CC BY
94
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 617-089.5:612.432/.434]:612.8.012 AMHTPIGB A.B., КАСПЕРОВИЧ Т.А.
В/нницький нацюнальний медичний унверситет ¡м. M.I. Пирогова
НУТРИТИВНА niATPMMKA В ПЕРЮПЕРАЦМНОМУ ПЕРЮД|
У Д^ЕЙ
Резюме. У сmаmmi вiдображено роль трофiчного лжування в практичнШ медицит, вплив стресового фактора на трофiчний гомеостаз, проблеми нутритивног недостатностi вранньому тсляоперацШному nерiодi. Розглянуто способи, завдання, принципи та стандарти нутритивног тдтримки в ранньому тсляоперацШному перiодi. Показано переконливу перевагу раннього ентерального харчування у хворих тс-ля перенесених оперативних втручань. ПроаналЬзовано проблеми нутритивног недостатностi, зокрема ятрогенного генезу, та нутритивног тдтримки в онкологiчних хворих. У статтi описаний вплив ентерального та парентерального харчування на метаболЬзм онкохворих, наведет дат численних дослгджень 1з питань нутритивног тдтримки в онкологи. Окреморозглянуто питання впливу «мунного» ентерального харчування на метаболiчнi процеси та iмунний статус онкологiчниххворих. Уроботi подан методи оцшки нутритивного статусу.
Ключовi слова: трофiчнехарчування, нутритивна недостаттсть, ентеральнехарчування.
Одним iз важливих факторiв, яю характеризуют стутнь адаптацп до зовшшнього свггу, е харчування, що забезпечуе оргашзм енерпею, необхщною для процеив життедiяльностi, сприяе ввдновленню кл™н i тканин в органiзмi за раху-нок надходження з ¡¡¡жею пластичних речовин — бшюв, жирiв, вуглеводiв, вггамшв, мшеральних речовин та е джерелом утворення ферменпв, гор-монiв та iнших регуляторiв обмшу речовин в ор-ганiзмi. Харчування е важливим компонентом лiкування багатьох захворювань i травматичних пошкоджень. Не випадково ще Гiппократ говорив про те, що харчовi продукти мають бути одночасно i лiкувальними речовинами, а л^вальш препара-ти — харчовими iнгредiентами.
Важливе значення у практичнш медицин мае трофiчне харчування (ТХ), що допомагае нормаль зувати ряд процеав в органiзмi, тдсилити ефект лiкування, зменшити побiчнi дп багатьох пре-паратiв, покращити обмшш процеси, допомогти органiзму побороти захворювання. Основою ТХ е знання фiзюлогri обмiнних процесiв в органiзмi та бiохiмiчних перетворень, а також розумшня причин, механiзмiв i форм переб^ рiзних захворювань, особливостей травлення та обмшу речовин у хворо! людини. Безумовно, ТХ не е единим способом для боротьби з хворобою, але е необхщним компонентом для лжування захворювання [1].
На сьогодш досить актуальною залишаеться проблема недостатност харчування у ранньому шсляоперацшному перюдь Значну роль у пору-шеннi трофiчного гомеостазу вщграе стресовий
стан органiзму людини, у якому вона продовжуе перебувати, особливо в першi дш, тсля оперативного втручання. Стрес зумовлюе масивний викид катехоламiнiв, глюкокортикощв, медiаторiв за-палення i е причиною виникнення двох тяжких патофiзiологiчних синдромiв: гiперметаболiзму та гiперкатаболiзму. Внаслiдок таких змш можливi втрата маси тша, анорексiя, зниження iмунореак-тивностi, а також сповшьнене загоення ран. Не-достатнiсть енергетичних матерiалiв призводить до зростання катаболiчних процесiв в оргашзм^ що проявляються протеолiзом скелетних м'язiв, глюконеогенезом, iнсулiнорезистентнiстю, п-перглiкемiею, продукшею гострофазових бiлкiв i цитокiнiв та порушенням функцiй насамперед кишечника, печшки, легень, нирок. Власне, за-значеш проблеми певною мiрою дозволяе вирши-ти рання нутритивна пiдтримка (НП), що займае чшьне мiсце поряд з етютропною та патогенетич-ною тератею [2—4].
Ефективнiсть ранньо! НП наведена в працях високого рiвня доказовосп (А, В). Вiдмiчено:
— Скорочення частоти нозокомiальних (гост-тальних) пневмонш на 20—25 %.
— Зниження частоти ранових шфекцш на 15— 40 %.
— Скорочення термжв перебування у вщдь леннi реашмацп й штенсивно! терапп на 3—4 доби.
© Дми^ев Д.В., Касперович Т.А., 2014 © «Медицина невщкладних сташв», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
— Зменшення строкiв перебування в стацiонарi на 25 %.
— Скорочення витрат препарапв кровi на 15— 30 %.
— Зниження шсляоперацшно! i реашмацшно! летальност на 8—15 % [5, 6].
Власне, тд НП хворих слщ розумiти комплекс дiагностичних та л^вальних заходiв, спрямова-них на виявлення та корекцiю порушень трофiч-ного статусу з метою шдтримання вщповвдного гомеостазу й адаптацiйних резервiв пащенпв. Ви-дiлення НП як виду спецiалiзованого лiкування зумовлено певними обГрунтованими причинами. По-перше, порiвняно з шшими нозологiями тро-фiчна недостатнiсть не завжди своечасно дiагнос-туеться та лжуеться. Незважаючи на великий арсенал клшчних, лабораторних i шструментальних методiв обстеження хворих, практикуючi лiкарi не завжди можуть видiлити критерп недостатностi харчування. По-друге, НП суттево вiдрiзняеться вiд фармакотерапп, що також не завжди врахову-еться. По-трете, при здшсненш НП хворим слщ дотримуватись визначених стандартiв:
1. Стандарт ди:
— дiагностика трофiчноI недостатност i и сту-пеня;
— визначення показань для штучного харчу-вання.
2. Стандарт вмюту:
— розрахунок потреб оргашзму в нутрiентах;
— вибiр виду штучного харчування (ентераль-не, парентеральне, змшане);
— вибiр харчових сумшей i розчинiв;
— складання програми добового рацiону штучного харчування.
3. Стандарт забезпечення:
— проведення штучного харчування;
— мошторинг ефективност НП;
— профилактика i лiкування ускладнень влас-не НП.
Основною метою НП е забезпечення фiзiоло-гiчних потреб хворого в основних макро- i мжро-нутрiентах, що може здiйснюватись природним (оральним) або штучним (парентеральним або ен-теральним) шляхом.
Основними завданнями НП е: забезпечення пластичних потреб оргашзму в амшокислотах, легкозасвоюваних бшках, структуроутворюючих жирах i енергетичному гомеостазi за рахунок вве-дення жирових i вуглеводних, так званих небшко-вих калорiй; корекцiя порушень водно-сольового балансу; задоволення потреб оргашзму пащента в макро- i мiкроелементах, а також у вггамшах.
НП характеризуеться такими принципами: сво-ечасн1стю початку 11 проведення (тобто при появ1 перших ознак троф1чно! недостатност1 або при за-гроз1 розвитку останньо'1); адекватн1стю призначе-но1 НП фактичним потребам конкретного пащента (з урахуванням гендерних особливостей, вжу, ве-личини основного обмшу, наявност1 стресу, дефь циту певних нутр1ент1в); оптимальн1стю тривалос-
Ti термшв проведення НП (до повно! ноpмалiзащi соматометричних i клшжо-лабораторних показни-KiB троФ1чного статусу пащента, зокрема шдексу маси тiла, окружност плеча, товщини шдшюрно-жирово! складки над трицепсом (ТПЖСТ), вмюту жиру в оргашзм^ концентрацп загального бшка, альбумiну та трансферину сироватки кров!).
Сл1д зазначити, що НП характеризуеться певними протипоказаннями, основними з них е таю:
— гостра стадiя пошкодження (захворюван-ня) — ebb phase (1-ша доба);
— шоковий стан;
— гeмодинамiчнi розлади;
— дeфiцит глобулярного об'ему, плазми, об'ем циркулюючо! кров1;
— реолопчш порушення кров1;
— порушення макро- i мжроциркуляци;
— гiпоксeмiя — рО2 менше 50 мм рт.ст.;
— гiпepлактатeмiя — бiльшe 4 ммоль/л;
— ацидоз — рН менше 7,2;
— пперкапшя — рСО2 понад 80 мм рт.ст. [7, 8].
Оскшьки природне харчування е основною
метою лжаря, який виконуе функци нутрищоло-га на перюд НП хворого, ентеральне штучне харчування можна розглядати як промжний етап у пepiод реабштаци. Парентеральне харчування (ПХ) (введення необхщних поживних речовин, готових для засвоення оргашзмом, внутршньо-венно, школи внутpiшньоаpтepiально, оминаючи травлення i всмоктування у шлунково-кишковому тpактi (ШКТ)) застосовують у тих випадках, коли неможливе природне (пероральне) та штучне (ентеральне) харчування (ЕХ) унаслвдок порушення травно! i всмоктувально! функци ШКТ або при необхщносп його функцiонального розванта-ження, внаслiдок критичних станiв, що супрово-джуються вираженим гiпepмeтаболiзмом (сепсис, черепно-мозкова травма, полггравма, пepитонiт, гншш рани, ШВЛ, полiоpганна нeдостатнiсть), ш-фeкцiйних захворювань у гострому перюд^ гостро! печшково! нeдостатностi, онколопчно! патологи i наслiдкiв х1м1о- i променево! терапи, щелепно-лицево! патологи, трансплантологи, псих1чних захворювань з анорекаею i кахекиею. ПХ дозво-ляе ви61рково компенсувати водно-eлeктpолiтнi, eнepгeтичнi, пластичнi порушення для тдтримки мeтаболiзму i гомеостазу. Повне внутршньовенне харчування на сучасному р1вн1 дозволяе компенсувати гiпepмeтаболiчну peакцiю оpганiзму на стрес, усунути або зменшити прояви недостатност харчування, що обумовлеш х1рург1чною патолопею, наркозом i опepацiею.
Таким чином, ПХ е методом вибору при корек-ци мeтаболiчних порушень в штенсивнш терапи критичних станiв у х1рургп. Основною перевагою ПХ е можливють ви61ркового забезпечення оргашзму нeобхiдними нутpiентами, навiть при на-явност1 у пацiента оpганiчних i функцiональних порушень роботи ШКТ. У багатьох випадках упро-довж певного часу хворому може бути протипока-заний ентеральний прийом trn i ПХ залишаеться
единим джерелом поживних речовин. Абсолютш протипоказання до ПХ вiдсутнi, серед ввдносних протипоказань — iндивiдуальна непереносимють певних компонентiв, а також наявшсть деяких патологiй, при яких певш iнгредiенти е небажа-ними (наприклад, деякi амiнокислоти при гострiй печшковш недостатностi, вуглеводи при гострiй дихальнш недостатностi). Обмеженнями для ПХ е тяжю порушення кислотно-основного стану, вод-но-електролггно! рiвноваги, гiпергiдратацiя, порушення гемодинамжи. ПХ повинно бути збалан-сованим за кiлькiстю, якiстю iнгредiентiв, мiстити азотистi речовини, електролiти, мжроелементи, вiтамiни. Увесь набiр нутрiентiв можна представи-ти двома основними групами: джерелами енергй (вуглеводи, лiпiди) i пластичним матерiалом для синтезу бшка (розчини амiнокислот). Фоновими компонентами е вода, електролгги, вiтамiни й мь кроелементи, оскiльки останнi не синтезуються в органiзмi [9—11].
На думку багатьох дослщниюв у галузi нутрищо-логй, при призначеннi НП перевагу слщ вщдавати ентеральному доступу як бшьш фiзiологiчному, що меншою мiрою, н1ж ПХ, призводить до шфекцш-них ускладнень. ЕХ у 4—6 разiв дешевше за ПХ i не потребуе суворо стерильних умов. Важливими перевагами ЕХ також е низький рiвень ускладнень, простота доставки нутрiентiв. ЕХ е найважливiшим компонентом допомоги пащентам у критичних станах, як правило, у ранньому шсляоперацшно-му перюда, коли звичайне харчування неефектив-не, неможливе фiзично або ШКТ не спроможний сприймати природне харчування внаслщок функ-щонально'1 неповнощнность ЕХ на вiдмiну вiд перорального проводиться через зонд (катетер), безпосередньо в тонку кишку, оминаючи ротову по-рожнину, стравохiд, шлунок i дванадцятипалу кишку. Це дозволяе забезпечити функщональний спо-кiй верхшх вщдшв ШКТ. Нутрiенти не проходять обробку в ротовiй порожнинi, не пщлягають впливу слини, жовчi, травних союв шлунка, пщшлунково'1 залози, а потрапляють у тонку кишку, функцiя яко'1 порушена бшьшою або меншою мiрою. Перерахо-ванi умови визначають вимоги до строкiв, фiзичних властивостей, складу, об'ему i режиму введення продукпв i препаратiв для ЕХ [12, 13].
Слщ враховувати, що тонка кишка живиться за рахунок субстрапв, що знаходяться в й просвiтi, на 50 %, а товста кишка — на 80 %. У разi ввдсутнос-т субстрату в кишечнику порушуеться регенера-цiя епiтелiоцитiв слизово'1 оболонки, втрачаеться бар'ерна функцiя. Тривала вiдсутнiсть ентераль-ного прийому iLжi призводить до атрофй слизово'1 оболонки ШКТ, зниження мезентерiального i пе-чiнкового кровообпу, утворення гострих виразок ШКТ. ЕХ здатне тдтримувати структурну цтс-шсть i багатоманiтну функцiю ШКТ, забезпечую-чи збереження бар'ера, що вщокремлюе кишкову мiкрофлору вiд системно'1 циркуляцй, сприяе ввд-новленню мiкробiоценозу, що також допомагае тдтримувати гомеостаз i iмунiтет [14, 15].
ЕХ повинне вщповщати трьом основним кри-терiям:
— бути безпечним i не викликати побiчних ефек-
тiв;
— щлком задовольняти потреби органiзму в макро- i мiкронутрiентах;
— допускати модифжащю в складi поживних сумшей для задоволення специфiчних потреб ор-ганiзму хворого залежно ввд характеру патологй.
Показаннями до ЕХ е виражена бшково-енер-гетична недостатшсть, що не компенсуеться зви-чайним пероральним харчуванням, i органiчне ураження ШКТ, що становить труднощi для над-ходження необхiдноI кiлькостi поживних речовин до оргашзму. Як i ПХ, ЕХ може бути повним або частковим. У першому випадку ЕХ забезпечуе до-бову потребу оргашзму в ну^ентах, а в другому — доповнюе пероральне або парентеральне харчу-вання. ЕХ можливе лише в умовах збереження всмоктувально'1 i моторно'1 функцй кишково'1 стiн-ки щодо нутрiентiв i залежить вiд ступеня даних порушень. Таким чином, сум^ для ЕХ повинш повнiстю всмоктуватись у тонкш кишцi, не викликати диспептичних реакцш, також 1х склад повинен визначатись функщональним станом травлен-ня i всмоктування в тонкiй кишцi. Вибiр поживних сумшей, режиму й об'ему 1х введення визначаеть-ся на пщст^ об'ективно'1 оцiнки тяжкостi метабо-лiчних розладiв, ступеня трофiчноI недостатностi й характеру функщональних порушень у тонкш кишщ [9, 10, 16, 17].
Абсолютними протипоказаннями до ЕХ е:
— паралггична i механiчна кишкова непрохщ-нiсть;
— безперервне блювання;
— тривала кровотеча iз ШКТ;
— гострий деструктивний панкреатит;
— неспроможшсть м1жкишкового анастомозу;
— порушення порожнинного i пристшкового травлення.
До вiдносних протипоказань належать:
— шдивщуальна непереносимiсть рiзних ком-поненпв харчових сумiшей;
— функцiональна неспроможшсть кишечника [2, 18].
Переважним шляхом доставки ЕХ в тонку кишку е гнучю катетери малого д1аметра, яю не викли-кають ускладнень, що характерш для звичайних ентеральних зовддв, 1 легко переносяться хворими упродовж тривалого часу. Як правило, катетери малого д1аметра використовують у поеднанш з пор-тативними шфузшними насосами. Так1 катетери звичайно використовують тсля видалення назоен-теральних зовддв 1 при в1дсутност1 показань до зон-дово'1 декомпресй 1 лаважу кишечника. Катетери для ЕХ повинш бути стшкими до агресп травних союв, тривалий час збер1гати еластичшсть 1 м1цн1сть, не викликати мюцевого подразнення 1 пролежн1в сли-зових оболонок верхшх дихальних шлях1в, глотки, стравоходу, шлунка 1 кишечника. 1х застосування е профилактикою асп1рацГ1 й регурптацп поживних
сушшей, розвитку синусит1в, фарингтв 1 пролеж-шв слизово! оболонки в дихальних шляхах 1 ШКТ, а також надлишково! секрецп шлунка, шдшлунково! залози 1 печшки, що особливо важливо при лжу-ванш кишкових нориць [9, 18, 19].
Поживт сумiшi або дiети для ЕХ можуть бути стандартними (полiмерними), збалансованими за добовою потребою в бшках, жирах i вуглеводах (1 : 1—2 : 2—3), натвелементними (на основi пд-ролiзатiв бшка), спецiального призначення ^му-номодулюючi та метаболiчно орiентованi), тобто селективнi та зi спецiальними харчовими модулями (бшков^ жировi, вуглеводнi). Стандартнi дiети мiстять усi необхiднi макро- i мiкронутрiенти i вь тамiни вщповщно до добових потреб органiзму при патолопчних станах. Вони призначенi для корекци або запобiгання бiлково-енергетичнiй недостат-ностi у всiх ситуацiях, коли природне харчуван-ня неможливе або недостатне. Стандартт дiети мiстять: як джерела азоту — казешат кальщю, казешат натрiю, молочний бшок, концентрат сиро-ваткових бiлкiв, iзолят соевого бiлка; як джерела вуглеводiв — мальтодекстрин, глюкозний сироп, крохмаль; як лшди — рослиннi оли, середньо-ланцюговi триглiцериди, омега-3 i омега-6 жирнi кислоти. Полiмернi дiети мають певнi обмеження, причиною яких е недостатшсть ферментативного гiдролiзу полiмерiв у тонкiй кишцi. Спецiалiзованi дiети застосовують для корекци метаболiзму хво-рих iз порушеннями обмiну. Наприклад, хворим на цукровий дiабет рекомендован дiети зi зниженим рiвнем вуглеводiв i пiдвищеним умiстом жирiв (для компенсаци метаболiчних потреб вони мютять 16— 17 % бiлка, 32,2—45 % вуглеводiв, 42—50,9 % жирiв; збагаченi харчовими волокнами, у першу чергу пектинами). Спецiальне харчування для хворих iз тяжкою хронiчною патолопею легень характеризу-еться високим умютом калорiй жиру й обмеженням вуглеводiв, що сприяе зниженню утворення СО2 i зменшуе його затримку в тканинах (розподш кало-рiй: бшки — 16,7 %, вуглеводи — 28,2 %, жири — 55,1 %; сшввщношення небшкових калорiй i азоту становить 125 : 1). Спещальне харчування для паць еипв iз хронiчною нирковою патологiею, яю зна-ходяться на гемодiалiзi, а також при гострш печш-ковш недостатностi Грунтуеться на великих втратах бшка. Так, при сеанс гемодiалiзу втрачаеться вiд 10 до 13 г амшокислот, у тому чи^ 30—40 % не-замiнних. Таким чином, харчування призначаеться з розрахунку шдтримання альбумшв плазми кровi не нижче 35 г/л [9, 20].
При виборi сумiшi для ЕХ необхщно звернути увагу на и енергоцiннiсть (для дiтей до 1 року повинна становити не менше 0,67 ккал/мл, старших 1 року — 1 ккал/мл), вщсутшсть або низький вмют лактози, осмоляршсть (не вище 300 мосмоль/л), в'язюсть (сумiш повинна вiльно проходити через зонд). Харчова сумш повинна бути повноцшною за iнгредiентним складом; метаболiчно орiентова-ною на основне захворювання; легко засвоювати-ся; не посилювати кишкову перистальтику.
В Укра!ш на сьогоднi зареестровано декiлька сумiшей спецiального призначення (альфаре, пеп-тамен, модулен 1ВБ, клiнутрен юнiор, клiнутрен оптимум), що застосовуються в ентеральнш ну-трицюлогп. Усi вони безлактознi й не мютять глю-тену. При збереженш цiлiсностi шлунково-киш-кового тракту застосовуються сум^ клiнутрен юнiор та клшутрен оптимум, при порушенiй — уа iншi [22, 23].
Водночас в Укра!т ЕХ використовуеться в педiатричнiй практицi недостатньо широко, що може бути обумовлено значною кшьюстю усклад-нень ЕХ, серед яких:
— порушення прохщносп зонда (обтурацiя або перегин у процеа експлуатацП);
— мiграцiя зонда в шлунок або в товсту кишку;
— регургiтацiя сумш^ коли вона переповнюе кишечник через несвоечасне засвоення, парез кишечника або передозування сумшц
— аспiрацiя (основнi причини — попередня пневмошя, неврологiчнi порушення, вiдсутнiсть кашльового або блювотного рефлекав, подовжена ШВЛ);
— дiарея в разi неадекватного вибору компонента дiети i ¡1 об'ему;
— мiкробне обсiменiння й шфекцп по ходу зонда (катетера);
— метаболiчнi ускладнення внаслiдок гiпер-або гшоосмолярного стану сумiшей, гiперглiкемiя, ренальна азотемiя, глюкозурiя.
Таким чином, ускладнення ЕХ можуть бути механiчними, шлунково-кишковими й метаболiч-ними. Ретельний контроль за станом зовддв, кате-терiв та догляд за ними, лабораторний мошторинг пащенпв, адекватний вибiр поживних сумшей дозволяе запобiгти подiбним ускладненням i по-кращити результати комплексного лжування хворих [9, 21].
У вщдшенш проблем харчування та соматичних захворювань дггей раннього вiку ДУ «1нститут педi-атрй, акушерства i гiнекологl1 НАМН Укра1ни» на-копичено великий досвщ застосування сумiшей ен-терального харчування при рiзноманiтнiй патологи оргашв травлення, гiпотрофiях, ферментопатiях, тяжких пневмонiях, септичних станах. При цьому спостерк'аються позитивна динамiка клiнiчного переб^ захворювань та бiльш швидке одужання дiтей, що скорочуе термiни ¡¡х перебування в стацiо-нарi та прискорюе реабштацшний процес [22].
Численними дослщженнями встановлено, що порушення харчування може призводити до рiз-них структурно-функцюнальних змiн в органiзмi ^ як наслiдок цього, до порушень метаболiзму, гомеостазу та адаптацiйних резервiв. 1снуе пря-мий кореляцiйний зв'язок м1ж трофiчним забез-печенням тяжкохворих пащенпв i 1х летальнiстю: чим вищий енергетичний дефщит, тим частше спостерiгаються тяжка полiорганна дисфункцiя i летальний кiнець. Дана закономiрнiсть прослщ-ковуеться i в онкохворих внаслщок розвитку в них виражено! нутритивно! недостатностi (НН) [24].
НН, досягаючи максимальних проявiв у виглядi синдрому анорексп-кахексп, може бути безпосе-редньою причиною смертi у 4 iз 20 онкологiчних хворих. У середньому частота синдрому анорексп-кахексп становить 60—80 %. Найчаслше в клжч-нiй практицi користуються термшом «кахекая», пiд яким переважна бшьшгсть онкологiв розумь ють лише крайнш ступiнь виснаження (втрата понад 15—20 % маси тша) онколопчного хворого, хоча термiн «кахек^» в перекладi з грецько'1 мови означае «поганий стан пащента», тобто це i втрата маси тiла, i зниження фiзичноI активностi, i втрата м'язово'1 та жирово'1 тканини. Сучасний погляд на даний комплекс симптомiв дозволяе об'еднати 1х у единий синдром, що досить чггко ввдображае суть змiн, якi вiдбуваються в органiзмi онкологiчного хворого. Патогенез синдрому анорексп-кахексп е полiфакторним i остаточно не вивченим. Ключо-вими ланками патогенезу даного синдрому е:
1. Порушення лептиново'1 регуляцп (лептин у нормi синтезуеться адипоцитами i клiтинами кишечника й сигналiзуе про адекватне надходжен-ня до органiзму калорш i достатнiй запас у депо жиру).
2. Аберантна передача сигналiв.
3. Порушення регуляцп нейропептиду Y.
4. Продукцiя цитокiнiв.
5. Гiперметаболiзм iз порушенням бiлкового, вуглеводного, жирового обмшу.
6. Дисфункцiя ШКТ: пухлинного та ятрогенно-го генезу.
7. Продукщя пухлиною спещальних субстан-цiй — лiпiд- i протешмобшзуючого факторiв.
8. Убiквiтинзалежний шлях деградацп м'язово'1 тканини.
У патогенезi НН, о^м синдрому анорексп-кахексп, видшяють ще ряд тяжких синдромiв, що варто своечасно дiагностувати та лжувати, зокре-ма синдром гiперметаболiзму-гiперкатаболiзму та синдром кишково'1 недостатностi. Данi син-дроми, як правило, поеднуються в онкохворих, i тому лiкування, що проводиться, повинно бути комплексним. Синдром гiперметаболiзму-гiпер-катаболiзму супроводжуеться прогресуючою бш-ково-енергетичною недостатнiстю (БЕН), що е характерною не лише для пухлинного процесу, але й для неспецифiчного синдрому гостро'1 системно'' запально'1 ввдповщ на пошкодження або гострий патолопчний процес, що в тяжких ви-падках призводить до полюрганно! недостатность Особливiстю даного синдрому е неввдповщшсть м1ж надходженням енергп до оргашзму та енер-говитратами, унаслiдок чого вщбуваеться рiзке зростання енергетичних потреб i виражений роз-пад бшюв, зниження швидкостi окислення глюко-зи з одночасним пщвищенням окислення жирiв, що зрештою зумовлюе патологiчну толерантшсть органiзму до натуральних (природних) продукпв. Недостатнiсть нутрiентiв (бiлкiв, жирiв, вуглево-дiв) призводить до вивiльнення власних резервiв за рахунок деструкцп тканин оргашзму («автока-
шбалiзм»). У розпадi беруть участь практично всi тканини й iмунна система. Синдром кишково'1 не-достатностi Грунтуеться на теорп розвитку полюрганно! недостатностi в результат змiн проникнос-тi слизово'' оболонки кишечника, що призводить до транслокацп бактерiй i токсинiв у систему цир-куляцй. Це пов'язано з тим, що кишечник е також «критичним» органом, що потребуе захисту й лжу-вання, як i серце, легенi й нирки. Кишечник також мае власну автономну енерпю подiбно до серця. Необхщшсть даного процесу пояснюеться тим, що в ранньому шсляоперацшному перiодi автономна енер^ витрачаеться на пщтримку амплiтуди скорочень кишечника, тому парез кишечника — симптом клiнiчний, а не фiзiологiчний. Щоправ-да, слiд вщмггити, що парез кишечника може стати симптомом i фiзiологiчним, якщо не проводиться адекватна НП, метою яко'' е вщновлення запасiв автономно'' енергп кишечника та захист вiд абдо-мiнального сепсису [25—27].
У сучасних умовах досить актуальною зали-шаеться проблема НН ятрогенного генезу в онкохворих. Ятрогенна НН може виникати внасль док хiрургiчного лжування, променево'' терапiI та хiмiотерапl1. Хiрургiчне лiкування пухлин може ускладнюватись розвитком диспептичного синдрому, синдрому мальабсорбцп, демтнг-синдро-му, панкреатобiлiарноI недостатностi, анемп, порушенням засвоення вiтамiну В12 та порушенням водно-електролггного балансу. Променева тера-пiя (ПТ) на дшянку голови та ши'' iнколи супроводжуеться пошкодженням мжроворсинок сма-кового поля, i тому хворi можуть вiдчувати змiну смаку. Варто зазначити, що в першi 3—4 доби ПТ дуже часто виникають нудота, дисфапя, карiес. Мукозити й ураження слизово'' оболонки розви-ваються на 2-3-му тижнi л^вання. Застосування ПТ при пухлинах оргашв грудно'' клiтки може зу-мовити розвиток дисфагп, що, як правило, зберь гаеться впродовж тривалого часу тсля припинен-ня ПТ. ПТ на дшянку живота й малого таза може сприяти розвитку двох титв нутритивних пору-шень: обмеження прийому натуральних продукпв унаслiдок анорексп, нудоти, блювання та хронiч-ного променевого ентериту (з клшжою синдрому коротко'' кишки). Варто пам'ятати, що в 70-80 % пащенпв ПТ на органи черевно'' порожнини кль шчно супроводжуеться розвитком мальабсорбцiI глюкози, жирiв, електролiтiв i протеIнiв (через дефщит пептидаз). Морфологiчнi змiни слизо-во'' оболонки тонко'' кишки проявляються змен-шенням числа мiтозiв i висоти мiкроворсинок, причому в 1/3 хворих розвиваеться гострий енте-рит iз переходом у латентний. Хiмiотерапiя може призводити до анорексй внаслвдок змiни смаку i нюху, появи металевого присмаку, дисфагй, вира-зок на слизовш оболонцi губ, язика, ротово'' порожнини i стравоходу, появи нудоти, блювання, а також розвитку запорiв або паралггичного шеусу. Полiхiмiотерапiя часто е причиною виникнення неопластично! ентеропатп, що характеризуеться
синдромом мальабсорбци, стрiмким розвитком вщчуття швидкого насичення та гшоальбумшемь ею [21, 28, 37].
Таким чином, розвиток злояюсно! пухлини i протипухлинне лiкування — причина розвитку тяжко! НН в онкологiчних хворих. НН призводить до незадовшьних результата протипухлинно! те-рапи i навиъ до передчасного !! припинення й вщ-повiдно знижуе якiсть життя. Основним методом профiлактики, лiкування НН е адекватна яюсна нутритивна тдтримка, адаптована пiд специфiчнi розлади метаболiзму онкологiчних хворих.
Впродовж багатьох роюв онкологiв турбувало питання, чи варто проводити штенсивне харчу-вання онкохворих, чи не призводить це до росту пухлини. Вважалось, що, добре харчуючись, он-колопчний хворий годуе свою пухлину, сприяючи тим самим !"! зростанню. Грунтувались цi погляди на тому, що в працях В.С. Шапота (1975 р.) було зазначено: «пухлина — пастка глюкози», «пухли-на — пастка азоту», однак указаш постулати сто-суються лише глюкози й азоту пащента, а не штучно введених субстрата. Водночас е даш, отримаш в експериментi на щурах, яю свiдчать про те, що активна алiментацiя може посилювати явища про-лiферацi! пухлинних клггин (Daly J.M. et al., 1981; Kinsella J.E., 1990). Проте, погано харчуючись, хворий ослаблюе свш оргашзм, створюючи умови для бiльш ранньо! генералiзацi! пухлинного про-цесу та розвитку ускладнень, що, власне, також вiдмiчено i доведено у працях В.С. Шапота, осно-вними положеннями яких е:
1. Голодування стимулюе канцерогенез.
2. Голодування призводить до атрофiчних змш у залозах внутршньо! секреци, до порушення го-меостазу й послаблення резистентностi оргашзму онкологiчного хворого.
3. При голодуванш значна кiлькiсть альбумiнiв втрачаеться через кишечник.
4. Тривала гiперглiкемiя стримуе рiст пухлини.
5. Гiперглiкемiя гальмуе рiст пухлини i !! дисе-мiнацiю.
Таким чином, в онкологи НП показана бшьше, н1ж в iнших галузях медицини. Велике значення проведено! адекватно! i своечасно! НП в онколо-пчних хворих шдтверджуеться багатьма дослщжен-нями. Наприклад, даш, наведеш в працях De Wys, R. Fein, M.M. Meguid, B.F. Smale, K.B. Harvey, G. Bonadonna, подтвердили взаемозв'язок м1ж втратою маси тша i погiршенням якостi життя, бшьш високою смертнiстю. Взаемозв'язок м1ж не-достатнiстю нутритивного статусу й виживанням показаний у працях S.S. Donaldson. У 7 рандомiзо-ваних дослщженнях (Issel I.B.F. et al., Rickard K.A. et al., Ghavimi F. et al., Hays D.M. et al., Van Eys J. et al., Kinsella T.J. et al., Clamon G.H. et al.) показано зниження частоти: променевих ентерита, ге-матолопчно! токсичносп, нудоти i блювання пад час хiмiопроменево! терапи в онкологiчних хворих. Даш дослщження також довели, що в онколопчних хворих, якi отримували хiмiотерапiю при пухлинах
ШКТ у поеднанш з адекватною НП, покращували-ся апетит, маса тша, iмунний статус, вщповщь на хiмiотерапiю, зменшувалась токсичшсть проведе-ного лiкування [29, 30].
НП в онкологи подiбно до фармакотерапи мае доказову базу (переважно середнiй рiвень доказо-востi). Доказовими ефектами НП е такк
1. Задоволення потреб оргашзму в макронутрь ентах (бшки, жири, вуглеводи), мiкронутрiентах (вiтамiни, мiкроелементи) i фармаконутрiентах (антиоксиданти, глутамш, аргiнiн, омега-3 жирнi кислоти та ш.) (В).
2. Вщновлення азотистого балансу в органiзмi (В).
3. Скорочення частоти раново! шфекци i нозо-комiальних iнфекцiйних ускладнень (В).
4. Скорочення частоти й тяжкосп тсляопера-цiйних ускладнень, включаючи полiорганну недо-статнiсть (С).
5. Зменшення тривалосп перебування хворого в палап iнтенсивно! терапП, а також тривалосп ШВЛ (В).
6. Зменшення тривалосп госпiталiзацi! (В).
7. Зниження летальносп (В).
8. Пiдвищення якосп життя (С).
9. Зменшення витрат дорогих лтв i препаратiв кровi (С).
10. Профiлактика i лжування асоцiйовано! з раком недостатносп харчування (С).
11. Профiлактика i лiкування недостатностi харчування на фош хiмiо- i хiмiопроменево! тера-пи (С).
12. Можливiсть проведення повноцiнно! цито-токсично! хiмiотерапi! i/або променево! терапП, а також покращення !х переносимостi (С) [6, 25].
Абсолютними показаннями для призначення онколопчним хворим активно! НП е:
1. Швидка i прогресуюча втрата маси тша вна-слiдок онкологiчного захворювання:
— 10 % i бшьше за 1 мюяць або 20 % i бiльше за 3 мюяш
2. Наявнiсть у пашента початкових ознак гiпо-троф^!:
— шдекс маси тiла (1МТ) < 19 кг/м2;
— окружнiсть плеча (ОП) < 90 % вщ стандарту (чоловжи — < 26 см, жшки — < 25 см);
— гiпопроте!немiя < 60 г/л ^або гiпоальбумiне-мiя < 30 г/л;
— абсолютна лiмфопенiя < 1200.
3. Загроза розвитку прогресуючо! недостатносп харчування:
— вiдсутнiсть можливосп оптимального природного харчування (коли хворi не можуть, не хочуть або не повинш приймати !жу природним шляхом);
— зростання потреби в нутрiентах унаслiдок наявностi гiперметаболiзму i гiперкатаболiзму.
Також слiд враховувати, що активна НП повинна, якщо можливо, проводитися на вех етапах хiрургiчного лжування онкологiчних хворих, у пе-редоперацiйний, раннiй i шзнш пiсляоперацiйний перiоди.
Основними цшями НП в онколопчних хворих е:
— Пiдтримання оптимально! маси тiла.
— Запобiгання або корекцiя дефiциту нутрiентiв.
— Шдтримання вiсцерального пулу бiлка.
— Пдвищення переносимостi рiзних методiв протипухлинно! терапп.
— Мiнiмiзацiя проявiв побiчних ефекпв радiо- i хiмютерапi!.
— Профшактика i лiкування iмунодепресi!.
— Шдвищення рiвня якостi життя.
Для шдтримання адекватного трофiчного статусу онколопчного пацiента потрiбна правильна органiзацiя лжувально^агностичного процесу i правильна науково обГрунтована органiзацiя ль кувального харчування, вид якого обираеться за-лежно вщ локалiзащ!, стадп онкологiчного процесу, протипухлинного лiкування, що проводиться, ступеня вираженост НН [29].
Показання до призначення виду НП, визначен-ня енергетичних потреб, вибiр виду поживно! сумь шi i !"! дозування здшснюються на пiдставi оцiнки нутритивного статусу (НС). Ощнка НС i тяжкост захворювання проводиться за анамнестичними даними, антропометричними показниками, бюхь мiчними та iмунологiчними показниками.
Анамнестичт дат використовуються для ви-значення темшв i ступеня втрати маси тша. Аналiз таких даних вiдображений у табл. 1.
АнтропометрЬя вщображае змши вимiряних анатомiчних параметрiв, пов'язаних iз порушен-ням НС.
Основнi антропометричнi параметри:
1. Маса тша. Короткочасш змiни маси тша ввдо-бражають в основному коливання водного балансу. Тривалi змши маси тша, як правило, свщчать
про змши у тканиннш май, але не пояснюють структурнi змши. Довшьна втрата маси тiла за пе-рiод понад 3 мгсящ е повноцiнним критерiем ощн-ки трофiчного статусу вiд легкого (< 5 %) до тяжкого (> 7,5 %) ступеня недостатност харчування.
2. 1ндекс маси тша. Даний показник розрахо-вуеться за формулою: 1МТ = маса тша (кг) / зрют (м2). НС за даними 1МТ оцiнюеться таким чином (табл. 2).
3. Окружшсть плеча. Низью значення (менше 90 % ввд стандарту вщповвдно! вжово! категорп) даного показника спiввiдносяться з високою ле-тальнiстю. Водночас застосування даного крите-рiю е малошформативним при наявностi пато-логiчних сташв, що проявляються набряковим синдромом.
4. Товщина пщшюрно-жирово! складки над трицепсом. ТПЖСТ е штегральним показником стану жирових депо оргашзму.
5. Окружнiсть м'язiв плеча (ОМП). ОМП ха-рактеризуе соматичний пул бшка. ОМП (см) = ОП (см) - 0,314 • ТПЖСТ (мм).
До функщональних тестiв можна зарахувати дослiдження функцп зовнiшнього дихання (ФЗД). Показники ФЗД, таю як, наприклад, об'ем фор-сованого видиху на 1-й секувдд i пiковий об'ем швидкостi видиху, змшюються за наявностi недо-статност харчування, вiдображаючи силу дихаль-них м'язiв. Данi показники корелюють iз рiвнем загального бiлка в органiзмi i швидко знижуються при втрат органiзмом понад 20 % бшка.
Лабораторт параметри:
1. Сироватковий альбумш — переважно вь дображае тяжюсть захворювання, а не ступiнь НН, осюльки мае тривалий перiод натврозпаду
Таблиця 1. Терм1ни захворювання i ступ1нь втрати маси тла, %
Термш захворювання Середнш стушнь тяжкостi Тяжкий стушнь
1 тиждень 1-2 > 2
1 мюяць 5 > 5
3 мюяц 7,5 > 7,5
6 мюящв 10 > 10
Таблиця 2. Характеристика НС за показником 1МТ
1МТ Характеристика
> 30,1 Ожиршня
25,1-30 Надлишкова маса тша
19-25 Норма
18,9-16 Недостатня маса тша
< 16 Гострий дефщит маси тша (БЕН)
< 15 Високий ризик летального шнця
Таблиця 3. Блки, що характеризують ^yniHb БЕН
Бтки Перюд напiврозпаду Норма
Альбумш 18-20 дiб 45 ± 10 г/л
Трансферин 8 Дiб 2,9 ± 0,7 г/л
Транстиретин 2 доби 310 ± 35 мг/л
Ретинолзв'язуючий бток 12 годин 62 ± 7 мг/л
(18 дшв). За даними показниюв альбумiну кровi та маси тша можна розрахувати iндекс нутритивного ризику (1НР) за О.Р. БигЪу й а1.: 1НР = 1,519 • рь вень альбумiну + 0,417 • (маса тiла вих./маса тiла акт.). 1НР > 97,5 — немае нутритивно! недостат-ностц 1НР = 83,5—97,5 — середнш ступiнь нутритивно! недостатностi; 1НР < 83,5 — тяжкий стутнь нутритивно! недостатностi.
2. Бiлки з коротким перюдом напiврозпаду: транс-ферин (8 дiб), транстиретин i ретинолзв'язуючий бiлок (iз перiодами напiврозпаду 2 доби i 12 годин). Даш транспортш бшки використовуються для ран-ньо! дiагностики БЕН (табл. 3).
3. Креатинш Його концентрацiя вщображае не лише адекватнiсть функци нирок, але й стан м'язово! маси. Для ощнки соматичного пулу бшка в органiзмi розраховують креатинiн-ростовий шдекс (КР1), який визначають за вщношенням фактично! екскреци креатинiну (ФЕК) до щеально! або стандартно! екскрец!! креатинiну (1ЕК). КР1 (%) = ФЕК (мг/добу) / 1ЕК (мг/добу) • 100 % (1ЕК для чоловь кiв — 23 мг/кг, для жшок — 18 мг/кг).
БШмпедансний аналiз. Даний метод Грунтуеть-ся на вщмшностях м1ж провщшстю рiзних тканин. Такi тканини, як м'язи або кров (мютять велику кiлькiсть води та електролiтiв), е хорошими про-вiдниками, а жирова тканина i кiстки — навпаки. Шляхом математичних розрахунюв б^мпеданс-ний метод дозволяе визначити склад тша.
1мунна функця. НН позначаеться на сташ кль тинного iмунiтету. Лiмфоцити в кiлькостi 900— 1500 кл/мм2 вказують на помiрну недостатнiсть харчування, а значення < 900 кл/мм2 свщчить про тяжкий стутнь недостатност харчування [10, 33, 34].
Нутритивну щдтримку слвд проводити за таким алгоритмом:
1. Крок I — розрахунок фактично! потреби оргашзму в пластичних ну^ентах та енерги.
2. Крок II — формування добового рацюну харчування з урахуванням наявно! патологи i тяжкост стану хворого.
3. Крок III — визначення темпу i шляху введен-ня харчових сумшей.
Крок I
Для оцшки фактично! потреби органiзму в ну^ентах та енерги необхiдно враховувати, по-перше, базиснi потреби в умовах основного обмь ну, по-друге, додатковi потреби, пов'язанi з наяв-нiстю стресу.
Для визначення енергетичних потреб оргашзму в умовах основного обмшу використовують табли-цi або формули Харрюа i Бенедикта:
ЕОО (учол.) = 66 + (13,7 • МТ) + (5 • Р) - (6,8 • В); ЕОО (у жн.) = 655 + (9,6 • МТ) + (1,8 • Р) - (4,7 • В),
де ЕОО — енергетична потреба основного обмiну (ккал/добу); МТ — фактична маса тша (кг); Р — зрют (см); В — вж (роюв).
Для розрахунку фактичних витрат енерги (ФВЕ) необхщно враховувати декiлька факторiв — фактор активност (ФА), фактор стресу (ФС) i тер-мiнальний фактор (ТФ) (табл. 4). Звщси:
ФВЕ = ЕОО • ФА • ФС • ТФ.
Таблиця 4
Режим ФА
Лiжковий режим 1,1
Палатний режим 1,2
Загальний режим 1,3
Температура тша ТФ
38 °С 1,1
39 °С 1,2
40 °С 1,3
41 °С 1,4
Стрес ФС
Вщсутнш 1,1
Нетяжкi операцií 1,2
Великi операци 1,3
Перитонiт 1,4
Сепсис 1,5
Тяжкi травми 1,8
Струс мозку 1,9
Опiки (до 20 %) 1,5
Опiки (20-40 %) 2,0
Опiки (понад 40 %) 2,5
Для визначення реальних потреб оргашзму патента в основних ну^ентах (бiлках, жирах, вуг-леводах, макро- i мiкроелементах, вiтамiнах), крiм того, орiентуються на вираженiсть азотистого ка-таболiзму, а також на ознаки дефщиту тих чи ш-ших поживних речовин.
Крок II
Оскшьки катаболiчнi втрати суттево вiдрiзня-ються в рамках одше! нозолопчно! форми, для визначення потреб оргашзму в поживних речовинах потрiбно орiентуватися на стутнь вираженост НН, а також на припустимий рiвень катаболiзму. Це виправдано, якщо врахувати, що бiльш зна-чний катаболiзм призводить до бшьш чiтко ви-ражено! НН, що визначаеться за допомогою со-матометричних i клiнiко-лабораторних методiв дослiдження.
Крок III
У першi 3—5 дiб для запобиання розвитку ускладнень унаслiдок надмiрного швидкого початку штучного харчування пащенти повиннi отри-мувати не бшьше 50—70 % вiд розрахованих фактичних потреб оргашзму в поживних речовинах. У процес активно! НП повинен здшснюватися безперервний клшжо-лабораторний мошторинг
стану пащентш, метою якого е, по-перше, оц1нка ефективност1 й адекватност1 НП 1, по-друге, рання д1агностика в1ропдних ускладнень НП [31, 32].
Серед ус1х заход1в, направлених на профшакти-ку або на корекц1ю порушень троф1чного статусу в онколог1чних хворих, найбшьш ефективними з точки зору доказово! медицини е так1:
— НП хворим 1з групи високого ризику 1з фор-мування недостатносп харчування впродовж 10— 14 дшв до запланованого оперативного втручання.
— 1нтенсивний мон1торинг НС п1д час прове-дення ПТ та х1мютерапп.
— Перевага ентерального шляху (по можливос-т1) надходження нутр1ент1в.
— Використання есенщальних харчових речо-вин (аргшш, омега-3 жирн1 кислоти, нуклеоти-ди) упродовж 5—7 дн1в передоперацшного перю-ду хворих, як1 готуються до великих оперативних втручань на органах черевно! порожнини [6].
Загальне правило: ентеральному шляху надходження нутр1ент1в повинна надаватись перевага у вс1х можливих випадках у якосл загального правила.
Своечасний початок i правильне проведен-ня ЕХ на етапах хрурпчного та iнших вар1ан-tíb протипухлинного лжування онколопчного хворого забезпечуе його б^ково-енергетичт потреби в умовах нутритивно! недостатносл, припинення або обмеження харчування при-родним шляхом, запоб1гае порушенням метабо-Л1зму, моторно!, секреторной та всмоктувально! функц1й ШКТ, покращуе його кровопостачання, знижуе ризик утворення стресових виразок, 1н-фекцйних або 1нших шсляоперафйних ускладнень, сприяе тдтриманню 1муттету, покращуе ефективнкть лжування i насл1дки захворюван-ня, а також прискорюе реабштацт хворих пк-ля лжування.
Таким чином, ЕХ — це найбшьш оптимальна форма нутритивно! терапп. Вiдсутнiсть потреби у венозному доступ знижуе ризик розвитку кате-тер-асоцiйованих iнфекцiйних ускладнень. Про-ведення ЕХ можливе per os, а також за допомогою назогастрального або назоеюнального доступу. Вибiр доступу визначаеться наявнiстю у хворого
можливост самостiйно харчуватися або вщсутшс-тю ознак дисфагп. Харчування per os, як правило, можливе у пащенпв iз НН легкого, рщше серед-нього ступеня тяжкостi, коли прояви анорекси помiрно вираженi. Якщо проведення адекватно! НП per os е неможливим, використовують назо-гастральний або назоеюнальний доступ. Тривалий час вважалось, що варто застосовувати назоею-нальний доступ, оскiльки зменшуеться ризик розвитку асшрацшно! пневмони. Проте G.P. Zaloga et al., проводячи метааналiз 112 дослiджень, не виявив переконливих вiдмiнностей у частотi ви-никнення ускладнень при використаннi того чи шшого доступу для ЕХ. На сучасному етат засто-сування назоеюнального доступу е виправданим за наявност у хворого стенозу пшоричного вщщ-лу шлунка, вираженого ураження шлунка пухлин-ним процесом або його парезу. Ефектившсть ЕХ в онколопчних хворих доведена численними до-слiдженнями. ЕХ як компонент передоперацшно! пiдготовки здатне сприятливо впливати на стан НС та перебп раннього тсляоперацшного перю-ду. Запобiгання наростанню ознак НН на фонi ЕХ було вiдмiчено A.C. Campos et al. у хворих на рак стравоходу. Аналопчш результати були отримаш L. Ovesen et al., яю вивчали вплив ЕХ на НС хворих на рак легеш i яечниюв. Доведено, що проведення ЕХ у шсляоперацшному перiодi сприяе зниженню тривалостi госпiталiзацi! в онкологiчних хворих. Найбшьш оптимальними термшами для початку ЕХ з метою профшактики дистрофiчних змiн сли-зово! оболонки кишечника е 12—24 години тсля операци. При цьому хворим, прооперованим iз приводу злоякiсних новоутворень верхнiх вщдЫв ШКТ, iнтраоперацiйно для раннього початку ЕХ слщ встановити зонди, заведен дистальнiше анастомозу, оскiльки було показано, що ранне ЕХ не тдвищуе ризик розвитку неспроможност швiв анастомозiв i виникнення асшрацшно! пневмони [18, 25, 33-35].
Окремо варто розглянути питання впливу <амунного» ЕХ на метаболiчнi процеси та iмун-ний статус онкологiчних хворих. На сьогодш iснуе велика кiлькiсть дослщжень, присвячених впливу сумiшей для ЕХ, збагачених омега-3 жирними кислотами, аргшшом, нуклеотидами, глутамiном.
Таблиця 5. В '/ропдний р 'вень катабол'зму при рiзних захворюваннях, травмах i оперативних втручаннях
Незначний катаболiзм Помiрний катаболiзм Виражений катаболiзм
— Легк травми — rocTpi шфекцп — Апендектомiя — Холецистектомiя — Гострий панкреатит — Онкопатолопя — Переломи kíctok — Струс мозку — Отки (до 20 %) — Тяжка дiарея — Резекцiя стравоходу — Резек^я шлунка — Пол^равми — Удар головного мозку — Отки (понад 20 %) — Операци на серц — Сепсис — Перитотт
Таблиця 6. Потреби органзму в блках та енерги залежно вд ступеня катаболiзму
PiBeHb катаболiзму Потреба в бшках (г/кг/добу) Потреба в енергп (ккал/г/добу)
Незначний 1,2-1,5 30-40
Помiрний 1,5-2,0 40-60
Виражений 2,0-3,0 60-80
У дослвдженнях було показано, що використання в передоперацiйному nep^i таких сумiшей спри-яе зниженню лeтальностi, частоти виникнення iнфeкцiйних ускладнень i тpивалостi госпггаль зацп онколопчних хворих. Так, H. Takeuchi et al. повщомили про зменшення частоти виникнення шфекцшних ускладнень у шсляоперацшному пе-piодi у хворих на рак стравоходу, яю отримували в передоперацшному пepiодi eнтepальнi сумiшi, що мютили у своему складi омега-3 жиpнi кислоти, аpгiнiн, нуклеотиди. M. Kemen et al. у сво!й робо-тi продемонстрував, що використання 4мунного» харчування сприяе бiльш швидкш ноpмалiзацil ¡мунно! вiдповiдi в онколопчних хворих у шсляоперацшному перюда. U. Giger et al. виявили зменшення вираженосп запально! реакцп i частоти виникнення ускладнень у шсляоперацшному пepiодi у хворих, яю отримували сумiшi, збагачeнi арпш-ном, омега-3 жирними кислотами i нуклеотидами. Враховуючи отpиманi данi, при проведенш ЕХ в пiсляопepацiйному пepiодi варто використовува-ти сумiшi, що мютять вищeвказанi компоненти, впродовж 5—7 дшв до i пiсля оперативного втру-чання. Також варто пам'ятати, що рутинне використання «амунного» харчування (понад 4 тижш) з метою корекцп БЕН не рекомендовано у зв'язку з вiдсутнiстю достатньо! доказово! бази щодо його ефективност [25, 36].
Основним показанням для проведення парентерального харчування в онколопчних хворих е виражеш порушення функцп ШКТ, через якi впродовж 10—14 дшв неможливо повноцiнно за-безпечити хворого нeобхiдними поживними речо-винами.
1снуе велика кiлькiсть дослiджeнь, метою яких було вивчення впливу ПХ на мeтаболiзм онкохво-рих. Бгльшють таких дослiджeнь виявили позитив-ний вплив даного виду НП, показали зниження частоти летальност й розвитку ускладнень у шс-ляопepацiйному перюдь J.M. Muller et al. у своему дослщженш показали зниження частоти леталь-ностi та пiсляопepацiйних ускладнень у груш хворих зi злояюсними пухлинами ШКТ, якi впродовж 10 дшв отримували повне передоперацшне ПХ. Зниження частоти ускладнень у шсляоперацшному перюд^ враховуючи розвиток сепсису, виявив також i S.T. Fan у хворих шсля гем^епатектомп.
Також варто зазначити, що юнуе певна кгль-кiсть дослiджeнь, у яких не виявлено позитивного впливу ПХ на мeтаболiзм. Так, у хворих, яким проводились piзнi курси хiмiотepапi!, на фонi ПХ не спостерталось зниження лeтальностi, ^м того, спостepiгалось деяке збiльшeння частоти шфекцшних ускладнень.
Основним недолжом ПХ е розвиток дистро-фiчних змiн слизово! оболонки кишечника вна-слiдок вiдсутностi надходження поживних речо-вин. Це збiльшуе ризик виникнення шфекцшних ускладнень на фош синдрому транслокацп бак-тepiй. Можливим виршенням дано! проблеми е використання комбшовано! форми нутритивно!
терапп, коли на фош повного ПХ збертаеться незначне надходження поживних речовин через ШКТ, для запобтання розвитку атрофiчних змш слизово! оболонки кишечника [39].
Наводимо клжчний випадок, який викликае штерес сво!м перебiгом, анатомiчними особли-востями подвоення тонко! кишки та ввдносною рвдюстю дано! патологи.
Дитина Ш., МКСХ № 13885, вiком 2 роки, була госпiталiзована в онкогематолопчне вщщ-лення ВДОКЛ зi скаргами на збгльшення живота в об'емi 29.11.2013 р. Зi слiв батьюв, збiльшення живота помiтили близько 14 дшв тому. Звернулись по медичну допомогу в положку за мюцем про-живання, де було виконано УЗД оргашв черевно! порожнини, на якому виявлено пухлинне утворен-ня. До моменту захворювання дитина розвивалась вщповвдно до вiку, травму батьки заперечують. Спадковий онколопчний анамнез не обтяжений, щеплення — згiдно з вжом.
Загальний стан хворого при госmталiзащ! тяжкий за рахунок основного захворювання. Свь домiсть збережена. Положення в л1жку активне. Шюра та слизовi оболонки блiдо-рожевого кольо-ру, чистi. Периферичнi лiмфатичнi вузли не збгль-шенi. ЧСС 90 за 1 хв, ЧД 19 за 1 хв. Живгг значно збгльшений в об'ем^ шароподiбно! форми, бере участь в акп дихання, симетричний. Пальпаторно: живгг м'який, безболюний. При пальпацп визна-чаеться щгльно-еластично! консистенцп утворен-ня розмiрами 15 х 15 см, що займае всю черевну порожнину. Пухлиноподiбне утворення безболю-не, мае гладку, однорщну поверхню. Симптоми подразнення очеревини негативш в усiх вщщлах. Аускультативно: перистальтика звичайна, патоло-гiчнi шуми не вислуховуються. Печшка та селезш-ка не пальпуються. Гази вщходять. Випорожнення 1 раз на добу. Сечовидглення вгльне, дiурез до-статнiй. Ректально: на висот пальця визначаеться щгльно-еластичне, безболiсне пухлинне утворення, верхнш полюс якого не досягаеться. На ру-кавичцi слiди випорожнення жовто-коричневого кольору.
За тяжюстю стану дитина переведена у вщщ-лення реашмацп з дiагнозом «юстозне утворення черевно! порожнини» для дообстеження та перед-операцшно! пiдготовки. Загальний аналiз кровi при госпiталiзацl!: НЪ — 124 г/л, ер. — 4,2 • 1012/л, лейк. — 5,3 • 109/л, п. — 1, с. — 69, е. — 1, м. — 3, л. — 27, ШОЕ — 5 мм/год. При УЗД оргашв черевно! порожнини визначено юстозне об'емне утворення розмiрами 170 х 200 мм з умютом у ви-глядi дрiбнодисперсно! завис та перегородками. Дитиш проведено мультисшральну комп'ютерну томограму органiв черевно! порожнини та порожнини малого таза нативно та з внутршньовенним тдсиленням ультравютом 370 22,0 мл, при якому виявлено, що лiва половина верхшх вщдЫв черевно! порожнини i вся нижня половина черев-но! порожнини, порожнина малого таза заповне-на юстозним утворенням загальними розмiрами
Рисунок 1. Хворий Ш., МКСХ № 13885. Стральна комп'ютерна томограф'я, 3D-реконструкцiя
Рисунок 3. Хворий Ш., МКСХ № 13885. М/крофото: локальне потоншення м'язово/ оболонки порожньоI кишки. Забарвлення за Ван Гзоном. Збльшення у 40 раз1в
Рисунок 2. Хворий Ш., МКСХ № 13885.
Макропрепарат. Затискач проведено скр1зь просвгт порожньоI кишки
180 х 78 х 146 мм (кранюкаудальний, поперечний, передньозаднш). Капсула та перегородки утворен-ня не сплощеш, товщина !х рiвномiрна та не перегородки декшькох мiлiметрiв. Внутршнш умют утворення ввдповщае рiдинi та не змшюеться пiсля контрастування. Передньолiвим контуром утворення впритул прилягае до внутршньо! поверх-нi передньо! черевно! стiнки, поперечно! ободо-во! кишки. Заднiм контуром утворення прилягае до хвоста шдшлунково! залози, вори" селезiнки, низхiдного вщщлу товсто! кишки, петель тонко! кишки, здавлюючи !х, судин позаочеревинного простору. Правим контуром утворення прилягае до петель тонко! кишки, у нижшх вщдшах — до сигмоподiбно! кишки. Нижнiм контуром утворення прилягае до сечового мiхура, здавлюючи його та ректосигмо!дний вщдш. Верхнiй контур утворен-
Рисунок 4. Хворий Ш., МКСХ № 13885.
Мкрофото: р'зноспрямоваш жмутки гладеньких м 'юцит'т (1) м'язово/ оболонки, розширен1 судини (2). Забарвлення гематоксил'том та еозином.
Збльшення у 100 раз'в
ня значною мiрою здавлюе шлунок. Практично ва пе™ тонко! кишки та брижа змщеш в праву половину черевно! порожнини. У верхшх вщдшах юстозного утворення мж камерами виявляеть-ся мiхурець повiтря та потовщення — iмовiрно, скомпресована петля порожньо! кишки (рис. 1).
Шсля вщповвдно! передоперацiйно! пiдготовки 04.12.2013 р. проведена лiвобiчна поперечна лапа-ротомiя довжиною до 6 см. На операщ! при роз-криттi черевно! порожнини в раш виявлено два юстозних утворення великих розмiрiв. Проведена пункцiя кiстозних утворень, при якiй евакуйовано до 2,5 л серозно-геморагiчно! рщини з домiшками замазкоподiбно! речовини жовтого кольору (за-лишки калових мас). Пд час ревiзl! тонко! кишки на вщсташ 1 м вщ зв'язки Трейца виявлено, що юстозш утворення (дублiкатури) поширюються на обидва боки бриш порожньо! кишки та штимно з нею зв'язанi. Виконана резекщя скомпрометова-но! дiлянки кишки з клиноподiбним висiченням
змшено! дiлянки ïï бриж та кiстозними утворен-нями. Накладений тонко-тонкокишковий анастомоз «кшець у кшець» дворядним швом. Виявлено стльну брижу тон^ та товстоï кишки. Санацiя черевноï порожнини. Пiсляоперацiйна рана по-шарово ушита наглухо.
При пстолопчному дослiдженнi видаленого макропрепарату (рис. 2) виявлено локальне по-тоншення м'язовоï оболонки порожньоï кишки (рис. 3), у якш визначаються рiзноспрямованi дис-оцiйованi жмутки гладеньких мюзипв м'язовоï оболонки, нерiвномiрно розширенi кровоносш су-дини та виразкування слизовоï оболонки (рис. 4).
06.12.2013 р. пащент переведений у соматич-не вщдшення. У пiсляоперацiйному перiодi, як i в дооперацiйному, застосовувалась методика Fast Tract Surgery. Ентеральне харчування розпочато на 12-ту годину тсля операцп сумiшшю Фрезубiн ВП Енерпя за алгоритмом, зазначеним вище. Ыс-ляоперацiйний перiод мав задовiльний перебщ гази в пацiента вiдiйшли через 36 годин тсля опе-рацИ, ходити почав через 48 годин тсля операцп. Пiсляоперацiйна рана зажила первинним натягом. 09.12.2013 р. дитина виписана в задовшьному стань Загальний аналiз кровi при виписщ: Hb — 125 г/л, ер. — 4,0 • 1012/л, лейк. — 4,4 • 109/л, ШОЕ — 7 мм/год.
Дитина оглянута через 1 мюяць. Скарги вщсут-нi, сон та апетит збережеш, набирае вагу, фiзiоло-гiчнi випорожнення не порушеш. Показники кро-вi в межах норми.
Список л1тератури
1. Нутритивная поддержка в ранних фазах острого панкреатита: модный тренд и необходимая реальность / Е.Е. Ачкасов и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2013. — Т. 23, № 3. — С. 16-23.
2. Интенсивная терапия: Руководство для врачей / Под ред. В.Д. Малышева, С.В. Свиридова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицинское информационное агентство, 2009. — 712 с.
3. Интенсивная терапия: Национальное руководство: в 2 т. / Федерация анестезиологов и реаниматологов, Российская ассоциация специалистов по хирург. инфекциям/ Под ред. Б.Р. Гель-фанда, А.И. Салтанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 1.
4. Анестезиология и интенсивная терапия: практическое руководство / Под ред. чл.-корр. РАМН проф. Б.Р. Гельфанда. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: Литтерра, 2010. — 640 с.
5. Основы нутритивной поддержки в онкологической клинике / А.И. Салтанов, В.Ю. Сельчук, А.В. Снеговой. — М.: МЕД-пресс-информ, 2009. — 240 с.
6. Развитие принципов доказательной медицины в области клинического питания: новые клинические рекомендации / Е.В. Полевиченко//Лечащий врач. — 2009. — № 9. — С. 63-65.
7. Луфт В.М. Клинические аспекты нутритивной поддержки больных в интенсивной медицине: идеология, возможности, стандарты/В.М. Луфт, А.В. Луфт//Российский медицинский журнал. — 2009. — № 5. — С. 8-14.
8. Принципы нутритивной поддержки // Детская онкология: Национальное руководство/А.И. Салтанов. — Москва: Из-дат. группа РОНЦ, 2012. — C. 312-329.
9. Дибиров М.Д. Парентеральное и энтеральное питание в послеоперационном периоде / М.Д. Дибиров // Conclusion medicum. — 2009. — Том 11, № 8. — С. 80-84.
10. Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство / Под ред. М.Ш. Хубутия, Т.С. Поновой, А.И. Салтанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 800 с.
11. Интенсивная терапия (национальное руководство). Краткий вариант / Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 800 с.
12. Роль раннего энтерального питания в мультимодальной программе «fast track» хирургии у детей/Дмитриев Д.В., Кати-лов О.В., Калинчук О.В. // Клжчна хiрургiя. — 2014. — № 9.
13. Концепция ранней реабилитации («fast track») в абдоминальной хирургии / З.А. Коваленко // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. — 2013. — № 4. — С. 53-56.
14. Хiрургiя: тдручник / В.1. Бондарев, Р.В. Бондарев, О.О. Васильев та т.; за ред. проф. П.Г. Кондратенка. — К. : Медицина, 2009. — 968 с.
15. Профыактика кишкових ускладнень ентерального зон-дового харчування в раннш тсляоперацШний перюд / 1.В. Ко-лосович // Быь, знеболювання i штенсивна терапы. — 2012. — № 1. — С. 48-52.
16. Энтеральное питание у детей в критическом состоянии: ориентация на ведущий патологический синдром определяет программу / Н.П. Шень // Российский медицинский журнал. — 2009. — № 5. — С. 14-18.
17. Энтеральное питание у детей в критическом состоянии: выделение ведущего патологического синдрома / Н.П. Шень, Ю.Х. Сайфитдинов, Д.В. Сучков // Анестезиология и реаниматология. — 2009. — № 1. — С. 63-66.
18. Опыт энтерального питания через еюнальный зонд у детей в критических состояниях/А.У. Лекманов и др. //Анестезиология и реаниматология. — 2012. — № 1. — С. 41-43.
19. Ентеральне зондове харчування в ранньому тсляоперацшному перiодi та профыактика його кишкових ускладнень / В.М. Короткий, 1.В. Колосович, П.В. Чемоданов // КлМчна хiрургiя. — 2012. — № 4. — С. 23.
20. Лечебное питание детей с хирургической патологией в раннем послеоперационном периоде / Ю.В. Ерпулева // Лечащий врач. — 2010. — № 6. — С. 78-79.
21. Интенсивная терапия: монография/П.М. Марино; пер. с англ. под общ. ред. А.П. Зильбера. — М.: ГЭОТАР-медиа, 2010. — 768 с.
22. ОргатзацЫ ентерального харчування в дтей / О.Г. Ша-дрн, С.В. Дюкарева-Безденежних, А.А. Ковальчук // Дитячий лкар. — 2012. — № 6. — С. 16-18.
23. Харчування в nедiатрu: монографiя/Пер. з англ. З. Горо-денчук; ред. П.К. Самур, К. Шнг. — 4-те вид. — Львiв: Медицина свту, 2012.
24. Нутритивная недостаточность и методы ее лечения у онкологических больных / А.В. Снеговой, А.И. Салтанов, Л.В. Манзюк, В.Ю. Сельчук // Практическая онкология. — 2009. — Т. 10, № 1.
25. Основы нутритивной поддержки в онкологической клинике / Под ред. чл.-корр. РАМН А.И. Салтанова. — Москва, 2009. — 239 с.
26. Дождження всмоктувальног здатностi початко-вого вiддiлу тонкого кишечнику як критерю для визначення стротв для проведення ентерального харчування в ранньому тсляоперацшному nерiодi/Короткий В.М., Сидоренко Р.А., Со-лярик С.А.//Быь, знеболювання i нтенсивна терапы. — 2009. — № 4. — С. 45-47.
27. Ранне ентеральне зондове харчування та внутршньоче-ревна гinертензiя / В.Н. Короткий, Р.А. Сидоренко // КлМчна хiрургiя. — 2009. — № 7/8. — С. 77-79.
28. Рекомендации по нутритивной поддержке при химиотерапии и/или лучевой терапии / Совет экспертов онкологов-химиотерапевтов (RUSSCO) /А.И. Салтанов, С.А. Тюляндин. — Москва, 2012. — 18 c.
29. Основные принципы и технологии клинического питания в онкологии: Руководство для врачей/А.И. Салтанов, А.В. Снеговой, В.Ю. Сельчук. — М, 2009. — 48 с.
30. Искусственное питание в поддерживающей терапии онкологических больных / А.И. Салтанов, И.Н. Лейдерман, А.В. Снеговой. — М.: Медицинское информационное агентство, 2012. — 408 с.
31. Современная диетология: организационно-правовые основы: учебно-методическое пособие / А.Ю. Барановский, Н.В. Семенов. — 2-е изд., испр. и доп. — СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2010. — 380 с.
32. Энтеральное искусственное питание в клинической медицине. — Петрозаводск: Интел Тек, 2001. — 208 с.
33. Раннее энтеральное питание при критических состояниях / А.У. Лекманов, Ю.В. Ерпулева // Вестник интенсивной терапии. — 2012. — № 1. — С. 65-67.
34. Раннее энтеральное питание: эффективность и безопасность применения у хирургических больных / Д. С. Цветков // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. — 2011. — № 11. — С. 74-81.
35. Методы коррекции трофологического статуса у больных раком желудка в послеоперационном периоде / Т.К. Макеева, А.А. Галкин // Вестник Санкт-Петербургского университета. — 2009. — Сер. 11, вып. 2.
36. Раннее энтеральное питание детей с хирургической патологией / Ю.В. Ерпулева // Русский медицинский журнал. — 2009. — Т. 17, № 25. — С. 1636-1638.
37. Беляев А.М. Ранняя энтеральная терапия и нутрици-онная поддержка больных с колоректальным раком, осложненным острой кишечной непроходимостью // Вестник хирургии им. И.И Грекова. — 2010. — Том 169, № 6. — С. 36-39.
38. Бондарев В.1., Бондарев Р.В., Орехов О.А. Досвiд вико-ристання раннього ентерального харчування у комплексному лжувант гострого панкреатиту // Шпитальна хiрургiя. — 2009. — № 1. — С. 55-57.
39. Интенсивная терапия в ранний послеоперационный период //Детская онкология (национальноеруководство)/А.И. Сал-танов, Н.В. Матинян, З.С. Ордуханян, А.В. Сотников. — Москва: Издат. группа РОНЦ, 2012.
Отримано 28.11.14 ■
Амитриев А.В., Касперович Т.А.
Винницкий национальный медицинский университет
им. Н.И. Пирогова
НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ДЕТЕЙ
Резюме. В статье отражены роль трофического лечения в практической медицине, влияние стрессового фактора на трофический гомеостаз, проблемы нутритивной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. Рассмотрены способы, задачи, принципы и стандарты нутритивной поддержки в раннем послеоперационном периоде. Показано убедительное преимущество раннего энтерального питания у больных после перенесенных оперативных вмешательств. Проанализированы проблемы нутритивной недостаточности, в том числе ятроген-ного генеза, и нутритивной поддержки у онкологических больных. В статье описано влияние энтерального и парентерального питания на метаболизм онкобольных, приведены данные многочисленных исследований по вопросам нутритивной поддержки в онкологии. Отдельно рассмотрен вопрос влияния «иммунного» энтерального питания на метаболические процессы и иммунный статус онкологических больных. В работе представлены методы оценки нутритивного статуса.
Ключевые слова: трофическое питание, нутритивная недостаточность, энтеральное питание.
DmytriievD.V., Kasperovych T.A. Vinnytsia National Medical University named after M.I. Pyrohov, Vinnytsia, Ukraine
NUTRITIONAL SUPPORT IN THE PERIOPERATIVE PERIOD IN CHILDREN
Summary. The article shows the role of trophic treatment in practical medicine, the effects of stress factors on trophic homeostasis, nutritional deficiency problems in the early postoperative period. The methods, objectives, principles and standards for nutritional support in the early postoperative period are examined. The advantages of early enteral nutrition in patients after previous surgery are demonstrated. The problems ofnutritional deficiency, including that ofiatrogenic origin, and nutritional support for cancer patients are analyzed. The article describes the impact of enteral and parenteral nutrition on the metabolism of cancer patients, the data of numerous studies on the issues of nutritional support in oncology are provided. The issues of immune enteral nutrition impact on metabolic processes and immune status of cancer patients are considered separately. The work presented methods for evaluation of nutritional status.
Key words: trophic nutrition, nutritional deficiency, enteral nutrition.
