблица 4. Факторные нагрузки в группах А и В
Группа А (Тп! 24 < 0,4) , п = 88 Группа В (Тп! 24 > 0,4, п = 88), п = 25
Возраст Б 1 Б 2 БЗ Б 4 Б 5 Б6 Б 7 Б 8 Б 1 Б2 БЗ Б 4 Б 5 Б 6 Б 7 Б 8
3 -0,46 5 0,64 0,06 0,00 0,02 -0,68 -0,12 0,58 0,09 0,08 0,11 0,21
Предшествующий инфаркт миокарда 0,04 0,01 -0,28 0,26 -0,63 0,22 -0,02 0,39 -0,11 -0,27 0,21 -0,28 -0,51 -0,60 -0,06 -0,04
Артериальная гипертензия -0,11 0,03 -0,28 -0,64 0,02 -0,26 0,13 0,41 -0,38 -0,59 -0,09 0,23 0,22 -0,07 0,20 0,35
Курение 0,30 -0,31 0,00 0,36 0,30 -0,24 0,13 0,53 -0,18 0,38 0,21 -0,32 0,18 -0,13 -0,51 0,46
Тип СД 0,01 0,31 -0,35 0,30 -0,12 0,36 -0,51 0,25 0,29 -0,08 -0,30 -0,66 0,08 -0,29 0,28 0,14
Окклюзии -0,34 -0,17 -0,68 0,09 -0,02 -0,16 0,15 -0,31 -0,23 -0,24 -0,47 -0,60 0,16 -0,10 0,05 0,12
Бифуркации -0,42 0,58 0,14 -0,26 -0,32 -0,18 0,00 0,14 -0,53 0,25 -0,12 -0,15 -0,43 0,43 -0,27 -0,09
Количество пораженных артерий с воздействием -0,71 -0,24 0,26 -0,16 -0,11 -0,06 -0,12 0,14 -0,50 -0,38 0,49 -0,07 -0,34 0,07 0,13 -0,20
Максимальный тип поражения с воздействием -0,65 0,51 0,02 0,01 0,09 -0,20 0,13 0,03 -0,75 0,05 -0,57 -0,07 0,02 -0,10 0,07 -0,07
Баллы стеноза с воздействием -0,79 -0,26 0,01 0,17 0,15 -0,14 -0,04 0,05 -0,67 0,00 0,39 0,08 0,26 -0,17 0,11 -0,16
Концентрация общего холестерина до ЧКВ -0,13 0,32 0,01 -0,08 0,29 0,38 0,04 -0,07 -0,36 0,36 0,13 -0,07 0,28 0,42 0,43 0,13
Максимальное давление на баллоне во время предилатация (атм) -0,08 -0,06 -0,53 0,06 -0,22 -0,04 0,54 0,01 -0,58 0,21 -0,57 -0,10 0,09 0,16 -0,15 -0,25
Максимальный диаметр стента -0,20 -0,41 0,14 -0,15 -0,20 0,37 0,44 0,04 -0,08 -0,25 -0,32 0,49 -0,36 0,06 -0,33 0,28
Максимальная длина стента -0,46 0,36 -0,38 0,26 0,36 0,01 0,12 -0,11 -0,38 0,03 -0,61 0,21 -0,19 -0,33 0,11 0,01
Количество стентов -0,70 -0,35 0,28 0,20 0,10 0,12 0,00 0,10 -0,68 0,16 0,41 0,14 -0,27 -0,18 0,28 0,06
Максимальное давление на баллоне -0,37 -0,06 -0,26 -0,10 0,50 0,17 -0,07 0,37 -0,08 -0,22 0,09 -0,52 -0,46 0,46 0,21 0,35
Постдилатация -0,48 0,20 0,24 0,33 -0,23 0,20 0,30 0,03 -0,25 0,72 0,19 0,28 0,01 -0,13 0,03 0,29
Суммарное число инфляций 0,08 0,20 0,25 0,07 0,11 0,11 -0,05 -0,74 0,52 -0,04 0,16 -0,18 -0,15 0,14 0,12
Общее количество пораженных артерий -0,66 -0,28 -0,18 -0,21 -0,22 -0,03 -0,34 -0,15 -0,54 -0,55 0,45 -0,22 0,12 0,08 -0,24 -0,02
Логарифм суммы баллов стеноза -0,71 -0,30 -0,25 0,01 -0,11 -0,09 -0,32 -0,12 -0,72 -0,19 0,28 -0,13 0,43 -0,10 -0,24 0,02
Сумма типов стеноза с воздействием -0,79 0,21 0,13 -0,11 -0,08 -0,16 0,05 0,10 -0,74 -0,32 -0,31 0,01 0,08 0,16 -0,08 -0,06
Доля дисперсии фактора, % 25,8 8,2 7,8 6,7 6,4 6,0 5,6 4,9 23,5 13,5 12,1 10,3 7,2 6,4 5,3 4,2
Накопленная доля дисперсии, % 25,8 34 41,8 48,6 55 61 66,6 71,5 23,5 37 49,1 59,4 66,7 73,1 78,3 82,6
Примечание. Светлым представлены факторные веса с абсолютным значением выше 0,2; выше 0,5 — затушеваны серым; выше 0,8 — затушеваны черным.
раст», «тип СД» и «окклюзия коронарной артерии». Структуру остальных одноименных факторов F5 — F8 также определяли не совпадающие признаки.
Таким образом, результаты анализа методом главных компонент выявляют как сходство обсуждаемых групп больных по совокупностям показателей, ассоциированных в структурно идентичные для обеих групп больных факторы F1, так и различия, отражением которых является неоднородность как сочетаний, так и отдельных признаков, определяющих структуру остальных семи факторов.
Результаты анализа структуры изучаемого явления методом главных компонент обосновывают представления о реальности выделения совокупности показателей, которые могут быть определены как «факторы различия» обсуждаемых групп больных.
Решение данной задачи было осуществлено применением пошагового (с включением) дискриминантного анализа. В итоге из 21 признака 6 оказались включены в дискриминантную функцию (ДФ), которая показала высокозначимое различие (р = 0,0002 по критерию Фишера) дифференцируемых групп больных. Определяющими различия последних, судя по упорядоченным по абсолютным значениям факторных нагрузок ДФ, являются показатели объема воздействия при ЧКВ, выраженность поражения коронарных артерий и наличие артериальной гипертензии (табл. 5).
Таблица 5. Характеристики дискриминантной функции
Признак Коэффициенты ДФ Факторные нагрузки
Суммарное число инфляций -1,19 -0,71
Общее количество пораженных артерий -0,47 -0,35
Артериальная гипертензия 0,74 0,18
Постдилатация 1,84 -0,04
Бифуркации 0,71 -0,04
Окклюзия 0,97 0,03
Константа 4,18
Данное представление подтверждается и тесной корреляционной связью между ДФ и значением F1 в группе В, т. е. при повреждении миокарда (табл. 6), индикатором которого служило превышение ВРУ Тп1. Важно также отсутствие значимой связи с F1 у самого признака Тп1, что говорит о различных причинах повышения концентрации тропонина внутри изучаемых групп больных.
Обсуждение. Перипроцедуральные осложнения до настоящего времени являются предметом широкого обсуждения, включающего механизмы их возникновения, приемы диагностики, прогностическое значение, проблемы предупреждения и лечения [4, 6]. Риск развития перипроцедуральных осложнений закономерно связывается с исходным клиническим статусом пациентов, определяющим риск повреждения миокарда. К этим факторам относят возраст больного, предшествующие вмешательству инфаркты миокарда, тяжесть стенокардии и длительность ее существования, наличие артериальной гипертензии, выраженность гипертрофии миокарда. В число этих признаков включаются характеристики распространенности обструктивного поражения коронарных артерий, структуры атеросклеротических бляшек и стенозов, подвергающихся стентированию [1, 10-12].
Таблица 6. Корреляции между факторами в группах А и В, дискриминантной функцией
и тропонином
Группа А (Ш 24 < 0,4), п = 88 Группа В (Ш 24 > 0,4), п = 25
Ш 24 ДФ ад 24 ДФ
Тп1 24 — 0,14 — 0,15
Б1 -0,15 -0,57* -0,11 -0,80*
Б2 -0,06 -0,27* 0,3 0,29
Б3 0,01 0,21* -0,09 0,13
Б4 -0,13 0,14 0,33 0,15
Б5 -0,03 0,27* -0,27 -0,21
Б6 -0,08 0,11 0,18 -0,17
Б7 -0,03 -0,28* -0,18 0,13
Б8 -0,07 -0,16 0,15 -0,08
Примечание. Тп1 24 — логарифм значения концентрации тропонина I через 24 ч после операции; ДФ — дискриминантная функция; F — набор факторов, вычисленных отдельно для каждой группы (см. табл. 4); значимые ^ < 0,05) корреляции отмечены звездочками.
В отдельную группу выделяются факторы, отражающие особенности самой процедуры ЧКВ: вмешательство на стенозах высокой сложности, множественное стентирование, длительность и число инфляций, величина давления на баллоне, использование длинных стентов, применение предилатации и постдилатации, окклюзия боковых ветвей, осложнение в виде диссекции артерий [5, 12-17].
Ввиду многочисленности и многообразия факторов, способствующих повреждению миокарда при ЧКВ, изучение их соотношений и вклада в развитие перипроце-дуральных осложнений определяет целесообразность выделения из их числа наиболее информативных в прогностическом плане признаков. Решение такого рода задач предусматривает адекватное использование методов многомерной статистики [18, 19].
В связи с целью исследования группирующим признаком служил факт отсутствия или развития повреждения миокарда после выполнения ЧКВ, критериями которого служило повышение концентрации Тп1 более 0,4 нг/мл. При численности сопоставляемых групп, равной 88 и 25 больных соответственно, различия встречаемости характеристик, используемых для описания особенностей коронарных поражений и процедуры ЧКВ выражались у больных без повреждения миокарда в существенно более частой постоянной терапии бета-адреноблокаторами, стати-нами и АСК до вмешательства, значимо меньшей частотой поражения ОА и наличия сложных стенозов типа С. Этой категории больных чаще имплантировали один стент и втрое реже 3 и более стентов. Соответственно, у больных с повреждением миокарда процедура ЧКВ требовала выполнения существенно большего числа ин-фляций. Значимость указанных различий сопоставляемых групп больных по приведенным признакам ограничивается относительной малочисленностью пациентов с повреждением миокарда (п = 25). С учетом того, что разнородность групп даже при сходстве встречаемости признаков и/или их средних значений может проявляться на уровне различных их сочетаний [19], для более детального анализа структуры исследуемого явления был использован метод главных компонент. Полученные результаты (см. табл. 4) отражают сходство и различие структуры характеристик обеих групп больных. Основная информация в отношении зависимости воздействия
на коронарные сосуды (суммарное число инфляций, число артерий, подвергнутых стентированию) от степени поражения коронарного русла (числа пораженных артерий, типа их стенозирования, сложности стеноза) оказалась сконцентрированной в 1 факторе. В то же время обсуждаемые группы различаются по структуре остальных семи факторов. Это подтверждает возможность использования определяющих их структуру признаков для решения дискриминантной задачи: распознавания больных с риском повреждения миокарда в условиях проведения ЧКВ. Высоко значимое различие (p = 0,0002 по критерию Фишера) обеспечивается вхождением наряду с обсуждавшимися выше признаками, вошедшими в структуру 1 фактора, и показателя «наличие артериальной гипертензии».
Таким образом, риск развития периоперационного повреждения миокарда при выполнении ЧКВ существенно меньше в случаях постоянного предоперационного применения ацетилсалициловой кислоты, статинов и бета-адреноблока-торов. Риск возникновения повреждения миокарда значимо усугубляется сложностью стеноза (тип С), необходимостью имплантации трех и более стентов, выполнением постдилатации и, как следствие, большим числом инфляций баллона. Использование метода главных компонент позволяет эффективно дифференцировать больных с отсутствием/развитием повреждения миокарда по структуре изучаемых характеристик. Согласно результатам дискриминантного анализа наибольший вклад в различие сопоставляемых групп вносят показатели «суммарное число инфляций», «общее количество пораженных артерий» и «наличие артериальной гипертензии».
Литература
1. Wijns W., Kolh Ph., Danchin N. et al.Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Eur. Heart J. 2010. Vol. 20, N 20. P. 2501-2555.
2. Levine G. N., Bates E. R., Blankenship J. C. et al. ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention : A Report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions // J. Am. Coll. Cardiol. 2011. Vol. 58, N 4. P. e44-e122.
3. Pursnani S., Korley F., Gopaul R. et al. Percutaneous Coronary Intervention Versus Optimal Medical Therapy in Stable Coronary Artery Disease. A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials // Circ. Cardiovasc. Interv. 2012. Vol. 5, N 4. P. 476-490.
4. van Gaal W. J., Banning A. P. Diagnosing peri-procedural myocardial injury following percutaneous coronary intervention: replacing confusion with consensus // Heart. 2012 . Vol. 98, N 20. P. 1473-1475.
5. Koh J.-S., Park J.-H., Shin D.-H. et al. Risk Factors and Effects on Long-Term Outcomes of Cardiac Troponin I Elevation After Drug-Eluting Stent Implantation in Patients With Stable Coronary Artery Disease // Am. J. Cardiol. 2012. Vol. 109, N 4. P. 461-465.
6. Babu G. G., Walker J. M., Yellon D. M., Hausenloy D. J. Peri-procedural myocardial injury during percutaneous coronary intervention: an important target for cardioprotection // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32, N 1. P. 23-32.
7. Thygesen K., Alpert J. S., Jaffe A. S. et al. Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal definition of myocardial infarction // Eur. Heart. J. 2012 . Vol. 33, N 20. P. 2551-2567.
8. Smith S. C., Dove J. T., Jacobs A. K. et al. ACC/AHA guidelines of percutaneous coronary interventions (revision of the 1993 PTCA guidelines) — executive summary: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. Vol. 37, N 8. P. 2215-2239.
9. Fitzgibbon G. M., Burggraf G. W., Groves T. D. et al. A double Master s two-step test: clinical, angiographic and hemodynamic correlation // Ann. Int. Med. 1971. Vol. 74, N 4. P. 509-517.
10. Kanaparti P. K., Brown D. L. Relation between coronary atherosclerotic plaque burden and cardiac enzyme elevation following percutaneous coronary intervention // Am. J. Cardiol. 2000. Vol. 86, N 6. P. 619-622.
11. Natarajan M. K., Kreatsoulas C., Velianou J. L. et al. Incidence, predictors, and clinical significance of troponin-I elevation without creatine kinase elevation following percutaneous coronary interventions // Am. J. Cardiol. 2004. Vol. 93, N 6. P. 750-753.
12. Segev A., Goldman L. E., Cantor W. J. et al. Elevated troponin-I after percutaneous coronary interventions: Incidence and risk factors // Cardiovasc. Radiation Med. 2004. Vol. 5, N 2. P. 59-63.
13. Hoole S. P., Heck P. M., Sharpies L. et al. Coronary stent length predicts PCI-induced cardiac myonecrosis // Coron. Artery Dis. 2010. Vol. 21, N 5. P. 312-317.
14. Johansen O., Brekke M., Stromme J. H. et al. Myocardial damage during percutaneous transluminal coronary angioplasty as evidenced by troponin T measurements // Eur. Heart J. 1998. Vol. 19, N 1. P. 112-117.
15. Atmaca Y., Ertas F., Gtilec S. et al. Effect of direct stent implantation on minor myocardial injury // J. Invasive Cardiol. 2002. Vol. 14, N 8. P. 443-446.
16. Cuisset T., Hamilos M., Melikian N. et al. Direct Stenting for Stable Angina Pectoris Is Associated With Reduced Periprocedural Microcirculatory Injury Compared With Stenting After Pre-Dilation // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 51, N 11. P. 1060-1065.
17. Kralev S., Poerner T. C., Basorth D. et al. Side branch occlusion after coronary stent implantation in patients presenting with ST-elevation myocardial infarction: clinical impact and angiographic predictors // Am. Heart J. 2006. Vol. 151, N 1. P. 153-157.
18. Барт А. Г. Анализ медико-биологических систем. Метод частично обратных функций. СПб., 2003. 279 с.
19. Бондаренко Б. Б., Барт А. Г., Демченко Е. А. и др. Актуальные аспекты методологии клинико-статистического анализа // Клиническая и экспериментальная кардиология / под ред. Е. В. Шляхто. СПб., 2005. С. 136-148.
Статья поступила в редакцию 16 декабря 2013 г.
Контактная информация
Воробьева Анастасия Владимировна — врач-кардиолог; a_vorobyeva@mail.ru Бондаренко Борис Борисович — доктор медицинских наук, профессор Барт Виктор Александрович — кандидат физ.-мат. наук; vbartvit@mail.ru Дорофейков Владимир Владимирович — доктор медицинских наук, профессор; vdorofeykov@yandex.ru
Машек Ольга Николаевна — кандидат биологических наук; olgamashek@yandex.ru Есипович Игорь Давидович — кандидат медицинских наук
Зверев Дмитрий Анатольевич — кандидат медицинских наук; dmitry_zverev@rambler.ru Кулешова Эльвира Владимировна — доктор медицинских наук, профессор; kuleshova@yandex.ru
Vorobyova Anastasya V.— cardiologist; a_vorobyeva@mail.ru Bondarenko Boris B. — Doctor of Medicine, Proffesor
Bart Victor A. — Candidate of Physical and Mathematical Sciences; vbartvit@mail.ru Dorofeykov Vladimir V.— Doctor of Medicine, Professor; vdorofeykov@yandex.ru Mashek Olga N. — Candidate of Biological Sciences; olgamashek@yandex.ru Esipovich Igor D. — Candidate of Medicine
Zverev Dmitriy A. — Candidate of Medicine; dmitry_zverev@rambler.ru Kuleshova Elvira V. — Doctor of Medicine, Professor; kuleshova@yandex.ru
