Новый способ определения наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости при вальгусном отклонении i пальца стопы Текст научной статьи по специальности «Биотехнологии в медицине»

лаборатории новых биоматериалов; Бураго Андрей Юрьевич - старший научный сотрудник лаборатории кардиоваскулярного биопротезирования, к.м.н.; Доронина Нина Васильевна - ведущий научный сотрудник лаборатории радиоактивных изотопов, д.б.н.; Ежов Владимир Александрович - старший научный сотрудник лаборатории радиоактивных изотопов, к.т.н.; Кудрявцева Юлия Александровна - заведующий лабораторией новых

биоматериалов, д.б.н.

Information About of the Authors:

Nasonova Marina V. - research associate of laboratory of new biomaterials, e-mail: nasomv@kemcardio.ru; Khodyrevskaya Yuliya I. - junior research associate of laboratory of new biomaterials; Burago Andrey Y. - MD, PhD, Senior Researcher, Cardiovascular Biological Replacement Laboratory; Doronina Nina V. - PhD, DSc, leading researcher laboratory of radioactive isotopes; Ezhov Vladimir A. - PhD, senior researcher laboratory of radioactive isotopes; Kudryavtseva Yuliya A. - PhD, DSc, head of laboratory of

new biomaterials.

© ЛЕОНОВА С.Н., УСОЛЬЦЕВ И.В. - 2014 УДК: 616.718.5/.6-001.5-089.22

НОВЫЙ СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НАКЛОНА СУСТАВНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ГОЛОВКИ ПЕРВОЙ ПЛЮСНЕВОЙ КОСТИ ПРИ ВАЛЬГУСНОМ ОТКЛОНЕНИИ I ПАЛЬЦА СТОПЫ

Светлана Николаевна Леонова, Иван Владимирович Усольцев (Иркутский научный центр хирургии и травматологии, директор - чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Е.Г. Григорьев)

Резюме. В статье представлен новый способ определения наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости стопы (PASA). Сущность способа заключается в том, что выполняют магнитно-резонансную томографию (МРТ) стопы, ориентируют направление срезов в коронарной плоскости по оси первой плюсневой кости, визуализируют первую плюсневую кость и хондральный слой головки первой плюсневой кости, выделяют границу хондрального слоя головки первой плюсневой кости, затем отмечают на снимке МРТ латеральную и медиальную крайние точки на суставной поверхности головки первой плюсневой кости, расположенные на границе соединения хряща с костью, и производят измерение угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости. На основании обследования 11 пациентов с вальгусным отклонением I пальца стопы, сравнения дооперационных показателей PASA при рентгенологическом и МРТ исследовании с интраоперационными параметрами угла, доказана объективность и точность нового способа. Новый способ определения наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости стопы позволяет провести правильное предоперационное планирование хирургического вмешательства, исключить рецидивы заболевания и сократить сроки лечения вальгусного отклонения I пальца стопы.

Ключевые слова: вальгусное отклонение первого пальца стопы, угол наклона суставной поверхности головки I плюсневой кости.

NEW METHOD OF DETERMINING OF THE PROXIMAL ARTICULAR SET ANGLE OF THE FIRST METATARSAL BONE

S.L. Leonova, I.V. Usoltsev (Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology, Russia)

Summary. The article presents a new method of determining of the proximal articular set angle (PASA) of the first metatarsal bone. The essence of the method is performing foot MRI, orienting the direction of slices in the coronal plane along the axis of the first metatarsal bone. The first metatarsal bone and chondral layer of the head of the first metatarsal bone is visualized, then the end of the chondral layer of the head of the first metatarsal bone is marked. Then the lateral and medial extreme points on the articular surface of the head of the first metatarsal bone, located on the border of the cartilage and bone are marked at the MRI picture and proximal articular set angle (PASA) of the first metatarsal bone is measured. Basing on a survey of 11 patients with hallux valgus and comparison of preoperative indicators of PASA on X-ray and MRI with intraoperative parameters of the corner we have proved the objectivity and accuracy of the new method. The new method of determining of the proximal articular set angle (PASA) of the first metatarsal bone allows to perform correct preoperative planning of surgery, to eliminate the recurrence of the disease and reduce treatment time of hallux valgus.

Key words: hallux valgus, the proximal articular set angle, DMAA.

Анализ собственных результатов оперативного лечения пациентов с вальгусным отклонением I пальца стопы (Hallux valgus) и литературных данных позволил сделать вывод о том, что благоприятные исходы и процент рецидивов во многом зависят от коррекции угла наклона суставной поверхности первой плюсневой кости (PASA) [1]. Кроме того, нами подтверждено значимое отличие между показателями рентгенологического (определяемого до операции) и истинного (определяемого интраоперационно) угла наклона суставной поверхности I плюсневой кости [3]. Для выполнения верных расчетов, правильного предоперационного планирования объема и вида хирургической коррекции валь-гусного отклонения I пальца стопы была поставлена задача повысить точность определения PASA (Proximal Acticular Set Angle) до оперативного лечения.

Цель работы: разработать новый способ определения наклона суставной поверхности головки первой

плюсневой кости стопы.

Материалы и методы

Было обследовано и прооперировано 11 пациентов, поступивших на стационарное лечение в клинику ИНЦХТ по поводу вальгусного отклонения I пальца стопы (Hallux valgus). Перед оперативным лечением всем пациентам выполнялось рентгенологическое и магнитно-резонансное исследование стопы, во время операции проводилась фотосъемка головки I плюсневой кости с её суставной поверхностью.

Рентгенологическое исследование стопы выполнялось на аппарате Agfa DX-D 300 в трех проекциях в условиях естественной статической нагрузки. Затем по стандартной методике производилось вычисление угла наклона суставной поверхности I плюсневой кости (PASA) на пораженной стопе [3]. Кроме того, по данным

рентгенографии определялись: угол вальгусного отклонения I пальца (М1Р1), угол варусного отклонения I плюсневой кости, (М1М2), а так же определение сопутствующей вальгусной деформации I пальца стопы (hallux valgus interphalangeus).

Магнитно-резонансное исследование (МРТ) пораженной стопы выполнялось на магнитно-резонансном томографе Magnetom Espree (Siemens). Пациента располагали в положении «лежа на спине», в направлении ногами к тоннелю томографа, исследуемую стопу помещали в 8-канальную высокочастотную катушку для исследования голеностопного сустава и стопы (8Ch Foot Ankle). Затем позиционировали исследуемую область в изоцентр магнитно-резонансного томографа. Исследование проводили с применением следующих импульсных последовательностей с указанными параметрами:

- PD, TSE, FS (TR 3880 мс, TE 38 мс, FoV 220 мм, толщина среза 3 мм),

- T1, TSE (TR 500 мс, TE 10 мс, FoV 220 мм, толщина среза 3 мм),

- T2, DE3D, WE (TR 20,68 мс, TE 7,65 мс, FoV 150 мм, толщина среза 1,5 мм),

- PD, SPC, RST iso (TR 1200 мс, TE 39 мс, FoV 150 мм, толщина среза 0,6 мм).

Направление срезов ориентировали в коронарной плоскости по оси первой плюсневой кости. Продолжительность исследования составляла 15-20 минут.

Во время операции выполнялась фотосъемка головки I плюсневой кости с её суставной поверхностью. Затем на фотоснимках производился расчет угла наклона суставной поверхности головки I плюсневой кости (3).

Оперативные вмешательства были направлены на коррекцию основных компонентов деформации переднего отдела стопы.

Всеми пациентами было подписано информированное согласие на проведение оперативного лечения предлагаемым способом.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы Statistica 8.0. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р<0,05.

Результаты и обсуждение

Величина угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости была рассчитана на основании собственных исследований у 11 пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы, у которых перед оперативным лечением проводилось рентгенологическое и магнитно-резонансное исследование стопы.

Угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости на пораженной стопе, определяемый при рентгенологическом исследовании, в среднем составил 12,33±1,88о. Тот же угол, вычисленный при ин-траоперационном исследовании (истинный угол), значимо отличался от рентгенологического и в среднем составил 20,17±1,7о. Истинный PASA на пораженной стопе превышал рентгенологические показатели в среднем на 7,8о (табл. 1).

В процессе развития патологии вальгусного отклонения первого пальца стопы происходит изменение угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости, определяемого как угол между перпендикуляром к продольной оси первой плюсневой кости и плоскостью эффективной суставной поверхности головки плюсневой кости. Эффективная суставная поверхность определяется по хондральному слою или продолжению изгиба сустава (суставной кривой) [2].

Метод магнитно-резонансной томографии, в отличие от рентгенографии, позволяет визуализировать эффективную суставную поверхность первой плюсневой кости, тем самым объективно и более точно выполнить

Таблица 1

Параметры угла наклона суставной поверхности I плюсневой кости у пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы при рентгенологическом и интраоперационном исследовании (о)

Пациенты c PASA на пораженной стопе р

Hallux valgus рентгенологический истинный

1. 8о 20 о

2. 4о 20 о

3. 15 о 20 о

4. 12 о 17 о

5. 22 о 32 о

6. 8 о 24 о

7. 12 о 18 о

8. 20 о 28 о

9. 20 о 22 о

10 8 о 17 о

11. 6 о 12 о

12,33±1,88 о 20,17±1,7 о р<0,05

измерение угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости.

При выполнении МРТ исследования ориентировали направление срезов в коронарной плоскости по оси первой плюсневой кости, затем проанализировали полученные томограммы и произвели расчеты PASA. Вычисление угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости стопы состояло из следующих этапов. Визуализировали первую плюсневую кость и хондральный слой головки первой плюсневой кости. Определяли границу хондрального слоя головки первой плюсневой кости. Отмечали на снимке МРТ латеральную и медиальную крайние точки на суставной поверхности головки первой плюсневой кости, расположенные на границе соединения хряща с костью и проводили первую линию, соединяющую эти точки. Затем проводили вторую линию по продольной оси диафиза первой плюсневой кости до их пересечения друг с другом. Из точки пересечения этих линий строили перпендикуляр к первой линии. Измеряли угол между второй линией, проведенной по продольной оси диафиза, и перпендикуляром, который показывает угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости.

Параметры угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости на пораженной стопе, вычисленные при МРТ исследовании, у всех 11 пациентов соответствовал интраоперационным значениям PASA и в среднем составил 19,83±1,65о (табл. 2).

Именно визуализация хондрального слоя суставной

Таблица 2

Параметры угла наклона суставной поверхности I плюсневой кости у пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы при МРТ и интраоперационном исследовании (о)

Пациенты c PASA на пораженной стопе р

Hallux valgus МРТ истинный

1. 21о 20 о

2. 19 о 20 о

3. 19 о 20 о

4. 16 о 17 о

5. 30 о 32 о

6. 23 о 24 о

7. 18 о 18 о

8. 27 о 28 о

9. 23 о 22 о

10 16 о 17 о

11. 12 о 12 о

19,83±1,65 о 20,17±1,7 о p>0,05

поверхности головки первой плюсневой кости с использованием МРТ позволяет более точно определить угол наклона суставной поверхности первой плюсневой кости стопы.

Таким образом, проведенные нами исследования позволили разработать Способ определения наклона суставной поверхности головки первой плюсневой ко-

сти стопы, включающий МРТ исследование.

Выбор хирургической тактики устранения вальгусного отклонения первого пальца стопы во многом зависел от установленного угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости. В норме указанный PASA составляет 3-6о [1].

Приводим клинические примеры использования разных методов определения PASA при лечении валь-гусного отклонения первого пальца стопы.

Пример 1. Лечение патологии с использованием известного традиционного рентгенологического метода диагностики.

Пациентка Ш., 1983 г. рождения, обратилась в клинику ИНЦХТ. Диагноз при поступлении: поперечно-продольное плоскостопие II степени справа. Остеоартроз плюсне-фалангового сустава первого пальца правой стопы II степени, вальгусное отклонение первого пальца правой стопы. Комбинированная контрактура плюсне-фалангового сустава первого пальца правой стопы. Болевой синдром.

Предъявляла жалобы на боли в области плюсне-фалангового сустава первого пальца правой стопы, деформацию переднего отдела правой стопы (рис. 1, a).

Выполнена рентгенография переднего отдела правой

стопы. На рентгеновском снимке отмечены латеральная и медиальная крайние точки на суставной поверхности головки первой плюсневой кости и проведена первая линия, соединяющая эти точки. Затем проведена вторая линия по продольной оси диафиза первой плюсневой кости до пересечения этих линий друг с другом. Из точки пересечения линий проведен перпендикуляр к первой линии. Измерен угол между второй линией, проведенной по продольной оси диафиза, и перпендикуляром, который показывает угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости.

Определен угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости на рентгеновском снимке, который составил 9о, угол вальгусного отклонения первого пальца правой стопы - 32о (рис. 1, б).

Запланированный объем оперативного вмешательства: латеральный релиз первого плюсне-фалангового сустава правой стопы, операция Шеде, корригирующая остеотомия SCARF первой плюсневой кости, остеотомия Akin основной фаланги первого пальца, металлоо-стеосинтез.

Согласно плану, выполнено оперативное вмешательство. Достигнута коррекция вальгусного отклонения первого пальца правой стопы. Угол вальгусного откло-

б

а

в г д е

а - фото правой стопы пациентки Ш. до операции; б - рентгенограмма правой стопы пациентки Ш. до операции; в - рентгенограмма правой стопы пациентки Ш. после операции; г - рентгенограмма правой стопы пациентки Ш. через 6 месяцев после операции (рецидив); д - рентгенограмма правой стопы пациентки Ш. после повторной операции через 6 месяцев; е -фото правой стопы пациентки Ш. после повторной операции через 6 месяцев.

Рис. 1. Лечение патологии с использованием известного традиционного рентгенологического

метода диагностики.

нения первого пальца стопы после операции составил -13о (рис. 1, в).

Течение послеоперационного периода благоприятное, пациентка на 7-е сутки после операции выписана на амбулаторный этап лечения с рекомендациями.

Через 6 месяцев после операции пациентка вновь обратилась в клинику с жалобами на деформацию первого пальца правой стопы, болевой синдром при нагрузке. На контрольных рентгенограммах отмечен рецидив вальгусного отклонения первого пальца (рис. 1, г).

Угол вальгусного отклонения первого пальца правой стопы составил - 31о. В связи с рецидивом вальгусного отклонения первого пальца правой стопы пациентке было выполнено повторное оперативное вмешательство: латеральный релиз первого плюсне-фалангового сустава, корригирующая остеотомия SCARF первой плюсневой кости, остеосинтез винтами (рис. 1, д).

Во время оперативного вмешательства было отмечено, что хрящ эффективной суставной поверхности головки первой плюсневой кости был смещен латераль-но. В связи с этим интраоперационно был определен угол наклона головки первой плюсневой кости, который со-

ставил - 30о. Отличие параметров PASA прирентгено-логическом и интраоперационном исследовании составил 21о. При выполнении остеотомии первой плюсневой кости была выполнена нормализация угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости.

Течение послеоперационного периода благоприятное, пациентка на 7-е сутки после операции выписана на амбулаторный этап лечения с рекомендациями.

На контрольном осмотре через 6 месяцев отмечено: рецидив вальгусного отклонения первого пальца правой стопы устранен. Пациентка полноценно пользуется правой нижней конечностью (рис. 1, е). Болевой синдром отсутствует. Общий срок лечения составил - 9 месяцев.

Пример № 2. Использование предлагаемого способа диагностики.

Пациентка Б., 1960 г. рождения, обратилась в клинику ИНЦХТ.

Диагноз: Поперечно-продольное плоскостопие III степени справа. Вальгусное отклонение первого пальца правой стопы. Остеоартроз первого плюсне-фалангового сустава II степени. Комбинированная контрактура первого плюсне-фалангового сустава. Болевой синдром.

wvw .

a - фото правой стопы пациентки Б. до операции; б - рентгенограмма правой стопы пациентки Б. до операции; в - МРТ изображение правой стопы пациентки Б. до операции (прямая проекция); г - фото правой стопы пациентки Б. во время операции; д - рентгенограмма правой стопы пациентки Б. после операции; е - рентгенограмма правой стопы пациентки Б. через 6 месяцев после операции; ж - фото правой стопы пациентки Б. через 6 месяцев после операции.

Рис. 2. Использование предлагаемого способа диагностики.

б

а

г

д

ж

е

Im: 1/1 Se: 105

BALAKtREVAM.A.

471

10.12,1963 F NCRVH SO RAMN 1

clinical libraries PASA

w

WL: 244 WW: 564 [a] PS

T: 1.5mm L: -11 Э.бтпу^ЯЛдгем 02,09,2014 IS: IS: 15

FS: 1.5 TR: 20.7 TE: 7.7

Рис. 2 в.

Предъявляла жалобы на боли в области первого плюсне-фалангового сустава, деформацию переднего отдела правой стопы (рис. 2, а).

Выполнено рентгенографическое исследование, на снимке определен угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости, который составил 4о, угол вальгусного отклонения первого пальца правой стопы - 48о (рис. 2, б).

Для более точного определения угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости и предоперационного планирования устранения патологии было выполнено МРТ исследование правой стопы. Направление срезов ориентировали в коронарной плоскости по оси первой плюсневой кости. Продолжительность исследования составила 15 минут. По завершении исследования проанализировали полученные томограммы, визуализирована первая плюсневая кость и хондральный слой головки первой плюсневой кости. Определена граница хондрального слоя суставной головки первой плюсневой кости. Затем на снимке МРТ отмечены латеральная и медиальная крайние точки на суставной поверхности головки первой плюсневой кости, расположенные на границе соединения хряща с костью. Проведена первая линия, соединяющая эти точки. Затем проведена вторая линия по продольной оси диафиза первой плюсневой кости до пересечения этих линий друг с другом. Из точки пересечения этих линий проведен перпендикуляр к первой линии. Измерен угол между второй линией, проведенной по продольной оси

диафиза, и перпендикуляром, который показывает угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости. Угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости составил 19° (рис. 2, в).

Запланирован объем оперативного вмешательства, с учетом показателя PASA, вычисленного по результатам МРТ исследования: латеральный релиз первого плюсне-фалангового сустава, операция Шеде, корригирующая остеотомия SCARF первой плюсневой кости в модификации Maestro, остеотомия Akin основной фаланги первого пальца правой стопы, остеосинтез винтами.

Интраоперационно определено: угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости составил 20о (рис. 2, г), что соответствовало показателю PASA, вычисленному при МРТ исследовании до операции -19о.

Была достигнута нормализация показателя PASA и коррекция вальгусного отклонения первого пальца правой стопы. После операции выполнено рентгенологическое исследование правой стопы (рис. 2, д).

Течение послеоперационного периода благоприятное, пациентка на 7-е сутки после операции выписана на амбулаторный этап лечения с рекомендациями.

На контрольном осмотре через 6 месяцев на рентгенограмме правой стопы отмечено отсутствие рецидива вальгусного отклонения первого пальца (рис. 2, е).

Пациентка полноценно пользуется правой нижней конечностью (рис. 2, ж). Болевой синдром отсутствует.

Общий срок лечения составил 3 месяца.

Таким образом, нами был разработан новый способ определения наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости стопы, который в сравнении с традиционным способом, основанном на рентгенологическом исследовании, обеспечивает до оперативного лечения проведение более точных расчетов показателя PASA. Объективность и точность предлагаемого способа достигается за счет визуализации хондрального слоя головки плюсневой кости при МРТ исследовании, что позволяет провести правильное предоперационное планирование хирургического вмешательства, исключить рецидивы заболевания и сократить сроки лечения вальгусного отклонения I пальца стопы.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

ЛИТЕРАТУРА

1. Карданов А.А., Загородний Н.В., Лукин М.П., Макинян Л.Г. Влияние угла наклона суставной поверхности первой плюсневой кости на результат хирургического лечения Hallux valgus (рентгенологический аспект) // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2007. - №5. - С.42-46.

2. Кондрашова И.А., Кондрашов А.Н. Клинико-рентгенологические аспекты диагностики hallux valgusи поперечного плоскостопия // Травма. - 2013. - Т. 14. №4. - С.81-86.

3. Усольцев И.В., Леонова С.Н. Рентгенологическое и ин-траоперационное исследование угла наклона суставной поверхности I плюсневой кости при вальгусном отклонении I пальца стопы // Материалы IV научно-практической конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов (сборник статей). - Иркутск, 2014. -С.180-185.

REFERENCES

1. Kardanov A.A., Zagorodniy N. V., Lukin M.P., Makinyan L.G. Influence of proximal articular set angle of the first metatarsal bone on the result of the surgical treatment of hallux valgus (roentgenological aspect) // Vestnik rentgenologii i radiologii. -2007. - Vol. 5. - P.42-46. (in Russian)

2. Kondrashova I.A., Kondrashov A.N. Clinical-roentgenological aspects of diagnostics pf hallux valgus and transverse platypodia

// Travma. - 2013. - Vol. 14, №4. - P.81-86. (in Russian)

3. Usoltsev I.V., Leonova S.N. Roentgenological and intraoperational determining of proximal articular set angle of the first metatarsal bone // Proceedings of the IV scientific and practical conference of young scientists of the Siberian and Far Eastern Federal Districts (collection of articles). - Irkutsk, 2014. - P.180-185 (in Russian)

Информация об авторах:

Леонова Светлана Николаевна - д.м.н., ведущий научный сотрудник научно-клинического отдела травматологии; заведующая ортопедическим отделением клиники, 664003 г. Иркутск, ул. Борцов Революции, 1, тел. (3952) 290375, e-mail: svetlana.leonova.1963@mail.ru; Усольцев Иван Владимирович - младший научный сотрудник научно-клинического

отдела травматологии, e-mail: ivu38@mail.ru.

Information About the Authors:

Leonova Svetlana Nikolaevna - MD, PhD, DSc, Leading Research Officer of the Department of Traumatology, Head of Orthopedic Unit of Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology, Bortsov Revolutsii str., 1, Irkutsk, Russia, 664003. tel. +7 (3952) 290375, e-mail: svetlana.leonova.1963@mail.ru; Usoltsev Ivan Vladimirovich - Research Assistant of the Department of Traumatology,

e-mail: ivu38@mail.ru.

© ЗАГАЙНОВ А.С., ЗУБКОВ Р.А., ДВОРНИЧЕНКО В.В., ГОЛОДНИКОВ М.А., ГОРБАНЁВА О.А. - 2014 УДК: 616.33-006.6-089:616-08-06

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РАСШИРЕННОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ ПРИ РАСПРОСТРАНЁННОМ РАКЕ ЖЕЛУДКА

Александр Сергеевич Загайнов1, Роман Александрович Зубков2, Виктория Владимировна Дворниченко1, Михаил

Андреевич Голодников1, Оксана Александровна Горбанёва1 ('Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах; 2Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра онкологии и лучевой терапии, зав. - д.м.н., проф. В.В. Дворниченко)

Резюме. Для лечения рака желудка с метастазами в лимфатические узлы предложен оригинальный метод. Отличие способа в том, что при операции перевязывают желудочно-двенадцатипёрстную артерию, после чего удаляют клетчатку и лимфатические узлы вокруг чревного ствола и его ветвей. Способ позволяет улучшить результаты хирургического лечения рака. В ходе исследования мы оценили ближайшие результаты операции. Для этого группу из 22 пациентов, прооперированных по предложенной схеме, сравнили с контрольной группой из 23 пациентов, у которых операция выполнялась в стандартном варианте. Сравнивали продолжительность операции, которая в основной группе составила 195,9±17,1 мин., а в контрольной - 186,9±18,2 мин. (p=0,052), кровопотерю, составившую 477±149 мл и 436±125 мл соответственно (p=0,25). В послеоперационном периоде осложнения развились у 7 (31,8%) пациентов основной группы и у 6 (26,1%) - в контрольной группе (p=0,67). Применение способа позволяет значимо увеличить количество удаляемых в ходе операции лимфоузлов. Среднее количество лимфоузлов в препарате было выше в основной группе, а не в контрольной - 33,2±6,7 и 29,1±6,9 соответственно (p=0,026).

Ключевые слова: рак желудка, метастазы в лимфатические узлы, лимфодиссекция.

THE IMMEDIATE BENEFITS OF EXTENDED LYMPH NODE DISSECTION FOR ADVANCED GASTRIC CANCER

A.S. Zagainov1, R.A. Zubkov2, V.V. Dvornichenko1-2, M.A. Golodnikov1, O.A. Gorbanyova1 ('Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education; 2Irkutsk State Medical University, Russia)

Summary. For the treatment of gastric cancer with metastases in the lymph nodes the original method has been presented. The diversity of the method is that in the operation gastro-duodenal artery is legated and after that the tissue and lymph nodes around the celiac trunk and its branches are removed. The method allow to improve the results of surgical treatment of cancer. In the study, we evaluated the immediate results of operations. We compared the group of 22 patients, operated on the proposed scheme, with a control group of 23 patients who underwent the standard version of surgery. We compared the duration of the operation, which in the main group was 195,9±17,1 min, while in the control - 186,9±18,2 min (p=0,052), blood loss was 477±149 mL and 436±125 mL, respectively (p=0,25). Postoperative complications occurred in 7 (31,8%) patients of the main group and in 6 (26,1%) - in the control group (p=0,67). Application of the method can reliably increase the amount of removed lymph nodes during the operation. The average number of nodes in the specimen was higher than in the main group, but not in control - 33,2±6,7 and 29,1±6,9 respectively (p=0,026).

Key words: gastric cancer, lymph node metastases, lymph node dissection.

Несмотря на наметившуюся тенденцию в снижении заболеваемости раком желудка в последнее время, он по-прежнему является одной из основных причин смерти от онкологических заболеваний [5,7]. Хирургическое лечение является основным методом, дающим возможность надеяться на радикальное излечение [3,4,6]. Однако отдалённые результаты лечения пока далеки от совершенства [11]. Основной причиной неудовлетворительных результатов является высокая способность опухоли к лимфогенному метастазированию. Известно, что при гистологическом исследовании лимфатических узлов, удалённых после радикальных операций по поводу рака желудка, их метастатическое поражение выявляется в 43% случаев [9]. При злокачественной опухоли, ограниченной слизистой оболочкой желудка, частота поражения регионарных лимфатических узлов составляет 10-20%, по мнению ряда исследователей [12,10]. Кроме лимфогенного метастазирования, при раке же-

лудка часто наблюдается периневральная инвазия [13]. Указанные обстоятельства определяют агрессивную хирургическую тактику лечения рака желудка. Эту стратегию осуществляют путём применения комбинированных резекций с расширенной лимфодиссекцией [3,4,6].

Известен способ хирургического лечения рака желудка, описанный Мйзиги 8азасо [1]. После лапа-ротомии и ревизии выполняют диссекцию большого сальника до задней стенки сальниковой сумки, перевязывают правую желудочно-сальниковую вену. Находят правую желудочно-сальниковую артерию, которую перевязывают и пересекают. Проходят вдоль желудочно-двенадцатипёрстной артерии в краниальном направлении до бифуркации общей печёночной артерии, рассекают малый сальник около левой доли печени от левого края печёночно-двенадцатипёрстной связки к пищеводу. Затем малый сальник рассекают вдоль печёночно-двенадцатипёрстной связки от левого