CC BY
55
and PET imaging with l8F-fluorodeoxyglucose // Circulation. - 1991. - Vol.83, N. 1. - P.26-37.
7. Bonow R.O., Dilsizian V. Thallium 201 and echne-cium 99m-sestamibi for assessing viable myocardium Hi. Nucl Med. - 1992. - Vol.33. - P.815-818.
8. Braunwald E., Kloner R. The stunned myocar-dium:prolonged, postishemic ventricular dysfunction // Circulation. -1982. - Vol.66. - P. I 146-1 149.
9. CASS Principal Investigators and Their Associates // Circulation. - 1983. - Vol.68. - P.939-950.
10. Cooley D.A. // Ann. thorac. surg. - 2000. - Vol.70. -P. 1779-1781.
1 1. Cuocolo A., Pace L., Trimarco B. Detection of myocardial viability // J. Nucl/Med. And Allied Sci. -1990. - Vol.33, N.5. - P.905.
12. Dilsizian V., Perrone-Filardi P., Cannon R. et. al. Comparison of exercise radionuclide angiography with thallium SPECT imaging for detection of significant
narrowing of the left circumflex coronary artery // Am. J. Card. - 1991. - Vol.68, N.4. - P.320-8.
13.Gibbson R.S., Watson D.D., Taylor G.J. Prospective assessment of regional myocardial perfusion befor and after coronary revascularisation surgery by quantitative thallium-201 scintigraphy // J Am Coll Cardiol. -1983,- Vol. 1. -P.804-815.
14. Iskandrian A.S., Hakki A.H., Kane S.A. Rest and redistribution thallium-201 myocardial scintigraphy to predict improvement of left ventricular function after coronary arterial bypass grafting // Am J Cardiol. -1983. — Vol.51. — P. 1312-1316.
15. Liu P., Kiess M.C., Okada R.D. The persistent defect on exercise thallium imaging and its fate after myocardial revascularization: Does it represent scar or ischemia? // Am Heart J. - 1985. - Vol.l 10. - P.996-1001.
16. Sommerhaug R.G., Wolfe S.F., Reid D.A. et al. // Am. j. cardiol. - 1990. - Vol.66. - P.65 1 -659.
О МАМЫКИНА С.С., СИЗЫХ Т.П., АГЕЕВ B.A. -УДК 616.127-005.8
О ЧАСТОТЕ ВСТРЕЧАЕМОСТИ, КЛИНИКЕ И МОРФОЛОГИИ СОЧЕТАННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРАВОГО И ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ
С.С. Мамыкина, Т.П.Сизых, В.А.Агеев.
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН ВШ A.A. Майбо-рода, кафедра госпитальной терапии, зав. - проф. Т.П. Сизых).
Резюме. Морфологически доказана высокая частота инфарцирования правого желудочка не только при задне-диафрагмальном инфаркте миокарда левого желудочка, но и при переднеперегородочном инфаркте миокарда левого желудочка. Учитывая клинику заболевания и морфологические данные выяснено, что при сочетанном инфаркте миокарда более высока вероятность нарушений ритма, тромбоэмболий, что, безусловно, меняет тактику ведения больного. Этот факт доказывает необходимость ранней диагностики инфаркта миокарда правого желудочка.
По данным литературы частота встречаемости инфаркта миокарда правого желудочка составляет от 43 до 85% случаев инфаркта миокарда левого желудочка. Преимущественно поражение правого желудочка встречается при задне-диафрагмальном инфаркте миокарда левого желудочка (Б.А. Денисенко, 1987).
Инфаркт миокарда правого желудочка, как правило, развивается вследствие острого, проксимального тромбоза правой коронарной артерии при правом типе кровоснабжения миокарда (R. Peter et al., 1983). Однако тромбоз в передней межжелудочковой артерии может также способствовать развитию инфаркта миокарда передней стенки правого желудочка, так как именно эта ветвь левой коронарной артерии играет важную роль в кровоснабжении передних отделов правого желудочка и от нее идет большая часть коллате-ралси к правой коронарной артерии (W. Wade, 1959). По данным Б.А. Денисенко и соавг., 1987, практически каждый второй больной с крупноочаговым или трансмуральным инфарктом миокарда имел сопутствующее повреждение правого
желудочка. Особенно часты случаи вовлечения в процесс правого желудочка при трансмуральном поражении межжелудочковой перегородки, так как предполагается, что именно межжелудочковая перегородка обеспечивает резерв сократимости и адаптирует к перегрузкам как левый, так и правый желудочек, поддерживая таким образом эффективный ударный объем. При трансмуральном поражении межжелудочковой перегородки правый желудочек некротизируется в 50% случаев (J. Is-ner, 1978).
При вовлечении в процесс правого желудочка часто регистрируются многочисленные нарушения ритма и проводимости (R. Essen et al., 1980). Описывают синусовую брадикардию, атриовентрикулярную блокаду (Т.C. Chou et al., 1981), узловой ритм (W. Wade et al., 1977), суиравсн грику-лярные аритмии, мерцательную аритмию (U. Е1-kayam, 1979).
При поражении же двух желудочков нарушения атриовентрикулярной проводимости встречались значительно чаще, чем при поражении одного левого желудочка. Таким образом, нарушения
агриовснгикулярнон проводимости являются своеобразным маркером сочетанного инфаркта (Б.А. Денисенко с соавт., 1987).
Материалы и методы
Морфологическое исследование проведено у 20 умерших. Исследовались срезы миокарда из разных отделов левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородки. Применялись гистологические методы, позволяющие определить ишемические изменения в миокарде (окраска гематоксилином и эозином, РАБ-реакция).
В каждом случае препарировались коронарные артерии. Правая коронарная артерия отпрепари-рывалась от устья до окончания задней ветви ее, нисходящая ветвь левой коронарной артерии - от устья до верхушки левого желудочка, а огибающая - от начала до предельной возможности ее препаровки. Сущность препаровки заключалась в следующем. Перед исследованием полостей сердца три перечисленные артерии вскрывались продольным тупым концом ножниц. Во избежание гемолитического окрашивания интимы артерии промывались физиологическим раствором. Затем легким натяжением дистального конца вскрытые вдоль коронарные артерии иссекались с минимальным количеством эпикардиальной жировой клетчатки, которая затем полностью удалялась. Отпрепарированные сосуды помещались на картон в специальную емкость и заливались 10%-ным раствором нейтрального формалина. Визуально оценивалась степень стеноза. Использовалась морфологическая классификация поражений коронарных артерий: первой степени - сужение менее 1/16 просвета, 2-ая - <1/8, 3-я - <1/4, выраженная: 4-ая степень - <1/2 просвета, резко выраженная - >1/2 просвета сосуда.
При описании изменении в указанных сосудах использовались патологоанатомические термины в соответствии с их определениями, данными исследовательской группой патологоанатомов ВОЗ.
Атеросклероз - различные комбинации изменении интимы артерий, характеризующиеся очаговым накоплением жиров, сложных углеводов, крови и се продуктов с развитием фиброзной ткани, отложением солей кальция и сочетающихся с изменениями медии.
Жировые пятна и полоски - любые поражения интимы, отчетливо окрашивающиеся Суданом IV и не имеющие никаких других изменений в подлежащих слоях сосудистой стенки.
Фиброзные бляшки - плотные блестящие утолщения интимы белого или бледно-серого цве-
та, не окрашивающиеся или окрашивающиеся частично или полностью Суданом. Если при этом обнаруживаются кровоизлияния, тромбоз, изъязвления или кальциноз, то такие изменения классифицируются как соответствующие категории, а не как фиброзные бляшки.
Осложненные поражения - участки интимы с наличием кровоизлияний, изъязвлениями и тромбозом, с отложением солей кальция или без них.
Кальциноз - участки, в которых отложения кальция выявляются визуально или пальпацией при отсутствии кровоизлияний, изъязвлений и тромбоза.
Результаты и обсуждение
В группе исследуемых преобладали мужчины (75%), преимущественно в возрасте от 50 до 65 лет (средний возраст 61,3±3,4).
При анализе историй болезни умерших в половине случаев (50%) отмечалась болевая форма инфаркта миокарда, у каждого пятого (20%) -асфиктическая форма инфаркта миокарда, у одинакового количества умерших по трое (15%) -безболевая форма и внезапно возникшая правожелудочковая недостаточность.
Следует отметить, что во всех трех случаях острой правожелудочковой недостаточности был вовлечен в патологический процесс правый желудочек (в двух случаях в сочетании с передне-псре-городочным, в одном - с задне-диафрагмальным инфарктами миокарда).
При болевом варианте в половине случаев был передне-перегородочный инфаркт миокарда. При этом у каждого второго отмечено поражение правого желудочка. Задне-диафрагмальный инфаркт миокарда был диагностирован у 3 из 10 (33,3%) умерших, циркулярный с вовлечением в патологический процесс правого желудочка - у 2 (20%).
Во всех случаях безболсвой формы отмечен задне-диафрагмальный инфаркт миокарда, из них у каждого второго был поражен правый желудочек.
Острая левожелудочковая недостаточность преимущественно наблюдалась у каждого третьего умершего при передне-перегородочном, а у одного - задне-диафрагмальном инфаркте миокарда.
Атеросклеротические изменения присутствовали у большинства во всех артериях, при этом в левой огибающей артерии - у 16 (80%) умерших, в передней межжелудочковой артерии - у 15 (75%), в правой коронарной артерии - у 12 (60%), в задней межжелудочковой артерии - у 7 (35 %) (рис.1).
Таблица 1
Поло-возрастная характеристика больных
пол жен Группы больных
до 50 ле г 51-55 56-60 6'-65 вв-10 71-75 >75 всего
п % п % п % п % п % п % п % п %
- - 1 5,0 2 10,0 2 10,0 1 5,0 1 5,0 - - 7 25,0
муж 2 10,0 2 10,0 2 10,0 2 10,0 2 10,0 2 10,0 1 5,0 13 75,0
80
70
60
50
40
30
20
10
О
ЛОА
ПМЖА
ПКА
ЗМЖА
Примечание: ЛОЛ - левая огибающая артерия,
ПМЖЛ — передняя межжелудочковая артерия,
ПКА - правая коронарная артерия,
ЗМЖА - задняя межжелудочковая артерия
Рис. 1 Частота атеросклеротического поражения коронарных артерий.
При морфологическом исследовании коронарных артерий выявлено, что степень атеросклероза сосудов не всегда зависела от возраста умерших. У всех (3) умерших до 55 лет наблюдалось критическое сужение всех коронарных артерий, в то время, как у умерших (4) в возрасте старше 70 лет были минимальные изменения сосудов (липидоз, фиброзные бляшки).
Нами установлено, что практически в одинаковом проценте случаев поражались передняя межжелудочковая и левая коронарная артерии (в 33% и 30% соответственно), часто поражалась правая коронарная артерия - у 11 (22%) и реже задняя межжелудочковая артерия - у 8 (15%) больных.
Анализ степени окклюзии коронарных артерий показал, что в 47% случаях передняя межжелудочковая артерия была окклюзирована более чем на 2/3 просвета сосуда, в 40% - менее чем на 1/2 и в 13 % - менее чем на 1/4 (рис.2).
Левая коронарная артерия у одной трети (35%) этих же умерших была окклюзирована более, чем на 2/3 просвета сосуда, почти с такой же частотой (у 5 -29%) просвет этой артерии был сужен менее
чем на 1/2 просвета сосуда. У 3 (18%) умерших встречалась минимальная степень поражения артерии и у других 3 (18%) - больше 1/2 просвета.
Окклюзия просвета в том числе и правой коронарной артерии более чем на 1/2 была у 4 (37%) умерших и у одинакового количества - по 3 (18%) встречалось минимальное поражение артерии или полная ее окклюзия. Сужение более 1/2 просвета сосуда правой коронарной артерии было у 3 (27%) умерших.
Задняя межжелудочковая артерия была окклюзирована в 38% случаев. Сужение менее чем на половину просвета сосуда обнаружено у 2 (24%) умерших, минимальные атеросклеротические изменения артерии наблюдались в 38% случаев.
Чаще всех встречался задне-диафрагмальный инфаркт миокарда у 9 из 20 (45%) умерших. Сочетание последнего с поражением правого желудочка составило 10% (от общего числа случаев). Передне-перегородочный инфаркт миокарда левого желудочка обнаружен у 7 (35%) умерших, который сочетался с инфарктом миокарда правого желудочка в 40% от общего числа случаев. Циркулярный инфаркт миокарда выявлен у 3 (15%) умерших, при этом с вовлечением правого желудочка у 2, что составило 10% от общего числа случаев (рис.1). Следовательно, чаще всего сочетанное поражение правого и левого желудочков встречалось у больных с передне-перегородочным инфарктом миокарда (у каждого третьего из четверых и с циркулярным инфарктом миокарда (у 2 из 3) больных и реже (у 2 из 9) - при заднедиафрагмальном.
Локализация инфаркта миокарда, как правило, зависела от локализации, степени стеноза (сужение более 2/3 просвета сосуда), а также от протяженности атеросклеротического процесса в коронарных артериях. Так задне-диафрагмальный инфаркт миокарда локализовался преимущественно при окклюзии левой или правой огибающих артериях и зависил от типа кровоснабжения, а иеред-не-перегородочный - при окклюзии передней межжелудочковой артерии.
13
40
18
29
ПМЖА
ЛОА
Всі
18
27
37
І16іР
ПКА
38
ш
ЗМЖА
□ <1/4 просвета сосуда
□ <1/2 просвета сосуда
□ >1/2 просвета сосуда ■ >2/3 просвета сосуда
Примечание: ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия, ЛОА-левая огибающая артерия, ПКА - правая коронарная артерия, ЗМЖА - задняя межжелудочковая артерия.
Рис.2.Морфологические данные о степени окклюзии коронарных артерий.
45'
40'
35
30
%25
20
15
10
5
О
г4&-
/
/ 1/
2=7
12 3 4
Примечание: 1. Заднс-диафрагмальный инфаркт миокарда левого желудочка (1 столбик) и его сочетание с инфарктом миокарда правого желудочка (2 столбик), 2. Передне-перегородочный инфаркт миокарда левого желудочка (ППЛЖ) п его сочетание с инфарктом миокарда правого желудочка (ПЖ), 3. Циркулярный инфаркт миокарда левого желудочка (ЦЛЖ) и его сочетание с инфарктом миокарда правого желудочка (ПЖ), 4. Задне-базальный инфаркт миокарда левого желудочка (ЗБЛЖ).
Рис.4. Частота встречаемости поражения изолированных инфарктов миокарда левого желудочка и его сочетание с инфарктом миокарда правого желудочка.
Задне-диафрагмальный инфаркт миокарда наблюдался у 9 (45%) умерших, при преимущественном значимом поражении левой коронарной артерии. Так окклюзия была более 2/3 просвета сосуда у 3 из 9 (30%). Сужение просвета более 1/2 при этом с протяженностью более 1,0 см - у 4 (44,4%). В одном случае (1 1,1%) был тромбоз артерии. Только у одного (1 1,1%) умершего - окклюзия сосуда была менее 1/2 просвета, но при этом с большой протяженностью атеросклеротического процесса - более 2,4 см. Нужно отметить, что у 3 (33,3%) умерших встречался критический стеноз передней межжелудочковой артерии, в анамнезе у 2 из них был нередне-перегородочный инфаркт миокарда, у оставшихся 3 (33,3%) умерших - окклюзия передней межжелудочковой артерии была меньше чем 1/2 просвета сосуда. Правая коронарная артерия была стенозирована у большинства - у 6 из 9 (66,7%) умерших менее чем 1/2 просвета. Задняя межжелудочковая артерия в одном случае (11,1%) окклюзирована была более чем на 1/2 просвета, при этом у одного -обнаружен тромбоз сосуда.
Передне-перегородочный инфаркт миокарда встречался у 7 (35%) умерших. При этом поражение передней межжелудочковой артерии зарегистрировано у 3 (42,9%) со стенозом ее просвета более 2/3 просвета, у 2 (28,6%) - менее чем на половину просвета сосуда. У 5 из 7 (71,4%) было поражение левой коронарной артерии. При этом из них у 2 (28,6%) умерших стеноз был более чем на 2/3 просвета. В одном случае из пяти установлен тромбоз сосуда. У 2 (28,6%) умерших выявлено минимальное поражение сосуда (менее 1/4 просвета сосуда). Поражение правой коронарной артерии встречалось больше чем у половины - у 4 (57,1%) умерших: из них у каждого третьего отмечен стеноз более 1/2 просвета сосуда, а у одного (14,3%) - минимальное поражение сосуда. Окклюзия задней межжелудочковой артерии была установлена у одного умершего, у 2-(28,6%) -стеноз был менее 1/4 просвета сосуда.
При циркулярном инфаркте миокарде критическое сужение трех артерий выявлено с одинаковой частотой, т.е. в 33,3% случаев были окклюзи-рованы передняя межжелудочковая, левая коронарная и задняя межжелудочковая артерии.
Задне-базальная локализация инфаркта миокарда встречалась у одного из 20 (5%) умершего, с окклюзией правой коронарной артерии более 2/3 просвета и минимальной - задней межжелудочковой артерии.
Тромбоз коронарных артерий обнаружен у 5 из 20 (40%) умерших, однако не всегда его локализация соответствовала инфаркту миокарда данной локализации, возможно это объясняется с лизисом тромба. Образование тромба всегда было на вовлеченных в атеросклеротический процесс участках коронарных сосудов.
Итак, локализация инфаркта миокарда, как правило, соответствовала выраженной степени окклюзии коронарных сосудов (>1/2). Однако у каждого четвертого он был при степени окклюзии менее 1/2 просвета сосуда, но при распространенности стеноза на протяжении более чем одного сантиметра. В этих случаях регистрировался также инфаркт миокарда соответствующей локализации (феномен “шефранности”).
При минимально измененных коронарных артериях (сужение менее 1/3 просвета) диагностирован циркулярный инфаркт миокарда у 2 (10%) умерших, и у 2 других - задне-диафрагмальный, что, возможно подтверждает роль спазма коронарных артерий в генезе инфаркта миокарда.
В данной работе изучалась также частота поражения правого желудочка и преимущественная локализация окклюзирующего процесса в коронарных артериях при сочетанном поражении миокарда (табл.2).
Инфаркт миокарда правого желудочка сочетался с инфарктом миокарда левого желудочка у 8 из 20 (40%) умерших. Чаще всего ИМПЖ встречался при передне-перегородочном ИМЛЖ, то есть у 5 из 8 (62,5%) умерших, в одинаковом про-
Сочетанное поражение желудочков у каждого больного в зависимости от локализации стеноза коронарных сосудов
Локализация инфаркта миокарда Степень и характер обструкции
ПМЖВ ЛКА ПКА ЗМЖА
степень сужения распр-ть, см степень сужения распр-ть, см степень сужения распр-ть, см степень сужения распр-ть, см
ЛЖ ПЖ
циркулярный задняя стенка <1\3, тромб - - - - - <1/4 1,0-2,0
передне-перегород. передняя, задняя стенки >2/3 0,2 >2/3 0,3 >1/2 0,3 >2/3 0,3
передне-перегород. +задне-диафраг-ный (рецедив) передняя, задняя стенки >2/3 0,3 '>2/3 0,4 - - - -
передне-перегород. передняя стенка 1/3, тромб 0,4 - - - - <1/4 0,2
передне-перегород. задняя стенка >2/3 4,0 '>1/2 2,5 '1/4 1,0 - -
циркулярный передняя, задняя стенки '>1/3 0,6 >2/3 1,0 >'1/2 0,3 - -
задне- диафрагмальный передняя, задняя стенки - - '>1/2 2,5 '>1/2 3,0 - -
передне-перегород. передняя стенка >2/3 0,5 >1/3 0,2 '1/4 3,0 >'1/3 1,0
Примечание: ЛЖ - левый желудочек, ПЖ - правый желудочек, ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия, ЛКА - левая коронарная артерия, ПКА - правая коронарная артерия. ЗМЖА - задняя межжелудоч ковая артерия.
Инфаркт миокарда правого желудочка (рис.5) чаще обнаруживался при передне-перегородочном инфаркте миокарда левого желудочка - у 5 (62,3%) умерших, у двоих (25%) - при циркулярном инфаркте миокарда левого желудочка и у одного (13%) - при задне-днафрагмальном инфаркте миокарда. Из них в одном случае задне-диафраг-мальный инфаркт был рецидивом при передне-перегородочном инфаркте миокарда.
При гистологическом исследовании обнаружены инфаркты миокарда левого желудочка 7-8 часовой давности у 19 (95%) умерших, среди них повторные инфаркты миокарда у 9 (45%) и в одном случае - рецидив (5%).
Давность возникновения инфаркта миокарда правого желудочка у 5 (62,5%) умерших совпадает по времени с инфарктом миокарда левого желудочка. (7-8 часов). Однако у 3 (37,5%) лиц инфаркт миокарда правого желудочка развивался позже по сравнению с инфарктом миокарда левого желудочка (табл.З).
Клинически среди осложнений инфаркта миокарда преобладали нарушения ритма. Так они установлены у 13 из 20 (65%) умерших. Отмечена фибрилляция желудочков - у 6 из 13 (46,1%) умерших, мерцательная аритмия с суправентри-кулярными, желудочковыми экстрасистолами - у 4 (30,7%), атриовентрикулярная блокада 11 степени - у 2 (15,4%), синдром Фредерика - у 1 (7,8%). Клинически у 4 из 13 (25%) умерших была диагностирована острая ^евожелудочковая недостаточность и кардиогенный шок - у 5 (40%). При
центе случаев при задне-диафрагмальном, циркулярном ИМЛЖ (по 2 - 25%).
Обе стснки правого желудочка поражались у 6 из 8 (75%) умерших. Следует отметить, что практически во всех случаях наблюдалось множественное поражение коронарных сосудов (за исключением одного случая циркулярного инфаркта миокарда и одного случая передне-перегородочного ИМЛЖ, где в передней межжелудочковой артерии был тромб, а степень стеноза задней межжелудочковой артерии составлял менее 1/4 просвета сосуда). Критическое сужение артерий (>2/3) преимущественно отмечалось в передней межжелудочковой артерии у 4 (50%), левой коронарной - у 3 (37,5%) и б задней межжелудочковой - у одного (12,5%) умершего. В остальных случаях стеноз коронарных артерий составлял менее 1/2 просвета сосуда.
13%
I I Задне-диафрагмальный инфаркт миокарда левого желудочка
1=1 Циркулярный инфаркт миокарда левого желудочка I I Псрелнс-псрсгоролочный инфаркт левого желудочка
Рис.5. Сочетанное поражение правого и левого желудочков при инфаркте миокарда
Давность сочетанного инфаркта миокарда (п-8)
Локализация Сроки развития инфаркта миокарда
правого желудочка левого желудочка
ПС 2-3 часа 8-10 часов
ЗС - 7-8 часов
ПС 7-8 часов 7-8 часов
ЗС менее 7 часов постинфарктный кардиосклероз
ПС более10 дней менее 7 часов
ЗС более 10 дней более 2 недель
ПС 7 часов постинфарктный кардиосклероз болееЮ дней
ЗС постинфарктный кардиосклероз менее 7 часов
ПС 8 часов 8 часов
ЗС - 8 часов
ПС - 8 часов
ЗС менее 3 часов постинфарктный кардиосклероз
ПС 7-8 часов менее 7 часов
ЗС менее 3 часов 8 часов
ПС 8 часов 8 часов
ЗС - постинфарктный кардиосклероз
Примечание: ПС - передняя стенка, ЗС - задняя стенка
этом в патологический процесс во всех случаях был вовлечен правый желудочек (табл.4).
Как видно из таблицы 4, во всех случаях внезапно возникшей мерцательной аритмии с супра-вентрикулярными, желудочковыми экстрасистолами было сочетанное поражение правого и левого желудочков. Кроме этого, при атриовентрикулярной блокаде I1 степени также в патологический процесс во всех случаях вовлекается правый желудочек.
При анализе поражения коронарных артерий выявили, что при критическом стенозе правой коронарной артерии, проявлявшемся клинически изолированным задне-диафрагмальным инфарктом миокарда левого желудочка, регистрировался синдром Фредерика.
Атрио-вентрикулярная блокада 1 1 степени развивалась во всех случаях сочетанного инфарк-
та миокарда правого желудочка и передне-перегородочного инфаркта миокарда левого желудочка, при этом у этих умерших найден был критический стеноз (>2/3) передней межжелудочковой артерии.
Преимущественное поражение левой коронарной артерии со степенью стеноза более чем на 2/3 просвета сосуда клинически проявилось также сочетанным инфарктом миокарда правого и левого желудочков, осложненным внезапно возникшей мерцательной аритмией с частыми суправентри-кулярными и желудочковыми экстрасистолами.
Фибрилляция желудочков у 4 (20%) умерших зарегистрирована при изолированном инфаркте миокарда левого желудочка (в одинаковом проценте случаев независимо от локализации процесса - по 1 (5%), при сочетанном инфаркте миокарда правого желудочка и передне-перегородочном инфаркте левого желудочка - у 2 (10%).
Таблица 4
Нарушение ритма в зависимости от локализации инфаркта миокарда (п-20)
Нарушение ритма Локализация инфаркта миокарда
За/, диа( ше- )раг. Передне- перегород. Цирку- лярный Задне- базальный Сочетаный инфаркт Нормальн. ритм Всего
п % п % п % п % п % п % п %
Фибрилляция 1 5% 1 5% 1 5% 1 5% 2 10% - - 6 30%
Мерц. аритмия, экстрасистолия 2 10% - - - - - - 2 10% - - 4 20%
А-У блокада II степени - - - - - - - - 2 10% - - 2 10%
Синдром Фредерика 1 5% - - - - - - - - - - 1 5%
Нет нарушений - - - - - - - - - - 1 35% 7 35%
Всего 4 20% 1 5% 1 5% 1 5% 6 30% 7 35% 20 100 %
Таким образом, изолированный инфаркт миокарда правого желудочка отмечен в 40% от всех случаев изученных инфарктов. Частота его ин-фарцирования намного выше при переднеперегородочном, циркулярном инфаркте миокарда левого желудочка.
Чаще локализация основного процесса зависит от окклюзии коронарной артерии. Задне-диафраг-мальный инфаркт миокарда, как правило, установлен при стенозе более чем на 2/3 просвета сосуда левой или правой коронарных артериях. Передне-перегородочный - при поражении передней межжелудочковой артерии той же степени окклюзии. Однако были единичные случаи циркулярного и крупноочагового задне-диафрагмального инфарктов миокарда при минимальных изменениях коронарных артерий.
Четкой зависимости степени окклюзии и распространенности атеросклеротического процесса
в коронарных артериях от возраста не выявлено. Так в возрасте до 55 лет встречались случаи с множественным критическим сужением всех коронарных артерий, и наоборот, у людей старшего возраста 74 лет и более коронарные артерии были минимально изменены.
При вовлечении в процесс правого желудочка во всех случаях регистрировались нарушения ат-рио-вентрикулярной проводимости, мерцание предсердий и возникновение суправентрикуляр-ных и желудочковых экстрасистол. Во всех случаях инфаркта миокарда, осложненных кардио-генным шоком, в патологический процесс был вовлечен правый желудочек.
Как правило, имело место сочетанное поражение многих коронарных артерий, при этом степень стенозов была разная. Чаще всего атеросклеротические изменения встречались в левой огибающей артерии.
ON THE FREQUENCY OF SPREADING ASSOCIATIVE MYOCARDIAL INFARCTION OF RIGHT AND LEFT VENTRICLES, ITS CLINICAL PICTURE AND MORPHOLOGY
S.S. Mamikina, T.P. Sizikh, V.A. Ageev (Irkutsk State Medical University)
The high frequency of infarction of right ventricle has been shown morphologically not only in back-diaphragmatic infarction of left ventricle but in front-septal myocardial infarction of left ventricle. Taking into consideration the clinical picture and morphological data, it has been shown that in associative myocardial infarction there is high possibility of rhythm disturbance and thromboembolism that, unconditionally, changes the tactics of patient's management. This fact shows the necessity of early diagnosis of myocardial infarction of right ventricle.
Литература
1. Агеев В. А. Патология. - Иркутск, i 998. - С.21.
2. Анестиади А. Особенности развития атеросклероза в коронарных артериях. - Кишинев, 1982. -С. 162-174.
3. Арутюнов В.Д. Арх. патол. - 1960. - Т.22, №11.-С.85-91.
4. Быков И.И., Романов А.П., Ваниева Т.А. Кардиология. - 1974.-Т. 14, №6.-С.И5.
5. Галахов И.Е. Кардиология. - 1970. - Т. 10, №4. -С.64-68.
6. Горев. Н.Н. Возраст, гипертензия и атеросклероз. -Москва, 1988. - С.67-79.
7. Денисенко Б.А. Инфаркт миокарда правого и левого желулочков. - Новосибирск, 1987. - С.25-57.
8. Дзизинский А.А. Атеросклероз. - Иркутск, 1999. -С.34-47.
9. Дошицин В.Л., Кудисов Ю.М. - Сов. мед. - 1974. -№1. - С.58-65.
10. Hadjiisky P. Hypertensive arterial disease // Atherosclerosis. - 1982. - Vol.44. - P. 181 -199.
11. Озорай А.И. Автореф. ... дис. канд. мед. наук. М, 1956. -С.120.
12. Фабиан Ю., Горак Я. // Кардиология. - 1986. -Т.28, №5. - С.80-84.
13. Чазов Е.М., Боголюбов В.М. Нарушения ритма сердца. - М.: Медицина, 1972. - С.34-45.
14. Agustsson М., Gasul В., Fell Е. et al. // J. Amer. med. Ass. - 1962. - Vol. 180, N. 1. - P. 15-21.
15. Blumgart H., Schlesinger М., Davis D. // Amer. Heart J.- 1940.-Vol.19.-P.1-91.
16. Bean W.B. // Ann. Intern Med. - 1938. - Vol. 12. -P.71 -98.
17. Cesar L.A. // Cardiovasc. Drugs Ther. - 1994. -Vol.63. - P.3-6.
18. Chou T.C., Fofler N.O., Gabel M. et al. // Circulation. - 1981. - Vol.67, N.6. - P. 1258-1267.
19. Donald D. // Amer. J. Physiol. - 1954. - Vol.76, N.3.-P.431-436.
20. Giglia T.M. // J. Ital. Cardiol. - 1992. - Vol.22. -P.1139-1143.
21. Eckstein R., Roberts J., Gregg D., Wearn J. // Amer. J. Physiol. - 1941. - Vol.132, N.3. - P.648-653.
22. Elkayam U., Halprin S., Fashman W. et al. // Cath-teriz. Cardiovasc. Diagn. - 1979. - Vol.5. - P.289-294.
23. Essen R.W. // Anaesthesiologe und intensivmedisin. -Berlin, 1980.-Bd.125.-S.379.
24. Isner J. M., Roberts W.C. // Amer. J. Cardiol.- 1978.— Vol.42, N.6. - P.885-894.
25. Kamon N. // J. Cardiol. - 1992. - Vol.23. - P.5 1-59.
26. Meciani L., Tomasini M. // Minerva Cardioangiol. -1966. -Vol. 14.-P.63 1-637.
27. Peter R.H., Ramo V.W., Morris J.J. // Amer. J. Cardiol. - 1972. - Vol.29. - P.56-60.
28. Smith G. // Amer. J. Carliol. - 1962. - Vol.9, N.3. -P.327-347.
29. Wade W.G. // Brit. Heart J. - 1977. - Vol.21. - P.545-554.
30. Whitten M. //Arch. Intern Med. - 1930. - Vol.45, N. 1. - P.46-58.
31.Zaus F., Kearns W. // Crculation. - 1952. - Vol.6, N.6. - P.593-608.
