CC BY
30УДК: 616.995.121:616-07-089:616-053,9.
НОВЫЙ СПОСОБ ОБРАБОТКИ ОСТАТОЧНЫХ ПОЛОСТЕЙ ПОСЛЕ ЭХИНОКОККЭКТОМИИ ПЕЧЕНИ
ТОИРОВ АБДУХОМИТ СУВОНОВИЧ
старший преподаватель кафедры хирургических болезней Самаркандского медицинского института. город Самарканд. Республика Узбекистан. ОНОЮ Ю 0000-0002-3942-6178
МИРХОДЖАЕВ ИСЛОМ АСРОРОВИЧ кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской и госпитальной хирургии, урологии Бухарского Государственного медицинского института. город Бухара Республика Узбекистан. ORCID Ю 0000-0002-9387-0384 БАБАЖАНОВ АХМАДЖОН СУЛТАНБАЕВИЧ ассистент кафедры хирургических болезней Самаркандского медицинского института. город Самарканд. Республика Узбекистан. ОНОЮ Ю 0000-0001-8900-0020 АННОТАЦИЯ
Проанализированы результаты хирургического лечения больных эхинококкозом печени различными способами антипаразитарной обработки остаточной полости. Полученные данные исследований позволили заключить, что применение лазерной фотодинамической терапии в обработке остаточных полостей после эхинококкэктомии из печени выявляет его выраженное губительное действие на все типы зародышевых элементов эхинококка и относительно безвредное воздействие на макроорганизм при интраоперационном применении, обеспечивает возможность широкого использования этого метода в практике
хирургии эхинококкоза различной локализации, с целью профилактики послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.
Ключевые слова: эхинококкоз печени, хирургическое лечение эхинококкоза печени, лазерная фотодинамическая терапия, остаточная полость.
ЖИГАРНИНГ ЭХИНОКОККЭКТОМИЯДАН КЕЙИНГИ КОЛДИК БУШЛИКЛАРИНИ ДАВОЛАШНИНГ ИННОВАЦИОН УСУЛИ
ТОИРОВ АБДУХОМИТ СУВОНОВИЧ
хирургик касалликлар кафедраси катта укитувчиси, Самарканд давлат тиббиёт институти, Самарканд ш., Узбекистон Республикаси. ОНОЮ Ю 0000-0002-3942-6178
МИРХОДЖАЕВ ИСЛОМ АСРОРОВИЧ т.ф.н., факултет ва госпитал хирургия, урология кафедраси доценти, Бухоро давлат тиббиёт институти, Бухоро ш., Узбекистон Республикаси. ОНОЮ Ю 0000-0002-9387-0384 БАБАЖАНОВ АХМАДЖОН СУЛТАНБАЕВИЧ хирургик касалликлар кафедраси ассистенти, Самарканд давлат тиббиёт институти, Самарканд ш., Узбекистон Республикаси. ОНОЮ Ю 0000-0001-8900-0020 АННОТАЦИЯ
Жигар эхинококкози билан беморларни хирургик даволашда колдик бушликларга турли усуллар билан ишлов берилиши натижалари тахлил килинди. Олинган тадкикот маълумотлари бизни эхинококкэктомиядан кейинги колдик бушликларни даволашда лазерли фотодинамик терапиядан фойдаланиш эхинококк микробларининг барча турларига аник халокатли таъсирини курсатади деган хулосага келишимизга имкон берди. Операциядан кейинги асоратлар ва касалликнинг кайталанишини олдини олиш максадида жигарнинг турли кисмларида эхинококк
жойлашишига царамасдан жаррохлик амалиётига кенг цуллаш имконини беради.
Калит сузлар: жигар эхинококкози, жигар эхинококкозини даволаш, лазерли фотодинамик терапия, цолдиц бушлиц.
AN INNOVATIVE METHOD FOR THE TREATMENT OF RESIDUAL CAVITIES AFTER ECHINOCOCCECTOMY OF THE LIVER
TOIROV ABDUKHOMIT SUVONOVICH
senior lecturer at the Department of Surgical Diseases of the Samarkand Medical Institute. the city of Samarkand. Republic of
Uzbekistan. ORCID ID 0000-0002-3942-6178 MIRKHODZHAEVISLOM ASROROVICH Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Faculty and Hospital Surgery, Urology of the Bukhara State Medical Institute. City of Bukhara Republic of Uzbekistan.
ORCID ID 0000-0002-9387-0384 BABAZHANOV AKHMADZHON SULTANBAEVICH Assistant of the Department of Surgical Diseases of the Samarkand Medical Institute. the city of Samarkand. Republic of Uzbekistan.
ORCID ID 0000-0001-8900-0020 ABSTRACT
The results of surgical treatment of patients with liver echinococcosis by various methods of antiparasitic treatment of the residual cavity have been analyzed. The obtained research data made it possible to conclude that the use of laser photodynamic therapy in the treatment of residual cavities after echinococcectomy from the liver reveals its pronounced destructive effect on all types of germ elements of echinococcus and a relatively harmless effect on the macroorganism during intraoperative use, provides the possibility of widespread use of this method in the practice of
surgery of echinococcosis different localization, in order to prevent postoperative complications and relapses of the disease.
Keywords: liver echinococcosis, surgical treatment of liver echinococcosis, laser photodynamic therapy, residual cavity.
Актуальность: Будучи тяжелым паразитарным заболеванием, эхинококкоз в настоящее время продолжает оставаться серьезной медицинской проблемой во многих странах мира, так как характеризуется значительным числом больных и существованием эндемических районов - [2, 3, 13, 14]. Для большинства стран азиатского региона эхинококкоз является краевой патологией, в том числе и для Узбекистана, который является одним из эндемических очагов эхинококковой болезни, где уровень заболеваемости составляет до 10 человек на 1000 населения не имеет тенденции к снижению - [4, 7, 15]. На сегодняшний день эхинококкоз называют гельминтологическим раком XXI века, что и определило стратегию ВОЗ и Международного эпизоотического бюро по включению последнего в список заболеваний, требующих первоочередной ликвидации - [1, 5, 10].
Несмотря на значительные достижения в хирургии печени, внедрение новых технических средств при выполнении операций, в ближайшем послеоперационном периоде при ЭП часто (10-24% случаев) имеют место типичные осложнения в виде нагноения остаточной полости (ОП) в печени, формирования наружного гнойного и желчного свищей - [2, 3, 9, 16]. В связи с этим совершенствование методов диагностики ЭП и его осложнений, а также технических приемов, способных снизить частоту специфи-цеских осложнений после эхинококкэктомий, имеет важное значение в лечении больных с данной патологией - [1, 6, 8].
Следует учитывать, что наряду с внедрением новых хирургических методов большое значение в лечении больных эхинококкозом придается использованию эффективных гермицидов во время операции при противопаразитарной обработке ОП кисты -[11, 12, 14]. По действию на зародышевые элементы (протосколексы и ацефалоцисты) эхинококковой кисты все методы антипаразитарной обработки можно подразделить на две основные группы. К первой группе относят методы с преимушественно химическим (фармакологическим) воздействием, ко второй - с преимущественно физическим фактором воздействия. В настоящее время способов, объединяющих эти два антипаразитарных фактора нет.
Большое число рецидивов заболевания и неудовлетворенность (высокая токсичность, недостаточность гермицидной активности) результатами интраоперационного использования гермицидных препаратов, длительность экспозиции их во время операции, иногда с повторением манипуляции (многократность) заставили искать новые способы обработки кисты.
Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения путём применения лазерной фотодинамической терапии как метода обработки остаточных полостей после эхинококкэктомии печени.
Материал и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 124 больных с различными формами эхинококкоза печени, пролеченных в Бухарском областном многопрофильном медицинском центре и городском медицинском обьеденении Самарканда. Возрастной диапазон исследованных больных составил от 29 до 75 лет. Доминирующее число больных составляли женщины - 75 (60,48%) больных, мужчины составили меньшее количество - 49 (39,52%) пациентов. Основной контингент
среди заболевших эхинококкозом печени представляли лица наиболее трудоспособного возраста, от 29 до 60 лет.
Паразитарные кисты локализовались преимущественно в правой доле печени, что составляло 81 (65,32%) случай, в левой доле - 27 (21,77%), поражение обеих долей выявлено в 16 (12,90%).
Характерным для клинического течения эхинококкоза печени было многообразие симптоматики, которая в значительной степени зависело от фазы развития паразита, размера и локализации кист, характера осложнений.
Осложненные формы эхинококкоза печени были выявлены у 45 (36,29%) больного. Из них, в 41 (91,11%) наблюдениях осложнения были связаны с нагноением кисты. Перфорация эхинококковой кисты печени в желчные протоки с развитием механической желтухи была выявлена у 2 (4,45%) пациента. Сдавление желчных путей двумя эхинококковыми кистами с развитием механической желтухи отмечали в 2 (4.45%) случае.
В установлении правильного диагноза эхинококкоза печени и выбора адекватного метода операции, наряду с клинико-лабораторными данными, основную роль играли инструментальные методы (ультразвуковые, рентгенологические, компьютерная томография, лапароскопия) исследования.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялось всем больным как основной метод для определения локализации, глубины, размеров паразитарных кист, состояния крупных сосудов и желчных протоков печени как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах.
Введение в клиническую практику компьютерной томографии, позволило выявить очень тонкие структурные изменения, взаимосвязь с окружающими органами, характер поражения эхинококковой кисты, не прибегая к инвазивным методам
исследования. В сомнительных случаях, компьютерная томография, позволяла выявить глубоко расположенные эхинококковые кисты печени.
Все исследованные больные в зависимости от проведенной интраоперационной обработки остаточных полостей после эхинококкэктомии из печени, были разделены на 2 группы: контрольную и основную.
В контрольную группу были включены 61 (49,19%) больных, которым после эхинококкэктомии в обработке остаточных полостей был использован традиционный метод обработки 80-100% глицерином.
Для этого, после тщательного отграничения операционного поля или паразитарной кисты от окружающих органов производится пункционная аспирация эхинококковой жидкости иглой большего диаметра, снабженной боковыми отверстиями и соединенной к электроотсосу. После эвакуации паразитарной жидкости, вскрывается фиброзная капсула, удаляются дочерние пузыри и хитиновая оболочка с помощью щипцов и специальной ложки, затем производится двухкратная антипаразитарная обработка остаточной полости раствором глицерина с его экспозицией в остаточной полости в течении 3-5 минут.
Основную группу составили 63 (50,81%) пациентов, в обработке остаточных полостей которых был использован метод лазерной фотодинамической терапии с помощью фотосенсибилизатора 0,05% раствора метилен синего.
Сущность метода заключалась в следующем: после удаления паразитарной жидкости и рассечении фиброзной капсулы, удаляли хитиновую оболочку и дочерние пузыри, затем производили обработку остаточных полостей фотосенсибилизатором 0,05% раствором метилен сини с экспозицией в течении 5-7 минут. Далее
остаточную полость облучали с помощью аппарата АЛТ Восток Модель 03 в течении 5 минут.
Основным требованием к применяемому методу обработки остаточной полости было создание необходимой фотохимической реакции влияющего на паразитарный процесс при минимальном повреждающем действии на клеточные мембраны тканевых структур организма, в частности печени.
Фотодинамическая терапия (ФДТ) является одним из самых перспективных методов лечения пациентов с гнойно-некротическими заболеваниями. По мнению ряда авторов - это направление является ведущим, которое требует тщательного и дальнейшего развития. Суть метода состоит в том, что многие биологические объекты (опухолевые клетки, микробы, паразиты) накапливают определённые красители-фотосенсибилизаторы, в результате чего они становятся чувствительными к воздействию энергии света, а также низкоинтенсивного лазерного излучения соответствующей длины волны. В сенсибилизированных тканях и клетках развивается фотохимическая реакция с выделением синглентного кислорода, свободных радикалов и высокоактивных биологических объектов, губительно действующих, в частности, на опухолевые клетки, микроорганизмы, паразиты и т.п. В последние годы появились научные публикации, посвященные применению ФДТ для лечения гнойных ран и фотодинамического воздействия на остаточную полость после эхиноккокэктомии печени, в которых отмечены преимущества ФДТ по сравнению с традиционными методами обработки остаточных полостей. Нужно подчеркнуть, что эффект при фотодинамической терапии лимитируется зоной лазерного облучения сенсибилизированных тканей, что позволяет избегать побочных эффектов, наблюдаемых при применении традиционных методов.
Для изучения морфологического состояния остаточных полостей, как до, так и после непосредственной их обработки антипаразитарными агентами, проводился ряд экспериментальных исследований. В частности, нами изучались морфологическое состояние фиброзной оболочки и перикистозной печеночной ткани.
При экспериментальных исследованиях был проведен сравнительный анализ применения ряда антипаразитарных препаратов (спиртовый раствор йода, глицерин) и метод фотодинамической терапии раствором метилен сини при интраоперационной обработке остаточных полостей после эхинококкэктомии для профилактики рецидива эхинококковой болезни и нагноения остаточных полостей. В отличии от фотодинамической терапии, другие средства имели те или иные недостатки, о чём свидетельствуют как показатели длительности экспозии, так и высокий процент рецидивов и нагноений остаточных полостей печени. Фотодинамическая терапия оказалась высокоэффективной с противопаразитарным действием методом, которая уже начиная с 5 минуты её выполнения вызывала гибель протосколексов, а губительное действие на ацефалоцисты наблюдалось через 150-180 секунд (2,5-3 минуты). Гистологические исследования показали, что при применении метода фотодинамической терапии в остаточной полости печени обнаруживались лишь погибшие протосколексы, причём структурных изменений вблизи фиброзной капсулы до и после проведение сеанса ФДТ не выявлено. Вышеуказанные послужили основанием для применения фотодинамической терапии в клинической практике.
Результаты и их обсуждение: Анализ результатов лечения больных контрольной группы, которым антипаразитарная обработка остаточных полостей выполнялась по традиционной (общепринятой) методике с использованием для этой цели 80-100% глицерина. При
этом у 61 больных контрольной группы поражение правой доли печени отмечено у 42 (68,85%) пациентов, левой у 13 (21,31%) и билобарное поражение у 7 (11,47%).
Неосложненные формы эхинококкоза печени контрольной группы больных выявлены у 39 (63,93%), а осложненные - у 22 (36,07%). Наиболее частыми осложнениями гидатидозного ЭП явились нагноение паразитарных кист, отмечавшихся у 21 (34,42%) больных, перфорация в желчные пути наблюдалась у 1 (1,63%) пациента, у которого наблюдалось явления механической желтухи, выраженные признаки холемии, интоксикации и печеночной недостаточности, что отражалось на показателях функционального состояния печени.
Оперативная техника у всех больных завершалась обязательной обработкой ОП с последующей их ликвидацией.
После пункции кисты с эвакуацией из нее жидкости и вскрытии фиброзной капсулы удалялись дочерние пузыри и хитиновая оболочка. Обязательным интраоперационным моментом была двухкратная обработка ОП раствором 80-100% глицерина с экспозицией его в полости в течении 5 минут.
При ликвидации ОП в печени предпочтение отдавалось закрытому способу эхинококкэктомии. При осложненных формах эхинококка печени применяли полузакрытый способ, путем вставления в полость дренажной трубки. Нужно подчеркнуть, что выбор способа ликвидации ОП был дифференцированным, в зависимости от локализации, размеров, количества паразитарных кист и характера их осложнений.
При неосложненных эхинококковых кистах в целях ликвидации ОП использован вариант капитонажа по Дельбе с оставлением в полости дренажной трубки, также применены метод инвагинации и оментопластики, у 4 больных была произведена эхинококкэктомия в
сочетании с парциальной цистоперицистэктомией (ЦПЭ) и абдоминизацией остаточной полости.
Из общего числа послеоперационных осложнений специфические - наблюдались у 15 (24,59%) пациентов. Со стороны ОП одними из тяжелых являются билиарные осложнения, которые влияют на сроки наличия ОП и длительность сроков дренаженосительства. После радикальных оперативных
вмешательств указанные осложнения отмечены у 4 (6,55%) пациентов в виде наличия желчных свищей в ОП с желчеистечением, которые во всех наблюдениях ликвидировались самостоятельно без проведения дополнительных лечебных мероприятий, в сроки -32,5±5,5 дней.
Нагноение ОП отмечалось у 11 (18,03%) пациентов. Этой категории больных проводили чрескожное дренирование ОП под контролем УЗИ с последующей их санацией антисептиками. В дальнейшем им была назначена антибактериальная терапия. Поступление содержимого ОП из дренажной трубки сохранялась в течение 2-3 месяцев. В целом сроки полной ликвидации ОП соответствовали примерно 42,5±15,5 дням.
Рецидив заболевания наблюдалось у 7 (11,47%) больных, возникновение рецидивов заболевания, возможно, было обусловлено неадекватной интраоперационной обработкой ОП, низкой антипаразитарной активностью используемого агента, диссеминацией эхинококковой жидкости во время первичной операции, при несоблюдении принципов апаразитарности и антипаразитарности.
Как было выше указано основную группу составили 63 пациента, у которых в обработке остаточных полостей был использован метод лазерной фотодинамической терапии.
Учитывая запланированные исследования, в настоящую группу включены пациенты исключительно с эхинококкозом печени. С осложненным течением заболевания поступили 23 (36,5%) больных, с неосложненным - 40 (63,49%). Клиническая картина заболевания протекала аналогично контрольной группе. В момент поступления больные предъявляли те же жалобы, а объективные данные были соответствующими. У 54 (85,71%) больных был диагностирован первичный эхинококкоз печени, у 9 (14,29%) - рецидивный.
Наиболее чаще эхинококковые кисты располагались в правой доле печени - 39 (61,9%) больных, поражение левой доли наблюдалось у 14 (22,2%) пациентов, причем у 7 (11,1%) пациентов отмечено поражение обеих долей.
В раннем послеоперационном периоде у больных основной группы осложнения наблюдалось у 6 (9,52%) больных, при этом лишь в 2 (3,17%) случаях она осложнилась нагноением. Желчестаз в ОП отмечен в 4 (6,34%) случаях, который самоликвидировался в течении 11,5±3,5 дней.
Полная регенерация остаточных полостей наблюдалась в 49 (77,78%) случаях, независимо от проведенного способа эхинококкэктомии. Среднее пребывание больных в стационаре составляло 15,5±3,5 дней.
У больных с нагноением остаточной полости длительное время отмечалось поступление из дренажной трубки гнойного отделяемого, у которых регулярно проводилось динамическое наблюдение за состоянием ОП методом УЗИ, при котором отмечали полную регенерацию ОП без каких-либо существенных осложнений. При исследовании больных в сроки от 1 до 2-х месяцев отмечалось выделение густых масс из дренажной трубки в течении 28-32 дней. Остаточная полость при этом сохранялась, хотя размеры при УЗИ значительно уменьшились. Дренажные трубки удалялись после
уменьшения ОП до 1,0 см в диаметре и прекращения выделений из дренажной трубки.
Исследования показали, что применение лазерной фотодинамической терапии для метода обработки остаточных полостей позволило уменьшить число специфических, осложнений, что значительно влияет на исход оперативного лечения. Можно утверждать, что наиболее благоприятное течение послеоперационного периода отмечается у основной группы больных, которым в обработке ОП был метод лазерной фотодинамической терапии с использованием
фотосенсибилизатора 0,05% раствора метилен синего. Отдаленные результаты лечения эхинококкоза печени изучены у 43 больных основной группы, путем анкетного опроса, приглашением их для амбулаторного обследования в течении 2-3 лет. При этом рецидив заболевания наблюдался у 1 (2,32%) пациента.
Таким образом, полученные данные исследований позволили заключить, что применение метода лазерной фотодинамической терапии в обработке остаточных полостей после эхинококкэктомии из печени выявляет его выраженное губительное действие на все типы зародышевых элементов эхинококка и относительно безвредное воздействие его на макроорганизм при интраоперационном применении обеспечивает возможность широкого использования этого метода в практике хирургии эхинококкоза различной локализации, с целью профилактики послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.
Выводы:
1. При традиционных методах антипаразитарной обработки остаточных полостей после эхинококкэктомии печени наблюдается высокий процент 24,59% специфических послеоперационных осложнений, при этом нагноение остаточных полостей составляет
18,03% случаев, а сроки полной ликвидации остаточных полостей 42,5±15,5 дней.
2. Применение метода лазерной фотодинамической терапии при интраоперационной обработке остаточных полостей после эхинококкэктомии привело к резкому снижению специфических осложнений до 9,52% при этом нагноение остаточных полостей снизилось до 3,17% а рецидив заболевания уменьшился с 11,47% до 2,32% случаев соответственно.
Список литературы:
1. Ахмедов Р.М., Мирходжаев И.А., Шарипов У.Б., Хамдамов Б.З. Миниинвазивные вмешательства при эхинококкозе печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2010. - №3. - Т. 15. - С. 99-104.
2. Ахмедов, Р. М., Хамдамов, Б. З., Иноятов, Х. Х., Тагаев, Ф. Х., Хамдамов, И. Б., & Хамдамов, А. Б. (2016). Эффективность применения повидон-йода при обработке остаточной полости после эхинококкэктомии печени. //Наука молодых-Eruditio ииувп1ит, (2), 98104.
3. Даминова Н.М., Курбонов К.М. Ранние послеоперационные осложнения при эхинококкозе печени// Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2008. - Т.167. - № 5. - С.68-70.
4. Каюмов Т.Х., Нурмухамедов Б.М., Шарипов Ю.Ю. Новое в профилактике рецидива и нагноения остаточных полостей после эхинококкэктомии печени// Медицинский журнал Узбекистана. - 2010. - №3. - С. 17-18.
5. Мирходжаев И.А. Роль цитокинов в развитии и течение эхинококка печени //Биология и интегративная медицина 2020, 2(42), 62-74.
6. Мирходжаев И.А., Иноятов Х.Х., Норов Ф.Х. Оптимизация методов хирургического лечения множественного и рецидивных форм эхинококкоза печени //Биология и интегративная медицина 2016, 1(1), 20-27.
7. Мирходжаев И.А., Комилов С.О. Морфологические изменения при эхинококкозе печени в возрастном аспекте //Биология и интегративная медицина 2022, 2(55), 4-19.
8. Мирходжаев И.А., Хикматов Ж.С. Новое в химиотерапии эхиноккокоза печени //Биология и интегративная медицина 2021, 1(47), 78-88.
9. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Девятов А.В. и др. Частота и причины рецидивного и резидуального эхинококкоза печени и брюшной полости// Хирургия Узбекистана. - 2003. - №1. - С.24- 27.
10. Сапаев Д.Ш., Рузибаев Р.Ю., Якубов Ф.Р. Современная комплексная диагностика и хирургическое лечение осложненных форм эхинококкоза печени // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. -Санкт - Петербург, 2018. - №4(177).- С. 19-23.
11. Хамдамов Б.З., Тешаев Ш.Ж. и др. Оценка эффективности лазерной фотодинамической терапии при обработке остаточных полостей после эхинококкэктомии печени // Биология ва тиббиёт муаммолари. -2015.-№3 (84).- С.104-107.
12. Akhmedov R.M., Mirkhojaev I.A., Khamdamov B.Z. Morphostructural changes in the liver in the elderly and old age //Conference proceedings. Journal of Problems of Biology and Medicine. - 2016. - №. 3. - С. 1.
13. Hamdamov B.Z., Toirov A.S. Laser photodynamic therapy as a method of treatment of residual cavity after liver echinococcectomy //Europe's Journal of Psychology, 2021, Vol. 17(3), 293-297
14. Khamdamov B.Z. Indicators of immunocitocine status in purulent-necrotic lesions of the lover extremities in patients with diabetes mellitus //American Journal of Medicine and Medical Sciences. - 2020. -Т. 10. - №. 7. - С. 473-478.
15. Sapaev D.Sh., R.Yu.Ruzibaev, B.N.Kuryazov, F.R.Yakubov. Problems of diagnostics, treatment and prevention of multiple hydatid echinococcosis of the liver // Vestnik of Saint Petersburg university. Medicine. - Sankt - Peterburg, 2019. - No 1 (14). - pp. 42 - 48.
16. Varbobitis I.C., Pappas G., Karageorgopoulos D.E. et all. Decreasing trends of ultrasonographic prevalence of cystic echinococcosis in a rural Greek area //Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2010, №3, Р. 9.
