CC BY
67
'4 (36) июнь 2009 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА_фи 35
УДК 616-089
Ш.Х. ГАНЦЕВ
Башкирский государственный медицинский университет
Новый взгляд на классическую операцию Дюкена
I Ганцев Шамиль Ханафиевич
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой хирургии и онкологии с курсами ИПО
Уфа-центр, Ленина,3 тел.: (347)248-32-07
В статье представлена классическая и модифицированная автором операция Дюкена. Приведены сравнительные результаты этих операций и показаны преимущества новой комбинированной хирургической технологии лимфатической диссекции при метастазах в пахово-бедренные лимфатические узлы.
Ключевые слова: лимфаденэктомия, варианты оперативного лечения
S.K. GANTSEV
New view at classical operation of duken
In article operation Duken classical and modified by author is presented. Comparative results of these operations are resulted and advantages of the new combined surgical technology lymphatic dissection are shown at metastasises in inguinal-femoral lymph nodes.
Keywords: lymphadenectomy, variants of operative treatment.
Методика паховой лимфаденэктомии, описанная Дюкеном, стала классической [1, 5, 8]. Операция Дюкена состоит в удалении лимфатического аппарата пахово-бедренной области вместе с клетчаткой, фасцией и частью большой подкожной вены бедра. Вертикальным разрезом выше середины паховой связки и ниже ее рассекают кожу до подкожной жировой клетчатки. Кожные лоскуты отсепаровывают на уровне поверхностной подкожной фасции. Подкожный жировой слой иссекают с таким расчетом, чтобы обнажить подвздошную часть брюшной стенки и весь бедренный треугольник. Разрез продолжают до подлежащих мышц. Следующим этапом являются выделение, перевязка и пересечение большой подкожной вены в нижнем углу раны (вершина бедренного треугольника). После пересечения большой подкожной вены блок клетчатки с лимфатическими узлами оттесняют внутрь, а портняжную мышцу отводят крючками кнаружи, что позволяет легко обнаружить ложе бедренных сосудов. Постепенно весь удаляемый блок тканей вместе с наружной стенкой сосудистого влагалища отделяют от бедренных сосудов и поднимают кверху к месту впадения большой подкожной вены бедра в бедренную. Выделенный препарат удаляют [8].
Нами приведены основные этапы классической операции Дюкена, которые именно так и реализуются на практике. Какие принципиальные вопросы можно сформулировать при анализе классической операции Дюкена и всех известных модификаций [5, 8]?
Вопросы следующие:
Могут ли быть микрометастазы рака в лимфатических сосудах и узлах оперируемой зоны? Да [1, 2, 3].
Служит ли метастатически пораженный лимфатический узел или узлы барьером («таможней») для дальнейшего транзита метастатических раковых клеток? Нет [4, 6].
Каково состояние клапанов лимфатических сосудов в зоне регионарного метастазирования при частичной или полной бло-
каде лимфатического коллектора? Чаще наблюдается несостоятельность клапанов [6, 7].
Меняется ли распределение лимфатического дренажа между поверхностными и глубокими лимфатическими коллекторами на бедре при метастазах в бедренные лимфатические узлы? При блокаде поверхностного лимфатического коллектора происходит компенсация дренажа через глубокий коллектор [4, 7].
Локальный лимфостаз на бедре — фактор прогноза? Да [7].
Могут ли однозональные операции лимфатической диссек-ции при операции Дюкена рассматриваться как радикальные операции? Не всегда [1, 2].
Может ли классическая операция Дюкена рассматриваться в современных условиях «золотым» стандартом?
Это не полный перечень вопросов, который возникает при оценке возможностей хирургического лечения метастазов в лимфатические узлы. В данной статье мы хотели остановиться только на видимых и очевидных недостатках операции Дюкена, которые, к сожалению, снижают ее радикализм и не могут быть сегодня стандартом операции при раке гениталий, анального канала прямой кишки, кожи конечностей и др.
На наш взгляд, важнейшим этапом операции Дюкена после мобилизации фасциально-жирового комплекса (уровень лимфатических капилляров) является разобщение поверхностного магистрального лимфоотока (звено оттока), который осуществляется через лимфатические сосуды, связанные с большой подкожной веной и глубокими — бедренно-подвздошным коллектором. Поэтому именно этот этап является ключевым — выделение пахово-бедренных лимфатических узлов и большой подкожной вены создает условия препятствующие миграции метастатических клеток в вышележащий коллектор — подвздошный, пароаортальный, грудной и т.д. Затем необходимо разобщить поверхностные и глубокие лимфатические коллекторы бедра (звено сброса). С учетом полного или частичного блока поверхностного коллектора, возрастает объем дренажа лимфы
ОНКОЛОГИЯ
36________ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'4 (36) июнь 2009 г.
в систему глубокого лимфатического коллектора бедра. При развитии патологического процесса капилляры расширяются, клапаны крупных сосудов становятся несостоятельными. Лимфатические сосуды в этой зоне выражены достаточно хорошо, а протяженность этого участка достигает 25-30 см.
После разобщения двух основных зон лимфатического сброса разобщается третья — пересекается большая подкожная вена и лимфатические сосуды, дренирующие зону колена и голени (звено притока).
Это основные и принципиальные отличия классической операции Дюкена от операции, которая нами усовершенствована.
В нашей клинике используются два варианта операции лимфатической диссекции. Первый — хирургический, второй — комбинированный. Что касается первого варианта, то все его этапы выполняются в классическом хирургическом варианте с использованием стандартного хирургического оборудования для рассечения тканей, гемостаза и т.д. Второй вариант предусматривает комбинацию хирургической методики с технологией сонодеструкции жира (сонолиподеструкция) в зонах разобщения лимфатических коллекторов. Для сонодеструкции жира нами использовался аппарат «SCULPTURE» фирмы SMEI (Италия), сертифицированный в ЕЕС № 0068/ETI-DM/057-99. Частота, с которой работает керамический пьезоэлектрический преобразователь данного прибора, несколько ниже 20 КГц (19800 циклов в секунду). Применяется ультразвуковой генератор с напряжением в 99 в. При стандартной методике используется от 60 до 70% этого напряжения. С помощью ультразвукового генератора амплитуда автоматически настраивается под различные титановые типы зондов, посредством которых происходит передача ультразвуковых вибраций к тканям. Ультразвук при этих параметрах разрушает адипоциты, не затрагивая сосуды, мышцы, прилежащие ткани. Жир, превращенный в эмульсию, удаляется из обрабатываемого участка механически при помощи аспирации с незначительным разряжением — 0,2-0,3 бар.
Операция в нашей модификации выполнялась следующим образом («Способ профилактики лимфореи после паховобедренной лимфодиссекции», патент № 2007117100 от 27.04.07). Зона предполагаемого разреза и операции нами инфильтрировалась раствором Кляйна, который включает эпинефрин (0,1%-1мл), лидокаин (2%-2 мл) и физиологический раствор (500 мл). Общий объем вводимого раствора составляет около 500 мл. Широкое рассечение и мобилизация кожно-жирового лоскута практически не сопровождается кровотечением за счет гемо-статического эффекта эпинефрина.
Затем приступали к селективной мобилизации паховобедренных лимфатических узлов острым путем и с помощью сонодеструктора. Жировая эмульсия удалялась с помощью электрического отсоса. Полная и анатомическая мобилизация пахово-бедренной области позволяет выделить все лимфатические узлы, лимфатические сосуды и коллатерали. На этом этапе маркируется и верифицируется сторожевой лимфатический узел.
В дальнейшем все лимфатические сосуды в пределах анатомической зоны под контролем зрения пересекаются, часть из них перевязывается, более мелкие — коагулируются. Большая подкожная вена перевязывается у места впадения в бедренную вену. На этом первый этап считается завершенным.
Кожно-жировой лоскут у основания бедренного треугольника подтягивается кверху. Этот прием облегчает дальнейшее освобождение коллатералей между поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами. На этапах сонолиподеструкции необходима инфильтрация раствора Кляйна.
После завершения данного этапа мобилизации проводится тщательная ревизия глубокого сосудистого пучка (бедренной артерии и вены), лимфатических сосудов. При необходимости
проводится иссечение глубокого лимфатического коллектора зоны бедра.
Следующий этап — выделение, перевязка и пересечение большой подкожной вены бедра в нижнем углу раны (вершина скарповского треугольника). Этот этап нами выполняется также с использованием технологии сонолиподеструкции. Обязательным условием этого этапа является тщательное лигирование тканей с многочисленными разного калибра лимфатическими сосудами, что позволяет предотвратить избыточное истечение лимфы в рану в послеоперационном периоде.
Операция завершается удалением блока тканей с лимфатическими узлами, дренированием и ушиванием раны.
По вышеописанной технологии нами оперировано 10 больных, из них 7 операций носило моноблочный характер с удалением первичной опухоли (рак вульвы, плоскоклеточный рак кожи). В таблице представлены некоторые результаты двух типов операций.
Таблица. Сравнительная оценка двух типов
лимфатической диссекции
№ Показатели Стандартная операция Дюкена (50 больных) Усовершенствованная операция (10 больных)
1 Продолжительность операции (мин.) 45±15 55± 12
2 Кровопотеря (мл) 120±30 25± 5
3 Лимфатическая диссекция Неконтролируемая -«слепая» Контролируемая - «зрячая»
4 Стадирование по критерию N (в%) 30 -35 100
5 Сторожевой лимфатический узел + (30-35 %) + (100%)
6 Лимфорея (дни) 12±3 5±2
7 Нагноение 12 -
Данные, представленные в таблице, убедительно показывают преимущества новой комбинированной хирургической технологии лимфатической диссекции при метастазах в паховобедренные лимфатические узлы. Эти преимущества формируются, прежде всего, в повышении радикальности, адекватности, анатомической и онкологической целесообразности. Накопление опыта этих операций, изучение отдаленных результатов, позволят уточнить показания и противопоказания к различным вариантам хирургических вмешательств на путях лимфатического оттока.
ЛИТЕРАТУРА
Ганцев Ш.Х., Пухов А.Г., Леонтьева О.С. и др. Ультразвуковая диссек-ция и липодеструкция в онкохирургии. Челябинск: Издательство Татьяны Лурье, 2007. 92с.
Давыдов И.И. Онкохирургия: эвалюция и перспективы. Врач 2004; 11: 4-7.
Давыдов М.И. Этюды онкохирургии. М., 2007. 54с.
Майбородин И.В., Нимаев В.В., Шевела А.И. и др. Морфология кожи при лимфостазе и лимфорее. Бюллетень Сибирского отделения РАМН 2005; 1: 132-137.
Мельников А.В. «Радикальная» операция иссечение общим блоком метастазов в лимфатические узлы Скарповского треугольника и подвздошной ямки при раке. Вопросы хирургии войны и абдоминальной хирургии. Горький,1946. с. 162-171.
Луцевич Э.В., Праздников Э.Н., Габуния З.Р.и др. Поиск сторожевого лимфатического узла - путь к оптимизации объема лимфодиссекции при опухолях различной локализации. Вестник хирургии им. И.И.Грекова 2002; 1: 120-123.
Любарский М.С. Отеки конечностей (очерки по клинической лимфо-логии). Новосибирск: СО РАМН, 2004. 188с.
Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. М.: Медицина, 1987. 536с.
ОНКОЛОГИЯ
