CC BY
101
УДК 616.728.4-085.82
НОВЫЙ ПОДХОД К ПРОБЛЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
В.П. Бойков, Г.А. Иваничев, К.С. Чермаков
Кафедра травматологии (зав. - проф. В.П. Бойков) Чувашского государственного университета, кафедра неврологии и рефлексотерапии (зав. - проф. Г.А. Иваничев) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования
Переломы костей голеностопного сустава относятся к числу самых распространенных травм скелета человека - от 20 до 22% от всех фрактур. Наиболее проблемными в плане лечения и последующей реабилитации являются сочетания переломов лодыжек с внутрисуставными повреждениями заднего края (и гораздо реже -переднего) большеберцовой кости. Они встречаются в 30% случаев всех переломов данной локализации. Основные причины неудовлетворительных функциональных результатов, согласно нашим наблюдениям за 750 больными, - неточное сопоставление заднего края тибии и трав-матичность оперативного вмешательства.
Нами разработана технология малоинвазивного лечения таких травм, в основе которого лежит способ репозиции и остеосинтеза заднего края большеберцовой кости при помощи специального устройства. Однако, как показали наши исследования, имеется и третья важная причина развития неблагоприятных функциональных исходов - недостаточная эффективность общепринятых методов послеоперационной реабилитации. Даже малотравматичное и выполненное на основе рекомендаций патогенетически обоснованной рабочей классификации оперативное пособие в виде синтеза костного органа является лишь частью, хотя и важнейшей, процесса излечения больного. Налицо наличие проблемы развития посттравмати-ческих контрактур, несмотря на точное анатомическое сопоставление и минимально инвазивную фиксацию заднего края. Затем следует сложный и непрерывный процесс восстановления функции конечности. Анализ общепринятых методов реабилитации показал, что они в целом не
соответствуют современному уровню развития травматологии. Основными общепринятыми методами являются ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры. Однако основной составляющей частью послеоперационной реабилитации наших пациентов мы считаем адаптированную нами методику ранней реабилитации с использованием мануальной терапии, впервые разработанную для лечения больных травматологического профиля В.П. Бойковым [1-3] под руководством проф. Г. А. Ива-ничева [6-9] с проведением контрольных ЭМГ- исследований.
С целью установления степени влияния феномена мышечной контракции на развитие контрактур голеностопного сустава у 20 больных (10 больных, пролеченных по общепринятым подходам, и 10 - по оригинальной методике с применением мануальной терапии) мы также исследовали состояние мышц нижних конечностей: трехглавой мышцы голени (задняя группа), малоберцовых мышц с введением электрода в область стандартной двигательной точки для оценки функционального состояния скелетной мышцы в целом. ЭМГ обследование проводили на электромиографе “Counterpoint” фирмы “Dantec” (Дания). Для сравнения одновременно оценивали потенциалы двигательной единицы, регистрируемые в зоне стандартной двигательной точки мышцы контрлатеральной здоровой стороны. Исследовали мышцы в состоянии их полного расслабления для регистрации потенциалов спонтанной активности мышечных волокон и двигательной единицы и при минимальном произвольном напряжении, позволяющем регистрировать отдельные потенциалы двигательной единицы. ЭМГ проводили на
сроках 2 недели, 1, 2 и 6 месяцев со дня операции.
При использовании разработанной нами методики закрытого остеосинтеза ЭМГ-кар-тина на ранних сроках послеоперационного периода (2 нед) характеризовалась уплощённой растянутой гистограммой распределения потенциала двигательной единицы с появлением потенциалов как сниженной, так и увеличенной длительности при незначительно сниженных средних величинах амплитуды. Отмечалось наличие единичных укрупнённых полифазных и / или псевдополифазных потенциалов на фоне минимальной спонтанной активности мышечного волокна. На сроке в один месяц нормализация средней длительности и увеличение амплитуды (не более 1000 мкВ) потенциала двигательной единицы сопровождались уменьшением числа полифаз-ных и / или псевдополифазных потенциалов, т.е. картина была сходной с таковой в 1й группе на сроке в 2 месяца. Полная нормализация ЭМГ-картины во 2-й группе наблюдалась ещё через месяц.
В целом для использованной нами методики мануальной терапии характерна этап-ность воздействия, обусловленная известными периодами в процессе репарации костной ткани и особенностями различных оперативных методик остеосинтеза. I этап начинается с 3-10-го дня после операции в зависимости от обширности травмы конечности и степени ятрогенной травматизации в ходе оперативной интервенции. Этап охватывает стадию формирования костной мозоли и структурной нормализации пострадавших мягкотканых структур и включает в себя приемы «малой» мануальной терапии, известные как вытяжение и протяжение, а также релиз кожи, как наиболее легко воспринимаемые пациентом. Вытяжение и протяжение направлены на пассивное растяжение спазмированных мышц конечности, а также растяжение фасциальных структур, а релиз кожи - на растяжение кожи и подкожной клетчатки в зонах её уплотнения. Манипуляции проводятся ежедневно, число повторов - от 5 до 6.
Со второй недели после операции, когда активный болевой посттравматический и послеоперационный синдромы купированы, начинается воздействие на выявленные триггерные зоны, которые возникают в конечнос-
тях в местах сосудистонервных “ ворот” и фасциальных узлов [3, 11]. Воздействие заключается в ишемической прессуре (пальцевом давлении) триггерного пункта до ощущения болезненности. Экспозиция - 40-60 секунд, число повторов - от 3 до 4.
II этап (8-9 нед) начинается с 2,5 - 3 месяцев на фоне окончательного формирования костной мозоли и дополняется пости-зометрической релаксацией всех мышц, действующих на сустав. Суть данного вида воздействия заключается в создании гипотонии мышцы. При этом нормализуется проприо-цептивная импульсация, устанавливается физиологическое соотношение между нею и эк-страцептивной импульсацией, и восстанавливаются механизмы торможения на сегментарном и супраспинальном уровнях [6, 7]. Кроме того, проводятся воздействие на триггерные пункты «сухой» иглой и мобилизация голеностопного сустава конечности с применением манипуляционной техники.
Разработанная нами методика малоинвазивного остеосинтеза с последующей послеоперационной реабилитацией, включающей МТ, была применена в послеоперационном периоде у 110 больных с тяжелыми повреждениями голеностопного сустава. Результаты лечения по нашей технологии таковы: снижение более чем в 4 раза частоты развития деформирующего артроза 1-11 степени и сопутствующей контрактуры - в 21(17%).
Таким образом, мануальная терапия, будучи сравнительно недорогим методом лечения [4, 5], за счёт более быстрого возвращения больного к общественно-полезному труду и профилактики инвалидности способна дать ощутимый экономический эффект. Мануальная терапия является эффективным методом послеоперационной реабилитации больных с тяжелыми повреждениями голеностопного сустава.
Приводим следующий клинический пример.
Больной А. 1960 г.р. упал на улице 01.10.2006 г., случайно поскользнувшись, и подвернул левую стопу. В травматологический пункт он обратился в тот же день и был направлен в отделение. Диагноз: закрытый перелом наружной лодыжки левой голени с разрывом дистального межберцового синдесмоза и отрывом 1/3 заднего края большеберцовой кости со смещением; подвывих стопы кзади и кнаружи. 02.10.2006 г. после обследования и предварительной подготовки были проведены стягивание межберцового синдесмоза винт-штопором и закрытый
13. «Казанский мед. ж.», № 2.
185
Конечности больного А. через 3,5 месяца со дня операции: а) на цыпочках - разгибание под нагрузкой; б) на пятках с максимальной тыльной флексией стоп.
остеосинтез заднего края большеберцовой кости левой голени по малоинвазивной методике. Операция длилась 30 минут практически без какой-либо кро-вопотери. После операции наложена гипсовая лонгета. Послеоперационное течение было гладким. Антибиотикотерапия не применялась. С 3-го дня после операции использовались приемы «малой» мануальной терапии ежедневно. С 7-го дня после операции проводили ишемическую прессуру триггерных пунктов. Гипсовая лонгета и швы были сняты 12.10.2006 г. Больной приступил к разработке движений в левом голеностопном суставе без опоры на конечность. Выписан на амбулаторное долечивание 13.10.2006 г. При повторной госпитализации в стационар 03.12.2006 г. спицы были удалены. Больному была разрешена ходьба с дозированной нагрузкой. Через 2,5 месяца после операции ему разрешили полную нагрузку на левый голеностопный сустав, проводили постизометрическую релаксацию всех мышц, действующих на сустав, воздействие на триггерные пункты «сухой» иглой, и мобилизацию голеностопного сустава конечности с применением манипуляционной техники. При осмотре через 3,5 месяца со дня операции объем движений в левом голеностопном суставе восстановился полностью, жалоб нет (см. рис.).
ЛИТЕРАТУРА
1. Бойков В.П. Тезисы докладов Поволжской учредительной и I научно-практической конференции по традиционной медицине. - Казань, 1993. - С. 16.
2. Бойков В.П. // Мед. журн. Чувашии. - 1994. -№ 2. - С. 60-65.
3. Бойков В.П. Тезисы докладов. Т. XLII. - Казань, 1994. - С. 73-74.
4. Гойденко В.С., Ситель А.Б., Галанов В.П., Руденко И.В. Мануальная терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. - М., 1988.
5. Дробинский А.Д., Клименко А.В., Кайров Н.В. и др. // Журн. невр. и псих. - 1985. - № 4. - С. 525-528.
6. Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения. - Казань, 1990.
7. Иваничев Г.А., Бойков В.П. Материалы I Международного конгресса «Традиционная медицина». - М.,
1994. - С. 106-107.
8. Иваничев Г.А. Мануальная терапия. - Казань, 1997.
9. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. - М., 1998.
10. Иваничев Г.А., Есин Р.Г. // J. Musculoskel. Pain -
1995. - Vol. 3, Suppl. 1. - P. 61.
11. Лиев А.А., Иваничев Г.А. // Вестн. Евроазиат. акад. мед. наук - 1994. - № 2. - С. 38-42.
Поступила 19.06.07.
A NEW APPROACH TO THE PROBLEM OF REHABILITATION OF PATIENTS WITH SEVERE ANKLE JOINT INJURIES
V.P. Boikov, G.A. Ivanichev, K.S. Chermakov
Summary
An unconventional method of manual therapy used in rehabilitation period after surgery is described. This approach reduced the recovery time of limb function by an average of 36%.
