CC BY
70
УДК 614.253.2(4)
НУЖНА ЛИ АККРЕДИТАЦИЯ НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ В ЕВРОПЕ?
О.Ю.Кузнецова, Е.В.Фролова
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская академия последипломного образования Росздрава, Россия
DO WE REALLY NEED AN ACCREDITATION SYSTEM FOR CONTINUING MEDICAL EDUCATION OF FAMILY DOCTORS IN EUROPE?
O.Yu.Kuznetsova, E.V.Frolova
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© О.Ю.Кузнецова, Е.В.Фролова, 2007 г.
Авторы обсуждают системы последипломного образования в различных странах Европы и США, анализируя ситуацию с позиций организации здравоохранения и истории семейной медицины. Описаны разнообразные пути продолженного образования врачей, включая дистанционное обучение, роль профессиональных организаций и образовательных учреждений. Даны примеры способов контроля квалификации, профессионального уровня врачей общей практики и качества оказания помощи в этих странах. Предложен в качестве варианта путь организации дистанционного обучения для последипломного образования врачей общей практики в СПбМАПО.
Ключевые слова: последипломное образование; общая врачебная практика; системы обучения последипломные международные.
Different kinds of postgraduate education systems are described. The situation is analyzed from historical and public health perspectives in Europe and the United States. The place of distance learning, accreditation, the quality of education assurance and the place of state control are discussed. Also the role of professional association and professional leadership are considered. The example of distance learning, organized in SPbMAPS for general practitioners is put forward.
Keywords: postgraduate education, general practice, international systems of continual medical education.
От чего зависят показатели здоровья населения? Казалось бы, неоднократно эти вопросы обсуждались в печати. Нашим читателям хорошо известно, что доля влияния системы здравоохранения на этот показатель в среднем составляет 10%. Попробуем ответить на следующий вопрос. Каково распределение этой доли влияния среди различных структур, оказывающих помощь населению? Анализ литературы показал, что потребность в оказании первичной помощи во много раз превышает потребности общества в предоставлении специализированной и высокотехнологичной помощи, имеет научно-обоснованную базу, что неоднократно обсуждалось на страницах ведущих медицинских журналов [1]. В связи с этим качество организации и оказания именно первичной медицинской помощи во многом может повлиять как на показатели здоровья населения, так и на затраты, которые следует вкладывать государству в данную отрасль. Это хорошо понимают руководители здравоохранения тех стран Европейского сообщества, в которых развитие первичного звена здравоохранения осуществлялось по пути общей врачебной практики. Как правило, подготовка врача требует длительного периода времени и завершается резиденту-рой продолжительностью от 3 до 5 лет. Затем за профессиональный рост, а значит и за уровень оказания помощи населению отвечает сам врач
общей практики. Специфика этой профессии заключается в том, что врачи работают разрозненно. Это осложняет поддержание необходимого образовательного уровня. Процесс постоянного совершенствования знаний и навыков намного проще организовать в стационаре, в котором любая утренняя конференция может стать поводом для приглашения лектора с целью освещения каких-либо вопросов медицинской практики. В связи с этим лозунг о необходимости усовершенствования через всю жизнь [2], столь популярный в последнее время в нашей стране, актуален в первую очередь для врачей общей практики, причем разных стран.
Еще одно обстоятельство требует повышения внимания к осуществлению последипломной подготовки врачей и ее унификации. Хорошо известно, что наша страна подписала Болонскую декларацию, что означает начало процесса определенной стандартизации высшего образования, в том числе и медицинского, для всех европейских стран. Однако Болонский процесс касается додипломной подготовки, то есть обучения в вузах, и не распространился на последипломное непрерывное образование. Вместе с тем проблема качества непрерывного образования врачей общей практики становится все более актуальной для Европейского сообщества. Это обусловлено тем, что дефицит кадров в учреждениях первич-
ной медицинской помощи является проблемой не только для Российской Федерации, но и для стран Европейского сообщества. Напряженный труд врача первичного звена здравоохранения, необходимость постоянного контакта с пациентами, работа в относительной изоляции являются причинами, по которым выпускники вузов предпочитают более спокойную работу в стационарном звене. Из каких источников может быть пополнен недостаток врачей общей практики? В первую очередь из тех стран, в которых оплата врачей первичного звена здравоохранения и условия их работы отличаются не в лучшую сторону от стран Скандинавии и Западной Европы. Как правило, это страны Восточной Европы, включая Балтийский регион.
В связи с этим проблема сопоставления различных систем последипломной подготовки врачей общей практики и разработки единых подходов к ее аккредитации для стран Европейского сообщества становится в наше время все более актуальной, в том числе и для России, учитывая мировые тенденции к глобализации.
В 2006 г. была организована новая общественная организация европейского уровня — Международная ассоциация семейных врачей (International family doctors association — IFDA). Идея ее создания принадлежит президенту французского научного общества «Доводы и практика» доктору Алану Сибауну, имеющему большой опыт организации различных образовательных форумов для французских семейных врачей. Учитывая плодотворное сотрудничество СПбМАПО с этой организацией и совместный опыт проведения российско-французских конгрессов для семейных врачей в Санкт-Петербурге, мы дали согласие на участие в работе данной Ассоциации и в тех мероприятиях, которые планировалось проводить под ее эгидой. Одной из задач Ассоциации стало объединение усилий по организации международных конгрессов для семейных врачей в различных европейских странах. Эти мероприятия не только информационно насыщены, но и проводятся под девизом «Доводы и практика», то есть обязывают приглашенных преподавателей-экспертов использовать в своих сообщениях только научно обоснованную информацию с указанием источника ее получения. Врачи, участвующие в конгрессах, получают необходимые кредиты в рамках последипломного непрерывного образования, ставшего обязательным для французских специалистов семейной медицины. Опыт проведения 4 подобных конгрессов в Санкт-Петербурге и одного в Праге показал большой интерес практических врачей к предоставляемой информации, а по данным анкетирования, в котором приняли участие 200 врачей Северо-Западного региона РФ, информация для них не только интересна, но и полезна для практического применения. Учитывая недостаточную законодатель-
ную базу для внедрения кредитной системы, мы пока не рассматривали участие в данных конгрессах как часть непрерывной последипломной подготовки. В связи с решением, принятым руководством СПбМАПО, о постепенном внедрении кредитной системы в практику последипломного образования, данный вид образовательной деятельности, начиная с 2007 г., будет также оцениваться по системе кредитов.
Следующей инициативой Ассоциации стала организация встречи, посвященной проблемам аккредитации непрерывного последипломного образования в Европе. Место ее проведения наши французские коллеги выбрали с присущим им вкусом, решив собрать всех участников совещания в Каннах, известных своими международными кинофестивалями и другими форумами. Лазурное побережье было красиво и в середине февраля. Однако жесткая и напряженная программа не позволила в полной мере получить представление об известном курорте. Тем не менее, одно сознание того, что по ступенькам отеля, где разместились участники встречи, ступали блестящие звезды кино, внушало некоторый трепет.
После первых же минут начала совещания, информация, которой поделились докладчики из 14 стран, могла вполне конкурировать с впечатлениями от места проведения данной встречи. Как, собственно, мы и ожидали, ни одна из стран не имела столь длительного опыта организации системы последипломного образования, как Россия. Однако было интересно узнать, что проблемы, связанные со становлением семейной медицины как отдельной специальности существуют и у наших коллег за рубежом. Если в США семейная медицина была выделена в качестве отдельной медицинской специальности в 1969 г., то в Швейцарии она еще не завоевала такого статуса. Следует заметить, что именно в Женеве располагается штаб-квартира ВОЗ. Напомним читателю, что именно алма-атинская конференция ВОЗ считается точкой отсчета интенсивного развития семейной медицины/общей врачебной практики в большинстве стран Европы и Северной Америки.
Очень интересны были сведения, представленные докладчиками о системе непрерывного последипломного образования. Ниже приводим выборку из докладов, которые могли бы представить интерес с точки зрения развития последипломного образования в нашей стране.
В США основы непрерывного последипломного образования для семейных врачей были заложены еще в 1947 г., чему способствовала организация Американской академии семейной медицины. Необходимо отметить, что статус Академии в данном случае не означает организации какого-либо образовательного института. Она объединяет практических врачей, являясь общест-
венной профессиональной организацией, в функции которой входит контроль подготовки врачей и организация различных образовательных мероприятий. В США все семейные врачи должны получить по 300 кредитов в течение 3 лет, причем как минимум 180 кредитов должны быть получены на различных курсах усовершенствования, в том числе и дистанционных. Каждый год врач должен зарегистрироваться на одном из образовательных сайтов в Интернете и пройти такой дистанционный курс по заранее утвержденному плану. Таким образом, к моменту ресерти-фикации через 6 лет он должен продемонстрировать участие в 6 курсах. Информация об участии в подготовке автоматически поступает в Академию семейной медицины. Остальные кредиты можно получить за проведение научных исследований и обучение врачей-резидентов.
Еще более жесткий контроль процесса последипломной подготовки семейных врачей установлен в Германии. Проблемой последипломного образования занимается ассоциация врачей, которая взяла на себя функции оценки качества курсов обучения и контроля участия семейных врачей в обучении. Следует отметить, что в процессе последипломного образования активную роль играют профильные кафедры медицинских университетов. В Германии ресертификация является обязательным процессом и проходит каждые
5 лет. За этот период времени врач должен набрать 250 кредитов. 50 кредитов можно получить, читая медицинскую литературу, причем уровень усвоения прочитанного материала проверяется в соответствии с качеством ответов на вопросы множественного выбора, содержащиеся в конце статей. Ответы пересылаются через Интернет либо по почте. Одна прочитанная статья и правильные ответы к ней оцениваются в один кредит. 8 кредитов можно получить, участвуя в однодневном курсе усовершенствования. Содержательная часть последипломной подготовки распределяется следующим образом: 60% тем должны быть посвящены семейной медицине, 40% — междисциплинарным проблемам. Если врач не проходит необходимую последипломную подготовку, то в течение первого года его зарплата снижается на 10%, в течение второго года — на 25%, а через 2 года администрация имеет право уволить специалиста, не набравшего необходимых кредитов. В заключение было отмечено, что необходим жесткий контроль усвоения материала, пройденного в период последипломной подготовки и определенная стандартизация ее проведения для всех европейских стран.
В Бельгии процесс аккредитации системы последипломной подготовки семейных врачей был начат в 1993 г. Обучение проводится совместно медицинскими университетами и профессиональными ассоциациями на равных условиях. Интере-
сной особенностью является то, что в совет, занимающийся оценкой качества обучения и контролем его проведения, входят ассоциации страховых компаний. Тем не менее, бельгийские коллеги отметили сложности с финансированием последипломного образования, которое лишь отчасти имеет государственную финансовую поддержку.
Во Франции система последипломной подготовки семейных врачей имеет свои особенности. Подавляющее большинство семейных врачей Франции являются частнопрактикующими. Первоначально они объединялись в группы и прибегали к консультациям врача-специалиста по каким-либо вопросам. В дальнейшем, когда был создан регистр семейных врачей, организована профессиональная ассоциация, обучение проводилось путем организации различных конгрессов, как правило, при спонсорской поддержке фармацевтических компаний, которая осуществляется в соответствии с принятым законом. Начиная с 2007 г., все программы последипломной подготовки, существующие на местном и национальном уровне, должны пройти аккредитацию. По настоящее время последипломное усовершенствование недоступно для 40% семейных врачей. В связи с этим французские коллеги предлагают рассмотреть необходимость стандартизации последипломной подготовки на европейском уровне и не исключают необходимости финансовой поддержки обучения со стороны Европейского союза.
В Италии непрерывная последипломная подготовка семейных врачей до 2001 г. носила экспериментальный характер, как таковой системы создано не было. В 2002 г. была начата программа последипломного усовершенствования для всех профессионалов, работающих в системе здравоохранения. Программа обучения разработана с участием медицинских ассоциаций и университетов.
Интересно было ознакомиться с опытом стран Восточной Европы, которые до распада Советского Союза в большинстве своем дублировали нашу отечественную систему последипломной подготовки. По сообщению болгарского коллеги, организация и контроль качества последипломного образования возложены на Болгарскую медицинскую ассоциацию. Медицинские университеты привлекаются к ее осуществлению, организуя курсы усовершенствования. Для учета различного вида обучения внедрена система кредитов. В течение 3 лет врач должен набрать 150 кредитов. Один академический час (45 мин) оценивается в один кредит. Образовательная деятельность ранжируется по категориям. Категория А — индивидуальная стажировка, обеспечивает до 8 кредитов в день, общее количество — 80 кредитов в течение 3 лет. Категория В — участие в конгрессах и конференциях, в том числе и международных, максимальное число кредитов — 6 в день, в течение 3 лет — до 60 кредитов. Кате-
гория С — участие в курсе тематического совершенствования. Один кредит за академический час, до 5 кредитов в день, всего в течение 3 лет 60 кредитов. Категория Б — дистанционная подготовка, 1 кредит за 45 мин работы, всего до 60 кредитов в течение 3 лет. Категория Е — чтение медицинской литературы, учебников. 5 кредитов присваивается за проработку одного издания, всего в течение 3 лет должно быть набрано 30 кредитов.
Кроме того, могут быть присвоены дополнительные кредиты за написание научных статей, докладов, что оценивается в 10 кредитов. Категории А и С могут быть дополнены кредитами за участие в экзаменах, проведении оценки работы коллег. Эта деятельность оценивается в 5 кредитов.
В Чехии ситуация, связанная с реализацией первичной медико-санитарной помощи напоминает российскую, так как в настоящее время она оказывается тремя типами специалистов: врачами общей практики для взрослых (у нас это участковые терапевты), врачами общей практики для детей (участковые педиатры), семейными врачами. Несмотря на то, что существует программа додипломной подготовки по общей врачебной практике, не в каждом из 7 медицинских вузов есть соответствующая кафедра. Последипломная подготовка осуществляется, в основном, ассоциациями врачей общей практики. Основная задача ассоциации — это внедрение клинических рекомендаций. С 1991 г. в последипломной подготовке участвуют наряду с ассоциациями медицинские вузы. Контроль качества последипломной подготовки и ее аккредитация на государственном уровне пока не проводятся.
Таким образом, в большинстве стран Европы и США нет единой системы последипломной подготовки врачей общей практики, однако прослеживается тенденция к внедрению кредитной системы, расширению дистанционного обучения и повышению контроля со стороны государства над качеством последипломной подготовки врачей первичной медицинской помощи. Современные тенденции в мире в области последипломного образования не могут не затронуть Российскую Федерацию. Это становится очевидным при анализе последней версии образовательного стандарта по общей практике, подготовленной группой преподавателей под руководством академика И.Н.Денисова, в котором уже продекларирована необходимость перехода к кредитной системе и развитие дистанционного обучения [3].
В связи с вышеизложенным, мы предлагаем нашим читателям участие в реализации последипломной подготовки с дистанционным компонентом. В данном номере публикуются две лекции, которые входят в программу сертификационного цикла усовершенствования по семейной медицине (общей врачебной практике). В двух последующих номерах будут опубликованы другие лекции, прочтение которых также будет оценено в кредитах.
Объем публикаций составляет около 30 страниц, что требует 1 ч для их проработки и соответственно оценивается в 1 кредит. В конце каждой лекции приводятся тестовые задания. На них необходимо дать ответы, выбрав один из 5 предлагаемых. Статьи с ответами следует сохранить до зачисления на очередной цикл усовершенствования, иначе кредиты не будут зачтены.
Литература
1. Green L.A., Fryer G.L. et al. The Ecology of Medical Care revisited// N. Engl. J. Med.— 2001.— Vol. 344.— №26.— P. 2021-2025.
2. Система образования и подготовка преподавателей / Под ред. Н.А.Белякова, А.П.Щербо.— СПб.: СПбМАПО, 2002.— Т. 1.— 480 с.
3. Государственный образовательный стандарт. В кн.: Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / Под. Ред. Академика РАМН И.Н.Денисова.— М.: ГЭОТАР-мед, 2001.— С. 10-144.
Адрес для контакта: oukuznetsova@mail.ru
