CC BY
34НУТРИЦИОННАЯ КОРРЕКЦИЯ В ТЕРАПИИ СИНДРОМА _РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА_
КостюченкоЛюдмила Николаевна,
доктор мед наук, профессор, ГБУЗ Московский клинический научный центр Департамента здравоохранения Москвы,
г.Москва
Ручкина Ирина Николаевна,
доктор мед наук, ГБУЗ Московский клинический научный центр Департамента здравоохранения Москвы,
г. Москва Лычкова Алла Эдуардовна, доктор мед наук, ГБУЗ Московский клинический научный центр Департамента здравоохранения Москвы, _г. Москва
NUTRITIONAL THERAPY CORRECTION OF IRRITABLE BOWEL SYNDROME
Kostyuchenko Lyudmila Nikolaevna,
Doctor of Medicine, professor, Moscow Clinical Research Center, Moscow
Ruchkina Irina Nikolaevna,
Doctor of Medicine,, Department Head of the of Moscow Clinical Research Center, Moscow
Lychkova AllaEduardovna,
doctor of Mediine,, Department Head of Moscow Clinical Research Center, Moscow
АННОТАЦИЯ
Цель работы- изучить роль нутритивной коррекции синдрома раздражённого кишечника(СРК). Материал и методы. Обследовано 54 больных СРК с диареей (2 группы: с дополнительной нутри-ционной коррекцией и без неё). Оценивали нутритивный статус по алиментационно-волемическим параметрам и электромиограммы кишки.
Результаты и обсуждение. При СРК отмечали боли слева и в ободочной кишке, гипермоторную дискинезию, нутритивные нарушения 1-2 степени. При введении в курс терапии спецпрепаратов нутрици-онного действия повышалась эффективность лечения СРК.
Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника; нутрициология.
ABSTRACT
The aim- to study the role of the nutritional treatment of patients with irritable bowel syndrome (IBS). Methods. 54 patients with IBS (2 groups) with nutritional correction and without one. Electromyograms and nutritional disorders were examined.
Results and discussion. IBS was characterized by pain in the left colon, hypermotor dyskinesia. Nutritional therapy reduced the severity of the dyskinesia and IBS.
Key words: irritable bowel syndrome; nutritional correction
Синдром раздражённого кишечника (СРК)-функциональное заболевание желудочно-кишечного тракта. Его распространенность достигает 18 -22%. Чаще болеют женщины, пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст (40% - 70% пациентов, обращающихся к гастроэнтеро-логу)[1,с.2], [2,а4]. В настоящее время большое
внимание уделяется развитию СРК как биопсихосоциального заболевания, при котором в качестве триггерного механизма служат стрессовые ситуации, приводящие к снижению порога висцеральной чувствительности и нарушению моторной функции кишечника [2 ,3]. История диагностических регламентов СРК приведена в таблице 1.
Таблица 1
Эволюция совершенствования клинических критериев СРК_
№ Критерии диагностики
1. 1 Критерии МЭННИНГА (1978)
Вздутие живота,облегчение боли после дефекации,частый стул с болью, примесь слизи в стуле, ощущение неполного опорожнения кишечника
2. РИМ 1 (1989)
Как минимум 3 мес. должны присутствовать клинические проявления СРК: боли в животе, уменьшающиеся после дефекации, изменение частоты и формы стула, вздутие живота, слизь в стуле
3. РИМ 2 (1999)
Абдоминальные боли или дискомфорт в животе, уменьшающиеся после дефекации или от-хождения газов, изменение частоты и формы стула
4. РИМ 3 (2006)
Длительность клинических симптомов СРК - не менее 6 месяцев до обращения пациента к врачам и болевой синдром беспокоит более 3 дней в месяц за последние 3 месяца. Выделена новая форма СРК - постинфекционный
5. РИМ 4 (2016г)
Как минимум, 1 день в неделю за последние 3 месяца должна присутствовать боль, связанная с актом дефекации, изменение частоты и/или формы стула; критерии действуют при длительности не менее 6 месяцев назад. Внесены изменения в характеристику болевого синдрома, который может возникать до и после акта дефекации. При клинической классификации используется Бристольская шкала формы стула
В мае 2016 г. в Сан-Диего приняты очередные регламенты ( Римские критерии IV). Согласно IV консенсусу, симптомы СРК должны беспокоить больных не менее 1 раза в неделю за последние 3 месяца, а продолжительность заболевания составлять 6 месяцев и более. Основной диагностический критерий СРК - боль в животе, связанная с актом дефекации и/или изменение частоты и /или формы стула. Такие термины как дискомфорт или боль, уменьшающаяся после акта дефекации, из регламента исключены [1,2]. При этом у пациентов СРК, сопровождающегося диареей, практически всегда имеются нутритивные нарушения, однако, на первый взгляд, они могут быть неярко выражены. Четких рекомендаций по ликвидации метаболических ( в т.ч. белково-энергетических) сдвигов при СРК в связи с этим крайне мало.
Цель работы изучить роль нутриционного компонента лечения больных СРК в комплексной терапии заболевания
Материал и методы
Обследовано 54 больных СРК с диареей, среди которых преобладали женщины (38 чел) в возрасте 26±3 лет. Длительность заболевания в среднем составляла 3,5±0,5 лет. Во всех случаях в анамнезе имела место стрессовая ситуация (развод, болезнь близких родственников, смерть родителей, потеря работы и др.). В обследуемой группе больных клинические проявления СРК полностью соответствовали Римским критериям IV. Всем больным проводились стандартные клинико-лабораторные исследования, инструментальное обследование (УЗИ органов брюшной полости, колонофиброско-пия с илеоскопией и биопсией слизистой оболочки толстой кишки для исключения воспалительных заболеваний кишечника и микроскопического колита, эзофагогастродуоденоскопия с биопсией из
нисходящего отдела 12-перстной кишки для исключения целиакии и лактазной недостаточности). Проводились посевы кала на дизбактериоз и патогенную микрофлору. С помощью иммунологических методов исследовалась сыворотка крови для диагностики кишечных инфекций и кал для исключения клостридиальной инфекций, оценивались электроэнтерограммы [4,5].
Выполнялась также консультация психотерапевта. Степень нутритивных нарушений исследовали по параметрам алиментационно-волемиче-ского диагноза (АВД), в структуру котрого входили: 1)оценка степени дизгидрии, 2)оценка волемических нарушений и кислотно-основного равновесия,3)оценка электролитных наруше-ний,4)расчёт дефицитов количества циркулирующих белка, гемоглобина, альбумина,5) оценка питательного статуса по визуальным и антропометрическим показателям, по скрининг-опросникам,6)определение потребностей организма в пластическом и энергиюнесущих компо-нентах,7) прогнозирование нутриционного риска и нутриционной устойчивости, 8) определение состояния и функционального резерва (ФР) органов, лимитирующих усвоение рационов. Как минимум, это: а) степень кишечной недостаточности, в т.ч. оценка экосистемы кишечника(микробиоты), б) состояние белково-синтетической функции печени, в)состояние поджелудочной железы и билиарной системы, г)оценка выделительной функции почек, д) возможности сердечно-сосудистого русла. Состав тела определялся с помощью прибора «МЕДАСС-01».Клинические симптомы оценивались по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (VisualAnalogueScale -VAS).
Все больные СРК с соматофорными расстройствами имели 2-ую степень нутриционной недостаточности (НН) и были разделены, как указывалось
Национальная ассоциация ученых (НАУ) # 37, 2018 выше, на 2 группы: 1) получавшие стандартную терапию, 2) получавшие стандартную терапию с коррекцией нутритивных расстройств в соответствии с выявленными на основе АВД метаболическими нарушениями [6]. Диагноз СРК подтверждался методом исключения в соответствии с известными ре-комендациями[2].
Результаты и обсуждение Клинически заболевание проявлялось болями преимущественно в левой подвздошной области и/ или по ходу ободочной кишки. Интенсивность болей по шкале ВАШ составляла 8 ± 1. Боли и метеоризм уменьшались после дефекации. Отмечался неоформленный, кашицеобразный стул до 3- 4 раз в утренние часы после завтрака с императивными позывами к дефекации. Нутриционный статус был снижен (нутритивная недостаточность 2 степени), отмечался дефицит циркулирующих белка, калия, натрия. Функции органов, лимитирующих усвоение, практически не страдали ( АСТ/АЛТ, амилаза крови и мочи, цитруллин плазмы крови, короткоце-почечные жирные кислоты копрофильтрата, биоп-таты кишечной слизистой оставались без существенных изменений). Выявлялись косвенные признаки гиповитаминозов: сухость кожных покровов с гиперкератозом, ломкость волос и ногтей, заеды в углах рта, снижение остроты зрения в вечернее время, парестезии, полинейропатия, раздражительность. Дизгидрические нарушения, как правило, соответствовали 1 -2 степени тяжести при волемиче-ских изменениях в виде нормоцитемической гипо-волемии, незначительно повышенном
гематокритном показателе, дефиците циркулирующих белка (4,1±0,8%), натрия (3,4±0,1%), кальция (1,8±0,1%). Общий кальций в сыворотке крови был 2,62 ± 0,03 ммоль/л (р<0,03), кальциевый коэффициент (градиент кальция «кровь-ткани») был изменён. Дефицит массы практически отсутствовал. В компонентном составе отмечалось понижение жировой массы тела (до 9-10% содержания жира в организме), без существенного снижения соматических и висцеральных белков. Функциональная состоятельность лимитирующих усвоение органов (печень, почки,кишечник) оставалась удовлетворительной. Как правило, в стационар попадали 68,5% больных СРК с нутриционной недостаточностью 1 степени, 30,9% - со 2 степенью и лишь незначительное число более тяжёлых пациентов, требовавших существенной парентерально-энтеральной коррекции. У всех больных СРК в обеих группах выявлялись также внекишечные симптомы, очевидно, связанные с нарушениями функций нервной системы (табл. 3). Соматоформные расстройства проявлялись астеновегетативным синдромом, у пациентов возникали также ситофобия, агорафобия. При изучении моторной функции толстой кишки у всех больных СРК, попадавших в стационар, обнаруживались изменения электрической активности восходящей ободочной и сигмовидной кишок: частота и амплитуда медленных волн составляли, соответственно, 14±1,5 /мин (27,2%, р<0,05) и 0,18±0,012 мВ (20%, р<0,05) и 8,2±0,6 /мин (36,7%, р<0,05) и 0,16±0,008 мВ (6,7%,р>0,05). Частота и амплитуда
спайков восходящей ободочной и сигмовидной кишок, соответственно, составляли 4,2±0,2 (146,6% р<0,01) и 0,05±0,001 мВ (р>0,05) и 3,8±0,3 (120%, р<0,01) и 0,06±0,0025 мВ (20%, р<0,05). Полученные изменения электрической активности кишечника, характеризующей его моторную функцию, соответствовали гипермоторной дискинезии со спастическим компонентом.
На ранних стадиях СРК клиника купировалась приёмом сорбентов, регуляторов моторики и диетой. Больным рекомендовали мясо птицы, отварную рыбу, крупы, сыр, яйца, хлебобулочные изделия из пшеницы, запеченные яблоки, кисели, морсы, компоты. Всем больным 1 -й и 2-й групп назначались медикаментозная терапия, психотерапия и водные процедуры. Вторая группа пациентов дополнительно получала нутриционную коррекцию в соответствии с выявляемыми с помощью АВД метаболическими нарушениями (в качестве сипинга пациенты получали до 300 ккал препаратов нутриционной поддержки с добавлением по показаниям фармаконутриентной терапии). Эффективность такой комплексной коррекции оценивалась через 2- 3 недели.
В результате у всех пациентов первой группы отмечался незначительный положительный эф-фект(интенсивность болевого синдрома снизилась по ВАШ до 4±1баллов, реже отмечались императивные позывы к дефекации, уменьшился метеоризм, но сохранялся кашицеобразный стул до 1 -2 раз в сутки). Внекишечные симптомы возникали реже, однако сохранялась ситофобия. Электромиографические параметры имели лишь тенденцию к восстановлению. При этом увеличение массы тела было незначительным и составило менее 500 г. При повторном электромиографическом исследовании ободочной и сигмовидной кишок частота и амплитуда медленных волн составляли, соответственно, 12,5 ±1,4 /мин (13,6 %, р<0,05) и 0,17±0,011 мВ (13,3%, р<0,05) и 6,8±0,5 /мин (13,4%, р<0,05) и 0,15±0,001 мВ (р>0,1). Частота и амплитуда их спайков соответственно составляли 3,5±0,15 (134,4%, р<0,05) и 0,05±0,0012 мВ (р>0,1) и 2,5±0,18 (67,8%, р<0,05) и 0,06±0,005 мВ ( 20%, р<0,05). Обнаруженные изменения показателей моторной функции толстой кишки свидетельствовали о снижении выраженности гипермоторной диски-незии с сохранением спастического компонента. Анализ данных АВД позволил выявить у больных с СРК вторичные (на основе психогенных механизмов) незначительные дефициты натрия и белково-энергетических (нутриционных) параметров, а также развитие процессов гипокальциемии, обусловленных, по-видимому, изменениями на молекулярном уровне в слизистой оболочке толстого кишечника, приводящими к нарушению циркуляции данного макроэлемента через мембраны. Можно предположить также единство механизмов развития стресс-обусловленной диареи и диареи при СРК.
Во 2 группе больных была достигнута стойкая положительная динамика: болевой синдром купи-
рован (ВАШ - 0 баллов), стул 1 раз в сутки без императивных позывов к дефекации, уменьшилось вздутие живота. Общее состояние улучшилось: появился аппетит, исчезла слабость, фобии и эмоциональная лабильность. Все больные прибавили в массе более 1 кг. Внекишечные проявления СРК не отмечались. При контрольном визите через месяц -клиническая ремиссия заболевания. Полученные результаты согласуются с концепциями ряда авторов [7,8,9], считающих, что несмотря на системную гипокальциемию, внутриклеточно (в нервных тер-миналях и гладкомышечных клетках) наблюдается повышение содержания иона кальция, что приводит к усилению выделения нейромедиаторов нервными терминалями в синаптическую щель (прежде всего, ацетилхолина и серотонина) и их взаимодействию с постсинаптическими рецепторами [1,2]. Это приводит к повышению уровня Са2+ внутри гладкомышечных клеток и усилению сокращения актин-миозинового комплекса, что влияет на электрическую и двигательную активность кишечника, приводя также к развитию болевого синдрома и некоторых ограничений в усвоении рационов. Дальнейшее углубление исследований в этом направлении, возможно, прольёт свет на их физико-химическую сущность и обеспечит внедрение более совершенных программ нутритивной коррекции направленного действия в структуре лечения СРК.
Выводы. 1)Сопоставление данных клинических проявлений СРК и нутриционного статуса выявило вторичное развитие нутритивной недостаточности различной степени и электромоторной дисфункции кишечника функционального характера. 2) Терапия СРК с использованием нутритив-ной коррекции сипинговыми препаратами с дополнительным применением фармаконутриентов обладает премуществами перед стандартным ведением пациентов. 3) Нутритивная коррекция может рассматриваться как один из компонентов в программе
Национальная ассоциация ученых (НАУ) # 37, 2018 лечения СРК с применением психотропных средств.
Литература:
1. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV - Functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology. 2016; 150(6):1257-61.
2. Drossman DA. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV. Gastroenterology. 2016; 150(6):1262-79.
3. Парфенов АИ, Албулова Е.А., Ручкина И.Н. Синдром раздраженного кишечника в свете Римского консенсуса III (2006 г.): 10 лет спустя. Тер архив. 2016;88(2):4-9
4. Бутов М.А, Шурпо ЕМ, Кузнецов ПС, Джуржевич МД. Нормативные показатели периферической электроэнтероколографии. Тер архив. 2015;2:45-48.
5.Лычкова А.Э., Пузиков А.М. Моторика желудочно-кишечного тракта при постгастрорезекци-онном синдроме Экспер клин гастроэнтерол. 2015; (8): 25-29
6. Костюченко Л.Н. Клиническая нутрициоло-гия.-М.,2013.- 356с.
7. Цибулевский А.Ю., Дубовая Т.К., Эттингер А.П. Нейрогенные дистрофии тонкой кишки. М.: РГМУ, 2005. - 220 с.
8. Лоранская И.Д., Лаврентьева О.А. Системный подход к лечению синдрома раздраженного кишечника // РМЖ. 2012;5:758-760.
9. Пасиешвили Л.М., Андруша А.Б. Синдром раздраженного кишечника: функциональные расстройства и органические последствия. Сучасна га-строентерол. -2014;2(76):8-11
10. Марилов В.В. Психосоматозы. -М., 2007.-152с.
