CC BY
14
УДК 616.342-007.272-036.12:615.874.2
НУТРИЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА И ДИЕТОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
© 2006 г. Т.М. Семенихина, Л.М. Кадырова
По данным литературы, у 66 % больных после ор-ганосохраняющих операций в раннем послеоперационном периоде развиваются моторно-эвакуаторные нарушения желудка и 12-перстной кишки, причем у 16 % пациентов они выражены в значительной степени и требуют медикаментозного лечения [1]. Операции на гастродуоденохолангио-панкреатической зоне сопровождаются значительной постагрессивной реакцией, что приводит к увеличению суточной потребности организма в энергии до 50-60 ккал/кг массы тела. Правильно проведенная нутриционная поддержка существенно снижает количество и тяжесть послеоперационных осложнений, а при нарушении трофического статуса пациента она становится определяющим фактором выздоровления [2]. Исследования последних лет указывают на целесообразность использования в качестве основного способа нутриционной поддержки полного или дополнительного энтерально-го питания как способа, наиболее эффективного по сравнению с обычным диетическим питанием.
Цель работы - улучшение качества лечения больных с хронической дуоденальной непроходимостью (ХДН) путем совершенствования общей методики энтерального питания больных гастрохирургического профиля с использованием смесей для энтерального питания и оценка возможности использования эритромицина для коррекции нарушений дуоденальной моторики в послеоперационном периоде.
Материал и методы. В 2003-2005 гг. в нашем центре 16 пациентов перенесли различные органосо-храняющие хирургические вмешательства по поводу ХДН. До операции у 3 чел. (20 %) выявили дефицит массы тела до 10 %, всем больным назначили диету, богатую пищевыми волокнами, и достаточное количество жидкости, так как прием жидкости особенно необходим в связи с употреблением пациентами объемных и имеющих способность набухать слабительных. Для стимуляции моторики в период предоперационной подготовки кишечника 10 чел. (62 %) получали мотилиум и 6 (38 %) - эритромицин, (из расчета 3 мг/кг 3-4 раза в день) прокинетический эффект которого обусловлен структурным сродством с мотили-ном, важным пептидом-регулятором желудочно-кишечной моторики [3, 4]. Его использование основывалось на результатах функционального теста, когда во время проведения манометрии желудка и 12-перстной кишки после внутривенного введения эритромицина регистрировалась III фаза моторной активности, отсутствовавшая или недостаточно проявляющаяся после приема стандартных прокинетиков. Во время операции для коррекции питательного статуса больным заводили один зонд назогастрально - для аспирации желудочного содержимого, второй назоин-тестинально - для проведения энтерального зондово-го питания.
Результаты и их обсуждение. От 1 до 3 сут больным проводили парентеральное питание. Со 2-4-го дня через назоинтестинальный зонд капельно начинали вводить глюкозо-солевые растворы через каждые 2 ч со скоростью 50 мл/ч. У двух человек (13 %), несмотря на прием эритромицина до 3-х сут, сохранялся га-стростаз. При отсутствии моторно-эвакуаторных нарушений и достаточном усвоении глюкозо-солевых растворов с 4-6-х сут начинали переход к энтераль-ному зондовому питания. Смеси для энтерального питания вводили в 1-й день со скоростью 50 мл/ч, во 2-й - 80; в 3-й - 100; на 4-6-е сут со скоростью 120 мл/ч (рисунок). По нашим наблюдениям даже в самые ранние сроки послеоперационного периода предпочтение должно отдаваться энтеральному введению корригирующих растворов и питательных смесей перед парентеральным.
1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0
мл
7 сут
■ - глюкозо-солевые растворы; □ - питательные смеси
Соотношение объемов глюкозо-солевых растворов и питательных смесей
Для профилактики послеоперационного панкреатита и абдоминального дискомфорта смеси вводили равномерно в течение суток и добавляли микрограну-лированные ферменты. По мере восстановления всасывательной и моторной функций кишки сначала проводили парентерально-энтеральное, затем полное энтеральное питание. Далее переводили на питание по хирургическим столам, начиная с 0,1 через 5-7 дн. отменяли эритромицин. Для восстановления нормальной микрофлоры с началом энтерального питания к лечению добавляли хилак форте и бифиформ.
Основополагающим моментом диетотерапии при функциональной форме ХДН после ее хирургической коррекции остается адекватное добавление к питанию пищевых волокон и жидкости до 1,5 л (бифилакт, би-фидок, нарине, овощные соки - морковный, свекольный, тыквенный с мякотью), что приводит к увеличению объема содержимого кишечника и стимуляции
перистальтики. Питание должно быть частым и дробным. Рекомендовали проводить массаж передней брюшной стенки и санаторно-курортную реабилитацию в г. Ессентуки.
Заключение. Включение в комплекс реабилитационных мероприятий энтерального питания с использованием адаптированных смесей позволяет добиться сохранения структуры и функциональной целостности желудочно-кишечного тракта; более быстрого устранения метаболических расстройств и коррекции нарушений питательного статуса; профилактики и лечения бактериальной транслокации; понижения риска инфекционных осложнений. Использование прокинетиков и эритромицина в схеме энтерального питания пациентов с ХДН приводит к снижению риска развития послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений до 13 % и позволяет начать у большинства
больных раннее энтеральное введение глюкозо-солевых растворов (со 2-х сут) и питательных смесей (с 4-го дн.).
Литература
1. Воробьев М.В. и др. Косвенная оценка моторно-эвакуаторной функции желудка по данным суточного рН-мониторинга // Материалы 2-й науч.-практ. конф., посвященной памяти проф. Л.И. Геллера. Хабаровск, 2001. С. 146-148.
2. Костюченко А.Л., Железный О.К., Шведов А.Г. Энтеральное искусственное питание в клинической медицине. Петрозаводск, 2001.
3. Уильямз Г., Пикап Д.К. Руководство по диабету. М., 2003. С. 176-178.
4. Feighner S.D. et al. Receptor for motilin identified in the human gastrointestinal system // Science. 1999. Vol. 284. P. 2184-2188.
Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии, г. Краснодар_17 февраля 2006 г.
