CC BY
36
УДК 617-001-031.14-06:616.24-002.1
НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМ
Д.Г. Кучин*, И.В. Сорвилов**, В.А. Садова***, Д.Б. Сумная****, И.А. Атманский***** Стоматологическая поликлиника №1,
**Дорожная клиническая больница на станции Челябинск,
***Южно-Уральский государственный университет,
****Уральский государственный университет физической культуры, *****Челябинская государственная медицинская академия, г. Челябинск
Изучены клинические особенности течения нозокомиальных пневмоний, а также динамика изменения содержания биохимических показателей в гуморальных средах (кровь-ликвор-слюна-мокрота) в остром периоде тяжелых сочетанных черепно-мозговых травм при право- и левополушарной локализации повреждений головного мозга.
Ключевые слова: нозокомиальные пневмонии, сочетанные травмы, черепномозговая травма, синдром межполушарной асимметрии.
Актуальность. Прогнозирование течения пост-травматического периода и диагностики осложнений воспалительного характера, как одной из наиболее частых причин летальности тяжелых больных в остром периоде травм, в настоящее время остается актуальной проблемой в связи с ростом травматизма во всем мире [1, 2, 6,7, 9].
В последние 20 лет было показано, что подавляющее большинство иммунорегуляторных эффектов опосредованы цитокинами. Определение содержания цитокинов в физиологических средах актуально не только для научных исследований, но и для клинического использования при постановке диагноза, для ранней диагностики и прогнозирования осложнений, для контроля за проведением иммунокорригирующей терапии в остром периоде черепно-мозговых и сочетанных травм [3-6, 8].
Интенсификация свободнорадикальных процессов перекисного окисления липидов наблюдается при развитии общего неспецифического адаптационного синдрома, в том числе при травме. Повреждающему действию свободных радикалов противостоит система антиоксидантной защиты. В нейтрализации свободных радикалов активную роль принимают такие антиоксиданты как метал-лопротеиды: ферритин и церулоплазмин.
Целью настоящего исследования было изучить клинические особенности течения нозокомиальных пневмоний, а также динамику изменения содержания биохимических показателей в гуморальных средах (кровь-ликвор-слюна-мокрота) у больных в остром периоде сочетанных черепномозговых травм при право- и левополушарной локализации повреждений головного мозга для выявления клинических, биохимических, нейрохимических критериев диагностики и прогнозирования течения острого периода травм, а также определение клинического значения синдрома меж-
полушарной асимметрии в диагностике, коррекции и прогнозировании течения посттравматиче-ского периода.
Материалы и методы. Проведен анализ динамики количественного содержания IL-1P и IL-6 параллельно с исследованием иммунограмм (29) в периферической крови и ликворе; ферритина и церулоплазмина (52) в крови, слюне, ликворе и мокроте у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой, осложненной пневмонией, в зависимости от локализации патологического очага в правом или левом полушарии, методикой твердофазного хемолюминисцентного иммуноанализа в автоматическом анализаторе IMMULITE Automated Immunoassay System (цитокины и ферритин); церулоплазмин определялся ферментативным методом Ревина. Группа контроля 100 человек с черепно-мозговой травмой без воспалительных осложнений.
Также проведен ретроспективный анализ историй болезней умерших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой, осложненной пневмониями, в условиях реанимационных отделений городского нейрохирургического центра (420 человек) и 86 пациентов с пневмониями при сочетанных травмах с ушибами головного мозга легкой и средней степени тяжести для определения частоты, и сроков развития осложнений воспалительного характера и зависимости их развития от локализации очагов ушибов и гематом.
Морфологически локализация поражения мозга была подтверждена данными компьютерной томографии головного мозга. В исследования включены только правши.
Результаты исследования и их обсуждение. Как известно, интерлейкины EL-1(3 и IL-6 являются важными патофизиологическими посредниками острого воспалительного ответа. В наших иссле-
Кучин Д.Г., Сорвилов И.В., Садова В.А. и др.
Нозокомиальные пневмонии в остром периоде сочетанных травм
дованиях было выявлено, что высокие уровни 1Ь-1(3 и 1Ь-6 коррелируют с пиковыми уровнями в периферической крови острофазовых белков и эффек-торных клеток воспаления.
Четко прослеживается коррелятивная связь между концентрацией провоспалительных цитоки-нов, температурой тела, выраженностью общемозговой симптоматики и объемом очага ушиба по данным компьютерной томографии головного мозга.
При пневмониях отмечалась характерная динамика повышения данных цитокинов в сыворотке крови более значительно, чем в ликворе, опережающая появление клинических, рентгенологических и общепризнанных маркеров воспалительных реакций.
На основании проведенного исследования разработан способ прогнозирования возникновения воспалительных осложнений в остром периоде черепно-мозговой травмы. По нашим наблюдениям, появление гиперферритинемии и гиперцеруло-плазминемии, а также повышение данных метал-лопротеинов в слюне и мокроте, при стабильном течении ушиба мозга может быть признаком воспаления при присоединении пневмонии и может выявляться рано, когда при клиническом исследовании, в том числе рентгенологическом, воспаление в легких еще не диагностируются.
Прогностическим критерием неблагоприятного течения заболевания можно считать раннее (на 1-3 сутки) и достоверное снижение металлопро-теидов ниже нормы во всех изучаемых нами биологических жидкостях. Причина этого заключается в том, что избыточное образование свободных радикалов, вызванное травмой, особенно первично инфицированной (открытой) подавляет синтез ме-таллопротеидов. Его снижение, бесспорно, свидетельствует о напряжении и недостаточности анти-оксидантных систем. И повышение содержания металлопротеидов позднее (с 5-7-х суток), после «задержки в дебюте после травмы», видимо, недостаточно для ингибирования процессов пере-кисного окисления липидов (ПОЛ).
В результате проведенных исследований выявлено, что проявления синдрома межполушарной асимметрии выражаются в различной динамике цитокинового ответа, а также возрастании уровня металлопротеидов при право- и левополушарной локализации травматического очага.
При левополушарной локализацией очагов ушибов и гематом реакция выработки провоспалительных маркеров (цитокинов, металлопротеидов) более поздняя и уровень их повышения менее значителен, это сопровождается большим количеством внечереп-ных воспалительных осложнений в виде пневмоний.
Ретроспективный анализ историй болезней умерших показал, что пневмонии при тяжелой сочетанной травме чаще (88,54 %) развиваются первоначально на противоположной очагу повреждения головного мозга стороне. При наличии сочетаний тяжелого левостороннего ушиба голов-
ного мозга с его сдавлением внутричерепной гематомой пневмонии, начавшиеся с противоположной стороны в 98,5 % случаев становятся двусторонними. У 50 % умерших пневмонии были двусторонними тотальными с распадом. При легкой и средней степени тяжести черепно-мозговой травмы пневмонии всегда односторонние и чаще также развиваются на стороне противоположной очагу ушиба головного мозга.
Значительно увеличивался риск развития тяжелого течения пневмоний у пациентов пожилого и старческого возраста, особенно в сочетании с сахарным диабетом и хроническим алкоголизмом. Распространенные проявления нейродистрофиче-ского синдрома в виде массивных пролежней, быстрый переход из одно- в двусторонние тотальные пневмонии с распадом чаще имели место при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме с наличием очагов поражения мозга в левом полушарии (73,8 %). Прогностически неблагоприятны для исхода заболевания (летальные случаи) низкие значения ферритина, церулоплазмина и провоспалительных цитокинов.
В то время как умеренное повышение и последующее (в течение месяца) восстановление концентрации металлопротеидов в сыворотке крови, спинно-мозговой жидкости и слюне свидетельствует об адекватной реакции этой системы защиты на воспаление, способствует более благоприятному течению заболевания.
Значительное повышение металлопротеидов (в десятки и сотни раз), особенно после периода их низких значений в ранние сроки, во всех исследуемых нами биологических средах является ранним диагностическим и прогностическим признаком присоединения осложнений воспалительного характера.
При прочих равных условиях повышение и последующее восстановление концентрации ферритина и церулоплазмина в сыворотке крови, спинно-мозговой жидкости, слюне и мокроте свидетельствует об адекватной реакции этой системы защиты на воспаление, способствует более благоприятному течению заболевания.
Заключение. Отмечено раннее достоверное увеличение в крови, ликворе, слюне и мокроте провоспалительных цитокинов, ферритина и церулоплазмина при развитии пневмоний. Уровень повышения данных маркеров воспалительного процесса в крови, слюне и мокроте при данном осложнении выше, чем в ликворе. Определение уровня провоспалительных цитокинов и металлопротеидов в сыворотке крови, ликворе, слюне и мокроте в остром периоде травм может служить для ранней диагностики пневмоний. В остром периоде черепно-мозговых травм можно предположить наличие синдрома нейрохимической межполушарной асимметрии, который проявляется различной динамикой выработки провоспалительных цитокинов и металлопротеидов в поврежденных
Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 22
77
Проблемы здравоохранения
структурах мозга при лево- и правополушарной локализации очагов ушибов и гематом. Выявленные признаки нейрохимической межполушарной асимметрии при черепно-мозговой травме позволяют осуществлять мониторинг течения раннего посттравматического периода и прогнозирование развития пневмоний. В группу риска должны быть определены пациенты с левосторонней локализацией ушибов и гематом, особенно пациенты пожилого и старческого возраста, больные сахарным диабетом и пациенты, страдающие хроническим алкоголизмом, так как в этой группе имеется высокий риск развития выраженного нейродистро-фического синдрома.
Литература
1, Горбунов, В.И. Иммунологические изменения при черепно-мозговой травме / В.И. Горбунов, И.В. Ганнушкина // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, A.A. Потапова. - М.: Ан-тидор, 1998. - Т. 1.-Гл. 11. - С. 342-361.
2. Горбунов, В.И. Иммунологические осложнения и последствия черепно-мозговой травмы / В.И. Горбунов // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, A.A. Потапова. - М.: Антидор, 2002. - Т. 3. -Гл. 19. - С. 376-386.
3. Горбунов, В.И. Иммунопатология травматической болезни головного мозга / В.И Горбунов, Л.Б. Лихтерман, И.В. Ганнушкина. - Ульяновск: Изд-во СВНЦ, 1996. - 258 с.
4. Горбунов, В.И. Прогредиентное течение черепно-мозговой травмы: дис. ... канд. мед. наук / В.И. Горбунов. - М., 1990. -256 с.
5. Горбунов, В.И. Травматическая болезнь головного мозга: периоды течения и иммунопатологические синдромы: дис. ... д-ра мед. наук/В.И. Горбунов. -М., 2000. - 420 с.
6. Гребенщиков, А.Ю. Экспрессия гена интерлейкина 1(3 в контралатеральных полушариях головного мозга: автореф. дис. ... канд. мед. наук /
A.Ю. Гребенщиков. - Новосибирск, 1997. —22 с.
7. Неврологические особенности течения сочетанных черепно-мозговых травм / Г.А. Акимов,
B.C. Видении, Е.К Гуманенко и др. // Республик, межведомств. сб. «Неврология и психиатрия». — Киев: Здоровье, 1989.-№ 18, - С. 14-17.
8. Система цитокинов при тяжелой сочетанной травме / Н.Г. Гордиенко, Т. Ф. Соколова, Т.И. Долгих и др. // Анестезия и интенсивная терапия в педиатрии: материалы VIII Всероссийский съезда анестезиологов-реаниматологов. — 2003. — http: anesth. medi. ru/omsk/omsk7020. htm.
9. Парсонз, П.Э. Секреты пульмонологии / П.Э. Парсонз. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. -648 с.
Поступила в редакцию 21 сентября 2009 г.
