CC BY
32
УДК 617.753.29:611.843.3-073
УУУУУУУУУУУУУУУУУ?^
новый подход к классификации хориоретинальных изменении
МАКУЛЫ И ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ПРИ ВЫСОКОЙ ОСЕВОЙ
МиоПии
Обследовано 78 больных (130 глаз) с высокой осевой миопией методом офтальмоскопии и спектральной оптической томографии (СОКТ) сетчатки. Больных распределили на 5 групп в зависимости от клинической стадии центральной хориоретинальной дистрофии по классификации Э.С. Аветисова, Л.П. Флика. Для каждой стадии выявили изменения макулы, витреоретинального интерфейса и диска зрительного нерва по данным СОКТ.
Установлено по данным СОКТ наличие у больных с высокой осевой миопией характерного симптомокомплекса морфологических изменений макулы и диска зрительного нерва. Полученные данные позволили дополнить классификацию хориоретинальных изменений при близорукости, протекающих по центральному типу Аветисова Э.С., Флика Л.П. и предложить новую классификацию СОКТ-паттернов при высокой осевой миопии.
Ключевые слова: высокая осевая миопия, спектральная оптическая томография сетчатки.
Применение новых объективных диагностических методов в медицине в целом и, в офтальмологии в частности, позволяет усовершенствовать и систематизировать данные о патогенезе и клиническом течении заболевания. На начальном этапе внедрения новых методик происходит накопление базы данных. На последующих - возникает необходимость их структуризации и четкой дифференцировки. С позиций материалистической диалектики это можно трактовать как переход количества в качество.
Применительно к офтальмологии - метод спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) сетчатки позволил объективизировать данные офтальмоскопии [2]. В настоящее время, накоплен определенный клинический материал относительно хориоретинальных изменений при высокой осевой миопии [3, 4]. Существует общепринятая классификация хориоретинальных изменений, протекающих по центральному типу при миопии, предложенная Аветисовым Э.С., Фликом Л.П., которая основывается на данных офтальмоскопии [1]. На наш взгляд, актуальным является внесение дополнений в данную классификацию на основании данных СОКТ, что позволит достичь качественно нового уровня диагностики хориоретинальных осложнений при высокой осевой миопии.
Целью работы было изучение соответствия симптомов, выявленных методом СОКТ с клинической стадией хориоретинальных изменений в центральных отделах сетчатки, согласно общепринятой классификации, основанной на офтальмоскопических изменениях.
Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 78 больных (130 глаз) с высокой осевой миопией (средний сферический эквивалент глаз более -6,0D, переднезадний размер глаз более 26,5 мм). Всем больным произведена офтальмоскопия и СОКТ. По данным офтальмоскопии, согласно классификации Э.С. Аветисова, Л.П. Флика, (1974 г.), больных распределили на 5 групп в зависимости от клинической стадии центральной хориоретинальной дистрофии.
Исследование сетчатки и ДЗН методом СОКТ произведено на аппарате «Soct Copernicus Optopol» в режиме «Asterisk scanning program» и «3D scanning program» с последующим анализом по стандартам «Macular analysis» и «Disc analysis». Данные СОКТ систематизировали в различных группах офтальмоскопических изменений. Для каждой стадии выявили изменения макулы, витреоретинального интерфейса и диска зрительного нерва (ДЗН) по данным СОКТ.
Результаты исследования и их обсуждение. В результате проведенных исследований установлено, что на I и II стадиях хориоретинальных изменений по центральному типу при миопии не выявлено специфических для миопической макулопатии изменений сетчатки по данным СОКТ. Также не было различий и в толщине сетчатки в центральном секторе. Для III стадии было специфичным появление очаговой атрофии пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) в макуле и увеличение толщины сетчатки в центральном секторе на 3,5 %, по сравнению с предыдущей стадией. Для IV стадии также было характерным наличие очаговой атрофии ПЭС и появление миопического фовеошизиса, что проявилось увеличением толщины сетчатки в фовеа на 6,3 %. На V стадии хориоретинальных изменений у большинства больных наблюдали сочетание
очаговой атрофии ПЭС, фовеошизиса и миопической хориоидальной неоваскуляризации, макулярные кровоизлияния.
Следует отметить, что макулярные разрывы (МР) и центральная отслойка сетчатки (ОС) не были характерны для первых трех стадий изменений, хотя и в последующем не выявлено достоверных отличий в их частоте в сравниваемых группах в зависимости от стадий хориоретинальных изменений в макуле при миопии (Табл. 1).
Таблица 1
Соответствие морфологических и морфометрических изменений макулы по данным СОКТ хориоретинальным изменениям по центральному типу при миопии согласно классификации
Аветисова Э.С., Флика Л.П. (n - количество глаз)
Изменения макулы по СОКТ Хориоретинальные изменения при миопии по центральному типу
I стадия (n=18) II стадия (n=22) III стадия (n=22) IV стадия (n=35) V стадия (n=33)
Очаговая атрофия ПЭС - 2 14 *1 р=0,0002 27 29 *4 р=0,033
Фовеошизис - - 4 16 *2 р=0,0313 20*4 р=0,0019
МР - - - 1 3
Центральная ОС - - - 1 3
Хориоидальная неоваскуляризация - - - 2 9*3 р=0,0172
Макулярные геморрагии - - - - 5*3 р=0,0228
Толщина сетчатки в центральном секторе (мкм) 196±1,8 201±2,1 208±1,9 *1 221±2,1 *2 231±2,0 *3,4
Примечания: *1 - р<0,05, отличия между II и III стадиями;*2 - р<0,05, отличия между III и IV стадиями;*3 -< 0,05, отличия между IV и V стадиями; *4 - р < 0,05, отличия между III и V стадиями.
Исследование витреоретинального интерфейса методом СОКТ показало, что на первых трех стадиях отсутствовали такие изменения как эпиретинальные мембраны (ЭРМ) и отслойка внутренней пограничной мембраны (ВПМ) (табл. 2). По мере прогрессирования хориоретинальных изменений по центральному типу выявлено достоверное увеличение частоты неполных отслоек задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) как изолированных, так и в сочетании с ЭРМ, которые достоверно чаще отмечались на IV и V стадиях. Наиболее тяжелыми нарушениями витреоретинального интерфейса при осложненной миопии были отслойки ВПМ, которые появлялись и достоверно чаще отмечались на IV и V стадиях. Что касается структуры нарушений витреоретинального интерфейса, то на I стадии полная отслойка ЗГМ отмечалась в 33,3 % случаев, в то время как частичная отслойка ЗГМ только в 5,6 %.
Таблица 2
Соответствие изменений витреоретинального интерфейса по данным СОКТ хориоретинальным изменениям по центральному типу при миопии согласно классификации
Изменения витреоретинальн ого интерфейса Хориоретинальные изменения при миопии по центральному типу
I стадия (n=18 глаз) II стадия (n=22 глаза) III стадия (n=22 глаза) IV стадия (n=35 глаз) V стадия (n=33 глаза)
Полная отслойка ЗГМ 6 4 1 0 0
Частичная отслойка ЗГМ 1*1 р=0,0438 1*1 р=0,1724 5*1 р=0,0926 7*1 р=0,0056 3*1 р=0,1192
ЭРМ 0 0 2*2 р=0,2442 8*3 р=0,0438 11 *4р=0,3359 *5р=0,0366
Отслойка ВПМ 0 0 0 11*3 р=0,0023 14 *4р=0,3473*5 р=0,0002
Примечания:*1 - достоверность отличий частоты полной и частиной отслойки ЗГМ;*2 - достоверность отличий между II и III стадиями;*3 - достоверность отличий между III и IV стадиями;*4 - достоверность отличий между IV и V стадиями;*5 - достоверность отличий между III и V стадиями.
На II стадии частота полных отслоек составила 18,2 %, в то время как частота неполных отслоек ЗГМ практически не изменилась и составляла 4,5 %. На III стадии отмечено уменьшение частоты более благоприятного исхода отслойки стекловидного тела в виде полной отслойки ЗГМ до 4,5 % и увеличение частоты неполной отслойки ЗГМ до 22,7 %, а также появления ЭРМ в 9,1 % случаев. На IV стадии изменения витреоретинального интерфейса распределились следующим образом: частичная отслойка ЗГМ в 20 %, ЭРМ - в 22,9 % а отслойка ВПМ в 31,4 % случаев. И на
V стадии отслойка ВПМ занимает главенствующее положение в структуре нарушений витреоретинального интерфейса, составляя 42,4 %, на фоне ЭРМ в 33,3 % случае и частичных отслоек ЗГМ в 9,1 % случаев, то есть на фоне наличия витреоретинальных тракций. Следует отметить, что отслойка ВПМ занимает пограничное положение в структуре нарушений витреоретинального интерфейса, поскольку сопровождается не только изменениями на границе раздела сред, но и влечет за собой нарушения структуры сетчатки. Согласно проведенным исследованиям данный вид нарушений витреоретинального интерфейса является специфичным для высокой осложненной миопии.
У всех обследованных пациентов с миопией при офтальмоскопии были выявлены изменения ДЗН и перипапиллярной сетчатки. По аналогии с качественным анализом макулярной области сетчатки и витреоретинального интерфейса проведено изучение соответствия изменений ДЗН и перипапиллярной зоны сетчатки, выявленных методом СОКТ с клинической стадией хориоретинальных изменений в центральных отделах сетчатки, согласно принятой классификации, основанной на офтальмоскопических изменениях (Табл. 3).
Таблица 3
Соответствие морфологических и морфометрических изменений ДЗН и перипапиллярной области сетчатки по данным СОКТ хориоретинальным изменениям по центральному типу
при миопии согласно классификации Аветисова Э.С., Флика Л.П. (п - количество глаз)
Изменения ДЗН и пери папиллярной сетчатки по СОКТ Хориоретинальные изменения при миопии по центральному типу
I стадия (n=18) II стадия (n=22) III стадия (n=22) IV стадия (n=35) V стадия (n=33)
Косое вхождение нервных волокон 1 - 9 *2 р=0,0007 19 *3 р=0,3254 26 *4 р=0,0328
Перипапиллярная атро фия ПЭС - 5 *1 р=0,040 18 *2 р=0,0001 35 *3 р=0,0089 33
Перипапиллярная кавитация - - 5 *2 р=0,0242 20 *3 р=0,0108 27 *4 р=0,0277
Периваскулярные кисты - - - 14 *3 р=0,0003 19 *4 р=0,0277
Примечания:*1 - статистическая значимость отличий между I и II стадиями;*2 - статистическая значимость отличий между II и III стадиями;*3 - статистическая значимость отличий между III и IV стадиями;*4 - статистическая значимость отличий между IV и V стадиями.
Таблица 4
Дополнения к классификации хориоретинальных изменений по центральному типу при _миопии Аветисова Э.С., Флика Л.П._
Область Стадия хориоретинальных изменений
I II III IV V
Макулярная - - Очаговая атрофия ПЭС Очаговая атрофия ПЭС Фовеошизис Очаговая атрофия ПЭС Фовеошизис
область Хориоидальная
сетчат ки неоваскуляризация Макулярные гемморагии
Витреорети Полная Полная Частичная отслойка Частичная отслойка ЗГМ Частичная отслойка ЗГМ
нальный отслойка отслойка ЗГМ ЭРМ ЭРМ
интер фейс ЗГМ ЗГМ Отслойка ВПМ Отслойка ВПМ
- - Косое вхождение Косое вхождение Косое вхождение нервных
нервных волокон в нервных волокон в волокон в склеро
ДЗН склерохориоидальны й канал Перипапиллярная атрофия ПЭС склеро хориоидальныи канал Пер ипапилляр ная атрофия ПЭС Перипапиллярная кавитация Периваскулярные кисты хориоидальный канал Перипапилляр ая атрофия ПЭС Перипапиллярная кавитация Периваскулярные кисты
В результате проведенного анализа частоты проявлений изменений ДЗН и перипапиллярной зоны сетчатки при миопии установлено, что косое вхождение нервных волокон в склерохориоидальный канал зарегистровано у в 40,9 - 78,8 % случаев у пациентов с миопией на III - V стадиях хориоретинальных изменений по центральному типу. Это подтверждает тот факт, что с ростом ПЗР наблюдается увеличение частоты деформации ДЗН.
Перипапиллярная атрофия ПЭС диагностируется у 22,7 % пациентов уже на II стадии, а у пациентов с IV и V стадиями она выявляется в 100 % случаев. Статистически значимое увеличение частоты перипапиллярной кавитации наблюдали на III стадии хориоретинальных изменений (22,7 % пациентов). На IV и V стадиях количество случаев перипапиллярной кавитации
резко увеличивалось. Так, у пациентов с V стадией хориоретинальных изменений перипапиллярная кавитация определялась в 81,8% случаев. На I - III стадиях хориоретинальных изменений по центральному типу не выявлено ни одного случая наличия периваскулярных кист. Данные СОКТ феномен появляется на IV стадии у 40 % больных, а на V стадии - у 66,7 % пациентов. Таким образом, в результате проведенных исследований систематизированы данные об изменениях сетчатки, витреоретинального интерфейса и ДЗН при высокой осевой миопии, дана характеристика этих изменений при различной величине ПЗР. На основании полученных результатов дополнена классификация хориоретинальных изменений при миопии, протекающих по центральному типу, предложенная Аветисовым Э.С. и Фликом Л.П. (табл. 4).
Полученные данные позволили предложить новую классификацию изменений сетчатки, витреоретинального интерфейса и ДЗН при высокой осевой миопии по данным СОКТ (рис. 1). В основу классификации положен принцип преимущественной локализации поражения структур заднего полюса глаза на фоне увеличения ПЗР и развития задней миопической стафиломы. Классификация позволяет дифференцировать объем и тяжесть поражения сетчатки и ДЗН при высокой осевой миопии, что оптимизирует индивидуальный подход к выбору тактики лечения.
У больных с миопией высокой степени и увеличением ПЗР более 26,5 мм методом СОКТ выявлен характерный симптомокомплекс морфологических изменений макулы и ДЗН: очаговая атрофия ПЭС, фовеошизис, отслойка ВПГ, развитие макулярных разрывов, осложненных центральной отслойкой сетчатки; перипапиллярная кавитация, периваскулярные кисты. Полученные данные позволили дополнить классификацию хориоретинальных изменений при близорукости, протекающих по центральному типу Аветисова Э.С., Флика Л.П. и предложить новую классификацию СОКТ-паттернов при высокой осевой миопии.
1. Аветисов Э.С. Близорукость / Э. С. Аветисов // - М.: Медицина, - 2002. - 288 с.
2. Щуко А. Г. Оптическая когерентная томография в диагностике глазных болезней / А. Г. Щуко, В.В. Малышева // - М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2010. - 128 с.
3. Lam D. S. Regional variations in the relationship between macular thickness measurements and myopia / D.S. Lam, K.S. Leung, S. Mohamed [et al.] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2007. - Vol. 48, № 1. - P. 376-382.
4. Leung C. K. Retinal nerve fiber layer imaging with spectral-domain optical coherence tomography a study on diagnostic agreement with Heidelberg Retinal Tomograph / C. K. Leung, C. Ye, R. N. Weinreb [et al.] // - Ophthalmology. - 2010. - Vol. 117, № 2. - P. 267-274.
НОВИИ П1ДХ1Д ДО КЛАСИФ1КАЦП ХОРЮРЕТИНАЛЬНИХ ЗМ1Н МАКУЛИ I ДИСКА ЗОРОВОГО НЕРВУ ПРИ ВИСОК1Й ОСЬОВО1 МЮПП Ульянова Н. А.
Обстежено 78 хворих (130 очей) з високою осьово'1' мютею (середнiй сферiчний еквiвалент очей бшьше -6,0D, передньозаднiй розмiр очей понад 26,5 мм). BciM хворим проводили офтальмоскотю та СОКТ сiткiвки. Дослщження сiткiвки та диску зорового нерву методом СОКТ виконували на апарат «Soct Copernicus Optopol» у режимi «Asterisk scanning program» и «3D scanning program» с подальшим аналiзом за стандартами «Macular analysis» и «Disc analysis». Хворих розподшили на 5 груп залежно вiд тшчно'1 стадii центрально! хорiоретинальноi дистрофii за класифкащею Е.С. Аветiсова, Л.П. Флжа. Для кожно! стадii виявили змши макули, вiтреоретинального iнтерфейсу i диска зорового нерву за даними СОКТ.
Встановлено за даними СОКТ наявтсть у хворих з високою осьово'1' мютею характерного симптомокомплексу морфолопчних змш макули i диска зорового нерву: вогнищева атрофiя тгментного епiтелiю сiткiвки, фовеошизис, вiдшарування внутршньо! погранично! мембрани, розвиток макулярних розривiв, ускладнених центральним вiдшаруванням сiткiвки; перипапшярна кавитацiя, периваскулярнi кiсти. Отриманi дат дозволили доповнити класифiкацiю хорiоретинальних змш при короткозорост Аветiсова Е.С., Флжа Л.П., що протiкають по центральному типу i запропонувати нову класифкащю СОКТ-патернiв при високiй осьово'1' мiопii.
Ключовi слова: висока осьова мютя, спектральна оптична томографiя Ытювки.
Стаття надiйшла 4.04.2015 р.
A NEW APPROACH TO THE CLASSIFICATION OF MACULA AND THE OPTIC DISC CHORIO-RETINAL CHANGES IN HIGH AXIAL MYOPIA Ulyanova N. A.
78 patients (130 eyes) with high axial myopia (mean spherical equivalent of eye more than -6,0D, axial size of eye more than 26.5 mm) were examined by ophthalmoscopy and SOCT. The study of the retina and the optic nerve by SOCT performed on the «Soct Copernicus Optopol» machine mode «Asterisk scanning program» and «3D scanning program» with subsequent analysis by the standards «Macular analysis» and «Disc analysis». Patients were divided into 5 groups according to the clinical stage of central chorioretinal dystrophy classification E.S. Avetisov, L.P. Flick. For each stage revealed macular changes, vitreoretinal interface and optic disc according SOCT.
According SOCT it was set characteristic symptom of morphological changes of the macula and optic disc presence in patients with high axial myopia: focal atrophy of the retinal pigment epithelium, foveoshizis, internal limiting membrane detachment, macular holes development, complicated by central retinal detachment; peripapillary cavitation, perivascular cysts. The data obtained allowed to supplement the classification of central chorioretinal changes in nearsightedness, proposed by Avetisov E.S. and Flick L.P. and propose a new classification of SOCT patterns in high axial myopia.
Key words: high axial myopia, spectral optical tomography of the retina.
Рецензент Безкоровайна 1.М.
УДК 616.3-008-96:056.52-085:814.1:515.849.19615:849.11
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОЭЗОФОГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое заболевание верхнего отдела кишечника распространена во всем мире с тенденцией к росту в различных регионах мира, в том числе, в Украине. За последние 3040 лет значительно расширились представления о патофизиологии, клинике и лечении ГЭРБ. Последнее определение ГЭРБ (согласно Монреальскому консенсусу 2006 года) основывается не только на ведущих симптомах, беспокоящих пациента, но учитывает пищеводные и внепищеводные симптомы в отдельности. Неэрозивная форма ГЭРБ (НЭРБ) остается доминирующей. Современные данные указывают на то, что НЭРБ и эрозивная рефлюксная болезнь (ЭРБ) являются различными фенотипами ГЭРБ. До сих пор нет «золотого стандарта» диагностики ГЭРБ. Мониторинг рН и внутрипищеводного импеданса позволяет пролить свет на гетерогенность ГЭРБ. Значительная часть пациентов не может избавиться от симптомов несмотря на оптимальную терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП), что указывает на необходимость разработки новых препаратов. Контрольные клинические исследованя не подтверждают опасений в отношении длительной терапии ИПП. Продолжаются дебаты в отношении эффективности длительного медикаментозного лечения по сравнению с хирургическими вмешательствами. Последние данные указывают на их примерно одинаковую эффективность. Эти и другие аспекты являются целью данного исследования.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, кишечник, лечение.
Работа является фрагментом НИР "Разработка новых методов исследования, лечения и профилактики заболеваних органов пищеварения вместе с другими заболеваниями систем организма, № государственной регистрациии 010би000964.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - частое хроническое заболевание во многих странах. Кроме экономических проблем и ухудшения качества жизни ГЭРБ является предраковым заболеванием пищевода. Как следствие рефлюкса кислоты и желчи ГЭРБ может
