Нутритивная поддержка при остром панкреатите Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ШВВИииЩ1шШвВшЖ

УДК 616.37-002:615.874

Нутритивная поддержка при остром панкреатите

А.А. Бабанин, А.Л. Потапов, С.А. Пивоваренко, О.В. Каврайская

Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Крымское республиканское учреждение «Клиническая больница им. Н.А. Семашко», Симферополь

Ключевые слова: острый панкреатит, питание

Организация лечебного питания является важным компонентом терапии острого панкреатита. Выраженность нарушений трофологического статуса у данной категории больных варьирует в зависимости от тяжести заболевания и требует дифференцированного подхода к их коррекции. Если при легких формах достаточно кратковременного отказа от приема пищи, то при деструктивном панкреатите адекватное белково-энергетиче-ское обеспечение является одним из ключевых моментов интенсивной терапии, полнота реализации которого влияет на частоту развития осложнений, длительность госпитализации и летальность.

Целью настоящей работы является изложение современных подходов к проведению нутритивной поддержки у больных острым панкреатитом.

секреции ферментов происходит под воздействием поступления химуса из желудка в двенадцатиперстную кишку, поэтому на первом этапе лечения необходим полный отказ от перо-рального приема воды и пищи. Потребность в жидкости возмещается посредством инфузионной терапии из расчета до 30 мл/кг массы тела больного в сутки с использованием сбалансированных глюкозо-солевых растворов. При остром панкреатите толерантность к глюкозе может быть снижена, поэтому необходим контроль гликемии. Анализ данных, собранных на основе доказательной медицины, позволил Европейской ассоциации парентерального и эн-терального питания (ESPEN) сформулировать клинические рекомендации по нутриционному лечению легкой и среднетяжелых форм панкреатита (Табл. 1).

гриц [1].

Тяжелые формы острого панкреатита с самого начала сопровождаются развитием синдрома системного воспалительного ответа с резким увеличением содержания в плазме медиаторов воспаления. Под их воздействием метаболические потребности организма, в норме составляющие около 30 ккал/кг/сут, возрастают в 1,5 и более раз. В условиях недостаточного энергетического обеспечения усиливается катаболизм аминокислот (дез-аминирование), а оставшиеся углеводородные «скелеты» используются для синтеза глюкозы (глюконеогенез). Потери азота в этих условиях могут достигать 40 г/сутки. В случае развития инфицированного панкреоне-кроза и сепсиса отрицательный азотистый баланс ассоциируется с десятикратным увеличением летальности [2].

Табл. 1

Нугриционное лечение легкой и среднегяжелои форм панкреатита (цит. по [6])

Периоды болезни Рекомендации

Инфузионная терапия

1-й период (2-5 дней) Ничего перорально

Анальгетики

2-й период (3-7 дней) Восстанавливающая диета богатая углеводами с умеренным содержанием белков и жиров

3-й период Нормальная диета (избегать избытка жиров)

В основе патогенеза заболевания Критериями эффективности лече- Системный воспалительный ответ лежит внутриацинарная активация ния являются снижение ферменте- при деструктивном панкреатите со-панкреатических ферментов с разви- мии и купирование болевого синдро- провождается генерализованным по-тием аутолиза ткани железы. Созда- ма. В дальнейшем рекомендуется ди- вышением проницаемости эндотелия ние физиологического покоя - тор- ета, в целом соответствующая №5п по сосудов микроциркуляторного русла можение панкреатической секреции М.И. Певзнеру, с ограничением жи- для белковых молекул, в результате и дальнейшей активации ферментов ров до 75 г/сут и дробным приемом чего развивается синдром транс- является основой для предотвраще- небольших доз пищи. Детали дието- капиллярной утечки альбумина. Это ния некроза железы и перехода отеч- терапии и поддерживающего лече- приводит к задержке воды в интер-ного панкреатита в деструктивный. ния больных панкреатитом подробно стициальных пространствах и по-Наиболее выраженная стимуляция описаны в монографии Н.Б. Губер- лиорганной недостаточности. За пер-

Табл. 2

Нутриционное лечение при тяжелом панкреатите (по [6,7])

1 этап Активная инфузионная терапия, направленная на коррекцию панкреатического шока.

2 этап В течение 36-48 часов от момента поступления больного установить еюнальный зонд (на 20-30 см за связку Трейца) Начать с непрерывного введения смесей со скоростью 10-20 мл/час, постепенно увеличивая темп введения до 100 мл/час, ориентируясь на индивидуальную переносимость.

3 этап Если в течение 5-7 дней не удается наладить доставку нутриентов энтеральным доступом, начать парентеральное питание.

вые 5 суток болезни до 25% веса наби- дочной железе первично стерильны, отводится одно из ключевых мест в рается за счет воды, на 60% снижается а затем происходит их вторичное ин- клинических рекомендациях 2004 функция дыхательных мышц и теря- фицирование за счет транслокации года по ведению больных с тяжелым ется около 20% белковых запасов кишечной микрофлоры. Феномен панкреатитом, и предпочтение отда-тела. В условиях повышенной сосуди- бактериальной транслокации сопро- ется энтеральному пути введения ну-стой проницаемости коррекция де- вождается поступлением в кровоток триентов [7]. Детальные рекоменда-фицита общего белка за счет транс- большого количества эндотоксина ции про нутриционному лечению фузии растворов сывороточного аль- грамотрицательных бактерий, кото- при тяжелом панкреатите разработа-бумина будет сопровождаться еще рый и запускает синдром системного ла ESPEN [6]. большей задержкой воды в тканях и воспалительного ответа с развитием

поэтому не рекомендуется. гиперметаболического состояния ор- Установка еюнального зонда осу-

ганизма и повреждения сосудистого ществляется эндоскопическим путем Таким образом, уменьшить потери эндотелия. или интраоперационно. Для введе-

белка и снизить отрицательный азо- ния в кишку используются промыш-

тистый баланс возможно только за Таким образом, энтеральное пита- ленные смеси, которые сбалансирова-счет адекватного обеспечения орга- ние позволяет не только решать зада- ны по составу белки-жиры-углеводы, низма необходимыми нутриентами и чу доставки в организм необходимых изоосмолярны кишечному химусу и модуляции системного воспалитель- нутриентов, но и, способствуя под- имеют калорическую плотность 1 ного ответа. держанию барьерной функции ки- ккал/мл («Берламин», «Клинутрен»

шечной стенки, модулирует систем- и др.). При тяжелой ферментной

недостаточности целесообразно использование частично гидролизован-ных смесей («Пептамен»). Энтераль-ное питание облегчается при его сочетании с препаратами, положительно влияющими на моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта - агонисты мотилина, метоклопра-мид, эритромицин [3].

Если из-за побочных эффектов Длительное время оставался нераз- ный воспалительный ответ. Кроме (усиление боли, вздутие живота, решенным вопрос пути доставки пи- того, энтеральное питание в несколь- тошнота, рвота, высокие остаточные тательных субстратов при деструк- ко раз дешевле парентерального. объемы, желудочная регургитация) в тивном панкреатите - парентераль- течение 5-7 суток не удается наладить

ный или энтеральный. Известно, что Подобный взгляд на роль энтераль- энтеральное питание, то через 5-7 су-создание физиологического покоя ного питания в лечении больных тя- ток необходимо начать доставку ну-для ткани поджелудочной железы желым панкреатитом находит под- триентов парентеральным доступом. предусматривает полный отказ от пе- тверждение в исследованиях с высо- При этом еюнальный зонд использу-рорального приема воды и пищи, ким уровнем доказательности. Мета- ется для кишечного лаважа и введе-поэтому длительное время парен- анализ 6 рандомизированных клини- ния фармаконутриентов (лактулоза, теральное питание рассматривалось ческих испытаний с участием 263 па- энтеросорбенты, препараты для де-как единственный способ нутритив- циентов показал, что энтеральное пи- контаминации кишечника). По ной поддержки у данной категории тание при данной патологии способ- восстановлении моторной функции больных. Проведение полного парен- ствует снижению частоты инфекци- тонкой кишки необходимо возобно-терального питания сопряжено с ря- онных осложнений, количества опе- вить энтеральное питание. В клини-дом сложностей, главными из кото- ративных вмешательств и сокраще- ческой практике чаще всего прихо-рых являются высокая стоимость и нию сроков госпитализации [4]. Бо- дится сочетать энтеральное и парен-развитие катетерной инфекции. лее современный и более крупный теральное питание, когда какую-то

систематический обзор (27 рандоми- часть удается вводить в тощую киш-В дальнейшем было показано, что зированных исследований) показал ку, а недостающий объем парен-введение нутриентов в тощую кишку аналогичные результаты, которые терально. ESPEN рекомендует следу-не вызывает стимуляции секреции позволили авторам назвать энтераль- ющие дозировки нутриентов при тя-панкреатических ферментов [2,6]. Из- ное питание новым «золотым стан- желом панкреатите (Табл. 3). вестно также, что сохранение эн- дартом» коррекции нутритивной

терального питания способствует недостаточности при тяжелом Парентеральное питание складыва-поддержанию барьерной функции панкреатите [5]. ется из обеспечения организма пла-

кишечной стенки. Это очень важно, стическим материалом (аминокисло-

так как участки некроза в поджелу- Вопросам нутритивной поддержки ты) и источниками энергии (углево-

Табл. 3

Рекомендуемые дозировки нутриентов при тяжелом остром панкреатите (цит. по [6])

Субстрат Количество

Энергия 25-35 ккал/кг/сут

Углеводы 4-6 г/кг/сут

Белок (аминокислоты при парентеральном питании) 1,2-1,5 г/кг/сут

Липиды до 2г/кг/сут

ды и жиры). Полноценное усвоение альных) жирных кислот и содержит ет 10 ммоль/л [2,6]. Для оценки уров-аминокислот возможно только в слу- важный природный антиоксидант - ня триглицеридов плазмы можно ис-чае поступления не менее 150 ккал а-токоферол, который ингибирует пользовать простой метод: кровь, взя-энергии на каждые 6,25 грамм белка. перекисное окисление липидов. В тую натощак, центрифугируют при В противном случае поступающие препарате снижено содержание w-6- скорости 1500 об/мин и, если сыво-аминокислоты дезаминируются и да- жирных кислот, которые являются ротка имеет молочный вид, инфузию лее используются для синтеза глюко- предшественниками провоспалитель- жиров не проводят. зы как источника энергии (глюконео- ных простагландинов и лейкотрие-

генез). Поэтому при проведении па- нов. В заключении мы приводим при-

рентерального питания источники мер прописи нутритивной поддерж-

пластического материала должны Липофундин МСТ^СТ обладает ки для больного деструктивным вводиться одновременно с источни- высокой энергетической ценностью - панкреатитом, получающего комби-ками энергии (например, через трой- 500 мл 20% эмульсии обеспечивает нированное энтеральное и парен-ник инфузионной системы). поступление 954 ккал. Подобная ка- теральное питание:

лорическая плотность позволяет со-Эталоном в обеспечении организма кратить общий объем переливаемых В кишечный зонд - Берламин мо-пластическим материалом являются внутривенно инфузионных сред и дуляр 1000 мл/сут. растворы кристаллических амино- избежать перегрузки жидкостью.

кислот. Наиболее часто используются Препарат обладает низкой осмоляр- Внутривенно: Аминоплазмаль Е растворы 10% концентрации. Напри- ностью - 345 мосм/л для 10% эмуль- 10% 500 мл + Липофундин МСТ^СТ мер, 500 мл 10% раствора Аминоплаз- сии и 380 мосм/л для 20%. Одновре- 20% 500 мл + глюкоза 20% 800 мл маля Е содержит 8,4 г азота, что экви- менное (через тройник или в одном

валентно 52,5 г белка. Вводить амино- флаконе) введение жировой эмуль- Введение данной смеси обеспечит кислоты необходимо как можно сии с растворами аминокислот и уг- около 2800 ккал энергии и 100 грам-медленнее, со скоростью не более 0,1 леводов приводит к снижению общей мов белка с ориентировочным соот-г/кг тела в час. Дополнительное обо- осмолярности смеси, что позволяет ношением 200 небелковых ккал на 1 гащение аминокислотных смесей глу- вводить ее в периферическую вену. грамм азота, что дает основания наде-тамином положительно влияет на ис- яться на полноценное усвоение пла-

ходы панкреатита [3,7]. Эмульсия Липофундин МСТ^СТ стического материала.

должна вводиться со скоростью 10-20 Традиционно используемыми ис- капель/кг массы тела в час. С целью Таким образом, подход к лечению точниками энергии являются кон- активации сывороточной липазы ре- острого панкреатита с позиции дока-центрированные растворы глюкозы комендуется в каждые 500 мл эмуль- зательной медицины позволяет выде-(1 грамм глюкозы дает около 4 ккал). сии добавлять 2500 ед гепарина. Для лить нутритивную поддержку в Не смотря на доступность и относи- подавления возможного кетогенеза отдельное направление интенсивной тельно невысокую стоимость, при- одновременно с жировой эмульсией терапии, полнота реализации кото-менение лишь одной глюкозы в па- необходимо назначение растворов рого поможет улучшить исходы дан-рентеральном питании больных тя- углеводов. ного заболевания.

желым панкреатитом, помимо риска

гипергликемии и присущей всем Длительное время острый панкреа- Выводы критическим состояниям инсулинре- тит считался противопоказанием для

зистентности, ограничено рядом использования липидов в парен- ♦ Нутритивная поддержка являет-факторов (Табл. 4). теральном питании. В клинических ся неотъемлемой частью интенсив-

Табл. 4

Факторы, ограничивающие применение глюкозы как единственного источника энергии в парентеральном питании

Риск гиперосмолярного синдрома Глюкозу используют в виде 20% раствора, осмолярность которого 1100 мосм/л (осмолярность плазмы в норме 285-295 мосм/л).

Риск перегрузки жидкостью Энергетическая ценность 20% глюкозы - 800 ккал/л. Чтобы обеспечить 2000 ккал, необходимо 2,5 л раствора. Если прибавить сюда необходимое количество раствора аминокислот и жидкость, вводимую с другими медикаментами, то реальной становится превышение суточной потребности в воде.

Необходимость катетеризации центральной вены В периферические вены можно вводить растворы с осмолярностью не более 900 мосм/л, поэтому 20% раствор глюкозы можно вводить только в центральную вену.

Нарушение функции печени Утилизация глюкозы ограничена дозой 5-6 г/кг в стуки. Превышение указанной дозы сопровождается активизацией липонеогенеза в печени и развитием ее жировой инфильтрации

Эффективно и качественно решать проблему энергетического обеспечения больных позволяет использование жировой эмульсии Липофундин МСТ^СТ (В.Вгаип, Германия). 1 грамм жира дает около 9 ккал энергии. Препарат представляет собой смесь средне- и длинноцепочечных триглицеридов в соотношении 1:1, что обуславливает хорошую элиминацию липидов из плазмы и быстрое их включение в энергетический метаболизм. Препарат является важным источником незаменимых (эссенци-

условиях было показано, что внутривенная инфузия жировых эмульсий не оказывает стимулирующего влияния на экзокринную функцию поджелудочной железы. Их применение при данной патологии может рассматриваться как средство патогенетического лечения за счет нейтрализации избыточной липаземии. Сейчас общепринято, что использование липидных эмульсий при панкреатите безопасно, если проводится мониторинг триглицеридов в плазме и их содержание не превыша-

ной терапии острого панкреатита.

♦ При легких и среднетяжелых формах панкреатита рекомендуется кратковременный отказ от перо-рального приема воды и пищи с последующим постепенным расширением диеты.

♦ При тяжелом панкреатите необходимо проведение раннего эн-терального питания, при невозможности реализации которого в течение 5-7 суток необходимо на-

чать доставку нутриентов парентеральным доступом.

♦ При проведении парентерального питания у больных тяжелым панкреатитом использование жировых эмульсий безопасно, если проводится мониторинг содержания триглицеридов плазмы и их уровень не превышает 10 ммоль/л.

Литература

1. Губергриц Н.Б. Хроническая абдоминальная боль. Панкреатическая боль: как помочь больному. — Киев, 2004. — 176с.

2. Мальцева ЛА., Усенко Л.В., Люлько Л.В. и др. Острые панкреатиты. — Киев, 2005. — 256с.

3. Кешечеглу И. Новое в нутритивной поддержке // Освежающий курс лекций: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск, 2005. — С.204-208.

4. Marik P.E., Zaloga G.P. Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients

with acute pancreatitis // BMJ. - 2004. - Vol.328,№ 12. - P.7453-7459.

5. McClave S.A., Chang W.K., Dhaliwal R., Heyland D.K Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature / / J Parenter Enteral Nutr. - 2006. - Vol.30,№2. - P.143-156.

6. Meier R., Sobotka L. Нутриционная поддержка при остром и хроническом панкреатитах // В кн.: Основы клинического питания. - Петрозаводск, 2003. - С.261-274.

7. Nathens A.B., Curtis J.R., Beale R.J. et al. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis // Crit Care Med. - 2004. - Vol.32,№12. -P.2524-2536.

Нутритивна тдтримка при гострому панкреатин

А.А. Бабангн, О.Л. Потапов, С.А. Пивоваренко, О.В. Каврайська

У статт приведет дат про нутритивну тдтримку при гострому панкреатита У пащент1в з важким панкреатитом переважним методом нутритивно"" пщтримки повинне бути ентеральне харчування, оскшьки подiбний пщхщ сприяе модуляцп системно"! запальной вщповда i полшшуе результати лжу-вання захворювання.

Ключовi слова: гострий панкреатит, харчування.

Nutritional support for acute pancreatitis

A.A. Babanin, A.L.Potapov, S.A. Pivovarenko, O.V. Kavrayskaya

The article contains data on nutrition support for acute pancreatitis. In patients with severe pancreatitis enteral nutrition should be the preferred route of nutritional support, because such therapy modulates the systemic inflammatory response and results in better outcome of disease. Key words: acute pancreatitis, nutrition.