Новый способ хирургической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

«Вестник хирургии»^2007

НОВЫЕ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

© Коллектив авторов, 2007 УДК [616.34-007.43-031:611.26]-089

О.В.Галимов, В.О.Ханов, Э.Х.Гаптракипов

НОВЫЙ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ГРЫж

пищеводного отверстия диафрагмы

Кафедра хирургических болезней и новых технологий (зав. — проф. О.В.Галимов) Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа

Ключевые слова: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, хирургическое лечение.

Введение. При обсуждении современных методов лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) во главу угла ставится, прежде всего, функциональная роль пищеводно-желу-дочного перехода. Предложено большое число способов хирургической коррекции ГПОД [1, 2, 7]. Хирургическое лечение ГПОД улучшилось в связи с широким внедрением новых минимально-инвазивных хирургических технологий.

Обилие числа оперативных вмешательств при ГПОД и рефлюкс-эзофагите свидетельствует об отсутствии методики, которая бы полностью удовлетворяла хирургов, была бы безопасной и не давала побочных эффектов. Одним из вариантов антирефлюксной операции, которая получила очень противоречивые оценки, является операция J.P.Angelchik [4]. Сущность операции заключается в подшивании к кардии кольцевидного силиконового протеза, дозирующего его просвет. Широкое клиническое использование этой операции сопровождалось некоторыми негативными последствиями: миграцией протеза в просвет желудочно-кишечного тракта, в брюшную и даже плевральную полость.

Наиболее распространенным способом хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюк-сной болезни (ГЭРБ), скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы является метод, предложенный в 1956 г. R. Nissen [8]. Различные модификации этой методики, когда фундоплика-ционная манжета охватывает пищевод не по всему периметру (Toupet, Dor), в дополнении с крурора-фией используются большинством современных хирургов [3, 5, 6].

Существенным недостатком известных способов коррекции патологии кардии является то, что швы, накладываемые на ножки диафрагмы, раз-волокненные и неизбежно травмированные при мобилизации кардии, прорезываются. В результа-

те пищеводное отверстие вновь расширяется, что приводит к соскальзыванию и смещению фундо-пликационной манжеты в заднее средостение и рецидиву рефлюксной болезни или формированию параэзофагеальной грыжи [9, 10]. Напротив, стремление хирургов провести надежную диа-фрагмокрурорафию, накладывая швы на неизмененные ткани, и захватывая, таким образом, большие порции ножек диафрагмы может привести к чрезмерному сужению пищеводного отверстия и обречь пациента на стойкую послеоперационную дисфагию.

Материалы и методы. Нами предложен новый способ (Патент РФ на полезную модель № 47646 от 10.09.2005 г.), техническая сущность которого основана на предупреждении осложнений, связанных с патологическим сужением пищеводного отверстия, а также соскальзыванием манжеты и ухудшением антирефлюксных свойств кардии. Кроме того, достоинством способа являются относительная простота техники выполнения, доступность используемого материала, возможность широкого применения в хирургических стационарах. Метод можно применять как при лапаротомии, так и лапароскопии. В последнее время большинство таких операций выполняются с помощью миниинвазивных технологий.

Способ осуществляется следующим образом. Под интубационным наркозом выполняют наложение пнев-моперитонеума. В стандартных точках вводятся лапароскоп и инструменты, оценивается состояние кардии, пищеводного отверстия диафрагмы. В желудок больного вводится толстый зонд. Желудок оттягивают в каудальном направлении, ножницами надсекают брюшину над абдоминальном участком пищевода и осуществляют его мобилизацию. Обойдя пищевод, продевают вокруг него резиновую держалку и оттягивают ее в вентрокаудальном направлении. Затем подготавливают синтетический эксплантат из политетрафторэтилена (РТРЕ) 8x8 см, в центре эксплантата вырезают круг диаметром 2,5 см, сообщающийся благодаря радиальному разрезу с внешней границей. Эксплантат скручивают в трубочку для проведения его в брюшную полость через 10-мм троакар. Манипуляторами захватывают эксплантат, расправляют его и устанавливают его таким образом, что края разреза эксплантата обво-

О.В.Галимов, В.О.Ханов, Э.Х.Гаптракипов

«Вестник хирургии»^2007

лакивают пищевод, который оказывается в вырезанном отверстии эксплантата. Края разреза политетрафторэ-тиленовой сетки сшивают в виде дубликатуры, при этом радиальный разрез направляют с ориентиром на девять часов (для удобства манипуляций и во избежание при сшивании краев повреждения сосудов диафрагмы и печени), в шов захватывают правую ножку диафрагмы и отдельными швами (4-6) эксплантат фиксируют к диафрагме. Далее формируют фундопликационную манжету, проводя заднюю стенку дна желудка позади пищевода и фиксируют в нижней точке к медиальной поверхности пищевода 1-2 атравматическими серо-мускулярными швами, выше на 2 см от анатомической кардии. Затем выше этой точки на протяжении не менее 4 см переднюю стенку дна желудка сшивают с проведенной позади пищевода задней стенкой дна желудка. Для формирования манжеты обычно бывает достаточно наложить 2-4 шва. Созданную фундопликационную манжету (1-2 шва) подшивают к протезу (рисунок).

Результаты и обсуждение. Предлагаемый способ применили в клинике с 2004 г. у 29 пациентов с ГПОД. Женщин было 21, мужчин — 8, в возрасте от 23 до 73 лет (в среднем — 54,5 года). Лапароскопические операции успешно выполнены у 26 больных, 2 пациента перенесли традиционную операцию. Наряду с устранением хиатальной грыжи, при наличии сопутствующей абдоминальной патологии 22 больным выполнены симультанные вмешательства: 7 пациентам проводилась изолированная коррекция патологии кардии. Каких-либо интраоперационных осложнений, связанных с применением способа, не выявлено. В раннем послеоперационном периоде на 4-е сутки у 1 пациентки развился левосторонний гидроторакс, который был купирован консервативными мероприятиями. Пациентка выписана на 11-е сутки с выздоровлением. Других ранних послеоперационных осложнений мы не наблюдали. Пациенты выписаны на 6-10-е сутки с выздоровлением. Отдаленные результаты изучены у 15 больных в сроки наблюдения до 2 лет после операции. Оценку проводили на основании данных клинико-инструментального обследования (фиброэндоскопия, рентгеноскопия, рН-метрия, эзофагоманометрия). Во всех случаях получены хорошие результаты: у бывших пациентов полностью отсутствовала клиническая картина заболевания, а при контрольном инструментальном обследовании не выявлено патологических изменений со стороны органов брюшной полости, все они сохраняют трудоспособность, не нуждаются в приеме медикаментов.

Таким образом, результаты клинических исследований показывают, что предложенный

Способ хирургической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы с использованием синтетического эксплантата.

способ коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы повышает эффективность их хирургического лечения.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюкс-ная болезнь.—М.: Спрос, 1999.—208 с.

2. Чернов В.Н.,Хитарьян А.Г. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы // Эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение .—Ростов н/Д, 2000.—189 с.

3. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Н.С. Рефлюкс-эзо-фагит.—М, 1999.—136 с.

4. Angelchik J.P., Cohen R: A new surgical procedure for the treatment of gastroesophageal reflux and hiatal hernia // Surg. Gynecol. Obstet.—1979.—Vol. 148.—P. 246.

5. Anvari M., Allen C. Five-year comprehensive outcomes evaluation in 181 patients after laparoscopic Nissen fundoplication // J. Am. Coll. Surg.—2003.—Vol. 196.—P. 51-57.

6. Contini S., Zinicola R., Bertele A. et al. Dysphagia and clinical outcome after laparoscopic Nissen or Rossetti fundoplication: Sequential prospective study // World J. Surg.—2002.—Vol. 26.— P. 1106-1111.

7. Heider T.R., Behrns K.E., Koruda M.J. et al. Fundoplication improves disordered esophageal motility // J. Gastrointest. Surg.—2003.—№ 7.—P. 159-163.

8. Nissen R. Gastropexy and fundoplication in surgical treatment of hiatus hernia // Am. J. Dig. Dis.—1961.—№ 6.—P. 954.

9. Varshney S., Kelly J. J., Branagan G., Somers S. Angelchik prosthesis revisited // World J. Surg.—2002.—Vol. 26.—P. 129-133.

10. Ziad T., Declan J., Nashaat W. et al. Type IV hiatal hernia post laparoscopic Nissen fundoplication: Report of a case // Surg. Today—2001.—Vol. 31.—P. 156-158.

Поступила в редакцию 05.04.2006 г.

O.V.Galimov, V.O.Khanov, E.Kh.Gaptrakipov A NEW METHoD oF SURGICAL CoRRECTIoN

of hiatal hernias

The authors propose a new method of surgical treatment of hiatal hernias by a laparoscopic method. The method was used in the clinic in 29 patients with good long-term results.