CC BY
270
ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
НПВП-индуцированная гастропатия: от понимания механизмов развития к разработке стратегии профилактики и лечения
Карасёва Г. А., кандидат мецинских наук, доцент кафедры гастроэнтерологии и нутрициологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Karasyova G.A.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
NSAID-gastropathy: from understanding to prevention and treatment strategy development
Резюме. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - наиболее популярное средство для лечения целого ряда заболеваний, однако они могут вызывать серьезные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Учет факторов риска, назначение более безопасных НПВП и ингибиторов протонной помпы (ИПП) позволяет снизить частоту осложнений со стороны ЖКТ. Препаратом выбора среди ИПП может служить пантопразол (Нольпаза,«KRKA»), характеризующийся минимальной способностью взаимодействия с другими препаратами, а также доказанной высокой безопасностью и эффективностью.
Ключевые слова: нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы протонной помпы, гастропатии.
Summary. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are the most popular medications to relieve the symptoms of a number of diseases. However, NSAIDs can cause serious gastrointestinal complications. To take into account risk factors and to use safer NSAIDs and Proton-pump inhibitors (PPIs) allow to reduce the frequency of gastrointestinal tract (GIT) complications.
Pantoprazole (Nolpaza) is characterized by lowest potential of drug interaction, high safety and efficacy and can be a drug of choice among PPI. Keywords: nonsteroidal anti-inflammatory drugs, proton-pump inhibitors, gastropathy.
Одна из важнейших проблем, связанных с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), - их повреждающее действие на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), способное приводить к тяжелым осложнениям.
Наиболее часто НПВП оказывают повреждающее действие на желудок и 12-перстную кишку, эта патология обозначается термином «гастропатия, индуцированная НПВП», или «синдром НПВП-гастродуоденопатии». Термин «НПВП-гастропатии» был предложен в 1986 г., чтобы отличить специфическое поражение слизистой оболочки желудка, возникающее при употреблении НПВП, от классических гастродуоденальных язв.
НПВП-гастропатия - это эрозивно-язвенные поражения гастродуоденаль-ной области, которые возникают при применении НПВП и имеют характерную клинико-эндоскопическую картину. Их особенности: множественный характер, малосимптомное течение и высокий риск манифестации желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК), выявленная связь с приемом НПВП, локализация в антраль-ном отделе (реже - в теле желудка и 12-перстной кишке), отсутствие воспали-
тельного вала вокруг язвы; гистологический признак - фовеолярная гиперплазия слизистой оболочки; относительно быстрое заживление после отмены НПВП. Исходы воздействия аспирина и НПВП на верхние отделы ЖКТ могут иметь драматические последствия, включая кровотечение и перфорацию, что определяет хирургический аспект рассматриваемой проблемы [32].
НПВП - наиболее часто используемые средства в лечебной практике. Ежедневно во всем мире эти препараты принимают около 30 млн человек. В год выписывается около 500 млн рецептов на НПВП. 10-20% лиц старше 65 лет принимают или принимали нПвп. Самостоятельный прием НПВП в 7 раз превышает рекомендуемый врачом. Предполагаемый прием НПВП будет только увеличиваться, что связано с ростом числа безрецептурных препаратов, старением популяции, ростом частоты назначения аспирина в качестве антиагреганта.
Эрозии и язвы слизистой оболочки желудка возникают у 10-30% лиц, длительно принимающих НПВП [29, 37]. При длительном (более 6 недель) использовании НПВП гастро- и дуоденопатии формируются у 70% пациентов. Изменения
слизистой оболочки гастродуоденальной зоны нередко носят рецидивирующий характер с минимальными субъективными ощущениями или с полным отсутствием клинических проявлений, что часто становится причиной позднего обращения к врачу.
У 1/3 больных, длительно принимающих НПВП и не имеющих какой-либо симптоматики со стороны гастродуоде-нальной зоны (в 34% случаев), по данным Е.Л. Насонова и А.Е. Каратеева (2000 г.), при профилактическом проведении эзо-фагогастродуоденоскопии выявляются характерные эндоскопические признаки НПВП-гастропатии [18-20].
Спектр заболеваний, при которых используются НПВП, чрезвычайно широк. Наряду с ревматическими заболеваниями (ревматоидный артрит, анкилозирую-щий спондиллит, подагра и т.д.) спектр показаний для назначения НПВП включает боли различного генеза (невралгии, миалгии, головные и зубные боли, боли при первичной дисменорее и др.), а также ишемическую болезнь сердца. Кроме того, НПВП используются для хе-мопрофилактики аденом толстой кишки, колоректального рака, а также их рецидивов.
Значительный рост потребления НПВП привел к увеличению частоты развития системных токсических эффектов, связанных в первую очередь с поражением слизистой оболочки желудка (СОЖ) и слизистой оболочки 12-перстной кишки. Особенность НПВП-гастропатии - поражение верхнего отдела ЖКТ и развитие обычно у пожилых, а не у молодых больных.
Основной механизм лечебного действия НПВП связан с прерыванием цикло-оксигеназного (ЦОГ) пути метаболизма арахидоновой кислоты, в результате чего подавляется синтез простагландинов -важнейших продуктов воспаления. В настоящее время открыты и изучены две формы ЦОС структурная (ЦОГ-1) и индуцированная (ЦОГ-2). ЦОГ-1 защищает слизистую оболочку ЖКТ а ЦОГ-2 участвует в образовании простагландинов в очаге воспаления. Спектр основных физиологических эффектов простагландинов включает стимуляцию секреции защитных гидрокарбонатов и слизи; усиление местного кровотока слизистой оболочки; активацию пролиферации клеток в процессах нормальной регенерации [7]. Угнетение активности ЦОГ-2 собственно и определяет противовоспалительное действие.
В формировании как НПВП-гастропатии, так и гастродуоденальных пептических язв, существенное значение придается нарушению равновесия между факторами агрессии и защиты гастроин-тестинальной слизистой, при этом НПВП влияют на все уровни защитного кишечного барьера - преэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный [50, 51].
В качестве этиопатогенетических факторов в развитии НПВП-гастропатии рассматриваются следующие факторы: локальное раздражение СОЖ и последующее образование язвы; ингибирование синтеза простагландинов (ПГ) (ПГЕ2, ПГ12) и их метаболитов простациклина и тромбоксана А2 в СОЖ, выполняющих функцию цитопротекции; нарушение кровотока в слизистой оболочке на фоне предшествующего повреждения эндотелия сосудов после приема НПВП [44].
Топический повреждающий эффект НПВП проявляется тем, что спустя некоторое время после введения этих препаратов наблюдается повышение проникновения ионов водорода и натрия в слизистую оболочку. НПВП подавляют продукцию простагландинов не только в очагах воспаления, но и на системном уровне, поэтому развитие гастропатии - своеобразный запрограммированный фармакологический эффект этих препаратов [33, 51].
Предполагается, что НПВП через про-воспалительные цитокины могут вызывать апоптоз эпителиальных клеток. При применении этих препаратов поражается гидрофобный слой на поверхности слизистой оболочки желудка, обедняется состав фосфолипидов и снижается секреция компонентов желудочной слизи. В механизме ульцерогенного действия НПВП важную роль играет изменение перекисного окисления липидов. Образующиеся продукты свободнорадикального окисления обусловливают поражение слизистой оболочки желудка и разрушение мукополисахаридов. Кроме того, НПВП имеют определенное влияние на синтез лейкотриенов, снижение числа которых приводит к уменьшению количества слизи, обладающей цитопротектив-ными свойствами. Снижение синтеза ПГ приводит к уменьшению синтеза слизи и бикарбонатов, являющихся основным защитным барьером СОЖ от агрессивных факторов желудочного сока [10, 20, 27].
При приеме НПВП снижается уровень простациклина и оксида азота, что неблагоприятно сказывается на кровообращении в подслизистом слое ЖКТ и создает дополнительный риск повреждения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. Изменение баланса защитных и агрессивных сред желудка приводит к формированию язв и развитию осложнений: кровотечений, перфорации, пенетрации [47-49].
До настоящего времени не совсем ясно значение Helicobacter pylori в патогенезе НПВП-гастропатии. По всей видимости, инфицирование Н. pylori повышает вероятность развития НПВП-индуцированных язв, эрозий и ЖКК. Однако НПВП-гастропатия может возникать и у пациентов, не инфицированных Н. pylori. По данным рандомизированных клинических исследований, эрадикация Н. pylori перед началом приема НПВП существенно снижает риск развития язв и эрозий, но не влияет на частоту рецидивов НПВП-индуцированных язв и ЖКК. В то же время эрадикационное лечение менее эффективно у больных с НПВП-гастропатиями по сравнению с поддерживающей терапией ингибиторами протонной помпы (ИПП). Как следует из рекомендаций Маастрихтского консенсуса 3-го пересмотра (2005 г.):
- при применении НПВП риск развития НПВП-гастропатий выше у пациентов с Н. pylori (+), чем у больных с Н. pylori(-);
- если планируется назначение НПВП, то пациенты предварительно должны быть тестированы на наличие Н. pylori, и в случае позитивного результа-
та им следует назначить эрадикационную терапию для предупреждения возникновения язвы и/или кровотечения;
- эрадикация Н. pylori снижает риск развития НПВП-гастропатий;
- при повышенном риске образования язв и/или кровотечения недостаточно проводить только эрадикацию Н. pylori. Таким больным рекомендуется назначение ИПП.
Эрозивно-язвенные поражения желудка и 12-перстной кишки (сопровождающиеся диспепсией или бессимптомные) обнаруживаются при эндоскопическом исследовании практически у 40% пациентов, длительно принимающих НПВП [13].
Однако до 40% больных с эрозивно-яз-венными изменениями слизистой верхних отделов ЖКТ не предъявляют жалоб, наоборот, до 50% пациентов с диспепсией имеют нормальную слизистую оболочку [35].
Симптоматика рассматриваемой патологии хорошо известна клиницистам. Это боли (чаще в эпигастральной области), связанные с приемом препарата (пациенты переходят на его прием после еды, чтобы снизить неприятные ощущения), диспептический синдром - ощущение тяжести после еды, чувство быстрого насыщения, вздутие в области эпига-стрия, реже тошнота, рвота. Для болевого и диспептического синдромов не характерна сезонность в отличие от «классической» гастродуоденальной язвы [24].
Примерно у 30-40% обследуемых пациентов, получающих длительную (более 6 недель) терапию НПВП, отмечаются симптомы диспепсии, которые не коррелируют с данными, полученными при эзо-фаго-гастродуоденоскопии. НПВП-гастро-патии, как правило, возникают в течение первых 1-3 месяцев от начала лечения, именно поэтому больные, впервые начавшие прием НПВП, требуют повышенного внимания со стороны врача для проведения своевременной диагностики осложнений. Наибольшая вероятность возникновения эрозивно-язвенных поражений отмечается в первый месяц применения НПВП, затем она несколько снижается и остается стабильной на протяжении последующих нескольких лет приема.
Для НПВП-индуцированных гастро-патий типично развитие эрозий (часто множественных) или язв, локализованных в антральном отделе желудка. НПВП-индуцированные язвы чаще единичные, относительно небольшого размера и неглубокие; множественные язвы, вопреки существующему мнению, встречаются относительно редко.
Морфологическая картина, наблюдаемая при гистологическом исследовании биоптатов слизистой желудка, при НПВП-индуцированных гастропатиях неспецифична. Хотя НПВП могут вызывать своеобразные изменения слизистой (НПВП-индуцированный гастрит), сходные с гистологической картиной «химического» гастрита, у большинства больных эта патология маскируется гистологическими проявлениями хронического антрального гастрита, ассоциированного с H. pylori. В то же время, при НПВП-индуцированных гастропати-ях язвы и множественные эрозии могут определяться на фоне минимально выраженных изменений слизистой, в отличие от H. pylori-ассоциированной язвенной болезни, при которой характерным фоном язвы является хронический активный гастрит.
В развитии НПВП-гастропатий имеют значение и индивидуальные фарма-кодинамические особенности НПВП. Лекарственные средства из этой группы оказывают различное действие на соотношение активности изоферментов ЦОГ. Согласно данной теории, чем меньшая концентрация препарата требуется для блокады ЦОГ-1 (т.е. чем меньше селективность препарата в отношении ЦОГ-2), тем чаще он вызывает развитие гастродуоденальных осложнений. Данные метаанализа популяционных исследований показывают, что опасность развития гастродуоденальных осложнений снижается в ряду индоме-тацин - пироксикам - напроксен - ди-клофенак - ибупрофен.
Прогнозировать возможное развитие НПВП-гастропатии позволяет учет факторов риска, которые были выявлены эпидемиологами при анализе данных, полученных при ретроспективном исследовании больших групп пациентов, принимающих НПВП. Наличие подобных факторов ассоциируется со значимо более высоким относительным риском развития серьезных гастродуоденальных осложнений на популяционном уровне.
Важнейшими среди факторов риска НПВП-индуцированных гастропатий следует считать наличие язвенного анамнеза и пожилой возраст больных (старше 65 лет). Дополнительные факторы риска: сопутствующий прием антикоагулянтов и высоких доз глюкокортикоидов, прием НПВП в высоких дозах, прием одновременно нескольких различных препаратов из этой группы, тяжелые сопутствующие заболевания, прежде всего сердечно-сосудистой системы [33].
Согласно рекомендациям American College of Gastroenterology (2009 г.) по предотвращению осложнений гастропа-тии, индуцированной НПВП, по степени риска токсического воздействия НПВП на пищеварительный тракт всех пациентов можно разделить на следующие группы [35, 42]:
1. Высокий риск:
- в анамнезе имеется осложненная язва, особенно недавняя;
- множественные (более 2) факторы риска;
2. Умеренный риск (1-2 фактора риска):
- возраст старше 65 лет;
- высокая доза НПВП;
- в анамнезе имеется неосложненная язва;
- одновременный прием ацетилсалициловой кислоты (в том числе в низких дозах), кортикостероидов или антикоагулянтов.
3. Низкий риск: отсутствие факторов риска.
В рамках данных рекомендаций Helicobacter pylori - независимый и дополнительный фактор риска, который нужно рассматривать отдельно.
Пациентам, входящим в группу высокого риска, от приема НПВП лучше воздержаться. В случае абсолютных показаний к назначению этой группы лекарственных средств целесообразно использование селективных ингибиторов ЦОГ-2 одновременно с ИПП или мизо-простолом. Лицам из группы умеренного риска рекомендованы селективные ингибиторы ЦОГ-2 или неселективные НПВП одновременно с ИПП либо мизопросто-лом. При отсутствии факторов риска в профилактических назначениях необходимости нет [14].
Доза лекарственного препарата и продолжительность лечения также влияют на возникновение НПВП-гастропатии. Так, у больных в возрасте старше 60 лет при назначении доз, превышающих стандартные в 1,5 раза, риск ее развития возрастает в 2,8 раза, а при тройном превышении увеличивается уже в 8 раз.
Вместе с тем было установлено, что эрозивно-язвенные поражения желудка возможны даже при лечении небольшими дозами ацетилсалициловой кислоты (150-300 мг/сут), нередко назначаемой с целью профилактики тромбозов при ишемической болезни сердца [19]. Применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 снижает риск развития эрозивно-яз-венных поражений, но не исключает их полностью.
Исходя из патогенеза, существенной связи между способом введения НПВП (перорально, парентерально или ректально) и частотой развития эрозив-но-язвенных поражений не выявлено, так как основной ульцерогенный эффект обусловлен системным токсическим действием НПВП.
Лечение НПВП-гастропатии представляет собой трудную задачу, поскольку полная отмена НПВП без назначения кислотосупрессивных препаратов не приводит к заживлению язв и эрозий у 60% пациентов в течение ближайших 1-3 месяцев. Цели терапии: купирование клинических симптомов, эпителизация дефектов слизистой оболочки, профилактика осложнений, профилактика рецидивов, повышение качества жизни пациентов.
Выбор препарата для профилактики и лечения эрозивно-язвенных поражений. Основываясь на результатах клинических исследований OMNIUM (направлено на сравнение эффективности омепразола и мизопростола в лечении язв, вызванных НПВП) и ASTRONAUT (сравнивалась эффективность омепразо-ла и ранитидина), следует отметить, что ИПП являются средствами выбора для заживления язвы, вызванной НПВП, особенно язвы желудка, с точки зрения эффективности и переносимости терапии. На фоне применения мизопростола у 11% больных была выявлена диарея, 8,9% пациентов жаловались на абдоминальную боль, 16,9% преждевременно завершили его прием. В ходе рандомизированных многоцентровых исследований (SCUR, OPPULENT ASTRONAUT OMNIUM) было наглядно продемонстрировано, что ИПП достоверно более эффективны в отношении заживления НПВП-индуцированных эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки, чем используемый для этих целей ранитидин. ИПП длительное время способны поддерживать интрагастральный рН выше 4,0 даже при однократном приеме [34, 52].
Важная проблема - безопасность терапии и возможность изменения эффектов лекарственных препаратов при совместном приеме с ИПП. Этим параметрам соответствует пантопразол (Нольпаза, фирма «KRKA»), у которого потенциал лекарственных взаимодействий значительно уже, чем у других представителей ИПП. Пантопразол является единственным ИПП, связывающимся с цистеином 822, который располагается глубоко в транспортном домене протонного насоса и становится недоступным для глутатио-на и дитиотреитола, которые способны
устранить ингибирование [26]. Предполагается, что цистеин 822 обеспечивает устойчивость связи и длительность ин-гибиции протонной помпы и кислотной продукции. Поэтому пантопразол имеет более продолжительный кислотосупре-сивный эффект, чем другие ИПП. Время для восстановления ингибированной секреции кислоты составляет для лан-сопразола около 15 ч, для омепразола и рабепразола - около 30 ч, для панто-празола - примерно 46 ч [25].
Пантопразол имеет более низкую афинность к печеночной системе цито-хрома Р450, не влияет на ее активность и не дает клинически значимых реакций со многими лекарственными препаратами, в том числе с антитромбоцитарными средствами. В связи с этим значительно расширяется область его применения, так как пантопразол больше подходит для назначения в сочетании с другими лекарственными препаратами. Молекула пантопразола (Нольпаза) имеет уникальную двойную оболочку, которая защищает действующее вещество от агрессивной кислой среды желудка и позволяет ему всасываться в кишечнике. Нольпа-за - препарат выбора для назначения кардиологическим пациентам из группы риска развития желудочно-кишечных осложнений, вынужденных принимать НПВП и антитромбоцитарные препараты.
Пантопразол в незначительной степени подвергается метаболизму первого прохождения. Его абсолютная биодоступность составляет около 77%, а процент связывания с белками - около 98%. Препарат можно принимать вне зависимости от приема пищи или антацидных средств. Он не аккумулируется в организме, и повторные приемы препарата в течение суток не влияют на его фармакокинети-ку. У лиц пожилого возраста, а также у пациентов с почечной недостаточностью, включая находящихся на гемодиализе, коррекции дозы пантопразола для приема внутрь или внутривенного введения не требуется [30, 32, 46]. В работе Е Меапп е1 а1. [39], было проведено плацебо-кон-тролируемое сравнение эффективности лансопразола, пантопразола и мизопро-стола (200 мг 4 раза в сутки) в устранении проявлений НПВП-индуцированной диспепсии. Исследователи учитывали как синдром диспепсии, включавший боль в животе, изжогу, вздутие живота, чувство переполнения в желудке/быстрого насыщения/растяжения живота, так и отдельно боль и изжогу. К концу 12-й недели лечения пантопразолом исчезли проявления диспепсии в 66% случаев, боли в живо-
те - в 77% , изжоги - в 87% случаев независимо от применяемой дозы.
Эти результаты оказались лучше по сравнению с применением мизопросто-ла и плацебо. Кроме того, мизопростол в указанной дозе способствовал появлению у части пациентов диареи и колико-образной боли в животе. Следует быть осторожнее и при использовании препарата у женщин детородного возраста. Исследователи делают заключение о предпочтительном применении ИПП в профилактике и лечении диспепсии и изъязвлений, а также акцентируют внимание на необходимости проведения дополнительных исследований по сравнению эффективности ИПП.
Задачи врача:
1. Оценить риск осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.
2. Оценить риск гастродуоденальных язв, их осложнений (кровотечения, перфорации).
3. Осуществлять практические мероприятия в соответствии с утвержденными методическими рекомендациями.
Опираясь на клинические и эпидемиологические исследования, эксперты утвер-
дили следующую тактику как обладающую максимальной степенью достоверности [9|:
- всем больным, у которых ранее подтверждена пептическая язва, при приеме НПВП необходимо назначать профилактическое лечение;
- во всех случаях требуется его проведение при наличии двух факторов риска (иными, чем пептическая язва в анамнезе); если больные принимают неселективные НПВП, такое лечение может быть целесообразным и при наличии одного фактора риска.
Алгоритм профилактики эрозивно-язвенных поражений при приеме НПВП строится в зависимости от риска развития НПВП-гастропатии [38]. Так, у пациентов с низкими показателями относительного риска перед началом проведения терапии НПВП необходимо отдать предпочтение селективным ингибиторам ЦОГ-2, выполнить тестирование на наличие инфекции Н. pylori (с помощью дыхательного теста, быстрого уреазного теста, морфологического метода или определения антител Н. pylori в крови). При положительных результатах теста на Н. pylori необходимо провести эради-
Таблица 1 Рекомендации, базирующиеся на учете сопряженных рисков заболеваний сердечно-сосудистой системы и ЖКТ [36]
Риск развития осложнений Умеренный риск заболеваний ЖКТ Высокий риск заболеваний ЖКТ
Умеренный риск заболеваний сердечно-сосудистой системы Неселективные НПВП - На-проксен + ИПП (Нольпаза) Селективные ЦОГ-2 + ИПП (Нольпаза)
Высокий риск заболеваний сердечно-сосудистой системы Без аспирина - Напроксен Сочетание с аспирином -Напроксен + аспирин + ИПП (Нольпаза) Избегать НПВП Напроксен + ИПП (Нольпа-за), независимо от приема аспирина
Таблица 2 Особенности пантопразола (Нольпаза)
Свойства Особенности Преимущества
Единственный ИПП, связывающийся с цистеином 822 протонной помпы Самое длительное и устойчивое ингибирование секреции соляной кислоты Высокая эффективность при всех кислотозависимых заболеваниях
Низкое взаимодействие с системой цитохрома Р450 Отсутствие клинически значимого лекарственного взаимодействия Безопасность применения у пациентов, принимающих несколько лекарств одновременно
Фармакокинетика препарата не зависит от одновременного приема пищи и антацидов Препарат эффективен и хорошо переносится даже при одновременном приеме пищи и антацидов Удобство приема
Максимальная рН-селективность среди ИПП Активация молекулы только в париетальных клетках желудка Лучшая переносимость среди ИПП
кационную терапию с использованием тройной классической схемы (блока-тор протонного насоса, кларитромицин, амоксициллин) или схемы квадротерапии (блокатор протонного насоса, тетрациклин, препараты висмута, метронидазол), а при их неэффективности - резервных схем эрадикации. При наличии инфекции Н. pylori эрадикационная терапия проводится в соответствии с Маастрихтским консенсусом 4-го пересмотра (2010 г.). В Маастрихтском консенсусе содержится положение о том, что эрадикация Н. pylori, если она проводится до начала курса НПВП, снижает частоту язвообра-зования, но вместе с тем сама по себе не является достаточной для предотвращения повторных язвенных кровотечений при приеме НПВП [6, 12].
В группе пациентов с высоким риском возникновения НПВП-гастропатии предпочтение отдается селективным ингибиторам ЦОГ-2 и в случае подтверждения наличия инфекции Н. pylori рекомендуется проведение эрадикационной терапии с последующим приемом бло-катора протонного насоса - пантопразо-ла (Нольпаза) на все время применения НПВП [8, 11, 12].
Алгоритм лечения больных с НПВП-гастропатией предполагает решение вопроса об отмене аспирина и других неселективных НПВП или их замене селективными ингибиторами ЦОГ-2. Если это возможно, то после перевода больного на прием селективных ингибиторов ЦОГ-2 назначаются блокаторы протонного насоса в стандартных дозах курсом от 4 до 8 недель, а при осложненном течении эрозий и язв - двойных доз ИПП. Назначение Н2-блокаторов и синтетического аналога простагландина мизопростола является менее эффективной терапией.
При невозможности отмены аспирина и неселективных НПВП лечение эрозив-но-язвенных поражений осуществляется на фоне их продолжающегося приема, но при этом назначается постоянная поддерживающая терапия стандартными или двойными дозами блокаторов протонного насоса, при обнаружении инфекции Н. pylori рекомендуется проведение эра-дикационной терапии [42].
При развитии ЖКК, по данным ме-таанализа, антисекреторная терапия является важнейшей составной частью консервативной терапии, так как при ее использовании, снижается смертность от язвенных кровотечений [45].
В первые трое суток проводится интенсивная антисекреторная терапия ИПП. Введение начинают с болюсной
внутривенной инфузии стандартной или удвоенной дозы ИПП, с последующим внутривенным капельным введением препарата (для пантопразола - 8 мг/ч). Для достижения адекватного гемостаза в первые трое суток терапии ИПП интралю-минальное рН должно быть 6,0 и выше, что позволит обеспечить агрегацию тромбоцитов, образование тромба и предотвратит его протеолиз под воздействием желудочного сока. С четвертых суток переходят на назначение ИПП внутрь в стандартной дозе. Достичь указанного значения внутрижелудочного рН можно только при внутривенном введении достаточно больших доз ИПП. Суточная доза пантопразола составляет до 240 мг.
Рекомендации, базирующиеся на учете сопряженных рисков заболеваний сердечно-сосудистой системы и ЖКТ представлены в табл. 1.
Вторичная профилактика НПВП-гастропатий включает: обучение больного; прием НПВП во время еды; назначение эффективного и безопасного ИПП; ФЭГДС через 1-3 мес. от начала приема НПВП; ФЭГДС перед началом лечения у пациентов с язвенным анамнезом или осложнениями в анамнезе; диагностика и лечение инфекции H. pylori перед началом лечения НПВП; после курса эрадикации -постоянный прием ИПП в терапевтической или профилактической дозировке.
Особенности пантопразола (Нольпа-зы) представлены в табл. 2.
На современном этапе развития гастроэнтерологии особенно важно подчеркнуть актуальность изучения НПВП-индуцированной гастропатии, которая к началу нового столетия приобретает все большую медико-социальную значимость. При этом количество госпитализаций и смертей, связанных с приемом НПВП, а также экономические затраты на лечение НПВП-индуцированных заболеваний с каждым годом неуклонно растут [43], что диктует необходимость введения стандартов профилактики с учетом существующих факторов риска желудочно-кишечных осложнений.
Эффективность ИПП, используемых в лечении и профилактике гастропатий, индуцированных НПВП и аспирином, убедительно подтверждена в рандомизированных клинических исследованиях.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Вязникова O.A. Синдром диспепсии и патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ревматоидным артритом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Нижний Новгород, 2008. - 2б с.
2. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоде-нальные язвенные кровотечения: от стратегических
концепций к лечебной тактике. - М., 2005. - 385 с.
3. Дроздов В.Н. // Consilium Medicum. - 2005. - № 1 (прил.). - С 3-6.
4. Евсеев М.А., ВеренокA.M. // Consilium medicmn. -
2007. - Т. 91, № 8. - С. 129-134.
5. Иваников И.О. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2006. - № 2. - С. 17-18.
6. Ивашкин В.Т., ИсаковВ.А. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2001. -№ 3. - С. 77-85.
7. Ивашкин В.Т., Шептулин A.A. // Клиническая фармакология и терапия. - 2003. - № 12. - С. 57-61.
8. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. - М.: ИМА пресс, 2009. - 167 с.
9. Каратеев А.Е., Муравьев Ю.В., Раденска-Лопо-вок С.Г., Насонова В.А. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2000. - № 5. -С. 12-16.
10. Каратеев А.Е., Насонова В.А. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2000. - № 4. - С. 34-39.
11. Каратеев А.Е., Дюков И.В. // Терапевтический архив. - 2007. - № 5. - С. 66-70.
12. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. - М.: ГЭ-ОТАР-Медиа, 2009. - 1056 с.
13. Ким В.А. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2008. - № 8. - С. 84-91.
14. Лапина Т.Л. // Рус. мед. журн. - 2009. - Т. 11, № 2. - С. 54-57.
15. Лапина Т.Л. // Рус. мед. журн. - 2007. - Т. 9, № 2. - С. 58-64.
16. Лапина Т.Л. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2009. - № 4. -С. 13-18.
17. Маев И.В, Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепато-логии. - 2006. - № 6. - С. 16-23.
18. НасоновЕ.Л., КаратеевА.Е. // Клин. медицина. -2000. - № 4. - С. 4-9.
19. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. // Клин. медицина. -2000. - № 3. - С. 4-8.
20. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2002. - № 3. - С. 4-10.
21. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -
2002. - № 4. - С. 4-9.
22. Насонов Е.Л. // Рус. мед. журн. - 2002. - Т. 10, № 4. - С. 206-212.
23. Новиков В.Е., Крюкова Н.О. // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. -
2008. - Т. 6, № 1. - С. 26-30.
24. Пахомова И.Г. // Consilium Medicum. - 2009. -№ 2. - С. 71-76.
25. Ткач С.М. // Сучасна гастроентеролопя. -
2003. - № 2 (12). - С. 89-93.
26. Ушколова Е.А., Шугурово И.М. // Фарматека. -2003. - № 7 (70). - С. 34-38.
27. Aalykke C, Lauritsen K. // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 15. - P. 705-722.
28. Dubois R.W., Melmed GY, Henning J.M., Laine L. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2004. - Vol. 19. - P. 197-208.
29. Farah D, Sturrock R.D., Rusell R. // Ann. Rheum. Dis. - 1988. - Vol. 47. - P. 478-480.
30. Fitton A.., Wiseman L. // Drugs. - 1996. - Vol. 51, N 3. - P. 460-482.
31. Ford AC., Forman D, Bailey A.G. et al. // Gut. -2007. - Vol. 56, N 3. - P. 321-327.
32. Hawkey C.J, Longman M.J. // Gut. - 2003. -Vol. 52. - P. 600-608.
33. Hawkey C.J, Lanas A.I. // Am. J. Med. - 2001. -Vol. 110. - P. 79-100.
34. Hawkey C.J, Karranch J.A., SzczepanskiL. et al. // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 338. - P. 727-734.
35. Lanza FI. // Am. J. Med. - 1984. - N 77. - P. 19-24.
36. Lanas A, Garcia-Rodiiguez L.A., Arroyo MT et al. // Gut. - 2006. - Vol. 55. - P. 1731-1738.
37. Larkai E.N., Smith J.L., Lidskey M.D. // Am. J. Gastroenterol. - 1987. - Vol. 82. - P. 1153-1158.
38. Malfertheiner P., Megraud F, O'Morain C et al. // Gut. - 2007. - Vol. 56. - P. 772-781.
39. Mearin F, Ponce J. // Drugs. - 2005. - Vol. 65 (Suppl. 1). - P. 113-126.
40. Norgard N.B., Mathews K.D., Wall G.C. // Ann. Pharmacother. - 2009. - Vol. 43. -P. 1266-1274.
41. Partignani P., Capone M, Tacconelli S. // Heart. -2008. - Vol. 94, N 4. - P. 395-397.
42. Rostom A., Moayyedi P., Hunt R. // Aliment. Pharmacol. Ther. 2009; 29; 481-96.
43. Singh G., Triadafilopoulos S. // Inter. J. Clinic. Pract. - 2005. - Vol. 59. - P. 1210-1215.
44. TokeuchiK., Tonoka A., Hoyoshi Yet al. // Curr. Top. Med. Chem. - 2005. - Vol. 5, N 5. - P. 475-486.
45. Tytgat G.N.J. // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 18. - P. 67-72.
46. VanRensburgC.,HoniballP., VanZylJ.el al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1999. - Vol. 13, N 8. - P. 1023-1028.
47. Wallace J.L, Keenan C.M., Granger D.N. // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. - 1990. -Vol. 259. - P. 462-467.
48. Wallace J.L. // Physiol. Rev. - 2008. - Vol. 88. -P. 1547-1565.
49. Wallace J.L, Arfors K.E, McKnighf G.W. // Gastroenterology. - 1991. - Vol. 100. - P. 878-883.
50. Wallace J.L, McKnight W., Miyasaka M. et al. // Am. J. Physiol. Cell Physiol. - 1993. - Vol. 265. - P. 993-998.
51. Wallace J.L. // Physiol Rev. - 2008. - Vol. 88. -P. 1547-1565.
52. Yeomans N.D., Tulassay Z., Juhasz L. et al. // K. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 338. - P. 719-726.
Поступила 18.07.2012 г.
Современные проблемы возраст-ассоциированных заболеваний: остеоартроз и остеопороз
Романов ПН.1, Руденко Э.В.2
1РНПЦ радиационной медицины и экологии человека, Гомель 2Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Romanov G.N.1, Rudenko E.V.2
'Republican Scientific Practical Center of Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel, Belarus 2Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Modern problems of age-associated diseases: osteoarthritis and osteoporosis
Резюме. Остеоартроз (ОА) и остеопороз (ОП) относятся к наиболее распространенным возраст-ассоциированным заболеваниям в популяции. С увеличением возраста доля лиц, у которых возможно сочетание указанных заболеваний, увеличивается, что требует изучения особенностей оказания лечебно-диагностической помощи данной категории пациентов. Изучение частоты встречаемости ОА у пациентов с низкотравматическими переломами шейки бедренной кости (ШБК) проведено в РНПЦ радиационной медицины и экологии человека. Согласно полученным данным, у 43,6% женщин и 35,3% мужчин с переломами ШБК отмечено наличие в анамнезе ОА. При анализе частоты падений выявлено двукратное увеличение вероятности падений у пациентов с ОА в сравнении с группой пациентов, у которых отсутствуют заболевания суставов. Пациенты с ОА, несмотря на повышенные значения минеральной плотности костной ткани, имеют риск развития низкотравматических переломов, превышающий общепопуляционный. Одним из ключевых моментов в увеличении риска развития переломов при ОА является наличие дефицита витамина Д. Основная роль в медикаментозной коррекции (снижении) риска падений принадлежит комбинированным препаратам витамина Д в сочетании с препаратами кальция. Ключевые слова: остеопороз, остеоартроз, витамин Д, препараты кальция.
Summary. Osteoarthritis (OA) and osteoporosis (OP) are the most common age-associated diseases in the population. With increasing age the proportion of people who have a combination of these diseases is increasing, which requires the study of management in this category of patients. The study of the incidence of OA in patients with low-energy fractures of femoral neck carried out in the Republican research centre of radiation medicine and human ecology. According to our data 43.6% of women and 35.3% of men with femoral neck fractures pointed to a previous history of OA. When analysing the incidence of falls revealed a two-fold increase in the probability of falls in patients wtth OA compared with patients who have no problem of the joints. Patients with OA, in spite of the increased values of bone mineral density, have the higher risk of low-energy fractures than in the general population. One of the key factors in increasing the risk of fractures in OA is a deficiency of vitamin D. The primary role of pharmacology correction to reduce the risk of falls belongs to a combination of vitamin D with calcium supplementation. Keywords: osteoporosis, osteoarthritis, vitamin D, calcium.
Взаимосвязь между остеоартрозом (ОА) и остеопорозом (ОП) является предметом пристального изучения специалистов многих медицинских направлений. Длительное время существовало стойкое убеждение об отсутствии всякой связи между ОА и ОП как о взаимоисключающих нозологических единицах [1, 2]. Однако в последние несколько лет был опубликован ряд статей о наличии точек соприкосновения не только в этиологии и патогенезе, но и в лечении этих двух заболеваний [3, 4].
Согласно статистическим данным, ОА и ОП относятся к наиболее распространенным возраст-ассоциированным
заболеваниям со значительным преобладанием лиц женского пола. ОА встречается у каждого третьего пожилого человека, достигая 70% среди лиц старше 65 лет [5]. ОП ввиду отсутствия выраженных клинических проявлений регистрируется гораздо реже, но его распространенность прогрессивно увеличивается от 20% у женщин в возрасте 55 лет до 50% в популяции старше восьмидесяти лет [6, 7]. Из приведенных данных следует, что с возрастом увеличивается доля пациентов, у которых возможно сочетание указанных заболеваний, другими словами, у пациента с остеопорозом может диагностироваться остеоартроз и наоборот.
К ведущим этиологическим факторам в развитии постменопаузального ОП относятся дефицит эстрогенов, а также генетическая предрасположенность к ОП, ассоциированная с полиморфизмом гена ESR2 [8]. Вместе с тем, согласно проведенным эпидемиологическим исследованиям, рост заболеваемости ОА также тесно связан с наступлением менопаузы у женщин и, соответственно, с дефицитом эстрогенов [9]. Выявленная схожесть в развитии ОА и ОП положила начало изучению общих этиологических и патогенетических звеньев этих двух широко распространенных заболеваний.
