CC BY
17
УДК 616.348 - 002:612.67
НУТРИЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
И.Н. Ручкина, О.А. Смирнова, Л.Н. Костюченко
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии Департамента .здравоохранения, Москва
Следует иметь в виду, что тщательная оценка состояния метаболизма, состояния органов и систем, лимитирующих усвоение нутриен-тов, особенно важна именно у пациентов пожилого и старческого возраста, в котором, как известно, патология протекает зачастую в стертой форме, болевой синдром выражен неярко, тяжелые морфологические и функциональные изменения не всегда сопровождаются выраженными клиническими проявлениями и, как правило, по-лиморбидность влияет на диагностику и лечение пациентов в неотложных состояниях.
Ключевые слова: язвенный колит, пожилой возраст, желудочно-кишечный тракт
Key words: ulcerative colitis, aged, gastrointestinal tract
Одним из направлений гастроэнтерологии является совершенствование лечения больных язвенным колитом (далее — колитом). Актуальность его обусловлена распространенностью и тенденцией к росту заболеваемости: по данным исследований в Москве и Московской области, заболеваемость колитом составляет 1,7:100 000 населения, а распространенность — 22,3 на каждые 100 000 жителей [7,15].
В комплекс лечения колита в последние годы обоснованно вводят коррекцию нутритивного статуса. Однако четко разработанной тактики до настоящего момента не сложилось. Цель работы — проанализировать состояние проблемы и дать обзор клиники и коррекции белково-энергети-ческих нарушений при различной выраженности колита.
При энтеральной коррекции белково-энерге-тической недостаточности основным лимитирующим звеном в любом возрасте является состоя-
ние желудочно-кишечного тракта, а у пожилого и старого контингента — и его возрастные особенности.
Для желудочно-кишечного тракта при старении характерны альтерационные процессы:
1) замедление пролиферации и созревания эпителия как причина инволюционных процессов;
2) отставание компенсаторно-восстановительных процессов от инволюционных; 3) снижение синтеза и выделения ферментов пищеварительных желез, их каталитической активности; 4) изменение клеточных мембран с повышением в них липидного компонента и активности связанных с мембранами ферментов, 5) изменение гемодинамики и кровоснабжения, 6) сдвиги нейрогумо-ральной регуляции органов пищеварительной системы; 7) возрастные изменения микроэкологии и др. С возрастом изменяется морфология слизистой оболочки тонкой кишки: уменьшается ее толщина, высота и количество ворсинок, сгла-
живается ее рельеф, сокращаются протяженность и поверхность эпителиального слоя, число секреторных клеток на ворсинках и в криптах, уменьшается число митозов [4]. Эти изменения большинством авторов трактуются как проявление инволюции слизистой оболочки по причине снижения скорости обновления клеток в эпителии. В литературе указывается также на утолщение базальной мембраны при старении, реактивные и дистрофические изменения энтеральной нервной системы [8].
Столь значительная трансформация слизистой оболочки тонкой кишки имеет функциональный эквивалент: 1) снижение активности большинства пристеночных энзимов, гидролиза на ее поверхности; 2) клинически — частую стеато-рею, непереносимость молока и предпочтение сладких блюд в результате сдвигов в содержании, активности и молекулярной структуре карбогид-раз и др. По данным Л.Н. Валенкевича, снижается активность у-амилазы, менее значительно — мальтазы и лактазы, в то время как активность инвертазы практически не изменяется ни в пожилом, ни в старческом возрасте. В результате энзимных перестроек особым образом изменяется и всасывание. По данным Г.Ф. Коротько, в старческом возрасте достоверно уменьшается всасывание глюкозы и фруктозы при относительно сохранном транспорте галактозы. Всасывание белковых компонентов также угнетается. Возрастная инволюция слизистой оболочки кишечника сказывается на всасывании не только питательных веществ, но и витаминов, макро- и микроэлементов, что клинически проявляется гиповитаминозом, дефицитом электролитов, анемией.
Ведущее место в гидролизе питательных веществ в полости тонкой кишки занимает секрет поджелудочной железы, также страдающий в пожилом и старческом возрасте: уменьшается объем органа, структура слизистой оболочки, число гландулоцитов.
В 70-е годы прошлого века в НИИСП им. Склифосовского в лаборатории, руководимой Ю.М. Гальпериным, совместно с Институтом биофизики были изучены изменения полостного гетерофазного пищеварения, связанного с флокулярными структурами, у лиц преклонного возраста. Известно, что флокулы (рисунок) представляют собой структуры жидкокристалли-
Ренгенограммы различного типа флокулярных гелевых структур очищенные гликопротеины рН-флокулы
9 А 4 А
Типы флокулярных структур естественного пищеварения.
ческого типа, на которых в норме сорбируются и, иммобилизовавшись таким способом, активируются пищеварительные ферменты в полости двенадцатиперстной и тощей кишки.
У лиц пожилого и старческого возраста процессы сорбции на флокулах нарушаются в 80% случаев [9].
Клиническая оценка моторики желудочно-кишечного тракта, а также изучение его электрической активности путем регистрации мигрирующего миоэлектрического комплекса, в полной мере отражающего двигательную функцию кишечника [12,14,16], а также анализ данных измерений моторно-эвакуаторной деятельности при помощи баллонометрии, введения радиоактивной метки, флоуметрии потока химуса позволяют определить, что дискинетические расстройства кишечника у пожилых чаще протекают по гипокинетическому типу (в виде запора) и этиологически имеют главным образом эндокринный (при климаксе), неврогенный или гиподинами-ческий характер [13].
Краткий обзор возрастных изменений пищеварительного канала, влияющих на тактику эн-теральной коррекции, был бы не полным без сведений о нарушениях моторики и микробиоценоза.
Наиболее типичными морфологическими изменениями печени у лиц пожилого и старческого возраста, по мнению многих авторов [2,6,11], считаются: 1) увеличение числа двуядерных и полиплоидных гепатоцитов, гепатоцитов с измененными ядрами и хромосомными аберрациями; 2) измененные размеры митохондрий и возрастающее число вторичных лизосом; 3) избыточ-
ное отложение липидов в гепатоцитах (преимущественно триглицеридов); 4) накопление липофусцина в гепатоцитах центральных долек с тенденцией к атрофии этих клеток; 5) расширение синусоидов в перицентральной зоне, фиброз стенки сосудов; 6) венозное полнокровие; 7) разрастание соединительной ткани; 8) накопление коллагена в пространстве Диссе; 9) ослабление фагоцитарной активности клеток Купфера и эн-доцитоз эндотелиальных клеток. К перечисленным особенностям пищеварительно-транспорт-ной системы в пожилом возрасте присоединяется фактор неадекватного пережевывания из-за дефектов зубов и частой дисфагии. Имеются и возрастные особенности потребления энергии и нутриентов. С возрастом общие энергетическое потребности снижаются как на поддержание основного обмена, так и на физическую деятельность.
Особо следует учитывать фактор полиморбид-ности у пожилых пациентов. Так, известно, что при сопутствующей патологии (сахарный диабет, атеросклероз, эндокринные сдвиги и др.) целесообразно применять питательные составы на основе ксилита, сорбита, фруктозы. Из-за атеросклеротического поражения сосудов внут-риартериальное введение нецелесообразно, питательные вещества в пожилом и старческом возрасте предпочтительнее вводить через центральные вены. В то же время перегрузка центральных сосудов опасна из-за усиления нагрузки на измененную сердечную мышцу, поэтому необходимо ограничивать объем вводимых препаратов. Для пожилых обязателен контроль водного баланса, ионограммы сыворотки крови, концентрации глюкозы в крови и кислотно-основного состояния, общего объема жидкости, который даже при нормально функционирующей сердечно-сосудистой системе не должен превышать 40 мл/кг/сут [10].
Учитывая вышеизложенное, при коррекции белково-энергетического гомеостаза (особенно у лиц пожилого и старческого возраста) большинство авторов рекомендуют пользоваться предварительным выставлением так называемого инфу-зионно-алиментационного (синдромного по сути) диагноза [1,3]: 1) степень дизгидрии, 2) волеми-ческий диагноз с учетом объема циркулирующей крови, гематокрита и кислотно-основного
состояния, 3) степень электролитных нарушений, 4) расчетные данные дефицита КЦБ, КЦГ и основных электролитов, 5) оценка трофической недостаточности (биомаркеры пищевого статуса и оценка степени недостаточности питания), 6) потребности организма в белке и энергоемких компонентах, 7) определение состояния лимитирующих органов, 8) оценка микробиоты кишечника (по короткоцепочечным жирным кислотам), 9) прогнозирование нутриционной недостаточности и ее степени [3,5].
При этом необходимо помнить, что: а) потребность в энергии и белке у больных с избыточной массой тела и ожирением должна рассчитываться на рекомендуемую массу тела, а у пациентов с гипотрофией — на фактическую; б) субстратное обеспечение больных не должно превышать возможности ассимиляции нутриен-тов организмом (по данным контроля за метаболическим ответом организма); в) в критических состояниях питание должно осуществляться преимущественно на уровне основного обмена при обеспечении суточной потребности в витаминах и микроэлементах. При этом алиментационно-волемический диагноз позволяет обосновать нут-риционную поддержку с основными мероприятиями (устранение гипоксии, коррекция гипово-лемии, обеспечение оптимальной гемодинамики, детоксикация, купирование болевого синдрома) и мероприятиями местного значения (декомпрессия желудка и кишечника, кишечный лаваж и энтеросорбция, поддержание моторики, обеспечение регенераторной трофики и барьерной функции слизистой оболочки кишечника, комбинацию с фармнутриентами — глутамин, омега-3-жирные кислоты, антигипоксанты, антиоксидан-ты, и фармпрепаратами, сохранение нормального кишечного микробиоценоза — применение биотиков).
ВЫВОДЫ
Таким образом, следует помнить, что тщательная оценка состояния метаболизма, состояния органов и систем, лимитирующих усвоение нутриентов, особенно важна именно у пациентов пожилого и старческого возраста, в котором, как известно, патология протекает зачастую в стертой форме, болевой синдром выражен неярко, тяжелые морфологические и функциональные
изменения не всегда сопровождаются выраженными клиническими проявлениями и, как правило, полиморбидность влияет на диагностику и лечение пациентов в неотложных состояниях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакумов М.М., Костюченко Л.Н. Энтеральное питание у больных с язвенными и постожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода и выходного отдела желудка // Хирургическая гастроэнтерология. 2009. № 2.
2. Болезни печени и желчевыводящих путей. Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: ООО «Издательский дом «М-Вести», 2002.
3. Брискин Б.С., Костюченко Л.Н., Пузин С.Н. Хирургические болезни в гериатрии: Избранные лекции. М.: Бином, 2006.
4. Валенкевич Л.Н. Пищеварительная система человека при старении. Л.: Наука, 1984.
5. Ермолов А.С., Абакумов М.М. Искусственное питание в неотложной хирургии и травматологии. М.: Триада, 2001.
6. Катикова О.Ю. Болезни печени в пожилом возрасте: клинические проявления, особенности патогенеза, лечение // Клин. геронтол. 2004. № 7. С. 22-27.
7. Комаров Ф.И., Осадчук А.М., Осадчук М.А., Квет-ной И.М. Неспецифический язвенный колит. М.: МИА, 2008. С. 9.
8. Коротько Г.Ф Введение в физиологию желудочно-кишечного тракта. Ташкент: Медицина, 1987.
9. Костюченко Л.Н., Медкова И.Л. НИИСП им. Склифо-совского, 1993.
10. Костюченко Л.Н., Нутритивная поддержка при последствиях операций на желудочно-кишечный тракт. М.: Бином, 2012.
11. Лазебник Л. Б., Конев Ю. В. Практическая гериатрия. Гериатрическая гастроэнтерология. М., 2002. С. 379-409.
12. Лебедев Н.Н. Физиология и патология периодической деятельности пищеварительного тракта. Л.: Медицина, 1967.
13. Лютов Н.Г. Принципы использования ректальных суппозиториев в лечении запоров // Русский медицинский журнал. 2000. № 15. С. 652-653.
14. Нотова О.Л. и др. Оценка моторной деятельности желудка по данным периферической полиэлектрографии. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1987. 26 с.
15. Румянцев В.Г. Язвенный колит. М.: МИА, 2007. С. 22-23.
16. Pelemans W., Vantrappen G. Oesophageal disease in the elderly // Clin. Gastroenterol. 1985. Vol. 14, № 4. Р. 635-56.
Поступила 26.11.2012
В издательстве «Ньюдиамед» новая книга!
Сборник «Пролежни. Экономика и профилактика» содержит нормативные документы «Протокол ведения больных. Пролежни» и отчет «Клинико-экономический анализ эффективности использования подгузников Molicare premium extra soft (Моликар Премиум экстра софт) для профилактики развития дерматита и пролежней у неподвижных больных с недержанием мочи». Книга актуальна как для лиц, осуществляющих помощь обездвиженным больным, так и для лиц, принимающих решения.
Редакторы-составители книги П.А. Воробьев, Л.С. Краснова
