CC BY
6
УДК: 616.344-089.86:616.34-007.272 DOI: 10.24412/1609-2163-2024-1-15-18 EDN UYYIRJ
НОВЫЙ ПОДХОД К ВОССТАНОВЛЕНИЮ КИШЕЧНОЙ ПРОХОДИМОСТИ ПОСЛЕ ВЫВЕДЕННОЙ
ОДНОСТВОЛЬНОЙ ИЛЕОСТОМЫ
В.А. ЗУРНАДЖЬЯНЦ, Э.А. КЧИБЕКОВ, И.С. ДАДАЕВ, А.В. КУПРИЯНОВ, Р.С. ДАДАЕВ
ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, ул. Бакинская, д. 121, г. Астрахань, 414000, Россия
Аннотация. На сегодняшний день в России и за ее пределами в ургентной хирургии наблюдается неуклонный рост оперативных вмешательств, завершающихся выведением терминального отдела тонкого кишечника на переднюю брюшную стенку через сформированный кожно-брюшинный канал (илеостомией). При многих экстренных хирургических заболеваниях брюшной полости, илеостомия является вынужденным и нередко единственным методом завершения операции. В связи с ростом количества стомированных больных, реабилитация и восстановление больных является актуальной задачей современной хирургии. В представленной статье нами описан способ ликвидации функционирующих одноствольных илеостом, при которых формируется инвагинационный арефлюксный тонкотолстокишечный анастомоз. При этом используется локальный оперативный доступ, окаймляющий илеостому. В техническом исполнении данная операция проста в выполнении и менее травматична для пациента, что является весомым преимуществом перед другими способами. В послеоперационном периоде исключаются рефлюкс содержимого толстого кишечника в тонкую кишку и развитие рубцовых изменений в зоне анастомоза, что было подтверждено рентгенологическими и эндоскопическими исследованиями. Цель исследования - разработать способ ликвидации функционирующей одноствольной илеостомы предупреждающий рефлюкс толстокишечного содержимого в тонкую кишку. Материалы и методы исследования. В работе представлены результаты лечения 30 больных с функционирующей одноствольной илеостомой, которым требовалось выполнение реконструктивно-восстановительной операции. Результаты и их обсуждение. Нами представлен способ восстановления непрерывности кишечной трубки у больных с функционирующими одноствольными илеостомами из локального доступа. Заключение. Восстановление непрерывности кишечника предложенным способом позволяет сформировать тонкотолстокишечный анастомоз, используя готовый, хорошо кровоснабжаемый терминальный конец тонкой кишки в виде «хоботка», обладающий антирефлюксной функцией, что предотвращает развитие таких осложнений как попадание толстокишечного содержимого в тонкую кишку, несостоятельность анастомоза, воспалительные осложнения.
Ключевые слова: илеостома, ликвидация, несостоятельность анастомоза, инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз.
NEW APPROACH TO INTESTINAL PATENCY RESTORATION AFTER SINGLE-BARREL ILEOSTOMY
EXTRACTION
V.A. ZURNADJYANTS, E.A. KCHIBEKOV, I.S. DADAEV, A.V. KUPRIYANOV, R.S. DADAEV
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Astrakhan State Medical University" of Ministry of Healthcare of Russia, 121 Bakinskaya str., Astrakhan, 414000, Russia
Abstract. Nowadays, in the area of urgent surgery, a steady growth of surgical interventions completed by ileostomy, that is, redirecting the terminal portion of the small intestine to the anterior abdominal wall via the artificial skin-peritoneal canal, is noticed both in Russia and abroad. At many abdominal surgical emergencies, ileostomy is a forced-choice and often the only method to complete the surgery. Due to the growth of ostomy patients' number, their rehabilitation and restoration is the relevant objective of modern surgery. In the article we have described a way of functioning single-barrel ileostomy elimination, when intussusceptional anti-reflux small-and-thick bowel anastomosis is formed. Surgical access which borders the ileostomy is used for this. The surgery is technically simple and less traumatic, which is a big advantage compared to other ways. In the postoperative period, reflux of thick bowel content into small bowel and cicatricial changes development in the anastomosis area are excluded, which has been confirmed by X-ray and endoscopic examinations. Purpose of the research was to develop a way to eliminate the functioning single-barrel ileostomy to prevent the reflux of thick bowel content into small bowel. Materials and methods of research. The study presents the results of treating 30 patients with functioning single-barrel ileostomy who required reconstruction and restoration surgeries. Results and their discussion. We presented a way to restore the continuity of the intestinal tube in patients with functioning single-barrel ileostomy using the local materials. Conclusion. Restoration of intestinal continuity using the offered way allows to form a small-and-thick bowel anastomosis applying a ready and sufficiently blood-supplied "proboscis-shaped" terminal end of the small bowel possessing an anti-reflux function, which prevents the development of such complications as ingestion of thick bowel content into small bowel, anastomosis leak, inflammatory complications.
Key words: ileostomy, elimination, anastomosis leak, intussusceptional small-and-thick bowel anastomosis.
Актуальность. Общеизвестно что у стомиро-ванных больных кроме утраты трудоспособности наблюдается психоэмоциональный и общественный
дискомфорт, нарушается привычный образ жизни что побуждает хирургов искать новые подходы для адаптации больного к социально-общественной
жизни [2,7,9,10,12,13,15,16].
Восстановление непрерывности кишечника является заключительным этапом лечения стомиро-ванных больных. Чаще всего восстановительные операции выполняются через местный парастомальный доступ [14]. Хотя не исключается лапаротомный доступ при выраженных рубцово-спаечных процессах в брюшной полости, особенно для проведения адекватной ревизии органов брюшной полости с целью исключения рецидива опухолевого процесса и метастазов, когда требуются радикальные методики оперативных пособий.
Ключевым моментом при ликвидации кишечных стом является формирование тонко-толстокишечного анастомоза. Осложнения со стороны межкишечного соустья практически полностью определяют тяжесть течения послеоперационного периода и летальность. Развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде при реконструктивно-восстано-вительных операциях по ликвидации функционирующей одноствольной илеостомы имеют свое место, невзирая на кажущуюся простоту в техническом исполнении. Несостоятельность межкишечного анастомоза является одним из частых и грозных осложнений в раннем послеоперационном периоде [1,2,46,11].
Помимо этого, нередки кровотечения из сформированного анастомоза, стеноз сформированного анастомоза, пептические язвы, парез кишечника которые в свою очередь утяжеляют послеоперационный период. Из местных осложнений наиболее часто может встречаться нагноение послеоперационной раны, что приводит к изменению течения раневого процесса, требующего повторных хирургических вмешательств. Вышеперечисленное удлиняет период восстановления после операции, койко-день, тем самым увеличивая финансовые затраты на лечение.
Для возвращения больного к комфортному образу жизни и восстановлению трудоспособности, а также исключения эмоционального и общественного дискомфорта высока необходимость реконструк-тивно-восстановительных операций включающих закрытие функционирующих стом [8].
Цель исследования - разработать способ ликвидации функционирующей одноствольной иле-остомы предупреждающий рефлюкс толстокишечного содержимого в тонкую кишку.
Материалы и методы исследования. Нами разработан и внедрен в практику способ закрытия функционирующей одноствольной илеостомы из местного окаймляющего доступа.
В работе описаны результаты исследования 30 больных с фунционирующими превентивными одноствольными илеостомами в возрасте от 35 до 72 лет, которые находились на лечении в хирургических стационарах г. Астрахань с 2019 по 2022 г. мужчин 18 (60%), женщин 12 (40%).
Заболевания, приведшие к выведению илеостом представлены в табл. 1.
По поводу рака толстого кишечника были оперированы 15 (50%) больных; 5 (16,6%) больных прооперированы по поводу осложненного течения болезни Крона, операции по поводу осложненного течения дивертикулярной болезни (перфорация дивертикула) выполнялись у 4 (13,3%) больных, и 1 (3,3%) больной прооперирован по поводу опухоли тонкого кишечника. К прочим заболеваниям относились травматические повреждения, тромбоз брыжеечных сосудов -5 больных (16,6%) (табл. 1).
Таблица 1
Характер заболеваний, по поводу которых выведена одноствольная илеостома
Заболевания: Количество пациентов
Рак толстого кишечника 15
Болезнь Крона 5
Дивертикулярная болезнь 4
Опухоль тонкой кишки. 1
Прочие 5
В основном превентивная илеостома выводилась у больных у больных с опухолью толстого кишечника, осложненной острой кишечной непроходимостью. В некоторых случаях превентивная одноствольная иле-остома формировалась во избежание ранних послеоперационных осложнений (несостоятельность первично сформированного межкишечного анастомоза).
Сроки ликвидации илеостомы у пациентов с момента ее выведения и до закрытия составили от 3 до 6 месяцев (табл. 2).
Таблица 2
Сроки ликвидации илеостом
Время от первичной операции Количество больных
3 месяца 5
4 месяца 4
5 месяцев 8
6 месяцев 13
Все пациенты перед реконструктивной операцией в амбулаторном порядке проходили обследования, которое включало в себя стандартные лабораторные и инструментальные методы исследования, а также консультации узких специалистов.
У больных, перенесших операцию по поводу злокачественных новообразований толстого кишечника основным критерием проведения восстановительной операции, являлось отсутствие признаков прогрессии основного заболевания, подтверждённых компьютерной томографией грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием, ко-лоноскопией, анализом крови на онкомаркеры (РЭА и СА 19-9).
А больные, которым вывели одноствольную иле-остому по поводу воспалительных заболеваний
кишечника перед проведением реконструктивной операции выполнялось колоноскопия, ЭГДС и консультации узких специалистов.
Накануне перед запланированной операцией всем больным выполнялись;
1. Подготовка кишечника очистительной клизмой или препаратом «макрогол» энтерально;
2. Проводилась предоперационная медикаментозная профилактика тромбоэмболических осложнений, эластическое бинтование нижних конечностей.
3. Антибиотикопрофилактика перед оперативным лечением за 30 минут до операции с целью уменьшения инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ).
Перед обработкой операционного поля удалялся калоприемник. Основные этапе предложенного нами способа закрытия одноствольной илеостомы представлены ниже. Операция начинается с выполнения окаймляющего стому разреза при помощи скальпеля с иссечением рубцовых тканей между стенкой кишки и кожей (рис. 1). Выделяют дистальный отдел тонкой кишки в виде «хоботка» длиной 4 см с вывернутой слизистой и сохраненным кровоснабжением, который подшивают однорядными узловыми серозно-мышечными швами в поперечном направлении к стенке толстой кишки (рис. 2) с инвагинацией «хоботка» в просвет толстой кишки через поперечный разрез длиной 2,5 см на расстоянии 0,5 см от линии ранее наложенных швов, с последующим наложением однорядных узловых серозно-мышечных швов вокруг сформированного анастомоза (рис. 3). Завершающим этапом выполнения реконструктивно -пластической операции было послойное ушивание тканей передней брюшной стенки с наложением асептической повязки. (Патент РФ №2793389 от 31.03.2023 г.)
Рис. 1. Выделение дистального отдела тонкой кишки в виде «хоботка»
Рис. 2. Подшивание культи тонко кишки однорядными узловыми серозно-мышечными швами в поперечном направлении к стенке толстой кишки
Рис. 3. Инвагинация «хоботка» в просвет толстой кишки через поперечный разрез
Результаты и их обсуждение. В послеоперационном периоде пациенты на следующие сутки были активизированы. В первые дни проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений, антибио-тикотерапия, при необходимости инфузионная терапия, энтеральное питание, профилактика послеоперационного пареза кишечника. В ближайшем послеоперационном периоде осложнений со стороны выполненной операции у больных не отмечалось. Послеоперационные раны у всех больных зажили первичным натяжением. Все больные были выписаны на амбулаторное наблюдение. Средний послеоперационный койко-день составил 7 дней.
Нами так же изучены отдаленные результаты выполненных операций. Контрольное обследование проводилось через 10-12 мес. после оперативного вмешательства.
Для осмотра зоны сформированного анастомоза и оценки арефлюксной функции всем больным проводились - колоноскопия и ирригоскопия. У всех пациентов, которым был сформирован первичный аре-флюксный тонко-толстокишечный анастомоз, рент-геноконтрастное вещество не поступало в тонкую кишку, что подтверждало антирефлюксную функцию сформированного анастомоза.
На колоноскопии визуализировался сформированный хоботок, который выполнял функцию клапана.
Заключение. На основании полученных нами результатов, предложенный способ ликвидации
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2024 - Vol. 31, № 1 - P. 15-18
одноствольной илеостомы, включающий в себя формирование арефлюксного тонкотолстокишечного анастомоза позволяет снизить сроки нахождения больного в стационаре, сроки реабилитации больного. А также минимизировать число послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность сформированного анастомоза, послеоперационный парез, нагноение послеоперационной раны. Таким образом, с учетом совокупности клинических и ранее полученных данных способ может быть рекомендован в широкую хирургическую практику.
Литература / References
1. Агаев Э.К. Несостоятельность швов кишечных анастомозов у больных после экстренной и неотложной резекции кишки // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2012. № 1. С. 34-37 / Agaev EK. Nesos-toyatel'nost' shvov kishechnykh anastomozov u bol'nykh posle ekstren-noy i neotlozhnoy rezektsii kishki [Failure of intestinal anastomosis sutures in patients after emergency and emergency intestinal resection]. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I.Pirogova. 2012;1:34-7. Russian.
2. Алиев Ф.Ш., Бакшеев Е.Г., Далгатов М.А., Разработка способа хирургической реабилитации пациентов с кишечными стомами // Медицинская наука и образование Урала. 2010. Т. 11, № 2-2. С. 9-10. / Aliev FSh, Baksheev EG, Dalgatov MA. Razrabotka sposoba khirur-gicheskoy reabilitatsii patsientov s kishechnymi stomami [ Development of a method for surgical rehabilitation of patients with intestinal stomas]. Meditsinskaya nauka i obrazovanie Urala. 2010;11(2-2):9-10. Russian.
3. Власов А.П. О патогенезе несостоятельности кишечных анастомозов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1991. № 7-8. С. 105106 / Vlasov AP. O patogeneze nesostoyatel'nosti kishechnykh anastomozov [On the pathogenesis of intestinal anastomosis failure]. Vestnik khi-rurgii im. I.I. Grekova. 1991;7-8:105-6. Russian.
4. Воленко А.В., Фаллер А.П., Горский В.А., Леоненко И.В., Медведев С.С. О повышении надежности кишечного шва // Хирургия. 2006. № 2. С. 47-51 / Volenko AV, Faller AP, Gorskiy VA, Leonenko IV, Medvedev SS. O povyshenii nadezhnosti kishechnogo shva [On improving the reliability of the intestinal suture]. Khirurgiya. 2006;2: 47-51. Russian.
5. Воробьев Г.И., Минц И.В., Веселов В.В., Мушникова В.Н., Горбешко Т.П. Комплексная оценка заживления кишечных анастомозов в раннем послеоперационном периоде // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 1989. № 2. С. 47-51. / Vorob'ev GI, Mints IV, Veselov VV, Mushnikova VN, Gorbeshko TP. Kompleksnaya otsenka za-zhivleniya kishechnykh anastomozov v rannem posleoperatsionnom periode [Comprehensive assessment of intestinal anastomosis healing in the early postoperative period]. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 1989;2:34-7. Russian.
6. Гончаренко О.В. Причины возникновения, патогенез и комплексная профилактика несостоятельности швов кишечника // Кли-ническая хирургия. 1997. № 9-10. С. 24-25 / Goncharenko OV. Prichiny vozniknoveniya, patogenez i kompleksnaya profilaktika nesostoyatel'nosti shvov kishechnika [Causes, pathogenesis and comprehensive prevention of intestinal suture failure]. Klinicheskaya khirurgiya. 1999;9-10:24-5. Russian.
7. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость. Руководство для врачей. СПб: Питер, 1999. 448 c. / Eryu-khin IA, Petrov VP, Khanevich MD. Kishechnaya neprokhodimost'.
Rukovodstvo dlya vrachey [Intestinal obstruction. A guide for doctors]. Sankt-Peterburg: Peter; 1999. Russian.
8. Зурнаджьянц В.А., Кчибеков Э.А., Кутуков В.В., Дадаев И.С. Способы формирования кишечных стом и реконструктивно-восста-новительные операции после их выведения // Астраханский медицинский журнал. 2023. Т. 18, № 2. С. 8-15. DOI: 10.29039/1992-64992023-2-8-15 / Zurnadzh'yants VA, Kchibekov EA, Kutukov VV, Dadaev IS. Sposoby formirovaniya kishechnykh stom i rekonstruktivno-vosstanov-itel'nye operatsii posle ikh vyvedeniya [Methods of formation of intestinal stomas and reconstructive and restorational operations after their removal]. Astrakhan Medical Journal. 2023;18(2):8-15. DOI: 10.29039/1992-6499-2023-2-8-15. Russian.
9. Кассихипа Н.М., Говязипа Т.И. Проблемы социальной, профессиональной реабилитации молодых инвалидов //Материалы областной научно-практической конференции с участием специалистов из Франции. Пермь, 2001. С. 84-87 / Kassikhipa NM, Govyazipa TI. Problemy sotsial'noy, professional'noy reabilitatsii molodykh invalidov. Materialy oblastnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii s uchastiem spetsialistov iz Frantsii [Problems of social and professional rehabilitation of young disabled people. Materials of the regional scientific and practical conference with the participation of specialists from France]. Perm; 2001. Russian.
10. Суханов В.Г. Социальная реабилитация стомированных инвалидов: зарубежные практики // Социальная политика и социология. 2015. Т. 14, № 1. С. 5-15 / Sukhanov VG. Sotsial'naya reabili-tatsiya stomirovannykh invalidov: zarubezhnye praktiki [Social rehabilitation of the stomatized disabled: foreign practices]. Sotsial'naya politika i sotsiologiya. 2015;14(1):4-15. Russian.
11. Сысоев С.В., Капустин Б.Б. Усовершенствованный однорядный шов в хирургии тонкой и толстой кишки // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2010. № 6. С. 61-63 / Sysoev SV, Kapustin BB. Usovershenstvovannyy odnoryadnyy shov v khirurgii tonkoy i tolstoy kishki [Advanced Single Row Suture in small and large intestine surgery]. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2010;6:61-3. Russian.
12. Тотиков В.З., Амриллаева В.М., Калицова М.В. Хирургическая реабилитация пациентов с кишечной стомой // Хирургия. 2006. №3. С. 50-54 / Totikov VZ, Amrillaeva VM, Kalitsova MV. Khirur-gicheskaya reabilitatsiya patsientov s kishechnoy stomoy. [Surgical rehabilitation of patients with intestinal stoma]. Khirurgiya. 2006;3:50-4. Russian.
13. Тотиков В.З., Тотиков З.В. Рак прямой кишки, осложненный острой обтурационной непроходимостью // Владикавказ: Издательство ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития России, 2011. 150 с. / Totikov VZ, Totikov ZV. Rak pryamoy kishki, oslozhnennyy ostroy obturatsionnoy neprokhodimost'yu. [Rectal cancer complicated by acute obstructive obstruction]. Vladikavkaz: Izdatel'stvo GBOU VPO SOGMA Minzdravsotsrazvitiya Rossii; 2011. Russian.
14. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. М: ГНЦ Проктологии, 1994. 432 с. / Fedorov VD, Vorob'ev GI, Rivkin VL. Klinicheskaya operativnaya ko-loproktologiya. [Clinical operative coloproctology]. Moscow: GNTs Prok-tologii; 1994. Russian.
15. Black P.K. Psychological, sexual and cultural issues for patients with a stoma // British Journal of Nursing. 2004. Vol. 13, N. 12. P. 692 / Black PK. Psychological, sexual and cultural issues for patients with a stoma. British Journal of Nursing. 2004;13(12):692.
16. Borwell B. Rehabilitation and stoma care: addressing the psychological needs // British Journal of Nursing. 2009. Vol. 18, N. 4. P. 2022 / Borwell B. Rehabilitation and stoma care: addressing the psychological needs. British Journal of Nursing. 2009;18(4):20-2.
Библиографическая ссылка:
Зурнаджьянц В.А., Кчибеков Э.А., Дадаев И.С., Куприянов А.В., Дадаев Р.С. Новый подход к восстановлению кишечной проходимости после выведенной одноствольной илеостомы // Вестник новых медицинских технологий. 2024. №1. С. 15-18. DOI: 10.24412/1609-2163-2024-1-15-18. EDN UYYIRJ.
Bibliographic reference:
Zurnadjyants VA, Kchibekov EA, Dadaev IS, Kupriyanov AV, Dadaev RS. Novyy podkhod k vosstanovleniyu kishechnoy prokhodimosti posle vyvedennoy odnostvol'noy ileostomy [New approach to intestinal patency restoration after single-barrel ileostomy extraction]. Journal of New Medical Technologies. 2024;1:15-18. DOI: 10.24412/1609-2163-2024-1-15-18. EDN UYYIRJ. Russian.
