CC BY
46
Нозокомиальная ротавирусная инфекция у детей
А. Г. Боковой, М. А. Иваненко, И. В. Ковалев, А. А. Мухина, Л. ф. Маккавеева, О. А. Володина, Н. Б. Танина, В. А. Дегтярева, Н. Н. Петрова
ЦКБ Медицинского центра Администрации Президента Рф, Москва
Представлены многолетние клинические наблюдения и обследования 852 детей, госпитализированных в детское инфекционное боксированное отделение с различными клиническими формами ротавирусной инфекции (РВИ). Диагноз подтверждался выделением ротавирусного антигена и ротавирусного генома в фекалиях и слюне больных методами ПЦР и ИфА, а также выявление титров антиротавирусных антител в сыворотке крови методами РСК и ИфА.
Бактериологические исследования на кишечную группу проводились у всех детей с кишечными расстройствами. Нозокомиальная ротавирусная инфекция диагностирована у 6% детей. Показаны диагностические критерии заболевания. Обсуждена роль медицинского персонала в возникновении в отделении нозокомиальных ротавирусных инфекций.
Ключевые слова: нозокомиальная ротавирусная инфекция, дети, ротавирус, ПЦР-диагностика, антиротавирусные антитела
За последние 25 лет существенно возросло значение ротавирусной инфекции в патологии детского возраста. В настоящее время частота ротавирусного гастроэнтерита в заболеваемости острыми кишечными инфекциями колеблется от 7 до 35%, а среди детей в возрасте до 3-х лет превышает 60% [1—6].
Особое значение имеют нозокомиальные формы этой инфекции, являющиеся самой частой причиной диарей, возникающих у детей в стационарах [7—9]. Среди факторов, определяющих возможность возникновения внутри-больничной ротавирусной инфекции, следует выделить три основных: эпидемиологическое своеобразие, возрастные особенности заболеваемости и разнообразие клинических вариантов этой инфекции.
Эпидемиологическая характеристика РВИ определяется прежде всего разнообразием возбудителей. Продолжающиеся во всем мире вирусологические исследования показали наличие нескольких серологических типов рота-вирусов (А, В, С, D, Е, F, G), каждый из которых разделяется на несколько подвидов, что демонстрирует большое антигенное разнообразие возбудителей и объясняет широкое географическое распространение РВИ, характерную сезонность и возможность повторной заболеваемости [10—12]. 90% детей в возрасте от 3-х до 6 лет имели сывороточные антиротавирусные антитела, хотя далеко не у всех были документированы клинически выраженные формы РВИ. Источником инфекции может быть не только больной человек, выделяющий вирусы в течение 7—30 дней от начала заболевания (в отдельных наблюдениях этот срок увеличивался до 1 года и более). Известно здоровое вирусоносительство в различных возрастных группах: у новорожденных и их матерей в родильных домах, у детей различного возраста в организованных коллективах и стационарах, у взрослых и, прежде всего — у медицинского персонала роддомов, детских соматических и инфекционных отделений. РВИ имеет разнообразные пути распространения: фекаль-но-оральный, что естественно для кишечной инфекции; контактно-бытовой с возможностью передачи через третьих лиц и предметы, что объясняется устойчивостью вируса во внешней среде; респираторный, что объясняется генетическим родством ротавируса с реовирусами (respiratory enteric orphan viruses) [14]. Соответственно, кроме выделения ротавирусов в фекалиях, они были обнаружены в слюне в те же сроки, что и в фекалиях, а также на поверхности пеленок, халатов медперсонала, детских игрушек, мебели и стен роддомов и стационаров [8].
Контагиозность РВИ колеблется в довольно широких пределах. При контакте с больным инфицирование происходит в 8—50% случаев. Выделение в высоких титрах ротавирусного антигена в фекалиях больных, устойчивость возбудителя к обычным дезинфектантам, холодный сезон, длительное пребывание детей в стационаре и скученность в палатах создают опасность внутрибольничного распространения РВИ. В боксированных отделениях существенную роль в передаче ротавирусов играет медицинский персонал. В этих случаях можно считать доказанным наличие носительства и бессимптомных форм РВИ, имеющих эпидемиологическое значение даже при тщательном соблюдении санэпидрежима.
Возрастные особенности РВИ состоят в том, что наиболее часто ее основная клиническая форма — ротавирусный гастроэнтерит (РВГЭ) встречается у детей 6—24 месяцев и у 75—80% из них с первых дней заболевания отмечаются катаральные явления на слизистых оболочках верхних дыхательных путей. Исследования, проведенные нами ранее, показали, что в большинстве случаев эти симптомы патогномоничны для РВГЭ и лишь у 7,4% этих больных являются проявлением вирусно-вирусных микстинфекций — РВИ и острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Уровень вирусоносительства у детей раннего возраста колеблется от 1,5 до 10%. Однако, 71% из них составляют новорожденные дети, которые, как правило, не дают клинически выраженных форм РВИ [15]. По данным нашей клиники в зимний период у детей раннего возраста, больных (ОРВИ) носительство ротавируса достигает 21,5%, что делает их эпидемиологически опасными при поступлении в инфекционные отделения. Частота заболеваний у детей школьного возраста существенно снижается — до 4% во всей возрастной группе, однако, транзитор-ное носительство у них также может рассматриваться как вероятная причина заражения окружающих, в том числе и при поступлении этих детей в стационары.
Разнообразие клинических проявлений РВИ, трудности ранней диагностики также являются факторами, определяющими возможность появления ее нозокомиальных форм.
Материалы и методы
В настоящей работе представлены результаты 10-летних клинических наблюдений и лабораторных исследований, проведенных у 852 детей, находившихся в детском инфекционном боксированном отделении с различными формами РВИ. Из них у 51 ребенка (6%) была диагностирована нозокомиальная РВИ.
■ А. Г. БОКОВОЙ И ЛР. НОЗОКОМИАЛЬНАЯ РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ЛЕТЕЙ
У 801 ребенка диагноз РВИ был поставлен на первой неделе пребывания в стационаре. При этом у 709 детей, РВГЭ у которых начинался практически с одновременного появления рвоты, диареи и повышенной температуры тела диагноз был поставлен в первые 1—3 дня после госпитализации. У 92 детей раннего возраста РВГЭ начинался с возникновения катаральных явлений на слизистых верхних дыхательных путей (ринит, легкая гиперемия слизистых ротоглотки, подкашливание) а диарейный синдром и рвота появлялись лишь на 4—7 день болезни. При скрининго-вых исследованиях, проведенных до возникновения ди-арейного синдрома, в фекалиях у этих больных методом ИфА был выделен ротавирусный антиген (РВ-аг), который затем повторно определялся на фоне кишечных расстройств. Диагноз РВГЭ подтверждался нарастанием титров антиротавирусных антител (РСК, ИфА) в парных сыворотках (1:20—1:80). Проведенное в тех же парных сыворотках определение титров антител к антигенам вирусов гриппа А и В, парагриппа типов 1—3, РС-инфек-ции, аденовирусной инфекции не выявило нарастания величин этих показателей.
У 51 ребенка была диагностирована нозокомиальная РВИ с учетом возникновения характерных клинических симптомов ротавирусного гастроэнтерита (повышение температуры тела, водянистая диарея, повторная рвота, интоксикация) в конце первой или на второй неделе пребывания в стационаре. Эти дети поступали в стационар с различными диагнозами: острая кишечная инфекция не-уточненной этиологии, дизентерия, сальмонеллез, пищевая токсикоинфекция (25 больных), ОРВИ, осложненная бронхитом (12 больных), осложненная отитом (6 больных), осложненная гайморитом, пневмонией (4 больных).
По возрасту дети с внебольничными формами РВИ (801 ребенок) распределялись следующим образом: дети в возрасте до 1 года — 188 (23,5%), в возрасте до 3-лет — 406 (50,7%), старше 3-х лет — 207 (25,8%).
Из 51 ребенка с внутрибольничными формами РВИ в возрасте до 1 года было 11 детей (21,5%), до 3-х лет — 33 ребенка (64,7%), старше 3-х лет — 7 (13,8%).
Специфическая лабораторная диагностика РВИ была направлена на обнаружение ротавирусного антигена (РВ-аг) в кале больных с помощью иммуноферментного анализа — ИфА (использовали диагностический набор «Ротазайм» фирмы «Эббот» США), а также на определение иммунологических изменений (сероконверсии) в сыворотках крови больных в реакции связывания комплемента (РСК). В реакции использовался антиген фирмы «Хехст» (Германия). Исследования проводились в динамике, как правило, дважды — в 1, 2-й дни поступления в стационар и на 2-й, или в начале 3-й недели от начала заболевания. По указанным методикам были обследованы все 852 ребенка. Выявление РВ-аг в фекалиях методом ПЦР также в динамике было проведено у 102 детей и у 82 из них также методом ПЦР РВ-аг был выделен в слюне. У 42 детей также в динамике методом ИфА выявляли антиротавирусные антитела класса IgM. У всех 852 детей в остром периоде болезни в фекалиях были проведены исследования на кишечную группу с целью выявления возбудителей бактериальных кишечных инфекций и получены отрицательные результаты.
92 ребенка с бактериологически подтвержденными ши-геллезами (Зонне — 72, флекснер — 12, Ньюкастл — 7,
Бойд — 1) были также в динамике обследованы на выявление РВ-аг в фекалиях (ИфА) и антиротавирусных антител в сыворотке крови (РСК) и у всех были получены отрицательные результаты.
У 224 детей раннего возраста, поступавших в отделение с диагнозами ОРВИ с различными бактериальными осложнениями (отиты, бронхиты, пневмонии) при поступлении проводилось определение РВ-аг в фекалиях (ИфА, ПЦР) и слюне (ПЦР), а также определялись титры антиротавирусных антител (РСК, ИфА). Выделение РВ-аг в фекалиях и слюне было документировано у 48 детей (21,5%) и с учетом отсутствия нарастания титров антиротавирусных антител (РСК, ИфА) расценено как вирусоносительство.
У 32 сотрудников отделения (4 врача и 28 медицинских сестер) однократно были проведены исследования на выделение РВ-аг в фекалиях и у 4 были получены положительные результаты. При повторном обследовании сотрудников РВ-аг в фекалиях был обнаружен лишь у одного из них.
Результаты и их обсуждение
Возможности возникновения нозокомиальной РВИ в инфекционном отделении при поступлении больных с диареей обусловлены прежде всего трудностями ранней этиологической диагностики даже при типичных клинических формах острых кишечных инфекций.
Так, типичная форма РВИ — ротавирусный гастроэнтерит, имеющая характерную клиническую картину (гипертермия, повторная рвота, водянистая диарея, вздутие живота — в первые два дня заболевания) при поступлении в стационар может быть диагностирована лишь предположительно. Известно, что с подобной клинической симптоматикой могут протекать другие кишечные инфекции вирусной этиологии (калицивирусы — Норфолк, Саппоро и др.). Даже при типичных формах бактериальных кишечных инфекций дифференциальная диагностика данных заболеваний с РВГЭ только по клиническим симптомам возможна далеко не во всех случаях (таблица 1).
В нашей клинике в двух группах детей была сопоставлена частота симптомов острого периода шигеллезов и ротавирусных гастроэнтеритов.
В первой группе было 92 ребенка с бактериально подтвержденными щигеллезами (Зонне — 72 ребенка, флекс-
Таблица 1. Сравнительная частота основных клинических симптомов острого периода шигеллезов и ротавирусного гастроэнтерита
Клинические симптомы Частота симптомов в% Критерий достоверности
Шигеллезы РВГЭ
1. Интоксикация 81,4 ± 2,9 96,8 ± 2,7 р > 0,05
2. Повышение температуры 83,6 ± 2,4 92,4 ± 2,9 р > 0,05
3. Рвота 53,9 ± 3,2 89,1 ± 3,0 р < 0,05
4. Вздутие живота 14,3 ± 2,3 62,7 ± 5,1 р < 0,05
5. Боли в животе 58,3 ± 3,1 35,2 ± 5,0 р > 0,05
6. Спазм толстого кишечника 53,9 ± 3,2 25,3 ± 4,6 р < 0,05
7. Стул колитический 55,0 ± 3,2 0 —
8. Стул энтероко-литический 39,6 ± 3,1 25,3 ± 4,6 р > 0,05
9. Стул энтеритический 4,9 ± 1,4 74,8 ± 4,6 р < 0,05
Детские инфекции 1 • 2002
29
■ А. Г. Боковой и лр. Нозокомиальная ротавирусная инфекция у летей
Таблица 2. Сравнительная частота (в %) распределения по месяцам больных РВИ и ее нозокомиальными формами
Месяцы РВИ Нозокомиальная форма
Число больных Частота в % * Число больных Частота в % **
Январь 85 10 7 8,2
февраль 175 20,5 8 4,6
Март 127 14,9 9 7,1
Апрель 122 14,3 9 7,4
Май 118 13,8 9 7,6
Июнь 36 4,2 3 8,3
Июль 17 2,0 0 0
Август 9 1,0 0 0
Сентябрь 9 1,0 0 0
Октябрь 17 2,0 0 0
Ноябрь 35 4,1 1 2,9
Декабрь 102 12,0 5 4,9
Итого 852 100 51 —
* к общему числу больных; ** к числу больных данного месяца
нер — 12, Ньюкастл — 7, Бойд — 1). Из них 20 детей было в возрасте до 3-х лет и 72 — старше 3-х лет.
Во второй группе было 90 детей с ротавирусным гастроэнтеритом, подтвержденным выявлением в фекалиях ротавирусного антигена методом ИфА и антиротавирусных антител в сыворотке крови методом РСК. Из них 44 ребенка было в возрасте до 3-х лет и 46 — старше 3-х лет.
Из таблицы следует, что при групповом анализе у детей при РВГЭ достоверно чаще отмечается рвота, вздутие живота и энтеритический стул и соответственно реже — спазм толстого кишечника и колитический стул. Однако все эти симптомы (кроме колитического стула) с указанной частотой встречаются у детей обеих групп. Таким образом, у каждого конкретного больного этиологический диагноз острой кишечной инфекции лишь на основании анализа клинической симптоматики может быть поставлен только предположительно. Следовательно, поступление таких больных в одну палату кишечного отделения может привести к возникновению нозокомиальной кишечной инфекции.
Еще более сложная ситуация возникает при госпитализации детей с ротавирусным гастроэнтеритом, протекающим в виде двух волн — респираторной и кишечной. Ранее нами было показано, что у 30,5% больных РВИ начинается, как ОРВИ с умеренно выраженными катаральными явлениями и последующим развитием кишечного синдрома на 1—2 неделе от начала болезни. У этих детей уже в первые дни пребывания в стационаре на фоне катаральных явлений на слизистых оболочках верхних дыхательных путей и при отсутствии диарейного синдрома в фекалиях методами РСК и ИфА выделяли антиген ротавируса и отмечали быстрое нарастание сывороточных антиротавирусных антител в титрах от 1:20 до 1:80 в первые 5 дней от начала кишечных расстройств. Именно у этих детей обоснованный диагноз РВГЭ может быть поставлен в конце 1-й, начале 2-й недели пребывания ребенка в стационаре.
В течение 5 лет в детском инфекционном боксирован-ном отделении у всех детей раннего возраста вне зависимости от диагноза при поступлении в 1—2 день проводилось скрининговое обследование — определялся ротави-русный антиген в фекалиях методами РСК, ИфА и в сывортке — крови общие и 1дМ-антитела к ротавирусу. Та-
ким образом были диагностированы гастритические и респираторные формы РВИ (соответственно у 3,2 и 2,1% больных) которые, очевидно, могут служить источником возникновения нозокомиальной ротавирусной инфекции в терапевтических отделениях и общих палатах инфекционных детских отделений.
Частота нозокомиальной ротавирусной инфекции в боксированном отделении в течение 10 лет колебалась от 6 до 8% от числа всех случаев РВИ. Нами была проанализирована частота поступления в отделение детей с различными формами РВИ помесячно и сопоставлена с частотой нозокомиальных форм РВИ (таблица 2).
Из данных, представленных в таблице 2 следует, что наиболее часто (20,5%) дети с клиникой РВИ поступали в отделение в феврале месяце, а затем частота поступлений несколько снижалась до мая месяца включительно (13,8%). В летние месяцы снижение было более значительным (до 1%), а затем вновь следовало увеличение частоты в ноябре и декабре (2,9% и 4,9%). Эти изменения соответствуют данным литературы о сезонной заболеваемости РВИ [7—9].
Анализ возникновения внутрибольничной РВИ по данным таблицы показывает, что это спорадические заболевания с частотой не превышающей 2,9—8,3% в разные месяцы. Существенным является тот факт, что на фоне снижения частоты поступлений в отделение детей с РВИ с февраля месяца частота внутрибольничной РВИ медленно, но неуклонно повышается с февраля по июнь (соответственно 4,6%, 7,1%, 7,4%, 7,6%, 8,3%).
Этот факт несомненно отвергает возможность прямой передачи ротавируса от больного к больному и указывает на роль медицинского персонала, как возможного переносчика инфекции.
Действительно, исследования фекалий на выделение РВ-аг у 32 человек медицинского персонала отделения в феврале месяце у 4 из них дали положительный результат (12,5%), а при обследовании 28 человек медперсонала в июле Рв-аг выделен только у 1 сотрудника (3,6%). Кишечные расстройства у всех обследованных отсутствовали.
Критериями диагностики нозокомиальных форм РВИ являлись отрицательные результаты скрининговых исследований на ротавирусный антиген в фекалиях и сывороточные антиротавирусные антитела при поступлении больного в стационар, возникновение клинической симптоматики РВГЭ не ранее второй недели от поступления ребенка в стационар положительные результаты на РВИ в фекалиях и сыворотке крови, включая появление 1дМ-антител.
Нозокомиальная РВИ чаще протекает в средне-тяжелой или тяжелой формах. Как правило — это отдельные случаи, возникающие преимущественно в осенне-зимнее время на фоне общего повышения заболеваемости. Из 51 ребенка у 42 были диагностированы средне-тяжелые, у 7 — тяжелые и лишь у 2 — легкие формы болезни.
Превентивное лечение детей раннего возраста, находящихся в стационаре одновременно с больными РВИ пробиотиками, содержащими лактобактерии (лактобак-терин, ацилакт, аципол), антиротавирусным иммуноглобулином, комплексным иммуноглобулином не уменьшает частоты нозокомиальных форм этой инфекции.
Заключение
Несмотря на пребывание каждого ребенка в отдельном боксе мельцеровского типа, тщательное соблю-
■ А. Г. БОКОВОЙ И АР. НОЗОКОМИАЛЬНАЯ РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У АЕТЕЙ
дение санитарно-противоэпидемического режима (сменные маски, халаты, текущая влажная уборка, обеззараживание посуды, дезинфекция в боксе 3% раствором хлорамина, обработка рук стериллиумом, ультрафиолетовое облучение и озонирование воздуха в боксе) нозокоми-альная инфекция существует на уровне 6% от общего числа больных РВИ. Источником инфекции являются дети, поступающие в отделение с различными клиническими формами РВИ или с ОРВИ и носительством ротавируса.
Основным путем передачи является контактный, а переносчиком — медицинский персонал, инфицирующийся во время обслуживания больных. В зимнее время часть сотрудников является носителями ротавируса или переносит бессимптомные формы РВИ.
Проведенные в течение длительного времени клинические наблюдения и исследования позволяют считать, что для достоверного диагноза нозокомиальной формы РВИ необходимы следующие условия: скрининговые исследования всех поступающих в отделение детей раннего возраста на выделение РВ-аг в фекалиях и слюне с ноября по май включительно; скрининговые обследования всего персонала медицинского отделения после каждого случая нозокомиальной РВИ.
Эти же мероприятия при условии строго соблюдения санитарно-противоэпидемического режима позволят держать в отделении низкий уровень заболеваемости нозо-комиальными формами РВИ.
Литература:
1. Душкин В. Н., Анцупова А. Н., Кузенкова Л. А. и др. ll Вопр. охр. мат. — 1998. — № 6.— с. 35—36.
2. Анцупова А. С., Альтова Е. Е., Залесских А. ф., и др. ll Журнал микробиол. — 1988. —№ 5. —с. 34—37.
3. Анцупова А. С. Домбровская Л. К., Епифанова Н. В., и др. ll 5-й Всеросс. съезд микробиол. и эпидемиол. Тезисы докладов. — М., 1985. — С. 160—161.
4. Галко Н. В., Макарова Н. Г., Вещукова С. С., и др. ll Там же. — С. 183—184.
5. Зарубинский В. f., Шовкун А. Г. ll Там же. — С. 223—224.
6. Levis Н. М., Parry J. V., Davies Н. A., et al. ll Arch. Dis. Childh. — 1979. — Vol. 54. — P. 339—346.
7. Report of the Comitee on Infections Dislases ll Red Book.— 2000.—P. 493—495.
8. Букринская A. Т., Грачева Н. М., Васильева В. И. Ротавирусная инфекция. —М.: Медицина, 1989.
9. Middleton P. J., Szymanski M. Z., Perlic M. ll Amer. J. Dis. Child. — 1977 — Vol. 131. —P. 733—737.
10. Chacravarti A., Kumar S., Mittal S. et al. ll J. Diarrhoeal Dis. Res.—1992. —Vol. 10(1). —P. 21—24.
11. Creme L., Barnes., Eric Uren. ll J. Clin. Microbiol.—1988, Jan.— Vol. 36(1).— 133—138.
12. Fields D., Knipe D., Howley P. Fundamental Virology.— Philadelphia, 1996.
13. Estes M., Conner M., Gilder M. et al. ll Immunol. Investigat. 1989. —Vol. 18(1—4).—P. 571—581.
14. филдс Б., Найп Д. и др. ll Вирусология.— Т. 2.— 1989.
15. Васильев Б. f., Васильева Р. И., Лобзин Ю. В. Острые кишечные заболевания l Ротавирусы и ротавирусная инфекция.— СПб, 2000.
Я ^^ ПОСТАВЩИК ПРОДУКЦИИ ДЛЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ НУЖД РОССИИ)
ЕаКОМБИОТСС
НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ КОМПАНИЯ "КОМБИОТЕХ"
'ОД
ЗАО НПК "Комбиотех" — 10 лет борьбы с гепатитом
Основная продукция — иммунобиологические препараты для защиты от вирусного гепатита В:
— Вакцина гепатита В рекомбинант-ная для детей и взрослых.
— Бубо-М — вакцина комбинированная против дифтерии, столбняка и гепатита В.
— Бубо-Кок — вакцина комбинированная против коклюша, дифтерии, столбняка и гепатита В (государственные клинические испытания).
—Антигеп — иммуноглобулин человека против гепатита В (единственный эффективный препарат для экстренной защиты от заражения).
— Вакцина гепатита В рекомбинант-ная для детей и взрослых без консервантов.
117997, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 16/10 корп. 71, 8 тел./факс (095) 330-74-29, http://combiotech.euro.ru/
