Нутритивный компонент в комплексной терапии больных с печеночной недостаточно‐ стью, вызванной механической желтухой Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616.36-008.51:616.36-008.64:616.831-085

НУТРИТИВНЫЙ КОМПОНЕНТ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ВЫЗВАННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

В.Е. АВАКОВ, А.Е. АВАКОВА, С.М. МИРЗАЕВА, Н.К. ИБРАГИМОВ, Р.М. САЙИПОВ, Т.М. ИСОМОВ

NUTRIENT COMPONENT IN COMPLEX THERAPY OF PATIENTS WITH HEPATIC INSUFFICIENCY CAUSED BY MECHANICAL JAUNDICE

V.E. AVAKOV, A.E. AVAKOVA, S.M. MIRZAEVA, N.K. IBRAGIMOV, R.M. SAYIPOV, T.M. ISOMOV

Ташкентская медицинская академия, Центральная клиническая больница № 1 МСО

Желчнокаменная болезнь нередко осложняется печеночной недостаточностью с выраженными бел-ково-энергетическими нарушениями и характерными изменениями аминокислотного спектра в сыворотке крови. Проведена оценка эффективности полного парентерального питания в комплексной терапии больных с механической желтухой без и с четкими проявлениями печеночной энцефалопатии. Показано, что специализированный аминокислотный раствор АкуминГепа компании Aculife оказывает благотворное влияние на белковый метаболизм у больных, улучшая белоксинтезирующую функцию печени.

Ключевые слова: механическая желтуха, специализированный аминокислотный раствор, катаболизм, бе-локсинтезирующая функция печени, печеночная недостаточность, энцефалопатия.

Cholelithiasis is often complicated by hepatic insufficiency with evident protein-energy disorders and typical changes of amino acid spectrum in blood serum. The efficiency of parenteral nutrition in the complex therapy of patients with mechanical jaundice without and with clear manifestations of hepatic encephalopathy was assessed. It has been shown that «AkumineGepa» specialized amino acid solution of «ACULIFE» company effects on protein metabolism in the patients improving protein-synthesizing function of the liver. Key-words: mechanical jaundice, specialized amino acid solutions, catabolism, protein-synthesizing function of the liver, hepatic insufficiency, encephalopathy.

Наиболее часто встречающимися заболеваниями печени являются острые и хронические гепатиты, циррозы печени, опухолевые поражения, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), которые нередко осложняются развитием острой или хронической печеночной недостаточности (ПН). Поражения печени любой этиологии вследствие некроза гепатоцитов или разрастания соединительной ткани приводят к нарушению различных ее функций и, прежде всего, белково-синтетической [1]. Нарушения белкового метаболизма у больных с ПН отличаются характерными изменениями аминокислотного спектра в сыворотке крови [7,9]. На фоне существенного снижения содержания аминокислот с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин, валин) значительно возрастает концентрация в крови так называемых ароматических аминокислот (фенилаланин, триптофан, тирозин и гистидин), а также метионина [5,8]. Важное значение при ПН имеет непереносимость белка. Большая часть аминокислот кроме группы АКРЦ метаболизируется в печени. Ароматизированные аминокислоты при их избыточном уровне способны проникать через гематоэнцефалический барьер и, действуя в качестве ложных трансмиттеров, могут предрасполагать к развитию печеночной энцефалопатии (ПЭ).

Фундаментальные исследования механизмов нарушения обмена белков и профиля аминокислот при ПН показали необходимость ограничения суточного поступления белка. При этом установлено, что минимальное количество его, требующееся для снижения гиперката-

болической реакции организма и обеспечения пластических процессов, составляет 60 г/сут [4]. Но, исходя из среднесуточных потребностей в азоте, больным в критических состояниях необходимо белка не менее 80-90 г/ сут. В противном случае сохраняется синдром гиперкатаболизма и высокий уровень ароматических аминокислот в крови [3].

Растворы с повышенным содержанием АКРЦ (4045%) и пониженным содержанием ароматических аминокислот и метионина эффективны при лечении ПЭ, но они не имеют документированного положительного влияния на нутриционное состояние [10,11].

Для реализации ПП у этих больных применяют стандартные (инфезол 40, 100, аминоплазмаль 10%, ами-носол 600 и др.) и специальные растворы аминокислот (АкуминГепа, АминоплазмальГепа, АминостерилГепа), а также глюкозу и жировые эмульсии. По мнению большинства исследователей, применение специальных растворов нормализует аминокислотный состав плазмы крови, разрешает ПЭ, обеспечивает положительный азотистый баланс [2,6,12].

Что касается особенностей полного ПП у больных с ПН, вызванной механической желтухой (МЖ), и состава энергетических субстратов у этих больных, то данные систематического исследования редки и противоречивы.

Цель. Клиническая оценка эффективности полного ПП в комплексной терапии больных с остро развившейся ПН, вызванной механической желтухой без и с четкими проявлениями ПЭ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

За период с 2013 по 2017 г. в отделении реанимации Ташкентской медицинской академии на лечении находились 30 больных с печеночной недостаточностью и МЖ, вызванной ЖКБ, в возрасте 40-70 лет (53,7±5,4 года), из них 12 мужчин и 18 женщин. Причинами об-турационной желтухи у всех пациентов были доброкачественные изменения в билиарной системе и поджелудочной железе, обусловленные ЖКБ: конкременты в желчных протоках (24 б-х), стеноз большого дуоденального соска (2), рубцовые стриктуры протоков (2), скле-розирующий холангит (2). Больные были разделены на две группы по 15 в каждой, которые отличались наличием или отсутствием четких признаков ПЭ и вводимыми аминокислотными растворами. Группы были рандоми-зированы по причине механической желтухи с исключением опухолевого генеза, показаниям к полному ПП, качеству вводимых аминокислотных смесей. Больные 1-й группы внутривенно получали стандартные растворы аминокислот: инфезол компания Berlin-Chemi, фелозин компания CITCO. Пациентам 2-й группы вводили только специальный раствор АкуминГепа компании Aculife, вполне соответствующий Рекомендациям Европейского Общества Клинического Питания и Метаболизма (ESPEN, 1997), т. к. содержит 41,96% незаменимых аминокислот, лизин и изолейцин в соотношении 1:3, аминокислоты в оптически активной L-форме, необходимой для прямого участия в биосинтезе белков, оптимальное соотношение незаменимых аминокислот/общий азот = 3:23.

В качестве энергетических субстратов больным обеих групп вводились в равных расчетных количествах углеводы (глюкоза 20%р-р) и жиры - липофундин МСТ/ LCT, B.Braun.

Базовая интенсивная терапия больных обеих групп была одинаковой. Всем больным осуществлялась чрес-кожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) с целью дозированной разгрузки желчных путей. Комплекс интенсивной терапии до и после ЧЧХС включал инфузион-но-трансфузионную, антибиотикотерапию, предусматривал коррекцию гемодинамических, волемических нарушений печеночных расстройств, нутритивную поддержку, нарушений ВЭБ и КЩС. С целью снижения образования аммиака в кишечнике всем больным назначалась лактулоза (дюфалак).

Показаниями к полному ПП у всех больных были мальабсорбция и мальдигестия, проявлявшаяся в упорной тошноте, рвоте и диарее. Длительность ПП составила 4-5 суток с переходом на смешанное питание.

С целью оценки нарушений основных параметров гомеостаза и эффективности проводимой нутритивной поддержки, помимо общеклинических и биохимических методов, определяли параметры гемодинамики, волемии (ОЦК и его компоненты), метаболизма, уровень ферментов, степень эндогенной интоксикации.

Всем больным осуществляли мониторинг неин-вазивного АД и ЧСС осциллометрическим методом, а также неинвазивное постоянное мониторирование параметров центральной гемодинамики (ЦГ) методом им-педансной кардиографии (ICG модуль).

Для суждения о степени волемических расстройств

всем больным определяли ОЦК и его ингредиенты плаз-менно-гематокритным методом с применением красителя Т-1824. Для оценки степени тяжести процесса определяли активность цитоплазматического фермента ЛДГ методом спектрофотометрии. В связи с тем, что морфологические изменения в печени при МЖ характеризуются некробиотическими изменениями в гепатоцитах, у всех больных определяли трансаминазную активность крови.

О степени эндогенной интоксикации судили по уровню среднемолекулярных пептидов (СМП), азотистых шлаков в крови. О характере метаболических расстройств судили по показателям ВЭБ и КЩС.

Практически у всех больных с целью верификации диагноза и оценки эффективности лечения применяли инструментальные методы (УЗИ, КТ, ЯМР). Больным 2-й группы проводили ЭЭГ для суждения о степени ПЭ. Комплексная оценка ЭЭГ с вычислением биспектрального индекса (BIS-индекс) осуществляли на мониторе BISVista производства Aspekt Medical Systems Incorp., США.

В процессе проводимой терапии мониторирова-ли белковый статус организма, который, как известно, определяется состоянием соматического и висцерального пулов. Оценку соматического пула осуществляли по соматометрическим показателям (окружность мышц плеча - ОМП) и тощей массы тела (ТМТ), которые вычисляли по следующим формулам:

ОМП, см = ОП, см - 0,314 х КЖСТ, мм; где: ОП -окружность плеча (см), КЖСТ - кожно-жировая складка над трицепсом.

ТМТ, кг у мужчин = 0,676 х Р - 56,6; где: ТМТ - тощая масса тела (кг), Р - рост (см).

ТМТ, кг у женщин = 0,328 х В + 21,7; где: В - масса тела (кг).

О висцеральном пуле белка судили по уровню общего белка, альбумина, мочевины и креатинина в сыворотке крови. Расчет истинного дефицита альбумина проводили по формуле T.C. На^т§и соавт. (1986): ДА = (35 - А) х МТ х О,3; где: ДА - дефицит альбумина (г), А - содержание альбумина в сыворотке крови (г/л), МТ - масса тела (кг).

Полученные при исследовании данные подвергли статистической обработке с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office Excel-2012, включая использование встроенных функций статистической обработки. Использовались методы вариационной параметрической и непараметрической статистики с расчетом средней арифметической изучаемого показателя (M), среднего квадратического отклонения (s), стандартной ошибки среднего (m), относительных величин (частота, %), статистическая значимость полученных измерений при сравнении средних величин определялась по критерию Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (Р) при проверке нормальности распределения (по критерию эксцесса) и равенства генеральных дисперсий (F - критерий Фишера). За статистически значимые изменения принимали уровень достоверности Р<0,05.

Этапы исследования: при поступлении и через 3 и 5 суток пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При поступлении общее состояние больных оценивалось как тяжелое, что было обусловлено выраженной иктеричностью кожи и слизистых, тошнотой, рвотой, диареей (21 б-й), кожным зудом, болевым синдромом, тахикардией и тахипноэ, умеренной артериальной ги-потензией, общей слабостью, нарушениями сна, недомоганием. У всех больных имели место обесцвечивание стула и потемнение мочи. У всех больных 2-й группы отмечались проявления ПЭ от нарушения сна, адинамии до заторможенности, оглушения, спутанности сознания, т. е. выраженные нарушения ментальности.

Почти у всех больных наблюдались дряблость и атрофия скелетной мускулатуры. У всех больных выявлялось увеличение размеров печени и ее болезненность при пальпации. У 27 больных обнаружен выпот в отлогих местах брюшной полости.

Параметры гомеостаза у обследованных больных при поступлении приведены в таблице 1. Таблица 1. Параметры гомеостаза у больных при поступлении

Показатель 1-я группа, n=15 2-я группа, n=15

Гемоглобин, г/л 96,8±2,4 89,1±2,1*

Лейкоциты, 109/л 12,7±1,9 13,0±2,1

Тромбоциты, 109/л 217,4±8,7 204,4±5,6

Общий билирубин 188,0±7,9 279,9±10,1*

Прямой, мкмоль/л 141,4±5,1 230,7±9,0*

Непрямой, мкмоль/л 46,6±2,8 49,2±3,1

АЛТ, мкмоль/л 2,17±0,14 2,89±0,12*

АСТ, мкмоль/л 1,96±0,08 2,24±0,10*

Коэфф. Ритиса 0,90 0,77

Тимоловая проба, Ед 23,6±1,7 26,7±2,2

ЛДГ, Ед/л 475,0±12,4 515,9±9,0*

Глюкоза, ммоль/л 3,2±0,4 3,0±0,2

Мочевина, ммоль/л 5,2±0,3 2,5±0,6*

Аммиак, мкмоль/л 34,7±1,9 46,3±2,2

Креатинин, мкмоль/л 96,4±7,7 90,2±4,3

Общий белок, г/л 62,4±2,7 59,3±1,8

Глобулины, г/л 30,8±1,9 29,7±1,2

Альбумин, г/л 31,6±0,8 29,6±0,6

А/Г коэффициент 1,02 0,99

Фибриноген, г/л 2,3±0,3 1,7±0,1

Примечание.* -р<0,05.

Данные таблицы свидетельствуют о том, что у всех больных при поступлении имели место анемия, гипер-билирубинемия (преимущественно за счет роста прямой фракции), повышение активности трансаминаз в крови, что указывало на некробиотические процессы, которые имели место в печени. Снижение коэффициента Де Ритиса подтверждало наличие остро протекающего процесса. Отмечалась тенденция к гипогликемиии,

снижению уровня мочевины в крови преимущественно у больных 2-й группы.

Гипопротеинемия за счет снижения уровня альбумина выявлялась у всех больных со снижением А/Г коэффициента. Нарушение белоксинтезирующей функции печени свидетельствует о снижении уровня фибриногена в крови, особенно у больных 2-й группы. Параметры, характеризующие состояние трофологического статуса у больных при поступлении, приведены в таблице 2. Таблица 2. Трофологический статус у больных при поступлении

Показатель 1-я группа, n=15 2-я группа, n=15

ОМП, см

- мужчины 22,1±1,4 20,6±0,9

- женщины 20,2±1,1 20,4±1,8

ТМТ, кг

- мужчины 57,6±3,3 56,2±2,9

- женщины 45,3±2,7 44,9±2,2

ДА, г 73,4±2,7 115,0±4,8*

Примечание. * -р<0,05.

Приведенные данные свидетельствуют о нарушении трофологического статуса у лиц со средней степенью недостаточности питания. Что касается значений истинного дефицита альбумина при поступлении, то в обеих группах он был значительным, а у пациентов 2-й группы он был на 56,6% выше, чем в 1-й группе, одновременно свидетельствуя о непереносимости энтерального питания, что обусловливало диарею.

Показатели системы кровообращения и волемии свидетельствовали о гиповолемии и укладывающийся в рамки нормодинамический режим кровообращения целиком за счет тахикардии. Данные ЭЭГ - В!Б-индекс у всех больных 2-й группы был более 50%, что свидетельствовало о наличии медленных волн и нарушении мен-тальности. У больных 1-й группы этот показатель был в пределах 93-86% (табл. 3).

Таблица 3. Показатели гемодинамики, волемии и Б13-индекс у больных при поступлении

Показатель 1-я группа n=15 2-я группа, n 15

ЧСС в мин 82,7±4,9 85,4±5,1

АД, мм.рт. ст.

- сист. 109,8±4,7 97,9±3,6

- диаст. 72,4±3,3 65,4±2,0

ОЦК, мл/кг 62,3±2,8 55,7±2,1

ОЦП, мл/кг 44,1±1,8 40,3±1,4

ГО, мл/кг 18,2±1,0 15,4±0,7*

УО, мл 68,0±2,9 64,1±4,6

УИ, мл/м2 38,8±2,0 36,7±2,4

МОС, л/мин 5,62±0,37 5,47±0,29

СИ, л/мин/м2 3,21±0,14 3,12±0,94

ЦВД, см. вод.ст. 6,2±0,5 6,4±0,6

BIS - индекс 89,7±1,3 77,4±2,0*

Примечание. * -р<0,05.

Из представленных данных видно, что у больных 2-й группы более выражены артериальная гипотензия и ги-поволемия за счет обоих компонентов, а также большее угнетение сознания в пределах I и II степени ПЭ.

Осуществляемое нами ПП отличалось в группах лишь используемыми аминокислотными растворами. Что касается общего калоража, небелковых калорий, количества вводимого азота, то у больных обеих групп мы придерживались «Рекомендаций согласительной группы ESPEN при ПН: азот - 15 г/с., общая калорийность - 2500 ккал/с, небелковые калории - 2100 ккал/с (глюкоза/ жиры - 77/23). 8% раствор АкуминГепа больным 2-й группы вводили внутривенно капельно согласно Рекомендациям ESPEN из расчета 0,7 г/кг/с со скоростью 1 мл/кг/ч. Максимальная суточная доза составляла 15 мл/кг, что при средней массе больных 2-й группы 70,5 кг составляло 1 л раствора АкуминГепа или 80 г белка, или 376 белковых калорий.

С целью нормализации показателей гемодинамики, волемии у больных обеих групп использовали препараты ГЭК.

ЧЧХС и проводимая нами интенсивная терапия относительно быстро приводили к улучшению параметров гомеостаза (табл. 4).

Таблица 4. Печеночные пробы и биохимические параметры крови больных по группам через 3 (числитель) и 5 (знаменатель) суток

Показатель 1-я группа , 2-я группа,

n=15 n=15

Билируб. общ 97,1±4,2 114,8±5,6*

32,0±1,7 41,9±3,0*

Прямой, мкмоль/л 80,8±2,8 93,0±3,4*

16,3±0,8 24,7±1,7*

Непрямой, мкмоль/л 16,3±1,4 21,8±2,2*

15,7±0,9 17,2±1,3

АЛТ, мкмоль/л 1,21±0,12 1,16±0,20

0,74±0,11 0,86±0,14

АСТ, мкмоль/л 1,22±0,04 1,27±0,08

0,78±0,06 0,90±0,09

Коэф. Ритиса 1,00 1,09

1,05 1,04

Аммиак, мкмоль/л 36,3±2,1 41,8±1,1*

28,4±1,3 33,0±2,0

Тимоловая проба, Ед 17,4±1,1 18,1±2,0

9,2±0,7 7,9±0,8

ЛДГ,Ед/л 324,1±5,9 330,9±5,8

267,0±4,7 260,8±3,7

Глюкоза, ммоль/л 3,9±0,7 3,8±0,8

5,4±0,6 5,6±0,6

Мочевина, ммоль/л 6,0±0,4 4,0±0,4*

6,3±0,5 5,8±0,5

Креатинин, мкмоль/л 99,1±6,2 89,9±4,4

84,9±4,3 80,1±3,9

Общий белок, г/л 61,8±1,9 60,7±1,4

62,2±1,7 63,0±1,9

Глобулины, г/л 30,0±1,0 33,7±0,8

32,1±0,9 30,8±1,1

Альбумин, г/л 31,8±0,9 27,0±0,6

36,3±0,8 42,1±0,8

А/Г коэффициент 0,91 0,92

1,05 1,09

Фибриноген, г/л 2,7±0,2 2,4±0,3

3,1±0,2 3,4±0,5

Примечание. * -р<0,05.

Особо следует отметить тот факт, что несмотря на более глубокие изменения печеночных проб, свидетельствующие о большей выраженности ПН у больных 2-й группы с явными признаками ПЭ, проведенная терапия оказалась у них столь же успешной, как и в 1-й группе. Столь же эффективной оказалась у них и коррекция тро-фологического статуса (табл. 5).

Таблица 5. Трофологический статус больных с МЖ на 3-и (числитель) и 5-е (знаменатель) сутки исследования

Показатель 1-я группа, n=15 2-я группа, n=15

ОМП, см

- мужчины 22,7±0,5 21,2±0,4

23,9±0,4 22,5±0,6

- женщины 20,9±0,7 21,1±0,5

22,1±0,5 21,7±0,4

ТМТ, кг

- мужчины 58,3±3,7 57,0±4,0

59,1±2,9 58,9±3,3

- женщины 44,7 ±4,1 43,9±2,7

46,2±1,8 46,2±3,0

ДА, г 70,00±2,9 72,4±2,4

62,6±1,7 66,4±1,7

Приведенные данные наглядно свидетельствуют о выраженной тенденции к улучшению трофологическо-го статуса у обследованных нами больных обеих групп в результате устранения причины холестаза и проводимой нутритивной поддержки. Несмотря на истинный дефицит альбумина на 5-е сутки у пациентов обеих групп отмечалось повышение изучаемых показателей соответственно на 14,8 и 42,3%. Столь значимая разница в снижении показателя ДА у больных 2-й группы при относительно равных прочих условиях позволяют считать, что специальный аминокислотный раствор АкуминГепа оказывает благотворное влияние на белковый метаболизм, улучшая белоксинтезирующую функцию печени, что позволяет при ежесуточном поступлении белка в количестве 80-85 г снижать интенсивность катаболиче-ских процессов. Все это приводило к повышению как соматического, так и висцерального пула белка. Удовлетворительные значения азотемии, отсутствие легочной дисфункции к 5-м суткам интенсивной терапии и улучшение ментального статуса больных 2-й группы свидетельствовали о снижении непереносимости белка, что и служило поводом перевода больных на энтеральный путь питания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Галушко О.А. Нутритивная поддержка больных в отделении интенсивной терапии. Старые правила и новые возможности. Медицина неотложных состояний 2015; 4 (67): 45-46.

2. Лапо Е.И. Современные принципы лечения печеночной энцефалопатии. Соврем пробл науки и обр 2016; 6: 9-14.

3. Никонов В. Аминокислоты - важный компонент парентерального питания при критических состояниях. Медицина неотложных состояний 2006; 6 (7): 13-17.

4. Снеговой А.В., Сельчук В.Ю. Печеночная недостаточность и рациональная нутритивная поддержка. Рус мед журн 2007; 25: 1895.

5. Шестопалов А.Е. Растворы аминокислот для парентерального питания в интенсивной терапии критических состояний. Трудный пациент, 2005; 10: 11-15.

6. Шульпекова Ю. О. Нарушение баланса аминокислот при печеночной недостаточности и его

роль в развитии печеночной энцефалопатии ConsiliumMedicum 2008; 8: 58-62.

7. Щербенков И.М. Место растворов аминокислот в терапии больных с выраженными нарушениями нутритивного статуса. Гастроэнтерология 2010; 2: 82-56.

8. Brsheim E. Effect of amino acid supplemenanion on muscle mass, strength and physical function in elderly. ClinNutr 2008; 27: 189-95.

9. Charlton M. Branched -Chain Amino Acid Enriched Supplements or Therapi for Liver Disease. J Nutr 2006; 136: 2955-85.

10. Greez B.K. Branched-chain amino acid supplementation and indicators of muscle damage after endurance exercise. Int J Sport NutrExersMetab 2007; 17 (6): 595-607.

11. Kawaguchi T. Branched-chain amino acid-enriched supplementation improves insulin resistence in patients with chronic liver disease. IntJ Mol Med 2008; 22 (1): 105-12.

12. Planth M. ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. ClinNutr 1997; 16: 43-48.

МЕХАНИК САРИКЛИК БИЛАН борЛИ; ЖИГАР ЕТИШМОВЧИЛИГИ БУЛГАН БЕМОРЛАРНИ КОМПЛЕКС

ДАВОЛАШДАГИ НУТРИТИВ КОМПОНЕНТ В.Е. Аваков, А.Е. Авакова, С.М. Мирзаева, Н.К. Ибрагимов, Р.М. Сайипов, Т.М. Исомов Тошкент тиббиёт академияси, Марказий клиник шифохона №1

Ут-тош касаллиги куп лолларда я°°ол о°сил-энергетик бузилишлар билан кечувчи жигар етишмовчилиги билан асоратланади ва бунда °он зардоби таркибидаги аминокислоталар спектри узгариши кузатилади. Механик сари°ликда я°°ол жигар энцефалопатияси булган ва энцефалопатия кузатилмаган беморларда комплекс даво тули° парентерал ози°лантириш билан бирга олиб борилди. Махсус аминокислоталар эритмаси булган «Акумин Гепа» «ACULIFE» тек-ширилган беморларда °улланилганда о°сил метоболизмини ва жигарнинг о°сил синтезловчи вазифасини кучайтири-ши ани°ланди.

Контакт: Сайипов Р.М. Тел.: +99897-7075112 E-mail: [email protected]