CC BY
29
Из 1326 оперированных умер один больной 66 лет, у которого имели место большая послеоперационная грыгжа, хронический калькулезный холецистит, гипертоническая болезнь, ИБС, стенокардия напряжения. Смерть наступила на 3-й день после операции грыжесечения от инфаркта миокарда. Послеоперационная летальность составила 0,1%.
Таким образом, вентральные грыгжи по-прежнему являются одним из наиболее частых хирургических заболеваний. В последние годы отмечается увеличение числа больных с паховыми грыжами, особенно мужчин среднего и пожилого возраста. Многообразие вентральных грыж требует строго дифференцированного подхода к выбору метода пластики брюшной стенки. При
всех видах грыж остается оправданныш восстановление нарушенной анатомии брюшной стенки местными тканями, применяя преимущественно классические методы герниопластики. При «трудноизлечимый» грыжах показано применение новых способов операций с использованием полипропиленовык сетчатых эндопроте-зов. Оперативные вмешательства при вентральных грыжах можно вытолняты как под местным, так и общим обезболиванием. Однако методом выбора следует считать современный эндотрахеальный наркоз в сочетании, по показаниям, с перидуральной анестезией. Ближайшие результаты хирургического лечения больных с вентральныши грыжами можно считать хорошими. Рецидивов не быто.
CHOICE OF THE METHOD OF PLASTICS OF THE FORWARD BELLY WALL IN PATIENTS
WITH VENTRAL HERNIAS
I.I.Snegirev, V.A.Ageenko, P.V. Shelest (Irkutsk State Medical University)
Results of surgical treatment of 1326 patients with ventral hernias are presented in 78,3 % of patients. It was possible to restore the broken anatomy of a belly wall local fabrics, applying mainly classical methods of plastics. Operations at hernias, earlier, were carried out under local anesthesia. During last years the method of choice is the general anesthesia in combination,
to the choice of the method of hernia repair and the
ЛИТЕРАТУРА
1. Агеенко В.А., Оротенко Ю.А., Мамедов Е.В., Матвеева Л.Н. Хирургическое лечение паховых грыж в пожилом и старческом возрасте //Акт. вопросы клинич. меди-^ИНЫд (р^' научно-практич. работ. — Иркутск, 1999. —
2 Баулин H.A., Ивачева H.A., Нестеров А.В. и др. Выбор метода пластики брюшной стенки при вентральных грыжах // Хирургия. - 1990. - № 7. - С 102-105.
3. Бичан А.Н., Беляев М.В., Арефьева А.К. Влияние полимерной синтетической сетки ИШК на брюшину// Бюл. Восточно-Сибирского научного центра. — 2002. — Т 1, № 5. - С.129-131.
4. Гузеев А.И. Пластика при грыжах брюшной стенки с использованием синтетических материалов // Хирургия. - 2001. - № 12. - С38-41.
5. Ковальчук В.И., Костомаров С.Н., Такуев К. С. О современном лечении паховыгх грыгж // Вестник хирургии. — 1992. - №№ 5. - С.245-248.
6. Кузин A.A., Тимербулатов В.М. Пластика аллосухожи-лием при вентральных грыгжах // Вестник хирургии. -1992. - № 5. -С.213-215.
7. Щербатых A.B., Соколов А.Ю., Соколова С.В. и др. Выбор метода оперативного лечения больных с паховыми грыжами // Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области. - Иркутск, 2004. - С. 111.
© УШАКОВ И.В. -
НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОЦЕССЫ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
И.В.Ушаков
(Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр, гл. врач — И.В. Ушаков)
Резюме. В статье представлен анализ возможностей использования процессного подхода в управлении медицинской организацией. Оценен опыт и эффективность внедрения данного подхода на примере Иркутского диагностического центра (ИДЦ).
Ключевые слова. Медицинская организация, процессный подход, Иркутский диагностический центр.
В современных экономических условиях особое значение приобретает способность организации адекватно реагировать на изменения внешней среды. Крайне актуальным становится решение задачи внедрения новых форм управления, гарантирующих рост показателей эффективности лечебно-профилактических учреждений при минимальных затратах и высоком качестве оказания медицинской помощи. Непрерытное улучшение качества является в современных условиях основной доктриной успешно функционирующей медицинской организации.
Достижению поставленный целей служит разработанная, документально оформленная, внедренная и поддерживаемая в рабочем состоянии медицинской организацией система менеджмента качества (СМК), соответствующая требованиям международный стандартов (МС) ИСО серии 9000,
гих странах мира в разный отраслях, в том числе и в области здравоохранения. Настоящий стандарт направлен на применение «процессного подхода» при разработке, внедрении и улучшении результативности СМК с целью повышения удовлетворенности потребителей путем вытолнения их требований. Качество продуктов и услуг определяется качеством процессов, результатом который они являются.
С этих позиций в Иркутском областном клиническом консультативно-диагностическом центре разрабо-
тана, внедрена и функционирует СМКпостроенная на принципах стандарта ЙСО 9001:2001. Она является су-тыю всей системы управления организации, которая ориентирована на достижение результатов, основанных на целях качества, удовлетворении нужд и ожиданий пациентов. Непрерытное улучшение качества является основополагающей целью, корреспондирующей с достижением оптимальных результатов финансово-хозяйственной деятелыности на фоне повышения удовлетворенности всех потребителей медицинских услуг (пациентов, врачей ДЦ, врачей ЛПУ и др.). СМК ИДЦ представляет собой совокупность взаимосвязанных процессов, внутри которых имеются последовательно выполняемые виды деятельности (операции).
Наибольшую трудность в понимании, что такое Процессный подход к управлению вызытает само понятие Процесс. В русском языке это слово имеет слишком много значений и оттенков. В терминах ISO 9000:2000: «Процесс — совокупность взаимосвязанный или взаимодействующих видов деятельности, преобразующая «входы» в «выгходыг». Определение слишком общее и неконкретное. Вкладытаты в такое определение свой смысл, или применять его для нужд конкретной (своей) организации под силу далеко не каждому менеджеру. Применение процессного подхода на на-чалыном этапе внедрения системы позволяет посмотреть на свою медицинскую организацию со стороны и
Международные стандарты ИСО серии 9000
Документация на СМК
ГОСТ Р 40.003-96
Внешняя
информация -►
Ответственно выполнять обязательства по удовлетворению требований и ожиданий потребителя
Ор.
1
Модель обеспечения
Адекватная демонстрац ия способности ИДЦ в области обуспечения качества медицинских услуг
Общее руководство качеством
Распределенные ресурсы
Разрабатывать, документировать и актуализировать документацию на систему качества
Ор. 2
Мед (. услуги, удовлетворяющие ожиданиям и потребностям потребителей
Измерять, обеспечивать
качество на всех этапах жизненного цикла медицинской услуги
3
Документы внутреннего происхождения Данные по обеспечению качества
Ор.
Анализировать
и улучшать систему качества
Ор. 4
Отчеты руководству
Руководство организации, несущее административную ответственность
Управлять документацией и данными
Ор. 5
тт
J ■
Рис. 1. Диаграмма процесса обеспечения качества
привести ее в порядок, четко определив ответственность, полномочия, ресурсы, информационные и управленческие связи. Данный подход не отвергает существующей системы управления, а определяет пути ее улучшения и постепенного перехода к процессной системе управления.
Дизайн СМК ИДЦ построен в соответствии со стандартами ГОСТ ИСО 9001:2001. Согласно стандартам ГОСТ Р ИСО 9001:2001, СМК - это совокупность организационной структуры, процедур, процессов и ресурсов, необходимых для осуществления руководства качеством. Стандарты имеют своей целью оказать помощь организации продемонстрировать свою способность поставлять продукцию (услуги), отвечающую требованиям потребителей, а также достигать целей повышения удовлетворенности потребителей посредством эффективного управления системой менеджмента, включая процессы постоянного ее улучшения и обеспечения соответствия требованиям потребителей при участии всех подразделений организации, всего персонала.
Процессы можно описать на разных уровнях, но они всегда имеют начало, определенное количество шагов посередине и четко очерченный конец. Не существует стандартного перечня процессов, и поэтому в ИДЦ для более глубокого понимания собственной ситуации все процессы были разделены на пять основных групп, рекомендованных стандартом
процессы управленческой деятельности руководства, обеспечения ресурсами, жизненного цикла услуг и процессы проведения измерений, анализа и улучшений, процессы СМК.
Согласно требованиям ГОСТ Р ИСО 9001-2001, нами была разработана и внедрена процедура определения и идентификации процессов СМК (СМК ПП), которая состоит из следующих этапов:
1. Составление контекстной диаграммы;
2. Декомпозиция контекстной диаграммы с определением процессов уровня А (первого уровня);
3. Декомпозиция дочерних диаграмм процессов уровня А с определением процессов уровня В (второго);
4. Декомпозиция дочерних диаграмм процессов уровня В с определением процессов уровня С (третьего);
5. Построение дерева процессов СМК ПП.
Наибольшую сложность представляет собой описание процессов управления. Требования процессного подхода к разработке, внедрению и поддержанию в рабочем состоянии СМК изложены в пп. 4.1 а-е стандарта ИСО 9001. Их состав и порядок определяют структуру системы с вовлечением всех процессов, необходимых для СМК, и логическую последовательность деятельности по реализации процессного подхода. Руководствуясь требованиями стандарта, были построены основные процессы СМК ИДЦ, один из которых представлен на рис. 1.
Ресурсы
медицинских услуг Иркутского диагностического центра.
Процессы СМК в соответствии с требованиями стандарта ИСО 9001:2001 представлены следующими разделами:
1. Обеспечение общих требований к СМК;
2. Обеспечение требований к документации;
3. Мониторинг и измерения;
4. Удовлетворенность потребителей;
5. Внутренние аудиты;
6. Мониторинг и измерение процессов;
7. Мониторинг и измерение медицинских услуг;
8. Управление несоответствующей продукцией (услугами);
9. Анализ данных;
10. Постоянное улучшение;
11. Корректирующие действия;
12. Предупреждающие действия.
Для оптимизации организационной структуры отдела клинико-экспертной работы, управления и оценки качества использовалась технология структурного анализа и проектирования (SADT-технология*), применение которой полностью автоматизировано. SADT-технология — Structured Analysis and Desing Technique — это графические обозначения и подход к описанию систем. Реализация этих функций поддерживается соответствующей нормативной документацией, информационной системой и обучением персонала. Используется лицензионный программный продукт AllFusion Process Modeler 4.1.4.
Наиболее часто при моделировании процессов диагностического центра используется одна из нотаций SADT-технологии, называемая IDEFO. Использование SADT-технологии позволяет «раскрыть» функцию системы до самого нижнего уровня — конкретных исполнителей, нормативных документов (форм) и т. д. Примером контекстной диаграммы 1 уровня может служить представленная на рисунке 2 технология экспертной оценки 2 уровня.
Декомпозиция контекстной диаграммы (1 уровень) для более тонкой детализации всех процессов экспертизы (рис. 3) отражает структуру технологии, последовательность выполнения и рациональную взаимосвязь между элементами. На этой же диаграмме можно увидеть, чем обеспечивается технология (исходная информация, ресурсы, управленческие воздействия).
Первоначально все процессы были описаны «как есть». Это позволило увидеть лишние элементы системы, не имеющие выходов и результатов, лишние действия, потерю ресурсов. В последующем, так как представлено на рисунке 3, процессы были описаны по принципу «как надо». В настоящее время эти процессы приняты как стандарты и их соблюдение на практике строго регламентировано и обязательно.
Система процессного управления позволяет оптимизировать систему общего управления медицинской организацией, сделать ее прозрачной для руководства
Основы законодательства ст. №, Конституция, приказ МЗ РФ № 363/77
Электронные карты больных, контроль исполнения, шаблоны карт экспертной оценки 2 уровня, шаблон сводной аналитической таблицы персонифицированной оценки
Экспертная оценка карт пациента 2 уровня
Ор.
Приказ по экспертизе 2 уровня, 759/115 от 17 декабря 2003 г., дополнения 512/34 от 12 июля 2004 г., приказ № 12 от 9 апреля 2002 года
Заполненная карта экспертной оценки 2 уровня по отделам, сводная аналитическая таблица персонифицированной оценки врача и отдела
Документ анализа итоговой оценки 2 уровня, графически представленные данные оценки и качества, презентация
Гл. врач, зам. гл. врача по лечебной работе, зам. гл. врача по КЭР и ОМР, зав. отделом КЭР, зав. отделами, врач-методист, мед. статистик
ПК, оргтехника, электронная почта, Internet, база ИДЦ
Технологические стандарты, стандарты протоколов мед. услуг, медицинская литература
Рис. 2 Контекстная диаграмма процесса экспертной оценки 2 уровня.
и способной гибко реагировать на изменения внешней среды. Система процессного управления регламентирует:
- порядок планирования целей и деятельности;
- взаимодействие между процессами и подразделениями организации;
- ответственность и полномочия должностных лиц, в т.ч. владельцев процессов;
- порядок работы и действий при внештатных ситуациях;
- порядок и формы отчетности перед высшим руководством;
- систему показателей, характеризующих результативность и эффективность деятельности организации в целом и ее процессов;
- порядок рассмотрения результатов деятельности и принятие управленческих решений по устранению отклонений и достижению плановых показателей.
Применение данного подхода в практической деятельности доказало свою эффективность и по существу является перспективной основой развития подходов к управлению медицинской организацией в современных социально-экономических условиях.
Электронные карты больных, контроль исполнения
Карта экспертной Основы законодательства ст. №, оценки 2уровня* Конституция, приказ МЗ РФ № 363/77
Z
Формирование
выборки и изучение карт пациентоы
Ор. —Г
1
Претензии па цие! тов
Экспер' ные
База ИДЦ
Медицинский статистик
ыбо>ка
блицы
Приказ по экспертизе 2 уровня, 759/115 от 17 декабря 2003 г., дополнения 512/34 от 12 июля 2004 г., приказ № 12 от 9 апреля 2002 года
Сформулированные комментарии
Анализ данных и формирование комментариев по критериям экспертной
оценки Ор. 2
ааааа£
>1 1 уровн
Карта экспертной оценки 2 уровня*% ^ г
Коммент ар! [и зав. отделом
Согласованные карты экспертной оценки 2 уровня с зав. отдела
Ор.
Карта экспертной оценки 2 уровн я***
Качественная оценка данных
и формирование таблицы персонифицированной оценки деятельности врача и отдела Ор. 3
Таблица персонифициро оценки
\
Зам. гл. врача по КЭР и ОМР, зав. отделом КЭР
Технологические стандарты, стандарты протоколов мед. услуг, медицинская литература
Несогласованна экспертной оцен шаблон протоко
V
В >ач-методис
карта
к [ 2 уровня, ВК
Таблица персонифицированной
оценки, протоко
ВК
Сбор данных по результатам
экспертной оценки и графическое представление информации
Ор.
--
Документ анализа итоговой оценки 2 уровня, графически представленные данные оценк качества, презентация
Представленные гл. врачу данные
Представление данных гл. врачу ИДЦ
Ор. 7
/
Зам. гл. врача по лечебной работе
Рис.3. Диаграмма процесса экспертной оценки 2 уровня.
A NEW LOOK AT PROCESSES OF MEDICAL ORGANIZATION (ON THE EXAMPLE OF
IRKUTSK DIAGNOSTIC CENTER)
I.V.Ushakov (Irkutsk Diagnostic Center)
The analysis of possibilities of using processing approach in the managing medical organization is presented in the article. The experience and efficacy of the present approach introduction on the example of Irkutsk Diagnostic Center have been estimated.
СЛУЧАИЮПРАК1ИКИ
©ЛАЛЕТИН В.Г., ЛЕЛЯВИН Б.И., ЦИРУЛЬНИКОВ Э.Д. -
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕТАСТАЗОВ
МЕЛАНОМЫ КОЖИ
В.Г. Лалетин, Б.И. Лелявин, Э.Д. Цирульников
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, курс онкологии, зав. —
д.м.н., проф. В.Г. Лалетин)
Резюме. Представлен случай успешного хирургического лечения метастазов меланомы кожи с ремиссией более 6 лет. Ключевые слова. Меланома кожи, метастазы, хирургическое лечение._
Меланома кожи является одной из наиболее агрессивно растущих опухолей человека и при лечении ее, особенно в случаях появления рецидивов и метастазов, возникают сомнения в благоприятном прогнозе [1]. Тем не менее, клинический опыт показытает, что несмотря на злокачественнос']ъ меланомы, в некоторый случаях, повторные операции по поводу многократно возникающих метастазов могут оказаться целесообразными. Приводим клиническое наблюдение.
Пациент К., 60 лет, обратился в онкодиспансер 14.01.98 г. С жалобами на опухоль левой стопы и в левой паховой области. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обыиной окраски, надключичные, подмышечные лимфатические узлы не увеличены. Органы грудной и брюшной полости без патологических изменений. На коже тыла V пальца левой стопы черного цвета опухоль 1,5 х 1,5 см, дистальнее ее еще один пигментированный участок кожи 0,4 х 0,1 см. Слева определяется увеличенный бедренный лимфатический узел 6 х 5 см, плотноэластический, умеренно подвижный, не спаянный с кожей, кожа над ним не изменена. При пункционной биопсии увеличенного бедренного лимфоузла в мазках отпечатках вышвлены атипические клетки с черным пигментом в цитоплазме — картина меланомы. Установлен диагноз меланомы кожи V пальца левой стопы IV стадии с метастазами в клетчатку тыла левой стопы и пахово-бедренные лимфатические узлы слева. Пациент признан неоперабельныш, назначено симптоматическое лечение. Как показали последующие события, это решение было ошибочным.
После объявления диагноза и перспектив лечения пациент пережил тяжелое психическое потрясение. В амбулаторной карте сохранилось его заявление: «Я, больной К., прошу ответить на вопросы: 1) диагноз болезни, 2) методы лечения, 3) образ жизни, 4) можно ли куда-то еще обратиться (я не умоляю врачей диспансера, но я в отчаянии), 5) кто меня может утешить?». Этот документ дает представление о душевных переживаниях онкологических больных. В конце заявления рукой пациента сделана приписка: «На все вопросы ответы получены».
Больной в феврале 1998 г. Находился в МНИОИ им.
ПА Герцена с диагнозом меланома V пальца левой стопы, метастаз в клетчатку тыла левой стопы и паховые лимфоузлы IV стадии. Вытолнена ампутация V пальца левой стопы, удаление метастаза в мягкие ткани левой стопы и операция Дюкена в паховой области слева с последующими 3 курсами иммунохимиотерапии.
В сентябре 1998 г. быти обнаружены метастазы ме-ланомы во внутренних паховых лимфоузлах. В ИООД 26.10.98 г. проведена операция: забрюшинно-подвздош-ная лимфаденэктомия слева (операция Шевасю). Заживление раны прошло первичным натяжением. Патогистологически в препарате подтвержден метастаз меланомы 2 х 2 см. После операции проводилась иммунотерапия реофероном.
В феврале 1999 г. стала определяться опухоль в левой подвздошной области. 01.03.99 г. Вытолнена операция — удаление метастаза меланомы левой подвздошной области. После обработки операционного поля пер-вомуром сделан разрез кожи в левой подвздошной области с иссечением послеоперационного рубца. Рассечены ткани до метастаза. Опухоль интимно спаяна с наружной подвздошной веной, уходит в полость малого таза к запирательному отверстию. С техническими трудностями острыш путем метастаз удален. Рана послойно ушита до дренажа. Наложены быти швы на кожу.
Результат патогистологического исследования № 7627-30: прислан фрагмент мягких тканей левой подвздошной области 6 х 4,5 х 2 см с клетчаткой, на поверхности извитой сосуд, заполненный кровью. Стенки его белесоватые. К сосуду интимно припаян лимфатический узел 1 х 0,5 см. Микроскопически в лимфоузле обнаружены метастазы меланомы. В просвете сосуда среди лизированнык эритроцитов фрагменты опухоли — меланомы (опухолевые эмболы).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан домой в удовлетворительном состоянии 28.04.99 г.
Несмотря на неблагоприятные прогностические факторы состояние больного в последующие годы оставалось удовлетворительным. При диспансерном обследовании 26.07.05 г. рецидива, метастазов меланомы не выявлено.
THE CASE OF SUCCESSFUL SURGICAL TREATMENT OF MULTIPLE METASTASIS OF THE
SKIN MELANOMA
V.G. Laletyn, B.I. Leljavyn, E.D. Tsyrulnicov (Irkutsk State Medical University)
