CC BY
219
УДК 616.9-002.5
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Е.Б. Мясникова, Н.Р. Сагиева,
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им И.И. Мечникова», г. Санкт-Петербург
Мясникова Елена Борисовна - e-mail: [email protected]
Исследования, проведенные в России и за рубежом, показали, что госпитализация в противотуберкулезный стационар является одной из причин (факторов риска) повторного заражения туберкулезом. Частота повторного инфицирования, выявленная и подтвержденная с использованием методов молекулярно-генетических исследований, составляла 5,26 на 100 пациентов (ДИ = 1,09-15,39) в отделениях для лечения пациентов с туберкулезом, вызванным возбудителем с МЛУ. В туберкулезных отделениях для лечения больных СПИД 25,2 на 100 пациентов (ДИ = 16,9-36,99). Микобактериям, идентифицированным как этиологические агенты нозокомиальных вспышек, свойственна высокая вирулентность и высокий уровень кластеризации.
Ключевые слова: эпидемиологическая диагностика, нозокомиальный туберкулез, рецидив и обострение туберкулеза, эндогенная реактивация туберкулезной инфекции, туберкулезная реинфекция, туберкулезная суперинфекция, молекулярно-генетические исследования.
Russian and foreign studies had demonstrated that treatment in «in-patient» TB hospitals occurred one of the causes (risk factors) of the secondary TB infection. Reported secondary infection molecular-genetically validated cases frequency varies in different studies as 5,26% (CI = 1,09-15,39) in MDR-TB wards. The tuberculosis wards to treat patients with AIDS at 25,2 (100 patients) (CI = 16, 9-36, 99). Mycobacteria identified as causing agents of nosocamial infection episodes were characterized as highly virulent and with high clustering level.
Key words: epidemiologic diagnosis, nosocomial tuberculosis, TB recurrence and relapses, TB infection endogenous reactivation, TB reinfection, TB superinfection, molecular-genetic researches.
Введение
Туберкулез как внутрибольничная инфекция остается недостаточно изученным заболеванием. Вместе с тем, несмотря на очевидную актуальность проблемы, система эпидемиологической диагностики нозокомиальной туберкулезной инфекции не регламентирована действующими нормативно-правовыми документами [1-8]. В связи с этим, статистика, отражающая истинное состояние проблемы, отсутствует [7, 8, 9-12]. В результате, не представляется возможным дать объективную оценку эффективности внедряемых программ по предотвращению перекрестного заражения пациентов противотуберкулезных учреждений.
Целью представленного обзора является изучение по литературным данным клинико-эпидемиологических характеристик нозокомиальной туберкулезной инфекции и поиск стандартных диагностических критериев случаев перекрестной туберкулезной инфекции у пациентов противотуберкулезных медицинских организаций.
Материал и методы
Материалами исследования явились публикации, подтверждающие возможность нозокомиальной передачи туберкулеза среди пациентов противотуберкулезных учреждений. Поиск доказательной базы был произведен по материалам российских и зарубежных периодических
изданий. В анализ включены статьи, опубликованные в основном после 2005 года.
Критерии отнесения случая к нозокомиальной инфекции базировались на совокупности клинических, лабораторных, инструментальных, эпидемиологических признаков. Как известно, обязательным критерием, позволяющим доказать повторное заражение туберкулезной инфекцией, может служить подтверждение неоднородности ДНК культур микобактерий, выделенных у пациента при впервые установленном диагнозе туберкулеза и при возникновении в последующем рецидива или обострения инфекции. В связи с этим критериями включения материалов в данный обзор являлись публикации, авторы которых приводят доказательства, базирующиеся на результатах молекулярной эпидемиологии.
Результаты и их обсуждение
Туберкулез остается актуальной проблемой современного здравоохранения. В Российской Федерации одним из основных факторов, серьезно влияющих на показатели заболеваемости и смертности, является широкое распространение лекарственно устойчивых (ЛУ) штаммов микобактерий туберкулеза (МБТ). В течение ряда последних лет в Российской Федерации отмечается неуклонный рост доли туберкулеза органов дыхания, вызванного микобак-териями, обладающими множественной / широкой лекарственной устойчивостью (МЛУ/ШЛУ). Рост лекарственной устойчивости, являясь одной из причин неэффективного лечения, приводит к накоплению среди населения источников хронической туберкулезной инфекции, что усугубляет эпидемическую ситуацию в целом.
Доля лекарственно устойчивых штаммов среди больных, получавших специфическую химиотерапию, и особенно среди пациентов с рецидивами туберкулеза, в 2-2,5 раза выше, чем среди впервые выявленных больных туберкулезом [9-12]. Данное обстоятельство, с одной стороны, может являться следствием вторичной (приобретенной) лекарственной устойчивости в результате накопления мутаций, приводящих к устойчивости микобактерий в процессе лечения. С другой стороны, может быть косвенным свидетельством повторного заражения лекарственно устойчивыми штаммами МБТ во время предшествующей госпитализации в противотуберкулезное учреждение [13-14].
Среди причин роста МЛУ-ТБ, отмечаемой многими исследователями, можно выделить эпидемическое распространение на большинстве территорий Российской Федерации штаммов M. tuberculosis генетического семейства Beijing, отличающихся высокой приспособляемостью к выживанию в макрофагах ex vivo и высокой ассоциацией с лекарственной устойчивостью [13, 14, 15, 16].
Другим обстоятельством, существенно влияющим на показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза, является дальнейшее развитие в Российской Федерации эпидемии, вызванной ВИЧ [17, 9-12]. В структуре больных СПИД накапливается контингент лиц, находящихся на поздних стадиях заболевания (4Б, 4В, 5), что в свою очередь приводит к накоплению в структуре населения кон-тингентов с тяжелыми нарушениями иммунной системы, подверженных как эндогенной реактивации туберкулезной инфекции, так и экзогенной туберкулезной суперин-
фекции. Туберкулез у таких больных способен вызвать остро прогрессирующие процессы и развитие генерализованных форм, стремительно приводящих к летальным исходам.
Возможность нозокомиальной передачи Mycobacterium tuberculosis неоднократно была подтверждена наблюдениями как отечественных, так и зарубежных авторов [13-14, 15-18, 19, 20, 21-24]. Использование молекулярно-генетических методов исследования позволило подтвердить и доказать возможность повторного заражения и развития «иного» туберкулезного процесса на фоне существующего [16]. Описаны случаи возникновения групповой и вспышечной заболеваемости туберкулезом в госпитальных условиях [15, 16, 23, 24]. Вместе с тем клинико-эпиде-миологические особенности туберкулезной инфекции не всегда позволяют определить точное время и место заражения, а в связи с этим достоверно установить источник и обстоятельства инфицирования.
Эпидемический процесс туберкулезной инфекции, протекающий в госпитальных условиях [17, 24], имеет ряд отличительных особенностей. Длительное пребывание в условиях вынужденного контакта при несоблюдении изоляционно-ограничительных мероприятий, при отсутствии или неэффективности вентиляционных систем может приводить к перекрестной суперинфекции среди пациентов. Риск нозокомиальной передачи туберкулеза [13-16, 18, 24] обусловлен, главным образом, неадекватностью изоляционно-ограничительных мероприятий в отношении пациентов с различной степенью эпидемиологической значимости. Неправильная тактика разобщения потоков больных в зависимости от их эпидемического потенциала (интенсивности и продолжительности бактериовы-деления, наличия лекарственной устойчивости, степени восприимчивости) является основным предрасполагающим фактором внутрибольничного распространения туберкулеза [13-18 ].
Дополнительным фактором риска, связанным с оказанием медицинской помощи, могут являться различные процедуры, сопровождающиеся усиленной индукцией мокроты (ингаляции, сбор мокроты для исследования, спирометрия). При внешней простоте и доступности эпидемическая значимость данных процедур в условиях противотуберкулезного учреждения определяется неизбежностью возникновения массивного инфекционного аэрозоля и контаминации аппаратуры, предметов больничной среды возбудителями туберкулеза. Особого внимания заслуживают эндоскопические исследования (бронхоскопия, ФГДС, ларингоскопия) с использованием аппаратуры, которая при неадекватной обработке может являться фактором передачи инфекции между пациентами [21-23].
Заражение туберкулезом легких, ассоциированное с бронхоскопией, описано в нескольких работах [23]. Сообщается о случае заболевания пациента туберкулезом легких через 6 месяцев после бронхоскопии по поводу мелкоклеточного рака легкого. В результате ретроспективного анализа было доказано, что бронхоскопия выполнялась аппаратом, ранее использованным у пациента с подозрением на туберкулез легких. Идентичность штаммов микобактерии туберкулеза у этих двух пациентов подтверждена молекулярным методом. Описан случай [23]
обнаружения в лаважной жидкости 8 пациентов идентичных штаммов МБТ-ТБ, обладающих множественной лекарственной устойчивостью. Доказан случай заражения и смерти от туберкулеза, возникших в результате заражения при бронхоскопическом исследовании. Процедура выполнялась бронхоскопом, который за 17 суток до этого был использован у больного туберкулезом. У двух других пациентов, которым было выполнено бронхоскопическое исследование с использованием одного и того же аппарата на следующий день и через 12 дней после больного туберкулезом, полирезистентные штаммы МБТ выделялись из лаважной жидкости. Во всех этих случаях причинами внутрибольничного заражения туберкулезом была признана неудовлетворительная обработка эндоскопической аппаратуры, связанная с существенными техническими недостатками [23] автоматических моечно-дезинфици-рующих машин. Обсуждается возможность инфицирования пациентов микобактериями туберкулеза при нарушении герметичности эндоскопического аппарата [23].
В проспективном эпидемиологическом наблюдении [13, 14] за 57 пациентами в отделении для лечения туберкулеза, вызванного МЛУ возбудителем, было установлено, что смена генотипа, выявленная методом сполиготипиро-вания, была подтверждена у троих пациентов. Из 221 культуры МБТ, выделенной от пациентов в режиме ежемесячного микробиологического мониторинга, 197 штаммов (89,2%) принадлежали к семейству Beijing. Изменение генотипов, зафиксированное у 3 пациентов, произошло в двух случаях на генотип LAM, в одном случае на Haarlem. Средняя продолжительность стационарного лечения составляла 8,8 мес. Таким образом, частота выявления пациентов с меняющимся в период госпитализации генотипом микобактерий туберкулеза составила 5,26 на 100 пациентов (ДИ 1,09-15,39). В наблюдении [25] за 18 пациентами с рецидивами туберкулезной инфекции было проведено сравнение результатов молекулярно-генетических исследований возбудителя у одного и того же больного в разные сроки - при первичной регистрации и при рецидиве заболевания. В результате было установлено, что в 16,6% (ДИ 3,44-48,72) случаев рецидивов произошла смена генотипа МБТ, что может являться косвенным свидетельством экзогенной нозокомиальной суперинфекции. При этом характерно, что изменение генотипа в 100% случаев было ассоциировано с изменением профиля лекарственной устойчивости и возникновением новой локализации очага туберкулезной инфекции. В то же время при эндогенной реактивации туберкулезной инфекции локализация туберкулезного очага не менялась, инфекционный процесс захватывал дополнительные сегменты того же легкого, а изменение лекарственной чувствительности было отмечено только у 67% больных.
В зарубежном исследовании, проведенном в одной из больниц Южной Африки [22], было показано, что среди 103 пациентов, больных СПИДом, экзогенная туберкулезная суперинфекция выявлена у 26 пациентов, что составляет 25,2 на 100 пациентов (ДИ 16,9-36,99). В том числе, у 17 пациентов (16,5 на 100 пациентов (ДИ 9,6-26,4)) инфицирование генетически новым штаммом протекало в форме ко-инфекции (то есть на фоне продолжающейся первичной туберкулезной инфекции). У 7 больных (6,79 на
100 пациентов (ДИ 2,7-14,0)) суперинфекция наблюдалась в форме рецидива после клинического выздоровления, подтвержденного бактериологически. У 2 пациентов (1,94 на 100 пациентов (ДИ 0,23-7,01)) положительные результаты бактериологических исследований с выделением новых штаммов были получены после 2 и более месяцев отрицательных результатов посевов. При этом отсутствовали клинические симптомы рецидивирующей инфекции.
Расследование, проведенное в Латвии [15], показало, что основными этиологическими агентами туберкулезной инфекции, вызванной лекарственно устойчивыми штаммами, являются представители генетического семейства Beijing. Сходство сполиготипов МЛУ-штаммов и высокая интенсивность кластерообразования изолятов указывают на эпидемиологические связи между данными случаями. По мнению авторов [15], одним из наиболее значимых факторов риска передачи возбудителя туберкулеза, обладающего МЛУ, является госпитализация в отделения противотуберкулезных учреждений, где происходит нозоко-миальное инфицирование M. tuberculosis. Были установлены эпидемиологические связи у 32% больных МЛУ, попавших в кластеры и проходивших лечение в стационарах. Сопоставимые данные [15] получены при аналогичных исследованиях, проведенных в Иране (30%) и Афганистане (41%). Выводы, сделанные авторами, свидетельствуют, что случаи туберкулеза, вызванные возбудителем, обладающим МЛУ, преимущественно выявлялись в составе кластеров (74,0%). Таким образом, в ходе данных исследований было подтверждено, что госпитализация в противотуберкулезный стационар является фактором риска повторного заражения туберкулезной инфекцией, как правило, характеризующейся множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Клинически случаи повторного заражения туберкулезом могут протекать в форме «обострений» или «рецидивов» туберкулеза. Обобщенная клинико-эпидемиологическая характеристика современной нозокомиальной туберкулезной инфекции выглядит следующим образом:
1. Клинически протекает в форме рецидива или обострения с образованием новых очагов инфекции в ранее интактных локусах легких; 16,6% (ДИ 3,44-48,72) случаев рецидивов - результат экзогенной туберкулезной инфекции.
2. Частота случаев внутрибольничного инфицирования, подтвержденная с использованием методов МГИ, составляет 5,26 на 100 пациентов (ДИ 1,09-15,39) в отделениях для лечения пациентов с туберкулезом, вызванным возбудителем с МЛУ.
3. Среди пациентов больных СПИДом частота внутрибольничного инфицирования туберкулезом существенно выше и может достигать 25,2 (ДИ 16,9-36,99) на 100 пациентов.
Выводы
Госпитализация в отделения противотуберкулезных медицинских организаций является одним из факторов риска экзогенной туберкулезной суперинфекции, вызванной возбудителями с МЛУ. В этой связи систему инфекционного контроля в противотуберкулезных учреждениях следует рассматривать не только с позиций интересов
конкретной медицинской организации, но и как один из ключевых элементов, способствующих стабилизации эпидемической ситуации в целом.
Принимая во внимание сложность клинической и эпидемиологической диагностики нозокомиальной туберкулезной инфекции, в систему эпидемиологического наблюдения необходимо включить состояния, которые могут «маскировать» случаи экзогенного внутрибольничного инфицирования. Это прогрессирование туберкулезного процесса и (или) возобновление бактериовыделения, несмотря на контролируемую этиотропную терапию; резкое или тотальное изменение лекарственной чувствительности, подтвержденное стандартизированными методами лабораторной диагностики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральный закон от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».
Federal'nyj zakon ot 30.03.1999 g. № 52-ФЗ «О sanitarno-epidemiologicheskom blagopoluchii naseleniya».
2. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» СанПиН 2.1.3.2630-10.
Sanitarno-epidemiologicheskie pravila i normativy «Sanitarno-epidemiologicheskie trebovoniya k organizaciyam, osushchestvlyayushchim medicinskuyu deyatel'nost'» SanPiN 2.1.3.2630-10.
3. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1295-03 «Профилактика туберкулеза».
Sanitarno-epidemiologicheskie pravila SP 3.1.1295-03 «Profilaktika tuberkuleza».
4. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами».
Sanitarno-epidemiologicheskie pravila i normativy SanPiN 2.1.7.2790-10 «Sanitarno-epidemiologicheskie trebovoniya k obrashcheniyu s medicinskimi othodami».
5. Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».
Prikaz Minzdrava RF ot 21.03.2003 № 109 «О sovershenstvovanii protivotuberkuleznyh meropriyatii v Rossijskoj Federacii».
6. Приказ Минздрава РФ от 15 ноября 2012 г. № 932н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом».
Prikaz Minzdrava RF ot 15 ноября 2012 г. № 932н «Ob utverzhdenii poryadka okazaniya medicinskoj pomoshchi bol'nym tuberkulezom».
7. Приказ МЗ РФ от 13.12.1989 г. № 654 «О совершенствовании системы учета отдельных инфекционных и паразитарных заболеваний».
Prikaz MZ RF ot 13.12.1989 г. № 654 «О sovershenstvovanii sistemy ucheta otdel'nyh infekcionnyh iparazitarnyh zabolevanii».
8. Приказ Росстата от 26.12.2008 г. № 326 «Об утверждении формы № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях». Месячная, годовая формы.
Prikaz Rosstata ot 26.12.2008 г. № 326 "Ob utverzhdenii formy № 2 «Svedeniya ob infekcionnyx i parazitarnyh zabolevaniyah».
9. Туберкулез в Российской Федерации, 2011 г. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. М. 2012. С. 285.
Tuberkulez v Rossijskoj Federacii, 2011 g. Analiticheskij obzor statisticheskih pokazatelej po tuberkulezu, ispol'zuemyh v Rossijskoj Federacii. М. 2012. S. 285.
10. Отраслевые показатели противотуберкулёзной работы в 2010-2011 гг. Статистические материалы. М. 2012. C. 60.
Otraslevye pokazateli protivotuberculeznoj raboty v 2010-2011 gg. Statisticheskie materially. M. 2012. S. 60.
11. Ресурсы и деятельность противотуберкулезных учреждений. Основные эпидемиологические показатели за 2008-2010 годы: Статистические материалы. М.: ЦНИИОИЗ, 2011. C.156.
Resursy i deyatel'nost' protivotuberkuleznyh uchrezdenij. Osnovnye epidemiologicheskie pokazateli za 2008-2010 gody. Statisticheskie materialy. M.: CNIIOZ, 2011. S.156.
12. Российский статистический ежегодник. 2011: Стат. сб./Росстат. Р76 М. 2011. C. 795.
Rossijskij statisticheskij ezhegodnik. 2011: Stat.sb./Rosstat. . Р76 М. 2011. S. 795.
13. Горина Г.П., Власова Н.А., Марьяндышев А.О. и др. Нозокомиальная инфекция среди больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью в Архангельской области // Материалы 9-го съезда Российского общества фтизиатров. М. 2011.
Gorina G.P., Vlasova N.A., Mar'yandyshev A.O. i dr. Nozokomial'naya infekciya sredi bol'nyh tuberkulezom legkih s mnozhestvennoj lekarstvennoj ustojchivost'yu v Arhangel'skoj oblasti // Materialy 9-go s'ezda Rossijskogo obshchestva ftiziatrov. M. 2011.
14. Горина Г.П., Ажикина Т.Л., Тарасова И.В., Баранов А.А., Марьяндышев А.О. Инфекция среди больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью в Архангельской области. Туберкулез и болезни легких. 2012. № 5. С. 39-43.
Gorina G.P., Anzhina T.L., Tarasova I.V., BaranovA.A., Mar'yandyshev A.O. Infekciya sredi bol'nyh tuberkulezom s mnozhestvennoj lekarstvennoj ustojchivost'yu v Arhangel'skoj oblasti. Tubekulez i bolezni legkih. 2012. № 5. S. 39-43.
15. Нодиева А. с соавт. Новые случаи нозокомиальной передачи и генотипы Mycobacterium tuberculosis с множественной лекарственной устойчивостью. Туберкулез и легочные заболевания. 2011. № 1. С. 143-150.
Nodieva A s coavt. Novye sluchai nozocomial'noi peredachi I genotipy Mycobacterium tuberculosis s mnozhestvennoj lekarstvennoj ustojchivost'yu. Tubekulez i legochnie zabolevaniya. 2011. № 1. S. 143-150.
16. Оттен Т.Ф., Вишневский Б.И., Нарвская О.В. и др. Молекулярно-эпидемиологическое расследование случаев нозокомиальной туберкулезной инфекции // Материалы 9-го съезда Российского общества фтизиатров. М. 2011.
Otten T.F., Vishneskij B.I., Narvskaya O.V. i dr. Molekulyarno-epidemiologicheskoe rassledovanie sluchaev nozokomial'noi tuberkuleznoj infekcii // Materialy 9-go s'ezda Rossijskogo obshchestva ftiziatiriv. М. 2011.
17. Федорова Л.С., Юзбашев В.Г., Попов С.А., Пузанов В.А. и др. Система инфекционного контроля в противотуберкулезных учреждениях / под ред. Л.С. Федоровой. М. - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2013. Гл. 1. С. 8-40.
Fedorova L.S., Yuzbashev V.G., Popov S.A., Puzanov V.A. i dr. Sistema infekcionnogo kontrolya v protivotuberkuleznyh ychrezdeniyah / pod red. LS. Fedorovoi. M. - Tver': OOO «Izdatel'stvo "Triada"», 2013. Gl. 1. S. 8-40.
18. Покровский В.И., Степанова Т.Ф., Корначев А.С., Семина Н.А., Голубев Д.Н. Характеристика угроз территориального и внутрибольничного распространения туберкулеза в Российской Федерации и меры по их профилактике. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. № 6. С. 11-18.
Pokrovskij V.l., Stepanova T.F., Kornachev A.S., Semina N.A., Golubev D.N. Harakteristika ugroz territirial'nogo i vnutribol'nichnogo rasprostraneniya tuberkuleza v Rossijskoj Federacii i mery po ih profilaktike. Epidemiologiya i infekcionnye bolezni. 2007. № 6. S. 11-18.
19. Семина Н. А., Корначев А.С., Дмитриенко Ю.В. Особенности реализации эпидемического процесса внутрибольничного туберкулеза в бюро судебно-медицинской экспертизы// Стратегия и тактика борьбы с внутрибольнич-ными инфекциями на современном этапе развития медицины: Мат. между-нар. конгр. М. 2006. С. 162-163.
Semina N.A., Kornachev A.S., Dmitrienko YU.V. Osobennosti realizacii epidemicheskogo processa vnutribol'nichnogo tuberkuleza v byuro sydebno-medicinskoi ekspertizy // Strategiya i taktira bor'bi s vnutribol'nichnimi infekciyami na sovremennom etape razvitiya mediciny: Mat. mezhunar. kongr. М. 2006. S. 162-163.
20. Семина Н.А., Ковалева Е.П., Акимкин В.Г., Загарьянц А.И. Особенности эпидемического процесса внутрибольничного туберкулеза в многопрофильных больницах. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. № 3. С.22-25.
Semina N.A., Kovaleva E.P., Akimkin V.G., Zagar'yanc A.I. Osobennosti epidemicheskogo processa v mnogoprofil'nyh bol'nicah. Epidemiologiya i infekcionnye bolezni. 2007. № 3. S. 22-25.
21. Agerton T., Valway S., Gore B. et al. Transmission of a highly drug-resistant strain (strain W1) of Mycobacterium tuberculosis. Community outbreak and nosocomial transmission via contaminated bronchoscope. JAMA. 1997. № 278. Р. 1073-1077.
22. Basu S., Andrews J., Poolman E. et al. Prevention of nosocomial transmission of extensively drug-resistant tuberculosis in rural South African district hospitals: an epidemiological modeling study. Lancet. 2007. № 370. Р. 1500-1507.
23. Michele T.M., Cronin W.A., Graham N.M., et al. Transmission of Mycobacterium tuberculosis by a fiberoptic bronchoscope. Identification by DNA fingerprinting. JAMA. 1997. № 278. Р. 1093-1095.
24. Pillay M., Sturm A.W. Nosocomial transmission of the F15/LAM4/KZN genotype of Mycobacterium tuberculosis in patients on tuberculosis treatment: J Tuberculosis Lung Dis. 2010. № 2 (14). С. 223-230(8).
25. Новожилова О.В., Васильева И.А., Пузанов В.А., Черноусова Л.Н., Катулина Н.И., Яшенкова Н.М. Причины рецидивов туберкулеза легких у больных Ивановской области. Туберкулез и болезни легких. 2011. № 10. С. 55-58.
Novozhilova O.V., Vasil'eva I.A., Puzanov V.A., Chernousova L.N., Katulina H.I., Yashenkova N.M. Prichiny recidivov tuberkuleza legkih u bol'nih Ivanovskoj oblasti. Tuberkulez i bolezni legkih. 2011. № 10. S. 55-58.
26. Национальная Концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, утвержденная 06.11.2011 г. Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека Г.Г. Онищенко.
Nacional'naya Koncepciya profilaktiki infekcij, svyazannyh s okazaniem medicinskoi pomoshchi, utverzhdennaya 06.11.2011 g. Rukovodetelem Federal'noj sluzhby po nadzoru v sfere zashchity prav potrebitelya i blagopoluchiya cheloveka G.G. Onoshchenko.
27. Руководство по биологической безопасности лабораторных исследований при туберкулезе. Всемирная организация здравоохранения. 2013.
Rukovodstvo po biologicheskoi bezopasnosti laboratornych issledovanij pri tuberkuleze. Vsemirnaya organizaciya zdravoohraneniya. 2013.
28. Еремеева Н.И., Вахрушева Д.В., Канищев В.В. Роль дезинфекционных мероприятий в системе комплекса мер биологической безопасности противотуберкулезного учреждения. Фтизиатрия и пульмонология. 2011. № 2. С. 156-158.
Eremeeva N.I., Vahrusheva D.V., Kanishchev V.V. Rol' dezinfekcionnyh meripriyatij v sisteme kompleksa mer biologicheskoi bezopasnosti protivotuberkuleznogo uhrezhdeniya. Ftiziatriya i pul'monologiya. 2011. № 2. S. 156-158.
29. Корначев А.С., Дмитриенко Ю.В., Семина Н.А. Интенсивность антигенного прессинга сотрудников, участвующих в процессе судебно-медицинской экспертизы трупов. Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины: Материалы международного конгресса. М. 2006 - С. 94-95.
Kornachev A.S., Dmitrienko YU.V., Semina N.A. Intensivnost' antigennogo pressinga sotrudnikov, uchastvuyushchih v processe sudebno-medicinskoi ekspertizy trupov. Strategiya i taktira bor'bi s vnutribol'nichnimi infekciyami na sovremennom etape razvitiya mediciny: Mat. mezhunar. kongr. М. 2006. S. 94-95.
30. Корначев А.С., Дмитриенко Ю.В., Семина Н.А. Контаминация микобак-териями медицинских учреждений Тюменской и Челябинской областей и оценка угрозы внутрибольничного распространения туберкулеза. Генодиагностика инфекционных болезней: Материалы Росс. научно-практ. конф. Новосибирск. 2005. С. 199-204.
Kornachev A.S., Dmitrienko YU.V., Semina N.A Kontaminaciya mikobakteriyami medicinskih uchrezhdenii Tyumenskoj i Chelyabinskoi oblastej i ocenka ugrozy vnutribol'nichnogo rasprostraneniya tuberkuleza. Genodiagnostika infekcionnyh boleznej: Materialy Ross. Nauchno-prat.conf. Novosibirsk. 2005. S. 199-204.
31. Корначев А.С., Дмитриенко Ю.В., Семина Н.А. Интенсивность контаминации объектов производственной среды и сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы микобактериями туберкулеза. Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины: Материалы международного конгресса. М. 2006. С. 96-97.
Kornachev A.S., Dmitrienko YU.V., Semina N.A Intensivnost' kontaminacii ob'ektov proizvodstvennoj sredy i sotrudnikov byuro sydebno-medicinskoi ekspertizy. Strategiya i taktira bor'bi s vnutribol'nichnimi infekciyami na sovremennom etape razvitiya mediciny: Materialy mezhunarodnogo kongressa М. 2006. S. 96-97.
32. Мясникова Е.Б. Вопросы эпидемиологической диагностики нозокоми-ального туберкулеза. Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом: Мат. Всеросс.научн.-практ.конф. СПб. 2011. С. 43-44.
Myasnikova E.B. Voprosyepidemiologicheskoidiagnostikinozokomialinogo tuberkuleza. Sovershenstvovanie medicinskoj pomoshchi bol'nym tuberkulezom: Mat. Vseross. Nauchno-prak. Konf. SPb. 2011. S. 43-44.
33. Мясникова Е.Б. Клинико-эпидемиологические критерии диагностики нозокомиальной туберкулезной инфекции у пациентов. Актуальные проблемы и перспективы развития противотуберкулезной службы в Российской Федерации: Материалы 1-го Конгр. Ассоц. фтизиатров России. СПб. 2012. С. 241-242.
Myasnikova E.B. Kliniko-epidemiologicheskie kriterii diagnostiki nosokomial'noj tuberkuleznoj infekcii u pacientov. Aktual'nye problemy i perspektivy razvitiya protivotuberkuleznij sluzhbi v Rossijskoj Federacii: Materialy 1-go Kongr. Assoc. ftiziatirov Rossii. SPb. 2012. S. 241-242.
34. Пузанов В., Ерохин В., Голышевская В., Васильева И. и др. Рецидив или случай повторного заболевания туберкулезом? Новые возможности дифференциальной диагностики // Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких: Материалы научн. сессии, посв. 85-летию ЦНИНТ. РАМН. 2006. С. 90-91.
Puzanov V., Erohin V., Golyshevskya V., Vasil'eva I. i dr. Recidiv ili sluchaj povtornogo zabolevaniya tuberkulezom? Novye vozmozhnosti differencial'noi diagnostiki // Aktual'nie problemi tuberkuleza i boleznej legkih: Materialy nauh. sesii, posv. 85-letiyu CNINT.RAMN. 2006. S. 90-91.
35. Риекстиня В., Торп Л., Леймане В. Факторы риска ранних рецидивов туберкулеза в Латвии. Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2005. № 1. С. 43-46.
Riekstinya V., Torp L., Lejmane V. //Factory riska rannih recidivov tuberkuleza v Latvii. Problemy tuberkuleza i bolezni legkih. 2005. № 1. S. 43-46.
36. Рукосуева О.В., Васильева И.А., Пузанов В.А., Медведева О.А., Катулина Н.И., Яшенкова Н.А. Клинические и микробиологические особенности рецидивов туберкулеза органов дыхания. Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2008. № 10. С. 28-31.
Rukosueva O.V., Vasileva I.A., Puzanov V.A., Medvedeva O.A., Katulina N.I., Yashenkova N.A. Klinicheskie i mikrobiologicheskie osobennosti recidivov tuberkuleza organov dyhaniya. Problemy tuberkuleza i bolezni legkih. 2008. № 10. S. 28-31.
37. Шилова М.В. Организация противотуберкулезной помощи в России и пути модернизации организационно-методического управления диспансерным наблюдением больных туберкулезом в современных эпидемических и социально-экономических условиях. Туберкулёз и болезни лёгких. 2011. № 5. С. 236-237.
Shilova M.V. Organizaciya protivotuberkuleznoj pomoshchi v Rossii i puti modernizacii organizacionno-metodicheskogo upravleniya dispansernym nablyudeniem bol'nyh tuberkulezom v sovremennyh epidemicheskih i social'no-ekonomicheskih usloviyah. Tuberkulyoz i bolezni legkih. 2011. № 5. S. 236-237.
38. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2010 году. М. 2012. С. 224.
Shilova M.V. Tuberkulez vRossiiv2010godu. M. 2012. S. 224. _
ш
